Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

М.Н.Долженко
Больной ишемической болезнью сердца и хроническим стеатогепатитом:
как проводить гиполипидемическую коррекцию?

М.Н.ДОЛЖЕНКО, д.мед.н., профессор /Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, кафедра кардиологии и функциональной диагностики/


Во всех рекомендациях (АСС/AHA/ADA/ESC/Ассоциации кардиологов Украины) по ведению больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), а также по проведению первичной и вторичной ее профилактики подчеркивается необходимость терапии статинами, что может значительно снизить общую и сердечно-сосудистую смертность [10, 12, 15]. Целью назначения гиполипидемической терапии являются: снижение уровня общего холестерина (ОХС) до целевых уровней — при вторичной профилактике < 4,5ммоль/л и <5,0 ммоль/л в популяции, липо­­протеидов низкой плотности (ЛПНП) при вторичной профилактике <2,5 ммоль и <3,0 ммоль в популяции; повышение содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) до >1,0 у мужчин и >1,2 у женщин, триглицери­­дов < 2,0 [11, 13, 14].
Однако вследствие развития поражения паренхимы печени и гепатоцеллюлярного некроза, который проявляется повышением уровня трансаминаз печени, особенно при хроническом стеатогепатите, многие пациенты не могут принимать достаточно длительное время статины. У таких больных не удается достичь целевых уровней холе­стерина ЛПНП при лечении имеющимися в распоряжении врачей препаратами [8].
В таких случаях может оказаться целесообразным применение препарата, который обладает свойствами, основанными на многочисленных механизмах его действия — антихолестатическом, цитопротективном, гипохолестеринемическом, литолитическом, иммуномодулирующем, анти­апоптотическом. Таким препаратом является урсодезоксихолевая кислота (УДХК) [1, 5].
Антихолестатическое действие препарата основано на подавлении секреции токсичных желчных кислот в желчь, их всасывании в подвздошной кишке и, следовательно, выведении из организма.
Цитопротективный эффект УДХК обусловлен улучшением текучести фосфолипидного биослоя мембраны гепатоцитов, восстановлением структуры клеток и защитой их от повреждения [1, 5].
Гипохолестеринемический эффект препарата связан со снижением синтеза холестерина в организме, уменьшением его секреции в желчь и угнетением абсорбции холестерина в кишечнике [1, 5].
Литолитическое действие УДХК объясняется снижением литогенных свойств желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, увеличением содержания в желчи желчных кислот, предупреждением образования и растворением желчных камней [1, 5]. Иммуномодулирующий эффект препарата заключается в снижении синтеза иммунокомпетентного IgM (в меньшей степени IgG и IgA), уменьшении экспрессии антигенов гистосовместимости на гепатоцитах и холангиоцитах, предот­вращении тем самым активации цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшении продукции аутоантител и снижении иммунопатологических реакций.
Доказано, что УДХК уменьшает экспрессию молекул HLA I и II классов на клетках билиарного эпителия и снижает продукцию провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 2, 6, γ-интерферона) [1, 5].
Суть антиапоптотического эффекта УДХК — уменьшение концентрации ионизированного кальция в клетках, что приводит к блокаде выхода цитохрома С из митохондрий и таким образом предотвращает активацию каспаз и, соответственно, апоптоз гепатоцитов. В экспериментальных моделях показано ингибирующее действие УДХК на пролиферативную активность человеческих фибробластов, стимулированную фактором роста тромбоцитарного происхождения [1, 5].
Описываются также антиоксидант­ные свойства УДКХ, изменение метаболизма простагландинов и жирных кислот, влияние на регенерацию печени. Эти эффекты связывают с воздействием кислоты на систему цитокинов [1, 5].
Доказана эффективность УДХК при лечении стеатогепатита [6, 9], являющегося полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежат разнообразные первичные или вторичные нарушения липидного метаболизма. Основные морфологические перестройки, возникающие в печени при липидном дистресс-синдроме (ЛДС), соответствуют жировому гепатозу, а изменения печени теоретически могут быть состоянием, не приводящим к каким-либо нарушениям в деятельности гепатоцитов и самостоятельно исчезающим после устранения этиологического фактора, т.е. при нормализации липидного обмена.
Частота жирового гепатоза достаточно велика и достигает, по данным некоторых авторов — 30%, а у тучных людей — 50%. Важно отметить, что при ЛДС развитие жирового гепатоза происходит у 42,8%, а при ожирении — только у 25% больных.
По результатам радиографических методов исследования “жирная печень” обнаруживается более чем у 75% пациентов с ожирением [4, 7], около половины из них имеют гистологические изменения, представленные воспалением или фиброзом, что является патоморфологической субстанцией для развития стеатогепатита.
Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия или их сочетание) тоже часто наблюдается при хроническом стеатогепатите — в 20–81% случаев [4, 7]. Хотя данное заболевание обычно протекает доброкачественно и бессимптомно, прогрессирование отмечается почти в половине случаев, а не менее чем у одной шестой части больных развивается цирроз печени.
Цель работы: проведение адекватной гиполипидемической терапии у больных с ИБС в сочетании с хроническим стеатогепатозом.


Материалы и методы

На кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л.Шупика были обследованы 30 больных с ИБС и хроническим стеатогепатитом. У 48% больных наблюдалась гипертоническая болезнь II ст., по поводу которой все они получали антигипертензивную терапию. Средний возраст пациентов — 51,1±4,3 года, индекс массы тела — 26,1±5,1 кг/м2. Длительность существования клинически выраженной ИБС составила 8,1±3,1 года, стенокардия II–III функционального класса (ФК) выявлена у 70,7% больных, IV ФК — у 29,3%.
Больные были распределены в две группы. Пациенты первой группы (15 человек) наряду с базовой антиангинальной, антитромбоцитарной терапией получали аторвастатин (Липримар фирмы Pfaizer) в дозе 10 мг и УДХК (препарат Урсохол производства Фармацевтической фирмы “Дарница”) в дозе 13–14 мг/кг в сутки. Вторую группу составили 15 больных ИБС с хроническим стеатогепатитом, сопоставимые с пациентами первой группы по возрасту, полу, характеру клинического течения заболевания. Наряду с базовой терапией они получали аторвастатин (Липримар фирмы Pfaizer) в дозе 20 мг без УДХК.
При установлении диагноза хронического стеатогепатита у всех больных был проведен подробный сбор анамнеза для исключения злоупотребления алкоголем. При первом обследовании у 18 больных отмечалось увеличение печени — до 2 см выступание ее из-под края реберной дуги без симптомов, характерных для хронических заболеваний печени и признаков сердечной недостаточности. У всех больных отмечалось повышение уровня АЛТ, у двух — АСТ. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) была повышенной у 17 пациентов, уровень билирубина оставался нормальным. При проведении ультразвукового исследования печени у всех больных выявлена гиперэхогенность или “яркость” ткани печени вследствие диффузной жировой инфильтрации. При серологическом исследовании отсутствовали признаки инфицирования вирусами гепатитов В и С.
В крови больных определяли основные показатели обмена липидов и липопротеидов: содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Наличие и активность системного воспаления определяли по уровню С-реактивного протеина (СРП) в плазме крови.
Все определения проведены на полуавтоматическом биохимическом анализаторе “Cormay Plus” с использованием стандартных наборов фирмы “Cormay” (Польша).
Исследования проведены при поступлении больных в клинику и через 3 мес наблюдения. Полученные результаты обработаны статистически с применением разностного метода и критерия Стьюдента.




Результаты и их обсуждение

При анализе биохимических показателей было выявлено снижение уровня ОХС на 23–24%, ТГ — на 40–41%, ЛПНП — на 35–36% в обеих группах, ЛПОНП — на 25% в первой группе и на 28,5% — во второй, повышение содержания ЛПВП на 42% в первой группе и на 47% — во второй, индекс атерогенности снизился на 13–14% как в первой, так и во второй группе (таблица).
Показатель активности системного воспаления СРП наиболее выражено снизился во второй группе — на 28,5% по сравнению с показателями до лечения и на 15% — по сравнению с первой группой. В первой группе отмечено снижение СРП на 16% по сравнению с показателями до лечения. Это факт можно объяснить применением большей дозы аторвастатина во второй группе, который обладает выраженными плейотропными противовоспалительными свойствами (см. таблицу).
С другой стороны, наблюдалось выраженное снижение активности АЛТ (на 56%) у больных первой группы, которые получали одновременно с аторвастатином Урсохол, по сравнению с больными второй группы. Подобная тенденция наблюдалась и в отношении ЩФ, активность которой на 27% была меньше в первой группе по сравнению с больными, которые дополнительно получали только аторвастатин.
Известно [9], что динамика показателей липидов крови более выражена у больных со стеатогепатозом, которые принимали Урсохол. В то же время в работе Н.В.Харченко и соавторов (2006) было показано выраженное гиполипидемическое действие препарата УДХК у больных с метаболическим синдромом, причем наибольшую эффективность он оказал на повышение уровня ЛПВП, которые осуществляют важную роль в процессе выведения холестерина из организма [7].
Известно, что основную роль в развитии морфофункциональной патологии печени играет ее ретикулоэндотелиальная система, действующая в тесной метаболической связи с гепатоцитами и микрофлорой пищевого канала. Наиболее важным звеном патогенеза ЛДС (липидный дистресс-синдром) является нарушение энтерогепатической циркуляции свободных желчных кислот (ЖК) — природного механизма холестеринового гомеостаза.
Усиленное размножение бактерий в тонкой кишке приводит к повышенной деконъюгации связанных ЖК с образованием их токсичных эндогенных солей, нарушающих микроциркуляцию в кишечной стенке, что приводит к всасыванию практически всего пула ЖК. Уменьшается их синтез в гепатоцитах, повышается содержание холестерина в плазме крови, что обусловлено отсутствием потребности его использования в синтезе ЖК. Нарушается природный механизм холестеринового гомеостаза ЖК, формируется дислипопротеинемия [2].
При изменении содержания ЖК в печень с кровью поступает большое количество эндотоксина, продуцируемого грамотрицательной микрофлорой. Для его связывания вначале используются антиатерогенные ЛПВП. Сохранение повышенной эндотоксемии приводит к депрессии ретикулоэндотелиальной системы печени и гепатоцитов, активизации многочисленных цитокиновых каскадов и системы пероксидации крови, к подавлению антиоксидатной защиты организма. В крови увеличивается количество модифицированных форм ЛПНП, обладающих значительным атерогенным потенциалом. Создаются реальные дисметаболические условия для реализации холестериновой агрессии в органах-мишенях и формирования ЛДС. Следует отметить, что существует линейная зависимость между всасыванием холестерина и уровнем ЛПНП в плазме крови [2].
Полученные данные свидетельствуют о существенном корригирующем действии препарата Урсохол на обмен липидов, липопротеидов на фоне достоверного его гепатопротекторного влияния, которое выражалось в снижении активности АЛТ, а также антихолестатического эффекта, который проявлялся снижением активности ЩФ.
При применении Урсохола не зарегистрировано ни одного случая развития побочных или отрицательных эффектов, которые потребовали бы отмены препарата.


Выводы

1. Применение Урсохола у больных с ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим стеатогепатитом, безопасно и эффективно в коррекции нарушений обмена липидов, липопротеидов.
2. Сочетанное применение Урсохола со статинами позволяет уменьшить дозу статинов при сохранении выраженного гиполипидемического эффекта у больных с ишемической болезнью сердца на фоне хронического стеатогепатита.
3. Применение Урсохола эффективно улучшает функциональное состояние печени. Препарат проявляет гепатопротекторное и антихоле­статическое свойства при применении у больных с ишемической болезнью сердца на фоне хронического стеатогепатита.
4. Уменьшение эффективности снижения активности системного воспаления при уменьшении дозы статинов и применении Урсохола не влияло на результат гиполипидемической терапии.


Литература

[1] Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты// Consilium Medicum. Гастроэнтерология. – 2005. – Т.7. – №6.
[2] Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром Савельева: врачи различных специальностей, объединяйтесь!// Фарматека. – 2005. – №6. – 28–33.
[3] Степаненко Т.И., Ватанская И.Ю., Нетруненко Л.В. и др. Эффективность отечественного препарата Урсохол в лечении больных с неалкогольным стеатогепатитом. //
Укр. журн. екстрем. медицини. – 2007. – №2.
[4] Степанов Ю.М., Филиппова А.Ю. Клинические особенности течения неалкогольного стеатогепатита в зависимости от сопутствующих заболеваний// Сучасна гастроентерологія. – 2006. – №3. – С.4–7.
[5] Топорков А.С. Применение урсодезоксихолевой кислоты при хронических вирусных гепатитах// Consilium Medicum. Гастроэнтерология. – 2004. – Т.6. – №3.
[6] Федоров И.Г., Байкова И.Е., Никитин И.Г. и др. Неалкогольный стеатогепатит: вопросы клиники, диагностики, лечения// Клин. фармакология и терапия. – 2004 – №1. – С.33–38.
[7] Харченко Н.В., Анохіна С.В., Бойко С.В. Нові підходи до корекції порушень ліпідного обміну у хворих з метаболічним синдромом// Сучасна гастроентерологія. – 2006. – №1. – С.36–39.
[8] Шипулин В.П., Долженко М.Н. Хронический стеатогепатоз: проспективное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы// Крымский мед. журн. – 2006. – №3. – С.12–16.
[9] Щербинина М.Б., Литвяк Э.И. Оте­чест­венный препарат урсодезоксихолевой кислоты Урсохол: возможности терапии дискинезий желчевыводящих путей// Сучасна гастроэнтерологія. – 2005. – №4.
[10] Bertrand M.E., Simoons M.L., Fox Keith A. Mangment of acute coronаry syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation// Eur. Heart J. – 2002. – V.23. – P.1809–1840.
[11] Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III)// JAMA. – 2001. – V.285. – P.2486–2497.
[12] Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines of Management of Stable Angina Pectoris// Europ. Heart J. – 2006. – V.27. – P.1341–1381.
[13] Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N. et al. National Heart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines// Circulation. – 2004. – V.110. – P.227–239.
[14] Smith S.C.Jr, Blair S.N., Bonow R.O. et al. AHA/ACC Scientific Statement: AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology//Circulation. – 2001. – V.104. – P.1577–1579.
[15] Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A. Mangment of acute coronаry syndromes in patients presenting with persistent ST-segment elevation// Eur. Heart J. – 2003. – V.24. – P.28–66.


Статьи на похожую тематику:

1. М.Н.Долженко, В.П.Шипулин, Л.К.Соколова Роль энтеросорбции в гиполипидемической терапии у больных с неалкогольным стеатогепатитом и сопутствующими ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом II типа

2. М. Н. Долженко, В. П. Шипулин, Л. К. Соколова Роль энтеросорбции в гиполипидемической терапии при неалкогольном стеатогепатите у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом ІІ типа

3. Эффективность применения реосорбилакта в коррекции реологических свойств крови у больных ишемической болезнью сердца и хроническим обструктивным бронхитом

4. Е.И.Митченко Эффективность Симвакора в коррекции гиперлипидемии у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

5. Е. Г. Несукай Больной гипертонической болезнью и пороком сердца: возможности медикаментозной терапии

6. Г. В. Дзяк, А. А. Ханюков Cторвас (аторвастатин) в лечении больных ишемической болезнью сердца

7. Клинико-инструментальная оценка эффективности применения кардилола и кардитала у больных ишемической болезнью сердца

8. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента липрил в лечении больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью

9. Опыт использования кардилола и кардитала в комплексной терапии больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью

10. Г. В. Дзяк, А. А. Ханюков Опыт использования комбинированного препарата лозара-Н в лечении больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца



зміст