Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Т.В.Проценко, О.А.Проценко
Опыт противовирусной супрессивной терапии

Т.В.ПРОЦЕНКО, д.мед.н., профессор; О.А.ПРОЦЕНКО, к.мед.н.
/Донецкий государственный медицинский университет, кафедра дерматовенерологии и косметологии/


Простой герпес — самый распрост­раненный среди всех герпес-вирусных инфекций (ГВИ) (Гомберг М.А. и соавт., 2006). При этом психосоциальная проблема заболевания нередко доминирует над медицинской (особенно при генитальной или аноректальной локализации поражений).
Пожизненная персистенция вируса в организме после первичного инфицирования (Дидковский Н.А. и соавт., 2006), склонность к рецидивированию, частота которого труднопрогнозируема, не всегда адекватный подход к назначению противовирусных средств из-за недопонимания их места в лечении ГВИ и, главное, нереалистические ожидания от терапии, нередко обусловливают развитие пессимизма у врачей и психо-эмоциональные нарушения у пациентов, вплоть до тяжелых депрессивных состояний и склонности к суициду (Мавров И.И., 2005).
Среди существующих подходов к лечению герпес-вирусных дерматозов можно выделить 2 основных: купирование клинических манифестаций инфекции и вторичная профилактика, направленная на уменьшение частоты рецидивов или предупреждение их развития в определенный период времени, или в связи с определенными обстоятельствами (в косметологической практике — при проведении пирсинга, татуажа, лазерной или фотоэпиляции, всех технологий инвазивной косметологии: пилинги, шлифовка кожи, контурная пластика, мезотерапия и др.).
Традиционно для противовирусного воздействия используют три направления терапии: этиотропную химиотерапию, иммунокорригирующую и вакцинотерапию. Методами доказательной медицины (рандомизированные исследования) в настоящее время продемонстрирована эффективность только этиотропной химио­терапии (ацикловир, валацикловир, фамвир и др.), которую назначают короткими курсами при манифест­ных проявлениях болезни и длительными многомесячными курсами — в целях вторичной профилактики (супрессивная терапия) (Халдин А.А. и соавт., 2005). И если лечению при манифест­ных проявлениях ГВИ посвящены многочисленные публикации (Шульженко А.Е. и соавт., 2003; Мавров И.И., 2005; Халдин А.А. и соавт., 2005; и др.), то опыт супрессивной терапии отражен лишь в немногих статьях и на небольшом количест­ве клинических наблюдений (Халдин А.А. и соавт., 2005). В то же время длительный прием любых медикаментозных средств у практикующего врача вызывает ряд вопросов, связанных с переносимостью и без­опасностью терапии (недопустимо, чтобы лечение болезни было более опасно, чем сама болезнь), клинической ее эффективностью, последствиями ее прекращения, влиянием на последующее течение болезни (при ГВИ — на частоту рецидивов, степень их выраженности и др.).
В связи с этим целью нашей работы было освещение опыта длительной супрессивной противовирусной терапии больных с различными клиническими формами прос­того герпеса и особенностей тактики их ведения.


Материалы и методы

Под наблюдением находились 46 больных (15 мужчин и 31 женщина) в возрасте от 19 до 49 лет с рецидивирующим течением простого герпеса, в том числе генитального — 21 больной (12 мужчин и 9 женщин), назолабиального — 19 (3 мужчины и 16 женщин), с локализацией в области ягодиц — 6 женщин. У 6 больных была герпес-ассоциированная многоформная экссудативная эритема (у 1 мужчины и 3 женщин с herpes simplex labialеs, у 2 женщин с herpes simplex pro genitales).
Все пациенты подвергались общеклиническому, лабораторному (общий анализ крови развернутый, анализ мочи на глюкозу, биохимический анализ крови — биллирубин, трансаминазы, креатинин, мочевина, серомукоид, С-реактивный протеин) и инструментальному (ультразвуковое исследование печени, почек, щитовидной и поджелудочной желез, органов малого таза у женщин, предстательной железы — у мужчин, флюорография легких) обследованиям. Для обнаружения сифилитической (серологически — КСР) и урогенитальных инфекций (гонореи, трихомониаза, хламидиоза, уреаплазмоза) использовали бактериоскопический, бактериологический методы и иммуноферментный анализ с соответствующими тест-системами по стандартным методикам. У 36 больных исследовали кал на дисбактериоз, у 30 пациентов с помощью иммунологических методов определяли наличие антител (IgM, IgG) к простому герпесу типа 1 и 2, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна–Барр, вирусам вирусного гепатита В и С.
Супрессивную противовирусную терапию проводили препаратом ацикловира — Гевиран в дозе 800 мг 1 раз в сутки ежедневно: в течение 1 месяца — 10 больным, 4 месяцев — 18 больным, 6 месяцев — 12 больным, 12 месяцев — 6 больным.
Оценивали ближайшие (переносимость препарата, динамику общеклинических и биохимических показателей) и отдаленные (частоту рецидивов, степень их выраженности) результаты лечения.


Результаты и их обсуждение

Все наблюдаемые нами больные с простым герпесом были активного репродуктивного возраста (19–49 лет).
Тяжесть течения ГВИ оценивали по числу рецидивов. Тяжелое течение (более 6 рецидивов в год) зафиксировано у 15 больных, в том числе у 3 женщин в течение последнего года были ежемесячные обострения, связанные с началом менструального цикла; у 5 больных — 9–10 рецидивов в течение последних 2 лет; у 7 больных — 7–8 рецидивов в год. У 16 больных отмечено среднетяжелое течение (4–6 рецидивов в год), у 10 — легкое (не более 3 рецидивов в год за последние 2 года).
По результатам комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования у 36 (78,3%) больных выявлена хроническая урогенитальная инфекция, в том числе у 20 (6 мужчин и 14 женщин) — смешанная хламидийно-уреаплазменная, у 16 (6 мужчин и 10 женщин) — моноинфекция. У 29 (67,4%) пациентов диагностирована микст-вирусная инфекция, в том числе цитомегаловирусная — у 9, вирус Эпштейна–Барр — у 6, вирусный гепатит С и В — у 8. ВИЧ-позитивный статус установлен у 6 больных, дисбактериоз кишечника подтвержден у 22 (61,1%) из 36. Дисгормональные расстройства (фибромиома матки, мастопатии) обнаружены у 11 (35,5%) из 31 обследованной женщины. Таким образом, у каждого из 46 обследованных больных были выявлены инфекционные процессы и/или эндокринные нарушения, протекавшие торпидно или бессимп­томно, но требовавшие соответствующей лечебной коррекции.
У 36 из 46 больных, в основном с тяжелым и среднетяжелым течением герпеса, рецидивы сопровождались выраженным депрессивным состоянием, психологическими проблемами, что и послужило принятию решения о применении у них супрессивной противовирусной терапии. Десять пациентов (9 женщин и 1 мужчина) профилактическую противовирусную терапию получили в связи с планируемыми косметологическими манипуляциями.
Перед началом супрессивной профилактической противовирусной терапии со всеми пациентами было проведено собеседование, целью которого было формирование у больного осознанного выбора предлагаемой лечебной тактики и реалистических ожиданий ее результатов. Как показали наши наблюдения, что полностью совпадает с данными других авторов, достаточно большая часть больных с рецидивирующим простым герпесом, особенно с генитальной и аноректальной формами, готовы получать длительную супрессивную противовирусную терапию, независимо от частоты и тяжести рецидивов, при условии одноразового приема препарата в день (Шульженко А.Е. и соавт., 2003). Это послужило одним из факторов, определивших выбор препарата из группы ацикловира — Гевиран в форме таблеток по 800 мг.
Гевиран по 800 мг 1 раз в день в течение 1 месяца получали 10 пациентов в связи с предстоящими инвазивными косметологическими вмешательствами: пирсингом (3 человека), татуажем (3), мезотерапией (2), фотоэпиляцией (2). Ввиду частых рецидивов ГВИ у всех этих пациентов, обострений простого герпеса после аналогичных вмешательств в анамнезе (у 4 человек с последующей длительной поствоспалительной пигментацией) противовирусную профилактическую терапию назначали за 3–7 дней до косметологической процедуры.
Восемнадцать больных получали Гевиран в течение 4 месяцев, 12 — 6 месяцев, 6 — в течение 1 года. Переносимость лечения во всех случаях была удовлетворительной, мониторинг общеклинических и биохимических исследований в процессе лечения не выявил изменений, требующих отмены препарата. В процессе лечения ни у одного из 46 больных не было обострений прос­того герпеса. У одной женщины с рецидивирующим назолабиальным герпесом среднетяжелого течения и вирус-ассоциированной многоформной экссудативной эритемой в течение 6-месячной терапии трижды появлялись предвестники обострения в виде субъективных ощущений легкого локального дискомфорта, в связи с чем доза препарата была увеличена до 1600 мг/сут в течение 3 дней; все симптомы исчезали на 2-й день приема такой дозы.
При анализе отдаленных (до 2 лет) результатов лечения снижение частоты рецидивов отмечено у 44 из 46 пролеченных больных, у 9 пациентов их вообще не было. Из 15 случаев тяжелого течения ГВИ (более 6 рецидивов в год) в 11 — число рецидивов уменьшилось до 1–3 в год, у 2 мужчин (с ВИЧ-позитивным статусом) — до 4–5.
В 2 наблюдениях частота рецидивов после окончания 6-месячной терапии осталась прежней — ежемесячно, совпадая с началом менструального цикла (больная 42 лет с генитальным герпесом и больная 46 лет с простым герпесом в области ягодиц). При последующем динамическом клиническом наблюдении было выявлено прогрессирующее течение фибромиомы матки и эндометриоза. После хирургического лечения (по медицинским показаниям) рецидивов герпеса в течение 10 месяцев не отмечено.
Целесообразность длительной супрессивной противовирусной терапии оправдана не только при тяжелом течении ГВИ. В ходе иммунологических исследований показано, что при недифференцированном типе иммунопатогенеза простого герпеса, сопровождающегося преобладанием активности В-клеточного звена иммунитета с превалированием продукции интерлейкина 4, и при вторичном иммунодефиците с депрессией цитокинового профиля и снижением количества иммунокомпетентных клеток эта терапия становится единственно возможной. Отсутствие “атак” ВПГ способствует восстановлению полноценного функционирования иммунокомпетентных клеток, что позволяет восстановить органу-мишени (коже, слизистой оболочке) иммунобиологический контроль латентного вируса (Халдин А.А. и соавт., 2005).
Известно, что длительная персистенция герпес-вирусной инфекции может вызывать аутоимунные нарушения, обусловливать развитие антифосфолипидного синдрома, который является одной из причин невынашивания беременности.


Выводы

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов противовирусной супрессивной терапии позволяет сделать следующие выводы.
1. Длительная противовирусная терапия — это реальный контроль ГВИ.
2. Эффективность противовирусной профилактической терапии зависит от:
а) адекватного выбора разовой и суточной дозы химиопрепарата;
б) адекватного выбора режима лечения, удобного для пациента и реального для выполнения;
в) полноты и качества обследования больного для выявления и коррекции сопутствующих инфекционно-воспалительных, эндокринных или аутоиммунных нарушений;
г) мотивации пациента, формированию которой во многом способствуют применяемые врачами технологии консультирования.
3. Гевиран (производство Польфарма, Польша), таблетки 800 мг, в режиме 1 раз в сутки — оптимальный выбор для проведения супрессивной противовирусной терапии, учитывая его эффективность, безопасность при длитель­ном применении, высокую комплай­ентность, а также экономичность.


Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. Опыт использования препарата глобирон в терапии железодефицитной анемии у детей раннего возраста

2. А.М.Дащук, Н.А.Пустовая, Н.А.Рыжкова Опыт применения геля “Безугрей” в наружной терапии больных угревой болезнью

3. Опыт использования кардилола и кардитала в комплексной терапии больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью

4. ...И опыт - сын ошибок трудных

5. Гордокс: опыт применения при неотложных состояниях

6. Клинический опыт применения апрокала при хроническом рецидивирующем панкреатите

7. Опыт применения препарата налтрекс при лечении опийной наркомании

8. Опыт применения липрила в лечении больных с метаболическим синдромом

9. Опыт применения препарата налтрекс при лечении алкогольной зависимости

10. Опыт использования препарата спазмолекс при лечении периоперационных болей



зміст