Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Гостре респіраторне захворювання - проблема з багатьма невідомими

У даній статті обговорюються терміни "ГРЗ", "ГРВІ", розглядаються особливості клінічного перебігу, принципи етіологічного поділу респіраторних захворювань, основні напрями етіотропного та патогенетичного лікування.

Ключові слова:
гострі респіраторні захворювання, етіологія, особливості клінічного перебігу, діагностика, лікування.


Ж. І. Возіанова, академік АМН України, д. м. н., професор; А. М. Печінка, к. м. н., доцент
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ,
кафедра інфекційних хвороб


Bene diagnoscitur, bene curatur


Наближається пора року, яка знову нам нагадує про грип. У магазинах, метро, на вулиці спостерігаємо все більше людей, що кашляють, чхають. Усе частіше в лікарняних листках значиться категоричний діагноз "ГРЗ" або "ГРВІ", однак ми не замислюємося, що під ним приховується. Так що ж це таке? І в чому схожість та різниця між цими "хворобами"?
Ураження дихальних шляхів з розвитком респіраторного синдрому (кашель, нежить, першіння в горлі) та загальнотоксичні прояви різного ступеня вираженості — найпоширеніші в людській популяції. Протягом року кожна людина встигає перехворіти на респіраторне захворювання щонайменше 3-5 разів, у більшості випадків забуваючи про короткочасний неприємний епізод відразу, як тільки настає одужання. Проте наслідки цих захворювань можуть стати причиною досить тяжких ускладнень.
ГРЗ, ГРВІ, респіраторний синдром… Який же зв'язок між цими термінами?
ГРЗ — гостре респіраторне захворювання. Термін застосовується у випадку розвитку захворювання верхніх дихальних шляхів бактерійної та іншої етіології. Зазвичай він використовується для позначення захворювань невірусного походження.
ГРВІ — гостра респіраторна вірусна інфекція. Термін застосовується у випадку захворювання верхніх дихальних шляхів вірусної етіології. Грип, який часто намагаються штучно відділити від гострих респіраторних інфекцій, є важливою складовою частиною цих захворювань.
Респіраторний синдром — прояви ураження верхніх дихальних шляхів, що можуть зустрічатися при багатьох інших захворюваннях, у тому числі неінфекційної природи (наприклад, при паратифі А, деяких арбовірусних захворюваннях, ротавірусних гастроентеритах, хронічному фарингіті курців, алергійному ларингіті тощо).
Таким чином, кожна назва (ГРЗ, ГРВІ, респіраторний синдром) — це сукупне поняття, що свідчить у переважній більшості випадків про безпорадність лікаря, який вимушений використовувати такі формулювання.
Захворювання верхніх дихальних шляхів за своєю питомою вагою займають провідне місце в структурі інфекційної патології людини. Експерти ВООЗ підкреслюють, що останні роки зберігається тенденція до постійного зростання рівня захворюваності, спричиненої даними інфекціями. Основою цього явища є, насамперед, соціальні причини, пов'язані з глобальним процесом постійного зростання урбанізації, більш тісних контактів людей практично в будь-якій точці земної кулі та посиленням міграційних процесів. Дотепер не вирішена більша частина принципових питань щодо боротьби з респіраторними інфекціями в науковому, методичному та практичному плані [3]. Основні причини цього — поліетіологічність та різноманітність клінічних форм ГРЗ, наявність великої кількості серологічних варіантів і штамових різновидів збудників, їх часта зміна, нерівномірність розповсюдження в різних кліматичних та географічних зонах, а також серотипоспецифічність імунітету. На відміну від грипу, майже для всіх інших представників цієї групи захворювань не існує засобів специфічної профілактики та етіотропного лікування. Проте саме з цими захворюваннями найчастіше зустрічається дільничний лікар-терапевт, що й визначає їх актуальність.
В етіологічній структурі гострих респіраторних захворювань найбільша частка належить вірусам, однак реальна відсутність можливості застосування методів специфічної діагностики для етіологічної розшифровки кожного випадку захворювання не дозволяє виявити справжній рівень поширеності як вірусних ГРЗ (ГРВІ), так і ГРЗ іншої етіології (легіонельозні, мікоплазмові, кокові, рикетсійні та багато інших). Водночас важливо розрізняти вірусні та гострі респіраторні захворювання, спричинені іншими мікроорганізмами, адже для лікування перших можливе застосування певних противірусних засобів (про це мова буде йти нижче), а останні, крім звичайної патогенетичної та симптоматичної терапії, вимагають застосування антибактерійного лікування. Однак і антибактерійна терапія гострих респіраторних бактерійних інфекцій має свої особливості залежно від виду збудника.
Деякі представники гострих респіраторних бактерійних інфекцій здатні спричинювати висококонтагіозні захворювання з можливістю подальшої генералізації процесу. Яскравим представником таких захворювань є менінгококовий назофарингіт, який вимагає не лише грамотного антибактерійного лікування, а й ізоляції хворого, зважаючи на високу контагіозність та можливість розвитку специфічного сепсису та менінгіту. Це є ще однією причиною необхідності чіткого визначення кожної патології.
ГРВІ характеризуються різноманітністю клінічних проявів. Клінічна картина варіює від інапарантної інфекції або катару верхніх дихальних шляхів, іноді з кон'юнктивітами, стенозуючими ларинготрахеобронхітами до тяжких форм із залученням серцево-судинної та центральної нервової системи. Віруси погіршують перебіг хронічних бактерійних інфекцій дихальних шляхів.
Щодо ГРЗ, то ураження респіраторних шляхів викликають представники різної, переважно кокової мікрофлори, легіонели, мікоплазми, хламідії, рикетсії. Вони спричиняють появу різноманітних клінічних проявів — назофарингітів, ангін (тонзилітів), бронхітів, особливо тяжкими бувають дифтерійні ураження. Збудники цієї групи частіше, ніж віруси, викликають розвиток пневмоній. Обидві групи захворювань постійно поповнюються новими представниками, які є причиною тяжких патологій. Респіраторні інфекції уражають усі вікові групи населення.
На сьогодні відома значна кількість збудників (понад 250 типів), які належать до 9 різних нозологічних груп вірусної природи (грип, парагрип, адено-, РС-, пікорна-, корона-, рео- , ентеро- та герпесвірусна), що тісно пов'язані з захворюваннями респіраторного тракту людини, спричиняючи розвиток ГРВІ [1].
Найчастіше ГРВІ у дорослих викликають такі віруси:
n грипу (3 типи, багато сероварів типу А)
n аденовіруси (7 підгруп, у кожній від 1 до 19 серотипів)
n респіраторно-синцитійний
n парагрипу (5 серотипів)
n риновіруси (113 серотипів людини та 2 серотипи великої рогатої худоби)
n коронавіруси (4 групи, багато серотипів)
n ЕСНО та КОКСАКІ В (до 70 серотипів) — ентеровіруси
n герпесвіруси (8 типів, деякі з сероварами)
n реовіруси.
До цього переліку не увійшли захворювання, що перебігають з респіраторним синдромом, але мають специфічні клінічні прояви (висип — при кору, вітряній віспі; генералізована лімфаденопатія — при інфекційному мононуклеозі тощо). Йдеться лише про захворювання, які мають надзвичайно схожі клінічні прояви, що в багатьох випадках суттєво утруднює проведення клінічної диференціальної діагностики.
ГРЗ у дорослих найчастіше спричиняють такі мікроорганізми:
1. Переважно умовнопатогенна кокова мікрофлора (гострі фарингіти, бронхіти, тонзиліти). Як особливо небезпечні та висококонтагіозні виокремлюють менінгококову інфекцію, дифтерію.
2. Легіонели.
3. Мікоплазми.
4. Рикетсії.
Слід зазначити, що і ГРВІ, і тим більше ГРЗ — дуже розпливчасті діагнози. Ці формулювання надто зручні, оскільки дають можливість уникати конкретизації і водночас бути "на рівні". При цьому достатньо навіть слабко вираженого респіраторного синдрому (а він, як уже зазначалося, не завжди має інфекційну природу), щоб поставити клеймо — "ГРЗ". Недарма ці групи інфекцій називають "братськими могилами" — вони приховують усі лікарські помилки, спричинені незнанням, неуважністю, легковажністю, які неприпустимі в професії лікаря.
Дуже часто в наукових публікаціях і навіть офіційних звітах зустрічається "витончене" формулювання — "грип та ГРВІ". Як уже зазначалося, це невірне і навіть шкідливе формулювання, оскільки не дає щонайменшої уяви про справжнє співвідношення грипу та інших ГРВІ (адже грип теж ГРВІ, але така, щодо якої існують засоби планової специфічної профілактики). За неможливості етіологічного уточнення респіраторної патології логічніше користуватися формулюванням "грип та інші ГРВІ", але дуже обмежено. Тому ми будемо говорити про ГРВІ без грипу.
При ГРВІ особа з клінічними проявами захворювання завжди стає джерелом інфекції. Виділення збудника відбувається уже в період інкубації, однак найбільша небезпека виникає саме в гострий період. Тривалість виділення віруса може становити 1-2 місяці й довше.
Повітряний шлях передавання збудника, висока сприйнятливість населення практично до всіх вірусів — збудників ГРВІ зумовлює основну епідеміологічну особливість — швидкість та широту їх розповсюдження. Можливість розповсюдження в повітряному середовищі, рівно як і масове ураження людей в приміщеннях, практично необмежені. Вони суттєво зростають в умовах епідемічних спалахів ГРВІ, особливо за високої щільності населення, що особливо характерно в осінньо-зимовий та зимово-весняний періоди. Неодноразові випадки ГРВІ навіть під час сезонного підвищення захворюваності зумовлені відсутністю перехресного імунітету не лише між представниками окремих груп, а й між окремими сероварами в межах однієї групи збудників. Суттєвим є також те, що ці збудники досить стійкі в зовнішньому середовищі — від 1-8 год до 7 діб і довше [1, 3].
Для багатьох вірусів групи ГРВІ характерним є хронічне носійство — персистенція, однак значення його (крім аденовірусів) для розповсюдження інфекції не доведене. Однак саме персистенція та латенція вірусів у поєднанні з величезною кількістю сероварів практично унеможливлює їх ліквідацію [2, 3].
Крім повітряно-крапельного механізму передавання, при деяких ГРВІ можливі й інші шляхи поширення. Для аденовірусної інфекції може реалізовуватися фекально-оральний механізм, для РС-інфекції — контактно-побутовий. Виявлені й незвичні шляхи передавання — за допомогою різноманітних трансплантатів. Особливо значимим останній шлях передавання виявився для групи герпесвірусів [1, 2, 3].
ГРВІ властиві 2 форми епідемічного процесу — спорадичні захворювання та епідемічні спалахи. Крім того, деякі види ГРВІ набувають характеру нозокоміальної інфекції. Насамперед це стосується РС-інфекції. За деякими даними, до 20-40 % немовлят, які потрапляють до стаціонару з інших причин, набувають там внутрішньолікарняну РС-інфекцію. Цим спалахам притаманна велика контагіозність [3].
Для більшості ГРВІ характерна сезонність, максимальний рівень захворюваності реєструється в осінньо-зимову, а ентеровірусної — у весняно-літню пори року. Однак можуть існувати поодинокі спалахи, наприклад, парагрипу, аденовірусної інфекції літньої пори. Ці спалахи можуть спричиняти появу не лише епідемічних, а й латентних штамів, активація яких відбувається при зниженні захисних сил під впливом зовнішніх або внутрішніх чинників (надмірна сонячна інсоляція, фізичні перевантаження). У таких випадках інфекційний процес при ГРВІ частіше має не клінічно виражений, а безсимптомний (інапарантний) перебіг, коли відсутні симптоми захворювання, а в сироватці крові виявляють чотириразове наростання титру антитіл до даного збудника. Найчастіше інапарантні форми реєструються у дорослих — до 55-73 % випадків інфекцій [2].
На епідемічний процес ГРВІ впливають біологічні, соціальні, природні фактори, що на цей час вивчені ще погано. Ландшафтні, біоценотичні, кліматичні та інші умови впливають на нього, сприяють або протидіють життєдіяльності збудників ГРВІ. Так, аденовірусна інфекція частіше зустрічається на півночі, рідше — на півдні. Для парагрипу така закономірність не виявлена [3].
Епідемічний процес при ГРЗ, спричинених невірусними збудниками, значно складніший внаслідок великого етіологічного розмаїття, різного рівня контагіозності, можливості збереження збудників не лише в людській популяції, а й серед тварин.
Спорадичні випадки менінгококової інфекції реєструються найчастіше з лютого по квітень і викликаються серотипами В, С, Y, однак епідемічні спалахи серед дорослого населення, особливо в організованих армійських колективах, спричиняє серотип А [2].
Епідемічні спалахи мікоплазмових ГРЗ виникають з періодичністю у 4-8 років, пік захворюваності припадає на кінець літа — осінь. Найчастіше це внутрішньородинні спалахи, а також спалахи в організованих, насамперед військових, колективах [2].
Для ГРЗ, спричинених легіонелами, характерним є переважання субклінічного та безсимптомного перебігу, епідемічні спалахи пов'язані насамперед з централізованими водяними системами кондиціонування повітря в багатоповерхових будівлях — готелях, лікарнях, промислових підприємствах тощо [2].
Певні особливості спалахів мають і захворювання, спричинені іншими збудниками, однак для ГРЗ, спричинених умовнопатогенною коковою мікрофлорою, їх виділити важко.
Зважаючи на високу контагіозність ГРВІ та деяких ГРЗ (менінгококова інфекція) та низьку заразність інших (стрептококова ангіна, стафілококовий гострий бронхіт), надзвичайно важливою є їх клінічна диференціальна діагностика, наслідком якої має бути ізоляція найбільш заразних хворих з дотриманням певних термінів ізоляції, правильне розміщення хворих у стаціонарі. Саме ці заходи є провідними у припиненні поширення інфекції.
Якщо клінічна диференціальна діагностика між респіраторними вірусними інфекціями мало впливає на характер лікування (переважно патогенетичне, симптоматичне), відокремлення бактерійних та інших невірусного походження інфекцій від вірусних має суттєве значення: вони вимагають не лише активного етіотропного лікування, а в деяких випадках й специфічної серотерапії.
Клінічна діагностика ГРЗ та ГРВІ. Вище вже йшлося про складність та необхідність диференціації цих двох груп захворювань, зважаючи на особливості лікування, ускладнень, подальшого поширення. Тому перед сімейним лікарем найчастіше постає саме ця проблема.
Зміни, характерні для всіх ГРВІ.
1. Скарги: більше чи менше виражені симптоми загальної інтоксикації, катаральні симптоми (першіння), значно рідше — біль у горлі, нежить, сухий кашель. Симптоми свідчать про ураження слизових оболонок верхніх дихальних шляхів на всіх рівнях. Для кожного виду властиве найважче ураження одного-двох відділів верхніх дихальних шляхів. Відтак для кожної вірусної інфекції притаманні своя зона ураження і свої клінічні симптоми.
2. Для вірусних інфекцій у переважній більшості випадків характерні симптоми катарального запалення: помірна гіперемія, в основному дужок, м'якого піднебіння, язичка, задньої стінки глотки із наявністю зернистості (збільшені лімфатичні фолікули — симптом Морозкіна), гіперемія слизової оболонки носових ходів, меншою мірою мигдаликів. Навіть при вірусних діареях виявляють симптоми ураження верхніх дихальних шляхів. Лише зрідка при ГРВІ відзначають появу продуктивних змін на мигдаликах — при аденовірусній інфекції та закономірно при інфекційному мононуклеозі можна виявити гній в лакунах мигдаликів, проте і в цьому випадку такі зміни зумовлені переважно мікст-патологією (поєднання з бактерійним ураженням мигдаликів). На жаль, про такі поєднання при інших інфекціях ми знаємо ще дуже мало. Мокротиння — завжди серозне або серозно-слизове. Поява гною — ознака приєднання бактерійного ускладнення.
3. Для багатьох вірусних інфекцій властивий розвиток кон'юнктивіту, епісклериту, вираженість яких залежить від виду вірусної патології та її тяжкості, а виділення при цьому теж серозне, а не гнійне.
4. При загальному аналізі крові ГРВІ притаманні лейкопенія або нормоцитоз з паличкоядерним зрушенням, лімфомоноцитозом, нормальним рівнем ШОЕ. Лише при аденовірусній інфекції іноді спочатку може бути незначний лейкоцитоз, проте з тими самими змінами формули крові.
5. Рентгенологічно при неускладненому пневмонією або респіраторним дистрес-синдромом ГРВІ часто виявляють посилення судинного легенового малюнка.


Табл. 1. Експрес-методи діагностики ГРВІ, чутливість та специфічність


Особливості змін, характерних ГРЗ невірусного походження без ураження мигдаликів.
1. При захворюваннях, спричинених переважно звичайною умовнопатогенною коковою мікрофлорою, катаральні симптоми найчастіше пов'язані з ураженням одного, в крайньому випадку двох відділів верхніх дихальних шляхів за незначним винятком. Зміни найчастіше продуктивні, супроводжуються утворенням гнійного секрету. Гіперемія в ротоглотці (за наявності гнійного назофарингіту) тьмяна, з синюватим відтінком, локалізується на задній стінці глотки. Чітко виражений набряк навколишніх тканин для таких процесів не характерний.
2. У загальному аналізі крові — різного рівня лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом та нейтрофільозом, прискорення ШОЕ.
3. На рентгенограмі легень — без змін або можливе так зване "посилення легеневого малюнка за рахунок бронхів різного рівня".
Виняток становлять ГРЗ, спричинені особливими "нетиповими" збудниками — легіонелами, мікоплазмами та хламідіями. Якщо ГРЗ, спричинені коковою мікрофлорою, за багатьма симптомами відрізняються від ГРВІ, то ГРЗ, спричинені "нетиповими" невірусними збудниками, за своїми клінічними проявами та лабораторними змінами перебувають між ГРВІ та ГРЗ кокової етіології.
Особливості цих ГРЗ такі:
n найчастіше виникають в неепідемічний період року — літо, осінь
n початок різний — гострий, поступовий, але катаральні симптоми з'являються з першого дня
n поширення ураження верхніх дихальних шляхів нагадує вірусні, виділення серозні, серозно-слизові
n можлива відносна брадикардія
n кон'юнктивіт, епісклерит зустрічаються рідко
n у крові нейтрофільний лейкоцитоз різного рівня вираженості, прискорення ШОЕ
n можливий перехід у пневмонію або рецидив.

Ми не розглядаємо захворювання з продуктивним ураженням мигдаликів — гострі тонзиліти вірусного, бактерійного, грибкового походження, тому що це тема окремого великого повідомлення.
Лабораторна діагностика ГРВІ. Труднощі клінічної диференціальної діагностики пов'язані з тим, що різні за етіологічними чинниками захворювання схожі за своїми клінічними симптомами. Точне знання структури ГРВІ на території країни в окремих осередках є однією з найважливіших умов успішної розробки та застосування нових методів боротьби з ГРВІ, їх профілактики.
За швидкістю отримання результатів їх поділено на експрес-методи (тривалість дослідження менше 1 години), методи середньої тривалості (години, менше доби) та методи стандартної діагностики, дослідження при яких триває багато діб [3, 5].
Існуючі методи експрес-діагностики ГРВІ дозволяють своєчасно призначати хворим етіотропну терапію, яка найефективніша в перші 2 доби захворювання. Нижче ми наводимо такі методи діагностики ГРВІ, у тому числі й грипу (табл. 1).
Методи діагностики середньої тривалості.
1. Імуноферментний метод (ІФА): IgM, IgG. Найбільш перспективний і точний спосіб.
2. Реакція непрямої гемадсорбції.
3. Реакція ланцюгової полімеризації.
Зупиняючись на методах середньої тривалості, що є одними з найдосконаліших, слід зазначити, що реакція ланцюгової полімеризації може ефективно застосовуватися лише у кількісному варіанті. Це пов'язано з можливим перебуванням на слизових оболонках кількох вірусів одночасно та надзвичайно високою чутливістю реакції.
Методи стандартної діагностики.
1. Вірусологічне дослідження (курячі ембріони, лабораторні тварини, клітинні культури, реакція нейтралізації).
2. За наростанням титру специфічних антитіл у парних сироватках в динаміці (сироватка береться з проміжком в 10-14 днів) — РНГА, РГГА, РЗК тощо.
3. Флюороімунологічний метод з моноклональними антитілами.
4. Метод молекулярної гібридизації нуклеїнових кислот.
Методи стандартної діагностики точні, однак довготривалі, тому найчастіше застосовуються при наукових дослідженнях. Серологічні методи визначення титру антитіл у динаміці можуть використовуватися в клініці, але встановлення етіотропного діагнозу не впливатиме на характер лікування, швидше воно дозволяє виявляти циркуляцію певних вірусів.
Лабораторна діагностика невірусних ГРЗ. Зважаючи на те, що переважна більшість бактерійних ГРЗ спричинена умовнопатогенною мікрофлорою, важливого значення в діагностиці набуває бактеріологічне обстеження. З метою виявлення менінгококового назофарингіту досить ефективним є застосування бактеріоскопії — виявлення грамнегативних бобовидних диплококів, розташованих переважно внутрішньоклітинно в мазках гнійних виділень, пофарбованих за Грамом. Для бактеріологічного дослідження використовується мокротиння, гнійні виділення при назофарингіті.
Методи специфічної діагностики — імуноферментний аналіз, реакція ланцюгової полімеризації, інші серологічні методи — також застосовуються лише з метою виявлення менінгококової етіології патологічного процесу, адже переважна більшість збудників — убіквітарна умовнопатогенна мікрофлора.
Значно складнішою є етіотропна розшифровка ГРЗ, спричинених іншими збудниками — легіонелами, мікоплазмами, рикетсіями тощо, а значення правильно встановленого діагнозу дуже велике. Легіонельозне ГРЗ небезпечне насамперед своїми епідеміологічними ускладненнями — подальшим поширенням інфекції з можливим розвитком тяжких пневмоній з високою летальністю. Відсутність етіотропного лікування при мікоплазмових ГРЗ може спричинити розвиток пневмонії з тривалим перебігом, нераціональне етіотропне лікування при хламідійних ураженнях — до ускладнень, рецидивування, хронізації процесу.
Лабораторна діагностика за таких ГРЗ переважно серологічна, найчастіше використовується імуноферментний аналіз з визначенням ІgМ та ІgG, а також реакція непрямої імунофлюоресценції (легіонельоз), реакція зв'язування комплементу в динаміці, реакція ланцюгової полімеризації. Все це потребує спеціального оснащення і недешевих реактивів, тому не кожна клініка може дозволити собі такі дослідження. Звичайна бактеріологічна діагностика застосовується рідко через технічні труднощі методу, необхідність застосування спеціальних середовищ, а також її низьку ефективність.
Принципи лікування ГРВІ. Слід зазначити, що патогенетичне лікування ГРВІ та ГРЗ частково збігається, найбільша різниця — в етіотропній терапії. Найпоширеніші противірусні засоби, що можуть застосовуватися при лікуванні ГРВІ, представлені у таблиці 2 [6].
Слід зазначити, що наведені вище препарати можуть застосовуватися для лікування грипу. Хоча грип не є темою нашої статті, ми не можемо не скористатися нагодою і не нагадати читачу про ці засоби.
Амантадин, римантадин застосовуються для лікування та профілактики грипу А, випускаються у вигляді таблеток, сиропу. Вони застосовуються у перші 2 дні хвороби у випадку неускладненого перебігу захворювання. Профілактична ефективність амантадину та римантадину складає від 70 до 90 % [6]. Діти віком до 10 років (старші — вагою до 40 кг) приймають амантадин або римантадин по 5 мг/кг/день. Амантадин застосовується у осіб з кліренсом креатиніну не менше 50 мл/хв/1,73м2. Для осіб з ураженням печінки доза римантадину становить 100 мг.
Недоліки. Амантадин та римантадин токсично впливають на ЦНС та органи травлення, причому ризик розвитку ураження ЦНС вищий при застосуванні амантадину. Дані препарати потрібно обережно застосовувати в осіб похилого віку, з порушенням функції нирок. Особливо у випадках профілактичного застосування необхідно враховувати їх можливу взаємодію з іншими засобами.
Занамівір та осельтамівір є інгібіторами нейрамінідази та застосовуються проти вірусів грипу типу А та В з метою лікування неускладненого грипу в 1-5-й дні хвороби. Занамівір у капсулах показаний особам віком понад 12 років, осельтамівір (розчин для інгаляцій) — старше 18 років [6]. Доза занамівіру становить 5 мг на одну інгаляцію двічі на день.
Недоліки. У хворих з бронхіальною астмою та ХНЗЛ на 20 % та більше посилюється ризик виникнення бронхоспазму, експіраторної задишки та погіршення легеневої функції після інгаляції занамівіра. Осельтамівір може в 10 % хворих спричиняти нудоту, блювання [6, 7]. Дані препарати не попереджують розвиток ускладнень.
Як противірусні та імуномодулюючі засоби з поліпотентною дією застосовуються арбідол та тилорон.
Арбідол пригнічує адсорбцію та проникнення вірусу до клітини, крім того, йому властива імуномодулююча та антиоксидантна дія. Може застосовуватися при всіх ГРВІ з лікувальною та профілактичною метою, у поєднанні з багатьма іншими противірусними засобами та антибіотиками. Тривалість профілактичного застосування 3 тижні, ефект зберігається протягом 2-3 місяців. Може призначатися для екстреної профілактики. Профілактичний ефект збільшується протягом 2 тижнів, його ефективність становить 50-70 % при грипі та 70 % — при ГРВІ. Оптимальний термін застосування — перші 48 год від початку захворювання. Препарат застосовується тричі на день після їжі, при розвитку ускладнень — протягом 5 днів щоденно. Дітям від 2 до 6 років призначають 50 мг арбідолу , 6-12 років — 100 мг, тривалість профілактичного курсу становить 3 тижні.


Табл. 2. Противірусні засоби для лікування та профілактики ГРВІ

Табл. 2. Противірусні засоби для лікування та профілактики ГРВІ Примітки.
* Дані відсутні, хоча принципово можливе застосування рекомбінантного -інтерферону для профілактики ГРВІ.
** Необхідна обережність при застосуванні у хворих з автоімунними захворюваннями; протипоказаний для матерів, які кормлять груддю немовлят, при тяжких порушеннях функції печінки, нирок, серцево-судинної системи, епілепсії, вагітності. Протипоказання дещо розрізняються залежно від фірми-виробника, що необхідно обов'язково враховувати під час призначення засобу [4].


Табл. 3. Антимікробні засоби, які можуть застосовуватися для лікування ГРЗ, спричинених мікоплазмами, хламідіями, легіонелами, рикетсіями Тилорон — противірусний засіб та імуномодулятор, ефективний проти збудника грипу та інших ГРВІ, застосовується для лікування та профілактики. Препарат стимулює утворення a-, b-, g-інтерферонів, з чим пов'язана певна його ефективність і при бактерійних інфекціях. Препарат сумісний з багатьма іншими засобами та антибіотиками. Ефективний у перші 48 год захворювання. Застосовується по 125 мг на день протягом 2 днів, надалі — 125 мг через день, діти — по 60 мг на 1-й, 2-й, 4-й дні. При ускладненнях грипу — прийом у 1-й, 2-й, 4-й, 6-й дні від початку лікування. Поряд з терапевтичною дією при ГРВІ у хворих на бронхіальну астму та інші алергійні захворювання, засіб одночасно впливає і на їх перебіг, попереджуючи загострення. Профілактично застосовується 125 мг препарату 1 раз на тиждень протягом 6 тижнів, профілактичний ефект збільшується протягом 2 діб, зберігається після курсу протягом наступних 1-2 місяців. Тривалість профілактичного курсу становить 6 тижнів.
Недоліки. Має побічну дію: диспепсичні прояви, короткочасний озноб. Протипоказаний при вагітності, дітям до 7 років, при індивідуальній непереносимості.
Існує ще низка препаратів неспецифічної дії, які є імуномодуляторами клітинного імунітету (препарати ехінацеї, ІРС-19), стимулятори інтерфероноутворення — дибазол, дипіридамол та деякі інші, однак їх ефективність не визначена.
Подальшими кроками лікування ГРВІ є:
- ліжковий або домашній режим;
- повноцінне харчування;
- за наявності інтоксикації — рясне питво (морс, чай, фруктові соки, мінеральна вода), за необхідності — внутрішньовенна дезінтоксикація кристалоїдними розчинами;
- аскорбінова кислота, рутин у звичайних дозах;
- протигістамінні засоби у звичайних дозуваннях за середньотяжкого та тяжкого перебігу;
- протикашльові засоби перші 2-3 дні (кодтерпін, діонін, лібексин тощо) слід з обережністю застосовувати у хворих з сильним кашлем та супутньою гіпертонічною хворобою ІІІ ст.;
- лужні інгаляції, інгаляції з бронхо-секретолітиками;
- бронхосекретолітики з 3-го дня хвороби;
- особам з ХНЗЛ, цукровим діабетом, наявністю хронічних вогнищ інфекції показані антибіотики для профілактики ускладнень — макроліди, фторхінолони, цефалоспорини, пеніциліни, доксициклін.
Останнім часом у друкованих джерелах з'являються зауваження щодо відсутності протективної дії антибіотиків по відношенню до бактерійних ускладнень ГРВІ (зокрема у дітей), проте у дорослих пацієнтів їх застосування залишається загальноприйнятим. Важливо визначити, препарати яких саме груп необхідно призначати. Насамперед, слід пам'ятати про досить виражену гепатотоксичність макролідів (для еритроміцину протипоказанням є навіть "жовтяниця в анамнезі" [4]); доксицикліну, меншу — цефалоспоринів; фторхінолони можуть підвищувати активність трансаміназ при хронічних захворюваннях печінки, а пеніциліни не варто застосовувати в осіб, хворих на ХНЗЛ з алергійними компонентами. Під час застосування макролідів необхідно контролювати рівень глюкози у хворих на цукровий діабет, переривати грудне вигодовування немовлят матерями, що приймають дані препарати. Вагітність та лактація є протипоказаннями для застосування фторхінолонів. Крім того, вони протипоказані в дитячому віці, хворим на епілепсію, пацієнтам з судомним синдромом іншого походження, з тяжкими порушеннями функції нирок та печінки. Тобто, антибактерійні засоби повинні призначатися суворо індивідуально з урахуванням супутньої патології, можливої побічної дії [4].
Лікування ГРЗ. Окрім патогенетичної терапії, яка мало чим відрізняється від такої при ГРВІ, обов'язково застосовуються антибактерійні засоби: пеніциліни, цефалоспорини, макроліди, фторхінолони, тетрацикліни (існують у формах для перорального застосування). Ми не згадуємо про сульфаніламіди, тому що, на наш погляд, їх застосування при ГРЗ має певні обмеження. Тривалість антибактерійного лікування становить не менше 5-6 діб, критерієм його припинення є стійка нормалізація температури тіла. Важливого значення набуває також фізіотерапевтичне лікування — інгаляції з муколітиками, бронходилататорами.
Дещо складнішим є лікування ГРЗ, спричинених іншими невірусними збудниками, що пов'язано з їх чутливістю до антибактерійних засобів (табл. 3).
Таким чином, підозра на невірусну етіологію ГРЗ вимагає диференційованого застосування антибактерійних засобів. Якщо захворювання викликане умовнопатогенною мікрофлорою, можливе застосування будь-яких антибактерійних засобів — від пеніцилінів та цефалоспоринів до макролідів. У випадку ГРЗ, спричиненого "нетиповими" бактерійними збудниками, диференціальна діагностика між ними складна і часто неможлива в умовах амбулаторного захворювання, однак застосування макролідів або фторхінолонів дозволяє уникнути ускладнень, рецидивів та хронізації [4].
Грамотна та раціональна терапія може бути застосована при визначенні не лише зони та характеру ураження, а й ушкоджувального чинника (при інфекційній патології — вида збудника). Навряд чи варто зазначати, яку величезну шкоду приносить неконтрольована реклама антибактерійних та противірусних засобів, які "лікують усе та не мають протипоказань". Звідси — їх несприятливий вплив на людину (алергії, токсичні реакції), на мікроорганізм (мутації, зміна чутливості до медикаментів) та відповідно — несприятливі наслідки хвороби. На жаль, далеко не завжди та не для всіх досяжними є надійні методи специфічної лабораторної діагностики. Тим більшого значення набуває прискіпливе вивчення клінічних проявів, яке допомагає уточнити діагноз та обрати вірне рішення щодо вибору методу лікування. Завжди слід пам'ятати, що лікування не повинне бути небезпечнішим за саму хворобу.


Література

[1] Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. —К.: Здоров'я, 2000. — 904 с.
[2] Медицинская микробиология/ Под ред. В. И. Покровского. — К.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 1184 с.
[3] Карпухин Г. И. Острые негриппозные респираторные инфекции. — К.: Гиппократ, 1996. — 320 с.
[4] Справочник Видаль 2002. — К.: АстраФармСервис, 2002.
[5] Demmler G. J. Diagnosing influenza: Just how accurate are the new rapid tests?// J Respiratory Dis. — 2000. — Vol. 21, № 11. — P. 661-665.
[6] Preparing for this year's influenza season// J Respiratory Dis. — 2000. — Vol. 21, № 9. — P. 551-557.
[7] Randomised trial of eficacy and safety of inhaled zanamivir in treatment of influenza A and B virus infections. The MIST (Management of influenza in the Southern Hemisphere Trialists) Study Group// Lancet . — 1998. — Vol. 352. — Р. 1877-1881.


Статьи на похожую тематику:

1. І. С. Сміян Діарейні захворювання

2. І. С. Сміян Діарейні захворювання

3. Цереброваскулярні захворювання, їх лікування та профілактика з погляду вітчизняного фармвиробника

4. С. І. Сміян Целекоксиб-Авант у лікуванні хворих на ревматичні захворювання суглобів

5. С.М.Гайдукова, С.В.Видиборець, О.А.Карнабеда, О.І.Погоріла Інфекційні ускладнення у хворих на хронічні лімфопроліферативні захворювання

6. Проблема острой ревматической лихорадки

7. Предменструальный синдром - междисциплинарная проблема

8. В. В. Поворознюк Остеопороз — проблема ХХI сторіччя

9. Вплив ентеросорбції на стан ендотоксикозу у хворих на гострі гнійно-запальні захворювання придатків матки

10. Проблема антибиотикорезистентности в практике врача-интерниста



зміст