Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Н.Г.Белаш
Топические кортикостероиды в практике семейного врача

Н.Г. БЕЛАШ, внешний главный детский дерматовенеролог
/Полтавская областная детская клиническая больница/


Становление института семейной медицины приводит к расширению сферы деятельности семейных врачей. Все чаще им приходится сталкиваться с проблемами, которые до недавнего времени считались прерогативой узких специалистов.
Если в городах и районных центрах узкоспециализированная помощь (дерматовенеролог, аллерголог) доступна, то в сельской местности этой патологией часто занимается семейный врач.
Чаще всего на практике семейному врачу приходится сталкиваться с различными аллергическими дерматитами.
Распространенность кожных заболеваний очень высока. Среди детского населения, например, она составляет (в разных регионах Украины в разные годы) от 60 до 100 случаев на 10 000 детей. Как у детей, так и у взрослых среди всех заболеваний кожи удельный вес аллергодерматозов составляет около 30%.
Дерматит — острое воспаление эпидермиса и собственно кожи, обусловленное местным раздражающим действием патогенного фактора. Выделяют простой дерматит (контактный, артифициальный), аллергический, токсикодермию.
Дерматит простой развивается в пределах действия повреждающего фактора, в зависимости от которого различают дерматит медикаментозный, солнечный, “гусеничный”, фитогенный и т.д. Временной промежуток между воздействием повреждающего фактора и появлением дерматита зависит от количества вещества, его концентрации и экспозиции воздействия. Такой дерматит развивается без предшествующей сенсибилизации.
Для аллергического контактного дерматита характерны:
- предшествующий контакт с веществом;
- скрытый период между воздействием повреждающего (ирритантного) фактора и развитием дерматита составляет 48–96 часов (2–4 суток);
- активация воспалительного процесса на всех участках кожи, когда-либо сенсибилизированных данным аллергеном.
Источником раздражения в данном случае могут быть: косметические средства, зубная паста, застежки, бижутерия, наружные лекарственные средства (особенно при самолечении), обувь и т.п. Например, сенсибилизация к металлу при ношении джинсов (область прилегания к телу застежек и заклепок).
Клиника дерматитов разнообразна. Чаще всего на отечных эритематозных участках возникают папулы, микровезикулы (часть из них вскрывается, образуя эрозии и корки). Больных беспокит зуд, который может быть очень интенсивным. При выраженном зуде, расчесах возникает угроза вторичного инфицирования в очагах поражения.
Лечение заболевания должно быть комплексным и патогенетически обоснованным. Использование наружных средств при кожных заболеваниях насчитывает не одну тысячу лет. Но введение топических кортикостероидов в практику дерматолога произвело в 1950-е годы поистине революцию.
На сегодняшний день сложно представить себе лечение аллергических заболеваний кожи без использования “гормональных” мазей — топических кортикостероидов (ТКС). Огромный арсенал средств, как содержащих только ТКС, так и комбинированных, создает определенные трудности для практикующего врача.
ТКС отличаются друг от друга химической структурой, следовательно — активностью и силой местного воздействия.
С развитием фармацевтической промышленности на рынке появляются все новые виды наружных глюкокортикоидов (ГКС). Повышение терапевтической активности этерифицированных и фторированных ГКС привело к усилению степени выраженности побочных их эффектов, в частности местных. Системные побочные эффекты при использовании современных средств, как правило, возникают редко, даже при длительном применении на больших поверхностях. Местные же побочные эффекты могут быть довольно выраженными: это атрофия кожи, телеангиэктазии, активация локальной инфекции (микробной, грибковой, вирусной), развитие розацеаподобного дерматита, стероидных угрей (за счет нарушения функции сальных желез), гипертрихоз. Возможен также реактивный дерматит, обусловленный так называемым синдромом отмены.
В свете вышеизложенного тенденция к комбинации ГКС с антисептиками выглядит вполне оправданной.
То есть, в идеале препарат должен:
а) обладать высокой активностью;
б) не вызывать системных и местных побочных реакций.
При назначении наружных ГКС желательно руководствоваться следующими принципами:
- сила действия препарата должна соответствовать выраженности клинической картины дерматоза;
- лекарственная форма должна быть адекватна стадии воспалительного процесса, его морфологическим особенностям;
- концентрация ГКС, частота применения не должны способствовать развитию побочных эффектов.
В выборе препарата для наружной терапии учитывается, прежде всего, его состав и безопасность. Однако очень важна и основа мази или крема.
Традиционные мази на жировой основе при острых экссудативных процессах могут способствовать усугублению воспалительного процесса. Гидрофильные же основы с высокой осмолярной активностью не оказывают повреждающего действия на ткани, поглощая экссудат и обеспечивая контроль глубины проникновения кортикостероида, ограничивая его действие в очаге поражения.
В состав оригинального препарата Три­­­­ми­с­тин-Дарница производства ЗАО “Фармацевтической фирмы “Дарница” входят триамцинолона ацетонид (0,025%) и мирамистин (0,5%). Тримистин-Дарница имеет уникальную водосмываемую гидрофильную основу, которая потенцирует действие основного компонента — триамцинолона ацетонида, т.е. усиливает его противовоспалительный и антиэкссудативный эффекты. Триамцинолона ацетонид относится к препаратам средней силы (по международной классификации).
Катионный антисептик мирамистин оказывает антибактериальное действие на грамположительную и грамотрицательную, аэробную и анаэробную микрофлору, как в виде монокультур, так и в виде микробных ассоциаций; обладает также противогрибковым действием на аскомицеты, дрожжевые и дрожжеподобные грибы, дерматофиты. Мирамистин пред­отвращает развитие пиококковой и/или грибковой инфекции, что особенно актуально при использовании его в крупных складках.
Учитывая состав основы препарата (пропиленгликоль, β-циклодекстрин, спирт цетиловый, спирт стеариловый, вода очищенная), его можно назначать как в острой, так и в подострой стадии процесса. Гидрофильная основа, обладающая осмолярной активностью, не оказывает повреждающего действия на здоровые ткани, избирательно поглощает экссудат. Входящие в состав мазевой основы низкомолекулярные полимеры способствуют удерживанию действующего вещества (ТКС) на поверхности кожи, ограничивают его всасывание, обеспечивая действие мази непосредственно в очаге поражения.
Создание нового препарата — длительный, сложный и трудоемкий процесс. Поэтому нецелесообразно разбавление патентованных средств путем добавления в них дополнительных компонентов для нивелирования побочных эффектов. Это непредсказуемо изменяет биологическую доступность препарата, нарушает его стабильность, кроме того, возможно микробное обсеменение препарата. В результате может резко снизиться терапевтический эффект.
В случае возникновения сомнений можно рекомендовать изменение режима дозирования:
- уменьшение кратности нанесения;
- нанесение меньшего количества препарата, штриховой метод;
- тандемный (в сочетании с увлажняющим средством);
- возможно применение так называемой “степ-терапии” (“ступенька вниз” — от более сильного препарата к более слабому, “ступенька вверх” — от более слабого препарата к более сильному).
В комплексе с Тримистином-Дарница возможно применение мази Кортонитол-Дарница, обладающей более мягким противовоспалительным действием. Действующее вещество — гидрокортизон (класс слабых ТКС). Входящий в его состав аминитрозол (2%) оказывает противомикробное действие на Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, а также противовоспалительное действие, потенцируя основные свойства мази. Полимерная гидрофильная основа (пропиленгликоль, твин-80, спирт цетостеариловый, масло вазелиновое медицинское, вода очищенная) обладает антиэкссудативным эффектом, оказывает сорбирующее действие, но не пересушивает кожу.
Во втором полугодии 2006 г. под нашим наблюдением находились 63 больных с различными видами дерматозов, в лечении которых применяли Тримистин-Дарница и Кортонитол-Дарница. Распределение пациентов в зависимости от нозологии и возраста представлено в таблице.
У части пациентов с ограниченными формами заболеваний проводили монотерапию Тримистином-Дарница. Остальные больные получали комплексное лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов. При наличии вторичной инфекции применяли Кортонитол-Дарница и анилиновые красители.
У всех больных снижение интенсивности зуда и гиперемии отмечалось на 2–4-й день от начала лечения. Разрешение патологического процесса у пациентов с острыми аллергодерматозами происходило на 5–7-й день. У больных с атопическим дерматитом улучшение было достигнуто к 4–6-му дню, разрешение инфильтрации и лихенификации — к 10–14-му дню.
За весь период применения Тримистина-Дарница и Кортонитола-Дарница отмечены единичные случаи непереносимости их компонентов.
Таким образом, комбинированные кортикостероидные препараты Тримистин и Кортонитол-Дарница показаны при дерматозах, осложненных вторичной инфекцией, вызванной микроорганизмами, чувствительными к компонентам данных препарата, или если это инфицирование подозревается.
Это не только аллергические дерматиты, особенно осложненные вторичной инфекцией, но и экзема, атопический дерматит, поверхностные кандидозы с интенсивным зудом, паховые эпидермофитии, осложненные экзематизацией и пиодермией.
Абсолютными противопоказаниями к назначению местных кортикостероидов являются:
- вирусные кожные заболевания (опоясывающий лишай, простой герпес и т.д.);
- туберкулезные и сифилитические поражения.
Противопоказанием к применению Тримис­тина-Дарница и Кортонитола-Дарница также является индивидуальна непереносимость какого-либо компонента препарата, кожные реакции после вакцинации.
Для врачей, работающих со льготными категориями пациентов, существенным является тот факт, что Тримистин-Дарница внесен в “Перелік лікарських засобів вітчизняного та іноземного виробництва, які можуть закуповувати заклади й установи охорони здоров’я, що повністю або частково фінансуються з державного та місцевого бюджетів”.
Таким образом, многолетние клинические наблюдения применения Тримистина-Дарница и Кортонитола-Дарница при аллергодерматозах, в том числе осложненных микотической и пиококковой инфекцией, позволяют рекомендовать применение данных препаратов в практике семейного врача.




Статьи на похожую тематику:

1. Е.В.Гузенко, В.Я.Пишель /психіатрія/ К вопросу раннего выявления пациентов с первым психотическим эпизодом в практике семейного врача

2. Проблема антибиотикорезистентности в практике врача-интерниста

3. Неотложная хирургическая патология в практике врача-интерниста

4. Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Е. М. Овсянникова, И. Е. Данилова Отхаркивающие препараты в практике врача-педиатра

5. Г.Д.Фадеенко, Э.Ю.Фролова-Романюк Вторичные поражения желудка в практике врача-терапевта

6. Применение цефоперазона в клинической практике

7. В.А.Парфенов, М.В.Замерград Головокружение в неврологической практике

8. Применение ферментного препарата Пепзим в гастроэнтерологической практике

9. Применение липоевой кислоты (берлитиона) в клинической практике

10. Применение топических глюкокортикостероидных гормонов в дерматологической практике



зміст