Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Эволюция, проблемы и современные стандарты антимикробной терапии пневмоний у детей

В статье приведены исторические данные об эволюции антимикробной терапии у детей, изложены проблемы применения современных антимикробных средств в лечении пневмоний в детском возрасте и предложен разработанный авторами протокол их лечения.

Ключевые слова:
пневмония, дети, лечение, антибиотики.


А. П. Волосовец, д. м. н., профессор; С. П. Кривопустов, д. м. н., профессор
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев,
кафедра педиатрии № 2


Согласно современным представлениям под пневмониями следует понимать группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации. Пневмония — это острое неспецифическое воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно-электролитные нарушения с патологическими сдвигами во всех органах и системах организма [4, 10].
Первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта, не оформленные в привычные для современных врачей нозологические рамки, приводятся Цельсом. В 1684 году Виллисом были подробно описаны симптомы острой лихорадки, кашля и затрудненного дыхания, а в 1830 году Лаэннеком определены особенности аускультативной картины. Все это приблизило врачей к пониманию пневмонии как самостоятельного заболевания. Выделение Рокитанским (1842) двух морфологических вариантов пневмонии — долевой и бронхопневмонии, а затем открытые Рентгеном возможности лучевой диагностики (1895) создали основы классификации и диагностики данного заболевания, которыми пользуются и современные клиницисты.
Следующий исторический этап в учении о пневмонии был связан с развитием микробиологии и возможностями этиологической диагностики заболевания. В конце ХIХ века были открыты Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae и другие микроорганизмы, что послужило основой создания этиологической классификации пневмонии. Разработка этого направления позволила Рейману (1938) выделить группу “атипичных” пневмоний, а в дальнейшем и верифицировать внутриклеточных возбудителей пневмонии: Mycoplasma pneumoniae (1965), Legionella pnemophila (1977) и Chlamydia (новое название Chlamydophila) pneumoniae (1989).
Исторически успехи в лечении пневмоний, как и другой инфекционной патологии, тесно связаны с эволюцией учения о химиотерапии, основателем которого является Пауль Эрлих (Германия). Он изучал действие на трипаносомы, на спирохеты анилиновых красителей и препаратов на основе мышьяка. Были сформулированы требования к химиотерапевтическим препаратам: активность по отношению к патогенным микроорганизмам, отсутствие токсичности, хорошее распределение в организме. В 1908 году Эрлих получил Нобелевскую премию за гуморальную теорию иммунитета (совместно с И. И. Мечниковым, Россия).
Антибактериальные химиотерапевтические препараты впервые открыл Герхард Дамагк (Германия) в 30-е годы ХХ века. Он показал, что красный стрептоцид очень активно действует на стрептококки в организме мышей, затем проверил это действие на людях. В институте Пастера было открыто, что красный стрептоцид в организме изменяется, превращается в белый, и активность его при этом повышается. Затем определили активное начало белого стрептоцида — сульфаниламид, активно действующий на стафилококки, стрептококки, менингококки и другие бактерии. В 1939 году Дамагк за это открытие получил Нобелевскую премию.
Антибиотики — это химиотерапевтические препараты, полученные из микроорганизмов или других природных источников, а также их синтетические аналоги и производные, которые избирательно подавляют возбудителей заболевания в организме больного или задерживают рост злокачественных опухолей. Термин «антибиотики» («против жизни») предложил ученый Ваксман (1942).
Первый антибиотик (пенициллин) получил Флеминг. Он открыл в 1928 году подавление роста стафилококков плесневыми грибами — pеnicillium notatum. В 1945 году Александер Флеминг (Великобритания), Эрнст Борис Чейн (Великобритания) и Хауард Уолтер Флори (Великобритания) получили Нобелевскую премию «за открытие пенициллина и его терапевтического эффекта при лечении различных инфекционных заболеваний».
Второй антибиотик (стрептомицин) получил из актиномицет Зельман Ваксман (США), обладатель Нобелевской премии 1952 года «за открытие стрептомицина — первого антибиотика, эффективно действующего против туберкулеза».
Безусловно, впечатляющие успехи, связанные с внедрением в клиническую практику антибактериальных лекарственных средств, принадлежат к числу наиболее значимых достижений медицины ХХ века. В корне изменилось представление о неизлечимости микробных болезней, когда больной и врач находились в плену скромных возможностей симптоматической терапии. Полученная возможность предотвращения сотен миллионов смертей, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни человека напрямую связано с внедрением антимикробной терапии в практику здравоохранения [10].
Однако примечательно, что практически одновременно с явлением миру очищенного пенициллина и подтверждением его клинической эффективности Г. Абрахам и Э. Чейн получили и фермент, его разрушающий, — пенициллиназу (1940). Тем самым микроорганизмы ответили на интеллектуальный вызов человечества мощным оружием — включением механизмов развития устойчивости к антибиотикам, важнейшими из которых являются их ферментативное расщепление, модификация мишеней — точек приложения действия препарата, нарушение проницаемости наружной мембраны, активный обратный выброс антибиотика из микробной клетки во внеклеточное пространство. Самым распространенным механизмом бактериальной резистентности является ферментативное расщепление антибиотика. Ферменты, разрушающие бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбопенемы), получили название бета-лактамаз.
Сегодня проблему резистентности с полным основанием величают не иначе, как «апокалипсис ХХ века». К сожалению, абсолютно нереальным представляется скорое решение этой проблемы и на старте ХХI века, поскольку микроорганизмы имеют значительное преимущество перед антибиотиками — представители микробного мира чрезвычайно быстро размножаются, что способствует селекции штаммов с лекарственной устойчивостью. По данным D. Williams (1997), Президента Европейского общества химиотерапии инфекционных заболеваний, продукция бета-лактамаз возбудителями инфекций дыхательных путей составляет: S. aureus — более 90 %; M. catarrhalis — 70–90 %; H. influenzae — < 2 % (Австрия и Германия), 15 % (Бельгия и Франция), 24 % (Греция), 34 % (Испания), 38 % (африканский континент) [10].
Не избежали участи любых других антимикробных препаратов — появления вторичной (приобретенной) лекарственной устойчивости — и широко назначаемые макролидные антибиотики. Уровень резистентности различных возбудителей к макролидам варьирует и зависит от объемов потребления этих антибиотиков населением. Выявление резистентного к эритромицину бета-гемолитического стрептококка группы А с частотой 15–62 % заставило в Японии в середине 70-х годов говорить об эпидемии эритромицинрезистентных S. pyogenes. Позже подобные эпидемии были зарегистрированы в Австралии, Англии, Финляндии [10].
Антимикробные препараты являются единственным классом лекарственных средств, активность которых снижается со временем. Обусловленное антибиотикорезистентностью падение активности приводит к тому, что представления о наиболее эффективных антибактериальных препаратах меняются, врачи поневоле испытывают разочарование в связи с тем, что многие препараты, которые были так эффективны ранее, уже не являются жизнеспасающими. В контексте нынешнего состояния проблемы антибактериальной терапии очень актуально звучит крылатое выражение Парацельса: “Болезнь не может приспосабливаться к знаниям врача”.
К сожалению, весьма значительную часть врачей всех клинических специальностей сегодня нельзя отнести к обладателям систематизированных знаний и опыта оптимальных режимов назначения антибиотиков при инфекционной патологии. Общеизвестны объективные трудности диагностики и дифференциальной диагностики вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. Это ведет к тому, что при вирусных инфекциях очень часто назначают антибиотики, так как доступные методы не всегда позволяют идентифицировать возбудителя. Видимо, полностью избежать безосновательного назначения антибиотиков не удастся, поскольку оно обусловлено как трудностями диагностики, так и вполне понятным желанием врача перестраховаться, особенно при лечении детей младшего возраста.
В связи с этим, например, в поликлинической педиатрии сегодня можно говорить о двух основных проблемах применения антибиотиков. Первая — необоснованно широкое назначение антибиотиков при инфекциях вирусной природы. Вторая — качество выбора антибиотиков: достаточно сказать, что только антибактериальных препаратов насчитывается более 20 классов, а на Украине зарегистрировано уже более 200 антибиотиков [1–3, 5–14].
В практике педиатров имеют место как порой неоправданный отказ от применения антибиотиков у детей (например, при отитах, тонзиллитах), так и необоснованно агрессивная тактика — вплоть до использования препаратов крайнего резерва уже с первых дней жизни ребенка.
Можно говорить о проблеме качества выбора антибиотиков и в стационарной практике. Корни проблемы — в отсутствии у врачей навыков оптимального проведения эмпирической антибактериальной терапии. Поскольку в подавляющем большинстве случаев лечение инфекций как в амбулаторных условиях, так и в стационаре начинается до выделения и изучения возбудителя (на что требуется несколько дней), добиться максимальной эффективности и безопасности терапии можно, лишь обладая знаниями о наиболее вероятных возбудителях конкретного инфекционного процесса и об известной их чувствительности к антибиотику, который планируется назначить пациенту. Агрессивная, несостоятельная как с клинической, так и с экономической точки зрения тактика широкого применения препаратов резерва в конечном итоге грозит катастрофической селекцией штаммов патогенов, устойчивых и к антибиотикам резерва. Во многом это было обусловлено отсутствием до недавнего времени четких протоколов по выбору антибиотиков при различных заболеваниях, в том числе и у детей.
Следует безоговорочно согласиться с мнением профессора Л. С. Страчунского (2000) о том, что при тяжелых инфекциях идея назначать стартово «традиционные» антибиотики (ампиокс, цефазолин и др.), думая о том, что в дальнейшем при отсутствии эффекта их можно сменить на более эффективные, не может больше считаться оптимальной. Это связано не только с тем, что у пациента в тяжелой ситуации может не быть другого шанса, но и с тем, что избыток препаратов может привести к развитию ятрогенных осложнений, удлинению пребывания в стационаре, а также к дополнительным экономическим затратам.
При тяжелом течении заболевания терапия должна начинаться с парентерального введения антибиотика, однако следует твердо знать, что наличие разнообразных лекарственных форм современных антибиотиков позволяет при улучшении клинического состояния пациента перейти в возможно более короткие сроки к пероральному приему этого же препарата (ступенчатая терапия, step-down therapy). Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности лечения. Антибиотики в пероральных формах обладают необходимыми для проведения ступенчатой терапии характеристиками: высокой биодоступностью, отсутствием лекарственных взаимодействий, хорошей переносимостью, приемлемыми интервалами дозирования, низкой стоимостью.
Важны критерии, как основные (клинические), так и дополнительные (микробиологические и фармакологические) для перевода пациента на второй, пероральный, этап ступенчатой терапии (D. Nathwani, 1997). Основные критерии: температура тела < 38 oС в течение 24–48 часов, тенденция к нормализации клинического анализа крови, СРБ, улучшение или стабилизация клинической картины, возможность перорального приёма пищи и жидкости, отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ, низкая вероятность лекарственных взаимодействий; дополнительные: выделен ли возбудитель, его антибиотикочувствительность, возможна ли монотерапия, наличие соответствующего антибиотика, его биодоступность и спектр антимикробного действия.
Выбор оптимального антибиотика для ступенчатой терапии не является простой задачей. Можно привести следующие характеристики «идеального» перорального антибиотика для второго этапа ступенчатой терапии: оральный антибиотик тот же, что и парентеральный, доказана клиническая эффективность при лечении данного заболевания, наличие различных оральных форм, высокая биодоступность, отсутствие лекарственных взаимодействий на уровне всасывания, хорошая переносимость при пероральном приеме, длительный интервал дозирования, хорошие фармакоэкономические характеристики.
Появление в арсенале педиатрического стационара пероральных форм современных эффективных антибиотиков позволяет надеяться на то, что будет в значительной степени поколеблена (когда это оправдано клинической ситуацией) неискоренимая до сегодняшнего дня уверенность врачей и родителей в том, что инъекция — необходимый атрибут «серьезного и эффективного» лечения. К сожалению, эта взрослая уверенность мало учитывает негативные реакции маленького пациента на инъекции и неизгладимый травмирующий след в душе ребенка, переживающего и без того немалый стресс болезненного состояния. Назначение детям парентеральных антибиотиков на дому в большинстве клинических ситуаций должно сегодня рассматриваться как архаизм, дань традициям начала эпохи антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного выбора эффективных препаратов для приема внутрь.
Более 25 % больных, которые ежедневно обращаются к врачам, имеют патологию дыхательных путей. В амбулаторной педиатрической практике более 90 % заболеваний обусловлены острой инфекционной патологией органов дыхания. При этом одним из распространенных заболеваний является пневмония. Следует упомянуть, что привычное для отечественных врачей словосочетание «острая пневмония» давно не используется за рубежом, поскольку пневмония является в принципе острым инфекционным процессом. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, внебольничная пневмония по-прежнему остается ведущей причиной заболеваемости и смертности от инфекционных болезней [10].
Традиционно применявшаяся нами классификация пневмоний (Съезд детских врачей СССР, 1981) учитывала этиологию, клинико-морфологические признаки и характер течения болезни. Этиологический принцип деления пневмоний, положенный в основу Международной статистической классификации Х пересмотра, является принципиально самым правильным, но следует признать, что и в XXI веке этиологическая расшифровка пневмоний при первом контакте с пациентом пока что невозможна. Поэтому повсеместное распространение получило клинически сугубо практическое деление пневмоний на внебольничные (Community-acquired pneumonia) и внутрибольничные (Nosocomial pneumonia). Столь условное деление пневмоний, тем не менее, является оправданным также и потому, что различаются их этиологические агенты. Суждение о месте развития пневмонии врач может вынести незамедлительно после сбора анамнеза, следовательно, и более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства. Врач может оценить клиническую ситуацию (эпидемиологические и клинические особенности, предшествующие заболеванию, факторы риска) значительно раньше, чем будут получены лабораторные данные об этиологическом факторе.


Табл. 1. 	Протокол эмпирической антимикробной терапии Так, при вродженной пневмонии превалируют Str. B, E. coli, Klebsiella pn., Staph. aur., Listeria monocyst, Chlamidia tr.
При внебольничных пневмониях у детей первого года жизни преобладают: E. coli, віруси, Staph. aur. и epid., Str. pn., Chlamidia tr. и pn., Mycoplasma pn.; у детей 1–6 лет: Str. pn., віруси, Hemoph. infl., Chlamidia tr. и pn., Mycoplasma pn.; 7–15 лет: Str. pn., Hemoph. infl., Mycoplasma pn., Chlamidia pn. Важно выделять типичные внебольничные пневмонии, вызванные классическими патогенами, и атипичные внебольничные формы, вызванные Legionella spp., Mycoplasma pn., Chlamydia pn.
В этиологии внутригоспитальных пневмоний важную роль играют Pseudomonas aur., Proteus spp., E. coli, Klebsiella pn., Staph. aur., Enterobacter, Candida, Aspergillus.
У детей на фоне первичного клеточного иммунодефицита преобладают Pneumocyst, Candida, на фоне первичного гуморального иммунодефицита — Str. pn., Staph. aur., Enterobacter, при СПИДе — Pneumocyst, CMV-инфекция, Mycobacteria, Candida.
Вирусные инфекции являются причиной 5–15 % всех внебольничных пневмоний. Основное значение среди них имеет вирус гриппа. Эпидемии гриппа случаются практически ежегодно, преимущественно в зимнее время. Опустошающие пандемии данного заболевания известны со времен античности и средних веков (1580 и 1782 гг.). Однако наиболее трагичной по своим последствиям явилась пандемия “испанки” в 1918–1920 гг., которая унесла более 20 млн жизней. Пневмония при гриппе часто имеет драматическое течение. Например, во время эпидемии гриппа 1989–1990 гг. в Великобритании (Leicestershire) умерли 78 из 156 больных, госпитализированных с пневмонией на фоне гриппа, причем треть летальных исходов наступила в первые 48 часов от момента госпитализации. В 1997 году эпидемия гонконгского гриппа (А/H5N1) напомнила нам о том, что данное инфекционное заболевание по-прежнему обладает высоким летальным потенциалом.
В настоящее время эпидемия SARS заставила мир опять содрогнуться. От SARS-пневмонии погибло 812 человек, всего же зарегистрировано было 8439 случаев заболевания тяжелым острым респираторным синдромом. Сильнее всего пострадал от эпидемии апневмонии Китай, где болезнь унесла 730 жизней, всего же число заболевших в этом регионе составило 7757 человек. Пятого июля 2003 года Всемирная организация здравоохранения официально объявила об окончании эпидемии атипичной пневмонии в мире: «Эпидемия атипичной пневмонии во всем мире завершилась, но это еще не значит, что болезнь полностью побеждена», — сказано в заявлении. Кроме того, ВОЗ предупреждает о возможности возобновления эпидемии по окончании летнего периода: «Хотя на основании имеющихся на настоящий момент знаний о SARS, трудно предсказать дальнейшее поведение вируса, можно говорить о том, что респираторные заболевания вирусного порядка имеют тенденцию угасать в периоды повышенной температуры и влажности и возобновляться в периоды похолодания».
Эффективность этиотропного лечения инфекций, и не только органов дыхания, предусматривает не только знание возбудителя заболевания, но и его чувствительность к антибиотикам. Поскольку при встрече с острым течением болезни врач не может откладывать начало лечения до выяснения этих вопросов, его эмпирические назначения должны проводиться с учетом вероятности того или иного возбудителя и его чувствительности. Работами последних лет показано, что точность эмпирического выбора противомикробного препарата может быть весьма высокой (80–90 %).
При этом важно учитывать возможную антибиотикорезистентность возбудителей пневмонии. Ведущее значение в устойчивости к бета-лактамным антибиотикам имеет ферментативная инактивация в результате гидролиза одной из связей бета-лактамного кольца ферментами бета-лактамазами. Продукция их находится под контролем хромосомальных или плазмидных генов, и выработка может быть индуцирована антибиотиками или опосредована конституциональными факторами в росте и распределении бактериальной резистентности, с которыми плазмиды переносят генетический материал. В последнее время до 90 % резистентных штаммов бактерий, выделенных в клинике, способны к выработке бета-лактамаз, что и определяет их резистентность.
Наибольшее значение для клинической практики имеют плазмидные бета-лактамазы расширенного спектра грамотрицательных бактерий, поскольку они способны разрушать цефалоспорины III и, в меньшей степени, IV поколения. Чаще всего бета-лактамазы расширенного спектра встречаются у микроорганизмов рода Klebsiella, достаточно часто у E. coli и Proteus spp., реже у других грамотрицательных бактерий. Мишенями действия бета-лактамов являются ферменты — пенициллинсвязывающие белки, участвующие в синтезе клеточной стенки бактерий. В результате модификации у некоторых белков уменьшается сродство к бета-лактамам, что проявляется в повышении МПК этих препаратов и снижении клинической эффективности.
Очевидно, что антибактериальная эффективность может быть резко повышена при использовании ингибиторов бета-лактамаз. Наиболее широко используют в качестве ингибиторов бета-лактамаз сульбактам и клавулановую кислоту, обладающие гидролитической активностью. Сульбактам блокирует II, III, IV, и V тип бета-лактамаз, а также хромосомальноопосредованный I тип цефалоспориназ. Аналогичными свойствами обладает клавулановая кислота. Различие между данными препаратами состоит в том, что в гораздо меньших концентрациях сульбактам блокирует образование хромосомальноопосредованных бета-лактамаз, а клавулановая кислота — плазмидассоциированных ферментов. Причем на ряд лактамаз сульбактам оказывает необратимое ингибиторное действие.
На основании обобщенных данных литературы и собственного опыта нами предложен следующий протокол антимикробной терапии пневмоний в детском возрасте (табл. 1).
Что касается длительности терапии, ее следует продолжать до подавления жизнедеятельности возбудителя и его элиминации иммунологическими механизмами. Общее мнение большинства исследователей: при пневмониях лечение надо продолжать по крайней мере 2–3 дня после достижения эффекта (падение температуры, остановка прогрессирования процесса и т.д.). Как указывалось, после появления признаков эффективности стоит перейти на оральное введение препаратов. В большинстве случаев нетяжелую пневмонию лечат 7–10 дней (M. William Schwartz, Deborah L. Silver, 1997) [15]. В целом же, рационально отказаться от категоричности относительно длительности курса антимикробного лечения, антибиотикотерапию следует проводить столько времени, сколько требует состояние больного, пока отмечается ее клинико-лабораторный эффект.
Предложенная схема (табл. 1) позволит педиатру свободней ориентироваться в выборе рационального современного антимикробного средства для эмпирического лечения пневмонии у детей различного возраста, что повысит эффективность проводимого этиологического лечения и улучшит прогноз.


Литература

[1] Антибактериальная терапия. Практическое руководство/ Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. — М.: РЦ «Фарммединфо», 2000.
[2] Компендиум. Лекарственные препараты 2001/2002. — К.: Морион, 2001.
[3] Одинец Ю. В. Антибактериальная терапия нозокомиальних инфекций в педиатрии// Врачебная практика. — 2000. — № 1. — С. 20–28.
[4] Педиатрия: Пер. с англ./ Под ред. Дж. Грефа. — М.: Практика, 1997. — 911 с.
[5] Самсыгина Г. А. Особенности антибиотикотерапии в педиатрии// КАХ. — 1999. — Т. 1, № 1.
[6] Синопальников А. И., Комиссаров А. Л. Роль и место макролидов в современних схемах лечения острых пневмоний// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — № 1. — С. 50–53.
[7] Таточенко В. К., Катосова А. М., Федоров А. М. Антибактериальная терапия острых респираторных заболеваний// Российский педиатрический журнал. — 1998. — № 2. — С. 61–66.
[8] Таточенко В. К., Середа Е. В., Федоров А. М. и др. Антибактериальная терапия пневмонии у детей// Клиническая микробиология и антимикробная терапия. — 2000. — Т. 2, № 1. — С. 77–78.
[9] Фещенко Ю. І., Яшина Л. А. Антибактеріальна терапія пневмоній// Матеріали наукових праць II З’їзду фтизіатрів та пульмонологів України. — Київ, 1998. — С. 160–164.
[10] Юлиш Е. И., Волосовец А. П. Антибиотики в поликлиническом и начальном стационарном этапе лечения бактериальных поражений дыхательной системы у детей. — Донецк: Регина, 2002.
[11] Яковлев С. В. Антибактериальная терапия пневмоний// Пульмонология. — 1997. — № 1. — С. 56–60.
[12] Boyars M. C., Mercado A. C. Community-Acquired Pneumonia. Update on Antibiotic Therapy// Consultant. — 1998, July. — P. 1659–1679.
[13] Gendrel D. Стратегія антибіотикотерапії при інфекціях нижніх дихальних шляхів// Медицина світу. — 1997. — № 2. — С. 71–75.
[14] The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy/ J. P. Sanford, D. N. Gilbert, R. C. Moellering et al. — 1997. — 134 p.
[15] The 5 Minute Pediatric Consult/ Ed.: M. William Schwartz. Williams & Wilkins. — 1997. — P. 586–587.


Статьи на похожую тематику:

1. М. А. Георгиянц, Г. И. Белебезьев, В. А. Корсунов Тяжелые и молниеносные формы менингококковой инфекции у детей. Современные принципы прогнозирования исхода и интенсивной терапии

2. И.В.Багдасарова, А.М.Боярская, О.И.Осадчая, Б.С.Шейман Влияние энтеросорбента Энтеросгель на активность антимикробной резистентности у детей с пиелонефритом

3. Ю. В. Белоусов Дисбиоз кишечника: современные аспекты пробиотической терапии

4. О. В. Зайцева Кашель у детей: дифференциальный диагноз, рациональный выбор терапии

5. О.С.Третьякова Тромбоцитопении как причина геморрагического синдрома у детей: алгоритм диагностики и терапии

6. Опыт использования препарата глобирон в терапии железодефицитной анемии у детей раннего возраста

7. Л.Д.Калюжная, Т.Т.Милорава, Н.В.Турик, Е.А.Уваренко Новый пребиотик в комплексной терапии атопического дерматита у детей

8. И.В.Багдасарова, С.П.Фомина, О.В.Лавренчук, О.И.Осадчая, Б.С.Шейман, Р.В.Багдасарова Применение препарата "Энтеросгель со сладким вкусом" в комплексной терапии при пиелонефрите у детей

9. Проблемы аллотрансплантации почки на современном этапе

10. И. Б. Щепотин Рак желудка: проблемы и пути их решения



зміст