Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Э.Я.Фисталь, В.В.Солошенко, Н.Н.Фисталь, Г.М.Фирсова, В.В.Арефьев, Г.Е.Самойленко, В.М.Носенко, Е.В.Чеглаков, Д.М.Коротких
Местное лечение ожоговых ран

Э.Я.ФИСТАЛЬ, д.мед.н., професор; В.В.СОЛОШЕНКО, к.мед.н.; Н.Н.ФИСТАЛЬ, к.мед.н.; Г.М.ФИРСОВА; В.В.АРЕФЬЕВ; Г.Е.САМОЙЛЕНКО, к.мед.н.; В.М.НОСЕНКО, к.мед.н.; Е.В.ЧЕГЛАКОВ; Д.М.КОРОТКИХ
/Институт неотложной и восстановительной хирургии им.В.К.Гусака АМН Украины, Донецк; Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького/


В статье обобщен опыт применения препаратов для местного лечения ожоговых ран, подбор которых производился в зависимости от стадии раневого процесса. Дано описание состава и механизма действия наиболее часто применяемых препаратов. Грамотное использование лекарственных средств для лечения ожоговых ран позволяет ускорить их заживление, уменьшить страдания больного, сократить сроки лечения и сэкономить материальные средства. При этом мы отдаем предпочтение препаратам отечественного производства.
Термические поражения в настоящее время являются одним из наиболее часто встречающихся видов травм, связанных с техногенными катастрофами, военными конфликтами и различными бытовыми ситуациями. При этом лечение обожженных является одним из наиболее сложных, трудоемких и дорогостоящих технологий, требующих теоретических знаний и практических навыков по многим разделам хирургии, реаниматологии, травматологии, терапии, микробиологии, биохимии. При организации неотложной и специализированной помощи на этапах медицинской эвакуации и лечения требуется унификация и усовершенствование применяемых средств и материалов для временной защиты обожженной раневой поверхности [3]. В разные стадии и фазы раневого процесса подходы к местному лечению ожогов неодинаковые [2]. Его эффективность определяется действующим веществом, лекарственной формой препарата, сорбционными характеристиками основы [4]. Для выделения стадии и фазы раневого процесса с учетом участвующих в нем клеточных элементов мы используем схему “течения воспалительно-репаративной реакции” по А.Б.Шехтеру и В.В.Серову (1995) [1] (таблица).
Местные лечебные мероприятия при ожоге должны начинаться с момента повреждения кожи на догоспитальном этапе, от которого во многом зависит дальнейшее течение раневого процесса. Действия обожженного и окружающих его людей должны быть направлены на немедленное снижение температуры поврежденного участка кожи для предотвращения дальнейшего прогревания и альтерации тканей. Наиболее часто охлаждение ожогов осуществляется проточной холодной водой, однако можно использовать лед или снег, жидкий азот, хлорэтил и другие вещества.
На догоспитальном этапе или во время транспортировки пострадавшего в специализированное отделение (длительность может составлять более 1 часа) для временного закрытия раны достаточно использовать асептическую повязку, влажные простыни и т.д. Тщательный туалет и/или первичную хирургическую обработку ожоговой раны целесообразно проводить после госпитализации в ожоговый центр, где можно более точно определить глубину и площадь поражения. В нашей практике мы часто сталкивались с ситуацией, когда ожоговую поверхность на догоспитальном этапе обрабатывали мазью на жировой основе, в результате чего уже на следующие сутки после ожога наблюдалось нагноение в ране.
Влажно-высыхающие повязки с применением растворов антисептиков ушли в прошлое, их можно использовать только в качестве оказания первой медицинской помощи. По современным требованиям все ожоговые раны ведутся под многослойными (многокомпозитными) повязками.




Основные требования к группе лекарственных средств для местного лечения в первой фазе раневого процесса — широкий спектр антимикробного действия, местноанастезирующий эффект, гидрофильная гиперосмолярная основа, которая способна поглощать экссудат до 350–600% на протяжении 20–24 часов, восстановление микроциркуляции в ране, стабилизация клеточных мембран, хорошее растекание по раневой поверхности, смачивание ее и проникновение в раневые полости, ингибиция протеолитических ферментов для предотвращения вторичного некроза. По нашим данным этим требования наиболее всего отвечают такие лекарственные препараты, как Диоксизоль-Дарница и Офлокаин-Дарница.
В состав препарата Диоксизоль-Дарница входит диоксидин 1,2% и ли­­докаин 6%, осмолярная основа. Препарат Диоксизоль-Дарница действует в 3 раза дольше, чем водный раствор диоксидина, не имеет дозозависимого возрастания токсичности, хорошо растекается по раневой поверхности, проникает в раневые полости. Применение препарата особенно показано в тех клинических ситуациях, когда трудно провести полноценную ревизию гнойных глубоких ран сложной конфигурации. При этом перевязка необходима 1 раз в сутки. Общее количество раствора при местном применении не превышает 100 мл в сутки, а при введении в полости — 50–60 мл. Важно, что повязки с раствором Диоксизоль-Дарница не травмируют раневую поверхность.
Данный препарат мы используем на повязке после выполнения тангенциальной некрэктомии, когда в ране имеются остатки некротических тканей. Не следует использовать Диоксизоль-Дарница при фасциальной некрэктомии на жизнеспособные структуры, так как происходит высушивание раны. При ожогах III–IV степени Диоксизоль-Дарница в 2–5-кратном разведении в изотоническом растворе натрия хлорида мы широко использовали для проточного промывного дренажа полостей и затеков.
При болевом синдроме довольно хорошо зарекомендовала себя мазь Офлокаин-Дарница, так как в ее состав входит местный анестетик лидокаин. Гиперосмолярный эффект обеспечивается полиэтиленоксидом и проксанолом. Благодаря офлоксацину — антимикробному препарату фторхинолонового ряда — Офлокаин-Дарница имеет широкий спектр бактерицидного действия, особенно в отношении аэробной грамнегативной микрофлоры.
Применение мазей на жировых ланолин-вазелиновых или эмульсионных основах в первую фазу раневого процесса нецелесообразно и противопоказано в связи с выраженной экссудацией, нейтрофильной и макрофагальной реакцией, результатом которых является образование гноя. Окклюзионный эффект и низкая биодоступность препаратов на жировой основе в первой фазе раневого процесса приводят к снижению эффективности его течения.
Остановимся на использовании мазей Нитацид-Дарница и Мирамистин-Дарница в первой фазе раневого процесса. Наиболее рационально их применение с 3-го по 7-й день после ожога. Благодаря выраженному и длительному гиперосмолярному действию эти мази нашли широкое применение в ожоговых отделениях. Комбинация нитазола (2,5%) и стрептоцида (5%) в препарате Нитацид-Дарница позволяет использовать его для местного лечения при неклостридиальной анаэробной инфекции в ассоциации с аэробами. В мази Мирамистин-Дарница с эффектом сорбции до 600% используется современный катионный антисептик мирамистин, действующий на смешанные бактериальные и грибковые инфекции.
Препараты, применяемые во второй стадии раневого процесса, когда идет пролиферация и миграция фибробластов, рост сосудов, формирование грануляционной ткани, биосинтез и фибриллогенез коллагена, должны обладать следующими эффектами: надежная защита грануляционной ткани от механического повреждения и высыхания, профилактика вторичного инфицирования раны, нормализация обменных процессов благодаря восстановлению микроциркуляции, направленная стимуляция репаративных процессов в ране.
Исходя из опыта лечения ожогов — как глубоких (после некрэктомии), так и более поверхностных — мы считаем, что наиболее рационально во второй стадии применение мази Стрепто­ни­тол-Дарница, антибактериальный эффект которой обеспечивают стрептоцид (5 г) и нитазол (2 г). Синтетическая гидрофильная основа создает оптимальные условия для репаративных процессов. Мазь Стрептонитол-Дарница используется также для повязок, накладываемых на кожные трансплантаты после выполнения аутопластики.
Кроме того, во второй стадии раневого процесса используется мазь Метилурацил с мирамистином. Мягкое осмотическое действие и антибактериальный компонент мирамистин 0,5% позволяют применять данный препарат при ранах с вялыми репаративными процессами и элементами нагноения, а метилурацил обеспечивает эффект иммуномодуляции в ране.
В третьей стадии раневого процесса (эпителизация, фиброз, реорганизация рубца) к препаратам для мест­ного лечения ран предъявляются следующие требования: эффективная защита раны от высыхания, травм, профилактика вторичного инфицирования ран, профилактика аномальной пролиферации и дифференциации фибробластов с формированием гипертрофических и коллоидных рубцов, ускорение скорос­ти эпителизации, направленная стимуляция и регуляция репаративных процессов в ране и обеспечение оптимальных условий для реорганизации рубца. В этой стадии мы также используем мазь Метилурацил с мирамистином, учитывая ее репаративные свойства.
Наиболее удобной и эффективной в применении оказалась мазь Кортонитол-Дарница. Опыт применения данной мази в Донецком ожоговом центре составляет 9 лет. Гидрофильная эмульсионная основа (пропиленгликоль, масло вазелиновое, вода) оказывает протективное действие на рану. Нитазол 2% обеспечивает антибактериальный компонент, гидрокортизона ацетат 1% снижает воспалительную реакцию, стимулирует эпителизацию, тормозит избыточное образование коллагена фибробластами. Данная мазь наиболее часто применяется для повязок на пересаженные свободные аутодермотрансплантаты — как при ожогах, так и при трофических язвах, ранах после механических травм.
Хорошо себя зарекомендовал гель Пантестин-Дарница, который применяется для обработки больших по площади заживающих поверхностных ожогов и рекомендуется для использования в амбулаторных условиях как средство, стимулирующие обменные процессы в ране и обладающее противомикробным действием (мирамистин 5 мг).
Для регуляции раневого процесса в ожоговом отделении применяются гормональные мази с целью воздействовать на местный иммунитет — уменьшить воспаление, аутосенсибилизацию, процесс образования рубца.
Для обработки заживающих и заживших ран мы часто рекомендуем масла с содержанием витамина А — облепиховое, масло шиповника и др.
Таким образом, каждый лечебный препарат для лечения ожоговых ран имеет свои показания и временные периоды применения, зависящие от стадии раневого процесса. Такое использование лекарственных средств позволяет ускорить заживление ожоговых ран, сократить сроки лечения и стоимость терапии.


Литература

[1] Парамонов Б.А., Порембский О.Я., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. – СПб., 2000.
[2] Харитонов С.А., Королев В.А., Тараканов А.В. Современные методы лечения ожоговых ран// Скорая мед. помощь. – 2006. – Т.7, №3. – С.133–134.
[3] Хунафин С.Н., Колесов С.В., Зинатуллин Р.М. Модифицированные пленочные покрытия на основе хитозана для временной защиты ожоговых ран// Скорая мед. помощь. – 2006. – Т.7, №3. – С.134–135.
[4] Шалимов О.О., Саєнко В.Ф., Даценко Б.М. Сучасне медикаментозне лікування ран. Відомча інструкція. – К., 2002.


Статьи на похожую тематику:

1. Э.Я.Фисталь, И.И.Сперанский, Г.Е.Самойленко, В.В.Арефьев, Е.В.Чеглаков, О.В.Борисова Отечный синдром как осложнение термической травмы: клиника, диагностика, профилактика и комплексное лечение

2. Э.Я.Фисталь, В.М.Носенко, В.В.Макиенко, В.В.Солошенко, Е.В.Чеглаков Медицинский озон в комбустиологии

3. Э.Я.Фисталь, Г.Е.Самойленко, С.Г.Хачатрян Диагностика и лечение ожогов у детей

4. А.М.Зборовский, В.В.Седнев, Э.Я.Фисталь, И.И.Сперанский, О.В.Мельник Алкогольный делирий у обожженных

5. М.Н.Долженко, С.А.Руденко, С.В.Поташев, Т.В.Симагина, Н.Н.Носенко Аневризма левого желудочка: неужели все так безнадежно?

6. Подагрическая нефропатия и ее лечение

7. Ранний ревматоидный артрит: диагностика и лечение

8. А.С.Стычинский Немедикаментозное лечение фибрилляции предсердий

9. Теперь качественное лечение доступно всем

10. И. Э. Кушнир Воспалительные заболевания кишечника: диагностика и лечение



зміст