Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Некоторые аспекты интенсивной терапии при сепсисе: неразрешенные вопросы, спорные положения, поиски путей их решения

Несмотря на огромный прогресс в диагностике, разработку различными специалистами новых методов и программ профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов, синтез все новых и новых антибактериальных средств, количество больных с осложнениями, вызванными инфекциями, не только не уменьшается, но даже имеет тенденцию к росту. Особенно опасным является рост таких грозных осложнений инфекций, как сепсис и септический шок.
В статье освещены вопросы терминологии сепсиса, его классификаций, этиопатогенеза. Особое внимание уделяется принципам поиска очага инфекции, микробиологической диагностике возбудителей, а также антибиотикотерапии, основанной на назначении химиопрепаратов по микробиологической чувствительности. Обращается особое внимание на протокольную антибиотикотерапию, созданную на основании "микробиологического паспорта" отделения, больницы, региона.

Ключевые слова:
сепсис, диагностика, антибиотикотерапия.


Л. А. Харченко, к. м. н.
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса, Киев


Как и многие медицинские термины, слово "sepsis" происходит из греческого языка и переводится как гниение, разложение. На следующих этапах изучения этого довольно сложного процесса появилось слово гнилокровие, ассоциированное с открытием роли микробов в патогенезе сепсиса.
До настоящего времени патогенез сепсиса некоторыми клиницистами рассматривается согласно классическому определению Н. Schottmullera (1914): "О сепсисе можно говорить, когда в организме существует очаг инфекции, из которого постоянно или периодически поступают в кровь бактерии, вследствие чего и возникают как субъективные, так и объективные симптомы заболевания".
В отечественной литературе длительное время пользовались терминологией и классификацией, предложенной М. И. Кузиным и Б. М. Костюченком (1981) [6]. Вышеупомянутая классификация содержит ряд не получивших распространения положений. Так, от выражения "хрониосепсис" авторы сами отказались, а термин "гнойно-резорбтивная лихорадка" не получил должного распространения. Основой данной классификации явился собственный опыт авторов лечения хирургических больных с раневым сепсисом и воспалением. М. И. Кузин и Б. М. Костюченок считают, что с практической точки зрения сепсис по темпам развертывания симптоматики можно разделить на:
- молниеносный сепсис (длительность 1-2 суток, развивается приблизительно у 2 % больных);
- острый сепсис (длительность 5-7 суток, развивается приблизительно у 39-40 % больных);
- подострый сепсис (длительность 7-14 суток, развивается приблизительно у 50-60 % больных).
В повседневной клинической практике сепсис классифицируется по виду микроба-возбудителя: стафилококковый, синегнойный, колибациллярный и т. д. Это деление играет определенную роль, ориентируя врача в выборе наиболее рациональной антибиотикотерапии.
Существует также классификация сепсиса в зависимости от локализации процесса: одонтогенный, акушерско-гинекологический, хирургический и другие виды. Такое разделение в какой-то степени ориентирует на первичность очага и обеспечивает его быструю всеобъемлющую санацию.
В настоящее время общепринято мнение о том, что сепсис не может считаться результатом прямого действия микроорганизмов на макроорганизм, а является следствием существенных нарушений в иммунной системе, проходящих в своем развитии от избыточной фазы гипервоспаления к состоянию иммунопаралича. Таким образом, организм является активным участником деструктивного, а точнее — аутодеструктивного процесса.
За последнее десятилетие характер микрофлоры существенно изменился в сторону преобладания грамотрицательной микрофлоры (синегойная и кишечная палочка, клебсиелла, протей и др.). Сложность проблемы также обусловлена тем, что только у 40-45 % случаев клинического проявления сепсиса практически удается определить бактериемию. В соответствии с современными представлениями о воспалении, а также с целью устранения разногласий в терминологии согласительная конференция Американского колледжа торакальных врачей и ассоциации по лечению больных, находящихся в критическом состоянии, приняли решение унифицировать терминологию, используемую в оценке тяжести воспалительной реакции и диагностике осложнений [2, 14, 15].


Возможность классифицировать больных по единым стандартным критериям тяжести течения болезни позволяет выделить идентичные группы для сравнительного изучения и оценки эффективности методов диагностики, лечения и возможного прогнозирования развития осложнений и исхода болезни.
Результатом работы этой согласительной конференции была рекомендация: тяжелую реакцию организма на воспаление, обусловленную инфекцией, тяжелой травмой, ожогом, панкреатитом и т. д., назвать синдромом системного ответа на воспаление — Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Следует подчеркнуть, что SIRS — не диагноз, а совокупность симптомов, и их наличие должно побудить врача искать причину этого симптомокомплекса, не определяющего конкретное заболевание и не служащего основой для определенного лечения. Для врача важно определить ранние симптомы сепсиса в соответствии с критериями согласительной конференции (табл. 1).
Подчеркивая важность признаков сепсиса, определенных североамериканским консенсусом, гласящим, что сепсис — это системный ответ организма на инфекцию, необходимо, чтобы было не менее двух из четырёх следующих признаков:
- температура тела > 38 0С и < 36 0С;
- частота дыхания > 20/мин, или РaCO2 < 32/мин;
- частота сердечных сокращений > 20/мин;
- лейкоциты > 1200/мл или < 400/мл, более 10 % незрелых нейтрофилов.
При определении тяжести состояния при данной патологии ориентирами служит количество имеющихся признаков этого синдрома: два — легкая степень, три — средней тяжести, четыре -тяжелый сепсис с высоким риском летального исхода [16].
В диагностике сепсиса возможно несколько вариантов оценки этого тяжелого состояния. Клиническая интерпретация зависит от микробиологических данных и наличия тех или иных признаков системной воспалительной реакции, которая хорошо отображена в так называемой "матрице диагностики" (Nystrom, 1998) (табл. 2) [10].
Если полученные данные микробиологического исследования свидетельствуют об отсутствии инвазивной инфекции (нет гемокультуры), но есть клинические признаки SIRS, то можно заключить, что либо это SIRS неинфекционной природы (например, травматический), либо культурально-негативный сепсис.
Трудности ранней диагностики сепсиса связаны часто с недостаточной, а порой запоздалой оценкой изменений, происходящих в очаге, который переходит в первичный септический очаг с последующим развитием генерализации.
Сложность проблемы обусловлена еще и тем, что у больных с клиническим проявлением сепсиса только у 20-50 % случаев удается обнаружить бактериемию [3, 8]. Многочисленные исследования показали, что большой массив поврежденных и омертвевших тканей могут заменять бактерии в пусковом механизме SIRS. Необходимо также обратить внимание, что наличие мембранного потенциала клеток крови приводит к фиксации проникших в кровь микроорганизмов на оболочках кровяных клеток [4]. Эритроциты оказываются неспособными к самоочищению и становятся разносчиками инфекции при сепсисе.
Наиболее частыми "воротами сепсиса" являются острые гнойные заболевания мягких тканей (до 50 %) [1, 12], на втором месте — гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости. Специфическую группу составляют больные с клостридиальной инфекцией.
Лихорадка — наиболее частая клиническая находка при сепсисе, являющаяся ключевым симптомом для его диагностики. Подъем температуры тела обусловлен влиянием пирогенных цитокинов, в частности интерлейкина, на гипоталамус (прямым и опосредованным, прежде всего, в результате образования простагландина Е-2), хотя и другие эндогенные молекулы могут приводить к развитию гипертермии.
Анализируя 2630 историй болезни — итог двенадцатилетней работы Украинского медицинского центра интенсивной терапии сепсиса — мы обнаружили, что с направительным диагнозом "сепсис" поступали лихорадящие больные с разнообразной этиологией лихорадки (рис. 1).
Обращает на себя внимание то, что большинство больных ранее уже лечились в других лечебных учреждениях, получали антибиотики (от 5 до 10 наименований), как правило — без учета их фармакотропности, не выдерживая дозировку и длительность приема. Складывается впечатление, что больным лечили "температуру тела", а дифференциальная диагностика показала, что эти заболевания являлись так называемыми "масками сепсиса" (табл. 3). У 69 % поступивших больных не был установлен очаг инфекции, что требовало дифференциальной диагностики; у 13 % больных необходимо было найти антибиотик, к которому была бы чувствительна микрофлора, вызывающая сепсис.


Рис. 1. 	Распределение больных по группам Среди этих заболеваний преобладали системные, в частности недифференцированные заболевания соединительной ткани. Назначение таким больным антибиотиков еще больше угнетало и так подавленную иммунную систему и наносило вред здоровью пациентов.
На наш взгляд, тема "маски сепсиса" настолько актуальна в плане подтверждения этих диагнозов терапевтами, что требует отдельных публикаций и дискуссий на страницах медицинской, особенно терапевтической литературы.
В таких ситуациях неоценимую помощь оказывает определение прокальцитонина как маркера сепсиса. Происхождение и функция его при данном заболевании не ясны. Уровень прокальцитонина в крови больных с сепсисом повышается в несколько сот раз, особенно — при тяжелых формах. Используют его для дифференцирования инфекции, а также в качестве маркера тяжести инфекции.
Изменение показателей периферической крови наряду с повышением температуры тела принято считать одним из основных объективных диагностических критериев любого нагноительного процесса, особенно сепсиса. Для сепсиса характерны изменения как красной, так и белой формул крови [1, 6]. Быстро нарастающая анемия сопровождает, как правило, особенно тяжелый сепсис.
Нейтрофильный сдвиг, резкое "омоложение" лейкоцитарной формулы крови и токсическая зернистость лейкоцитов — наиболее характерные изменения в белой формуле крови при сепсисе. Установлено, что чем выше лейкоцитоз, тем более выражена положительная реакция организма на инфекцию.
В прогностическом отношении некоторые исследователи большое значение придают динамике лимфоцитов, увеличение их количества всегда расценивается как начало выздоровления.


Табл. 3. 	Причины не связанной с инфекцией лихорадки среди В диагностике сепсиса не следует забывать о возможности транслокации кишечных бактерий в кровь. В этих случаях кишечник становится источником инфекции, который не учитывается при поиске причин бактериемии. Транслокация бактерий и эндотоксина в кровеносное русло становится возможной при нарушении барьерной функции слизистой кишечника в связи с ишемией его стенок при перитоните, острой кишечной непроходимости, шоке и т. д. В этих условиях кишечник становится похожим на "недренируемый очаг" (A. Pollock, 1996) [17].
В краткой статье нет возможности подробно описать различные симптомы и синдромы, возникающие при развитии сепсиса, однако нельзя не вспомнить о полиорганной недостаточности. Не поддающийся лечению сепсис неизбежно ведет к прогрессирующей дисфункции многих органов — легких, почек, печени, мозга. Повреждение двух и более органов классифицируется как синдром полиорганной недостаточности (CПOН). Необходимо подчеркнуть рациональность лечения таких больных в ОИТ, специализированных на оказании помощи пациентам с тяжелой гнойной инфекцией.


Общие принципы лечения сепсиса можно условно разделить на два блока — местное и общее лечение. Интенсивная терапия должна проводится в трех направлениях — воздействие на организм больного, воздействие на микроорганизм (антибактериальная терапия), воздействие на очаг инфекции. Существующая схема лечения больных с сепсисом рутинно используется многими врачами и является результатом как литературных обобщений, так и 12-летнего опыта Республиканского центра интенсивной терапии сепсиса.
Как и в прежние годы, мы стараемся придерживаться принципа условной постановки четырех диагнозов: клинического, микробиологического, иммунологического, патофизиологического.
Клинический диагноз с элементами этиопатогенеза предопределяет действие хирурга в своевременности и достаточном объеме оперативного лечения. Кроме того, клинический диагноз дает информацию для выбора целенаправленной эффективной антибиотикотерапии.
В последние годы появился новый принцип интенсивной антибиотикотерапии критических состояний, получивший название де-эскалационной терапии. В основе данного принципа лежит назначение антибиотика с наиболее широким спектром действия, с параллельным определением микробиологической флоры в очаге и ее чувствительности к фармакотропным антибиотикам с последующим назначением антибактериальных препаратов по чувствительности, не забывая о фармакоэкономике (рис. 2).
Как видно на данной схеме, раньше применялся так называемый эскалационный принцип: при назначении антибиотика оставались антибиотики резерва.
В Украинском центре интенсивной терапии сепсиса существует правило: назначать антибиотик только по микробиологической чувствительности. В экстренных ситуациях мы так же, как и все врачи, назначаем антибиотики эмпирически в соответствии с протоколами лечения. Однако в таких случаях проводится микробиологический мониторинг флоры, высеваемой в клинике к различным антибиотикам, что учитывается при формировании так называемого "микробиологического паспорта" Центра, с последующим учетом его при эмпирическом назначении антибиотиков. Для подтверждения наших взглядов на это положение, хотелось бы привести ниже публикацию карты — схемы резистентности H. Influenzae в Европе в 1999 году (рис. 3).
Как видно из карты, представленной профессором В. Гриневич в своём выступлении на V Международной конференции МАКМАХ (Москва, 2000), резистентность данного микроорганизма на севере Европы (Варшава) составляет 3,8 %, а на юге (Генуя) — 94,4 %. Как известно, практически все протоколы лечения такого коварного в своей ранней диагностике заболевания, как инфекционный эндокардит предусматривают применение гентамицина. Однако данные, полученные в России (Л. С. Страчунский) [11], свидетельствуют о резистентности микрофлоры к этому аминогликозиду до 75 %. В Центре лечения сепсиса мониторируемая резистенстность микрофлоры к этому антибиотику колеблется от 50 % до 72 % (Н. Б. Проскурякова, 2001).
Таким образом, на наш взгляд, необходимо формировать свои местные протоколы эмпирической рациональной антибиотикотерапии, что совпадает с мнением многих зарубежных авторов.
Эффективность эмпирической антибиотикотерапии можно повысить при условии учета фармакокинетики антибиотиков, варьирования путей введения, использования дополнительных средств, улучшающих их транспорт и накопление в очаге инфекции (димексид). Важную роль в обеспечении эффективного лечения больных сепсисом занимает постановка иммунологического диагноза: проводится определение общего иммунного статуса больного, а также определяется иммуномодуляция к иммуномодуляторам и антибиотикам. К примеру, выявив в одном из исследований более высокую микробиологическую чувствительность синегнойной палочки к меропенему, пациенту был назначен имипенем, который in vitro в меньшей степени угнетал иммунитет.
Учитывая ограниченный объем статьи, мы попытались осветить на наш взгляд основные проблемы диагностики и лечения сепсиса, особенно бесконтрольное и необоснованное назначение антибиотиков. В заключении можно сказать, что раннее определение и устране ние очага, определение флоры и ее микробиологической чувствительности к антибиотикам, а также рациональное применение последних является залогом успеха в лечении сепсиса.


Литература

[1] Белокуров Ю. Н., Граменицкий А. Б., Молодкин В. М. Сепсис. — М.: Медицина, 1983. — 128 c.
[2] Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Сепсис и системная воспалительная реакция при тяжелой травме. — Труды VIII Всероссийского съезда хирургов. — Краснодар, 1995. — С. 479-480.
[3] Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы)// Хирургия. — 2000. — № 3. — С. 44-46.
[4] Корякин A. M., Кучер В. В. О патогенезе сепсиса и возможностях его лечения с использованием немедикаментозных методик//Вести. хир. — 1995. — Т. 154, № 3. — С. 9-12.
[5] Костюченко А. Л., Костин Э. Д., Курыгин А. А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. — СПб.: Специальная литература, 1996. — 330 с.
[6] Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей/ Под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. — М.: Медицина, 1990. — 592 с.
[7] Решетников Е. А., Шипилов Г. Ф., Чуванов М. В. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения хирургического сепсиса// Хирургия. — 1999. — № 10. — С. 13-15.
[8] Саенко В. Ф. Сепсис// В кн.: Сепсис и антибактериальная терапия. — К., Нора-Принт, 1997. — С. 4-6.
[9] Светухин A. M., Саркисов Д. С., Жуков А. О. Хирургический сепсис — определение понятия. Вопросы терминологии// Хирургия. — 1999. — № 10. — С. 4-8.
[10] Сидоренко С. В. Бактериемия и сепсис: возбудители и антибиотики// Клиническая антибиотикотерапия. — 1999. — № 2. — С. 4-9.
[11] Стречунский Л. С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — М., 2000. — С. 31-39.
[12] Теория и практика местного лечения гнойных ран/ Под ред. Б. М. Даценко. — К.: Здоров'я, 1995. — 384 с.
[13] Усенко Л. В., Мальцева Л. А. Эндотоксикоз: современный взгляд на проблему (приглашение к дискуссии)// Лікування та діагностика. — 2000. — № 1. — С. 13-15.
[14] Bone R. C., Balk R. A. American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis// Crit-Care Med. — 1992. — Vol. 20, Suppl. 6. — P. 864-887.
[15] Bone R. C. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS)// Ann. Intera. Med. — 1996. — Vol. 125, № 8. — P. 680-687, 690-691.
[16] Jones G. R. Assessment criteria in identifying the sick sepsis patient// J.Infect. — 1998. — Vol. 37. — P. 24-29.
[17] Pollock A. V. Duration of antibiotic treatment in surgical infections of the abdomen. At what point is infection cured but inflammation persists?// Eur.J.Surg. — 1996. — Suppl. 576. — P. 13-15.


Статьи на похожую тематику:

1. Некоторые аспекты ведения беременных с заболеваниями почек

2. В. И. Путинцев, Н. М. Черникова, Т. А. Лобачевская, Н. В. Козлова, Г. П. Победенная Некоторые аспекты применения липоевой кислоты (Берлитиона) в лечении хронического токсического гепатита

3. Профилактика кандидозной инфекции в хирургии и интенсивной терапии

4. Кандидозная инфекция в отделениях интенсивной терапии: лечение и профилактика

5. Кандидозная инфекция в отделениях интенсивной терапии: этиопатогенез, классификация, диагностика

6. Л. П. Чепкий Применение нового инфузионного препарата Ксилат в интенсивной терапии

7. Ю. В. Белоусов Дисбиоз кишечника: современные аспекты пробиотической терапии

8. А. В. Люлько, О. С. Гармиш, С. И. Забашный, Э. А. Светличный Эффективность препарата Цифран OD (ципрофлоксацин пролонгированного высвобождения, RANBAXY) в эмпирической антибактериальной терапии у больных с инфекцией мочевых путей

9. М. А. Георгиянц, Г. И. Белебезьев, В. А. Корсунов Тяжелые и молниеносные формы менингококковой инфекции у детей. Современные принципы прогнозирования исхода и интенсивной терапии

10. Л.В.Усенко, Г.В.Панченко, А.В.Царев, В.Г.Черненко, О.А.Шайда, А.П.Костыря, М.Н.Передерий /інтенсивна терапія/ Ксилат в комплексе интенсивной терапии при критических состояниях



зміст