Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Є.П.Коновалов, А.О.Пляцок, В.М.Роговський
Використання препарату Ксилат при синдромі ентеральної недостатності
у хворих на некротичний панкреатит

Є.П.КОНОВАЛОВ, к.мед.н.; А.О.ПЛЯЦОК, к.мед.н.; В.М.РОГОВСЬКИЙ
/Міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги; Головний військовий клінічний госпіталь МО України, Київ/


Протягом кількох десятиріч проводяться клінічні дослідження з вивчення патологічних процесів, що відбуваються у кишківнику на фоні різноманітних хірургічних захворювань та ушкоджень органів черевної порожнини та заочеревинного простору і супроводжуються розвитком симптомокомплексу, відомого як синдром ентеральної недостатності (СЕН) [1, 3, 8–10]. Згідно з існуючою концепцією СЕН при гострих хірургічних захворюваннях черевної порожнини посідає провідну роль серед чинників ендогенної інтоксикації, системної запальної реакції, абдомінального сепсису, септичного шоку та поліорганної недостатності [2, 3, 9].
Критичні порушення водно-елект­ролітного балансу, циркуляторна гіпоксія кишкової стінки, дисбіоз із проксимальною мікробною колонізацією кишки, порушення антиоксидантного захисту, місцевого імунітету та бар’єрної функції слизової оболонки, як наслідок — прогресуюча мікробна транслокація є найважливішими характеристиками зазначеного симптомокомплексу [1, 8–11]. За типовими метаболічними порушеннями перебіг некротичного панкреатиту (НП) відповідає перебігу тяжкої гнійної інфекції та сепсису. Енергетичні потреби організму при НП зростають на 50–100%, але постачання небілкових калорій у вигляді глюкози обмежується симптоматичною гіперглікемією та відносною інтолерантністю до глюкози, що спостерігається у 30–50% хворих на НП внаслідок гормонального дисбалансу та переважання активності глюкагону (порівняно з інсуліном). При цьому в результаті гіперкатаболізму білкові втрати у перші 2–3 доби сягають 30–40 г на день. Натомість адекватній реставрації білкового пулу у ряді випадків перешкоджає ниркова недостатність, що спостерігається у 20–25% хворих на НП. Внаслідок печінково-ниркової дисфункції у крові зменшується вміст амінокислот із розгалуженим ланцюжком (лейцину, ізолейцину, валіну) та накопичуються ароматичні амінокислоти (фенілаланін, тірозин, триптофан). З метою максимального пригнічення панкреатичної ферментної аутоагресії пероральний прийом їжі та рідини повинен бути виключений на тривалий термін — від 2–3 до 15–20 діб, до усунення явищ ендотоксичної лихоманки та поліорганної недостатності (ПОН). Водночас патологічний розпад білка без адекватного його постачання призводить до швидкого виснаження хворих на НП, знижнення толерантності до аутомікрофлори, СЕН, зокрема атрофії слизової оболонки травного каналу та поєднаної з нею імунокомпетентної лімфоїдної тканини (GALT), тобто до втрати захисних бар’єрних механізмів, мікробної транслокації, приєднання панкреатичної інфекції та розвитку абдомінального сепсису і ПОН.
Досі не існує універсальних методів лікування пацієнтів із СЕН. Деякі заходи ґрунтуються на чисто фізичному підході до проблеми — видалення токсичного вмісту із кишківника та промивання антисептичними і сольо­вими розчинами. При цьому не зважають на стан кишкової мікроекології, інтрамуральний кровотік, ступінь депресії місцевого імунітету тощо. Також мало відомостей щодо спільного використання різних методів корекції СЕН.
Мета дослідження: визначити доцільність застосування комплексного інфузійного препарату Ксилат (ТОВ “Юрія-Фарм”), створеного на основі п’ятиатомного спирту ксилітолу, для коригуючого впливу на метаболічні зсуви в організмі та прояви мальдигестії при НП; розробити програму ранньої нутриційної підтримки хворих на НП із використанням інфузій розчину Ксилат. Враховуючи виражену антикетогенну, гіполіпідемічну та азотозберігаючу дію ксилітолу, слід зауважити, що головними показаннями до його парентерального використання є діабетичний стан, а також стани, які супроводжуються (особливо на фоні вимушеного голодування) вираженим катаболізмом, гіперглікемією та ацидозом, що відповідає, зокрема, патологічним порушенням при НП [4–7].


Матеріали та методи

Ксилат використовували в комплексному лікуванні 28 хворих на НП (19 чоловіків, 9 жінок) віком 23–68 років (основна група). Групу порівняння склали 12 хворих (6 чоловіків, 6 жінок) віком 28–59 років, що не отримували Ксилат у процесі лікування. В іншому характер лікування в обох групах спостереження був співставним. Тяжкість захворювання визначали за критеріями Ranson протягом 24–48 годин від надходження хворого у стаціонар. У 18 (64,3%) пацієнтів сума балів перевищувала 6 (у середньому 6,7), тобто були випадки тяжкого перебігу НП. Водночас визначали рівні глюкози у крові як індикаторного показника тяжкості патологічного процесу. Рівень глюкози, вищий за 7 ммоль/л, звичайно відповідав поширеному ураженню підшлункової залози та заочеревинної клітковини.
У наших спостереженнях гіперглікемія корелювала зі згущенням крові (Hb >150 г/л), гіперазотемією (креатинін >110 мкмоль/л), суттєвим дефіцитом буферних основ (BD <–4 ммоль/л), тобто метаболічні зсуви нагадували картину кетоацидозу при декомпенсації цукрового діабету. Зважаючи на антикетогенний, інсуліннезалежний та глюкозо-6-фосфат-ДГ-незалежний характер метаболізму ксилітолу, здатність його постачати необхідну для синтезу нуклеїнових кислот пентозу, препарат вводили з першої доби лікування у дозі 10–15 мл/кг зі швидкістю 60–80 крапель за 1 хв. Інфузія Ксилату обов’язково передувала введенню розчинів глюкози з метою оптимального засвоєння останньої. Добовий об’єм розчину (≈800 мл) розподіляли на два введення.
З метою оцінки ефективності використання Ксилату при НП зважали на динаміку глікемії, ступінь ацидозу (ВД), а також терміни початку ентерального зондового харчування (ЕЗХ), тобто розглядали Ксилат як засіб для адекватної фармакологічної адаптації кишківника до майбутнього харчового навантаження.


Результати та їх обговорення

На початку дослідження гіпер­глікемія (8,1–13,6 ммоль/л) спостерігалася у 24 хворих основної групи та у 10 — із групи порівняння, дефіцит ВД (мінус 5,3 – мінус 3,8 ммоль/л) — у 20 та 8 пацієнтів відповідно. Інфузії Ксилату по 400 мл двічі на добу протягом 3 днів зумовили зниження глікемії у 22 (78,6%) та зменшення дефіциту ВД у 25 (89,2%) хворих основної групи, причому рівень глюкози не перевищував 9,3 ммоль/л, ВД — мінус 4,2 ммоль/л. Серед пацієнтів із групи порівняння динаміка цих показників у зазначений термін майже не відмічалася.
Зниження глікемії та ацидозу позитивно впливало на загальний стан хворих із НП, сприяло відновленню пропульсивної активності кишківника, що сприяло можливості раннього ЕЗХ.
При ЕЗХ протягом 3–4 діб тільки у 5 (17,6%) хворих основної групи виникали відчуття важкості у надчеревній ділянці, нудота, блювання, що вимагало тимчасового припинення процедур ЕЗХ та використання внутрішньовенної гіпераліментації. У групі порівняння непереносимість ЕЗХ спостерігалася у 5 (41,7%) хворих; проявлялася на іншому якісному рівні, іноді супроводжуючись ознаками гіперферментемії, поглибленням стану ацидозу та гіперглікемії. Слід зауважити, що на фоні регулярного застосування Ксилату протягом 4–5 діб усклад­­нень при ЕЗХ майже не було.
Серед хворих основної групи, що отримували раннє ЕЗХ, приєднання панкреатичної інфекції (ПІ) зафіксовано у 3 (10,7%) випадках. Двоє хворих були прооперовані, один із них помер внаслідок профузної арозивної кровотечі. Неоперований хворий помер на фоні прогресування абдомінального сепсису та ПОН (летальність — 7,1%).
У групі порівняння, пацієнтам якої значно частіше не вдавалося провести адекватне раннє ЕЗХ, ПІ виникла у 4 (30%) осіб, всі вони були прооперовані, померло двоє (16,7%).
Таким чином, адекватне раннє ЕЗХ сприяє зниженню частоти інфікування при НП, запобігає розвитку загрозливих усклад­нень та значно покращує результати лікування.


Висновки

1. Комплексний ізотонічний розчин на основі поліспирту ксилітолу Ксилат є ефективним засобом корекції дисметаболічних порушень у хворих на НП.
2. Використання Ксилату в комплексному лікуванні хворих на НП сприяє більш ефективному усуненню ознак СЕН.
3. Поновленню адекватної функції кишківника сприяє раннє повноцінне ЕЗХ хворих на НП, що запобігає розвитку панкреатичної інфекції, абдомінального сепсису та ПОН, тобто сприяє оптимізації результатів лікування


Література

[1] Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексе­ев С.А. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. – Минск, 2000.
[2] Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис// Рус. мед. журн. – 1999. – №5/7.
[3] Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагер В.Г. Воспаление как общебиологическая реакция: на модели острого перитонита. – Л.: Наука, 1989.
[4] Использование препаратов гидро­ксиэтилкрахмала и многоатомных спиртов в алгоритме ресусцитации желудочно-кишечного тракта у пострадавших с политравмой/ Шлапак И.П., Гайдаев Ю.А., Згрежебловская Л.В. и др.// Укр. журн. екстрем. медицини ім. Г.О.Можаєва. – 2002. – Т.3, №1. – С.24–26.
[5] Коновалов Е.П., Терлецкий В.Н., Пляцок А.А., Яковлев Б.Ф. Комплексный ксилитсодержащий инфузионный препарат ксилат: клинико-экспериментальное обоснование и перспективы использования у больных острым панкреатитом// Мистецтво лікування. – 2005. – №7. – С.28–31.
[6] Крышень П.Ф., Рафес Ю.И. Сорбит, ксилит, глицерин и их применение в медицине. – К.: Наук. думка, 1979.
[7] Оборін О.М., Іванків Т.М., Миндюк М.В., Павловський М.П. Вплив одноразових довенних інфузій нового гіперосмолярного розчину Сорбілакт на моторну діяльність різних відділів шлунково-кишкового тракту собак у нормі і при патології// Вісн. наук. досліджень. – 1995. – №3. – С.3–6.
[8] Попова Т.С., Томазишвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. – М., 1991.
[9] Роль портальной бактериемии и эндотоксемии в патогенезе портальной недостаточности/ Гельфанд Б.Р., Матвеев Д.В., Сергеева Н.А.и др.// Вестн. хирургии. – 1992. – №1. – С.21–27.
[10] Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность. – Л.: Наука, 1989.
[11] Deitch E.A. Bacterial translocation: influence of different modes of power supply// Gut (Engl.). – 1994. – V.35 (Suppl.1). – P.523–527.


Статьи на похожую тематику:

1. Е. П. Коновалов, В. Н. Терлецкий, А. А. Пляцок, Б. Ф. Яковлев Комплексный ксилитсодержащий инфузионный препарат Ксилат: клинико-экспериментальное обоснование и перспективы использования у больных острым панкреатитом

2. Використання комбінованого препарату зестра у лікуванні хворих на алергічний риніт

3. Є.П.Коновалов, В.М.Роговський Панкреатична інфекція: сучасні підходи до профілактики та лікування

4. Т. І. Мизгіна, Л. І. Гуровська, Т. М. Горячевська, Л. В. Крикотенко Використання препарату Ентеросгель у комплексі лікування новонароджених з перинатальною патологією

5. Ефективність застосування препарату джеофлокс в лікуванні хворих на туберкульоз легень

6. О.М.Вергун Досвід застосування препарату Гіперзар-Н у хворих на артеріальну гіпертензію

7. А.Д.Вовк, Ж.Б.Клименко, П.А.Дьяченко Вивчення ефективності препарату Лактофільтрум у хворих на хронічний гепатит С

8. С.О.Крамарєв, І.В.Шпак, Л.А.Большакова Вивчення ефективності препарату "Лактофільтрум" у дітей, хворих на гострий вірусний гепатит А

9. Н.В.Чаплинська, Л.В.Глушко Ефективність препарату Симвакор®-Дарниця у комплексному лікуванні хворих на стабільну стенокардію напруги

10. М. Ю. Коломієць, І. В. Трефаненко, О. Ю. Поліщук Вплив препарату Магне-В6 на функціональний стан міокарда та центральну гемодинаміку у хворих з поліорганною патологією



зміст