Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Немедикаментозне лікування обструктивної гіпертрофічної кардоміопатії

Г. В. Книшов, академік АМН України, член-кор. НАН України, д. м. н., професор; В. П. Залевський; О. В. Распутняк; Є. О. Білинський, к. м. н., доцент; В. М. Бешляга, к. м. н.; М. М. Дирда, к. м. н.
Інститут серцево-судинної хірургії ім. акад. М. М. Амосова, Київ


У даній статті представлені сучасні дані про механізми розвитку гіпертрофічної кардіоміопатії (ГКМП). Особлива увага приділена розгляду гемодинамічних закономірностей за даної патології. З діагностичних методів детально описується ехокардіографія, а також зміни, які виявляються при ній. У контексті хірургічного лікування ГКМП розглядаються основні методики, що мають значення при даній патології: міотомія/міектомія, вальвулопластика, двохкамерна електрокардіостимуляція з описанням гемодинамічних змін при цих втручаннях, вказуються недоліки та переваги кожної з операцій. Наводиться власний досвід хірургічного лікування хворих на ГКМП.

Ключові слова:
гіпертрофічна кардіоміопатія, кардіогемодинаміка, міотомія/міектомія, вальвулопластика, двохкамерна електрокардіостимуляція.


Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) – генетично детерміноване первинне захворювання міокарда, що характеризується його гіпертрофією, діастолічним варіантом серцевої недостатності та високим ризиком раптової смерті [1, 2, 3, 4].
Анатомічним маркером ГКМП є первинна гіпертрофія шлуночків як наслідок генетичного дефекту без їхньої дилатації та без каузального серцево-судинного чи системного захворювання. Морфологічною особливістю первинної гіпертрофії міоцитів і міофібрил за ГКМП є характерні для цієї патології порушення їхньої правильної паралельної орієнтації один щодо одного, так зване міокардіально-фіброзне disarray («безладдя»), коли багато м'язових клітин (переважно в ділянці міжшлуночкової перегородки) розташовуються хаотично [1, 2, 4].
Особливості морфології лівого шлуночка (ЛШ) значною мірою визначають стан кардіогемодинаміки при ГКМП. З часів перших описів гіпертрофічної кардіоміопатії, рисою, яка активно вивчалася, викликала найбільший інтерес і стала джерелом багатьох суперечок та механізм походження котрої до теперішнього часу є предметом наукової дискусії, залишається варіабельна обструкція вихідного тракту ЛШ. Динамічний систолічний градієнт тиску (СГТ) на вихідному тракті лівого шлуночка (ВТ ЛШ) виявляють у 25 % хворих з ГКМП у стані спокою і ще у 35 % хворих – при проведенні різних провокаційних проб. У 15-50 % пацієнтів можуть бути виявлені всі інші прояви хвороби (асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перетинки, патологія тканини міокарда) за відсутності будь-яких проявів градієнта інтравентрикулярного тиску [1, 2, 3, 4].
Макроскопічно серця хворих на обструктивну ГКМП відрізняються від сердець хворих на необструктивну форму цієї хвороби і здорових осіб більшою вираженістю потовщення базальної ділянки міжшлуночкової перетинки (МШП) і звуження вихідного тракту лівого шлуночка [1].
Таким чином, анатомічним проявом обструкції ВТ ЛШ при ГКМП є асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перетинки, що може викликати обструкцію вихідного тракту за рахунок його звуження. Дані допплерівського дослідження дозволили виявити той факт, що обструкція вигнанню крові виникає на рівні контакту мітральної стулки з МШП. У всіх хворих з обструкцією ВТ ЛШ визначається зворотна течія на мітральному клапані, обумовлена систолічним підтягуванням його передньої стулки. Величина мітральної регургітації тісно корелює з вираженістю мітрально-септального контакту, тобто зі ступенем обструкції [6].
Е. Ноlt зі співавт. та інші автори [1, 4, 6] на основі даних допплер- та ангіографії показали, що регургітація крові через мітральний клапан виникає безпосередньо перед моментом мітрально-септального контакту і закінчується одночасно з його припиненням.
Таким чином, гемодинамічними проявами обструкції вихідного тракту лівого шлуночка є градієнт систолічного тиску на ньому та мітральна регургітація. Динамічність СГТ обумовлена саме тим, що в його розвитку відіграє роль не тільки і не стільки ступінь гіпертрофії перетинки (анатомічний субстрат обструкції), скільки зміщення передньої стулки мітрального клапана (ПСМК) до міжшлуночкової перетинки в систолу (функціональний субстрат обструкції).
Систолічне підтягування ПСМК до МШП та визначальна роль мітрально-септального контакту в походженні обструкції ВТ ЛШ у хворих на обструктивну ГКМП були описані ще в 70-ті роки. У 80-ті роки були зроблені деякі припущення, що намагалися пояснити походження цього явища. Однак до цього часу залишаються нез'ясованими як механізм виникнення систолічного підтягування ПСМК, так і механізм збереження мітрально-септального контакту.


Рис. 1 Рис. 1
Приклад безперервно-хвильової допплерехокардіографії пацієнта з обструктивною ГКМП. Систолічний градієнт тиску на вихідному тракті лівого шлуночка на синусовому ритмі (ліворуч). Зниження систолічного градієнта тиску на вихідному тракті лівого шлуночка безпосередньо після початку двохкамерної ЕКС (праворуч). AL – передня стулка мітрального клапана, LA – ліве передсердя, LV – лівий шлуночок.


Рис. 2


Рис. 2

Кольорове допплерівське обстеження хворого із обструктивною ГКМП. Мітральна регургітація та високошвидкісний турбулентний потік на ВТ ЛШ в момент систолічного підтягування передньої стулки мітрального клапана до міжшлуночкової перетинки (стрілка). Ліворуч – перед початком двохкамерної ЕКС. Праворуч – під час двохкамерної ЕКС. Відсутність обструкції на ВТ ЛШ та зменшення струменя мітральної регургітації. AL – передня стулка мітрального клапана, LA – ліве передсердя, AV – аортальний клапан.


Величина субаортального градієнта тиску визначається часом виникнення та тривалістю контакту мітральної стулки з міжшлуночковою перетинкою щодо моменту початку систоли. Ранній і більш тривалий мітрально-септальний контакт відповідає вищим цифрам СГТ, а також значному подовженню періоду вигнання і, навпаки, більш пізній відносно початку систоли ЛШ (відповідно коротший) відповідає меншому субаортальному градієнту тиску і меншому подовженню періоду вигнання. Якщо ж мітрально-септальний контакт виникає в другій половині систоли (по закінченню 55 % періоду вигнання), то градієнт тиску на ВТ ЛШ взагалі не розвивається [1]. Вираженість передньо-систолічного руху стулки мітрального клапану і, відповідно, величина градієнта тиску відрізняються значною несталістю, навіть у наступних одна за одною систолах лівого шлуночка, що водночас відбивається на клінічних ознаках ГКМП.
Таким чином, обов'язковими умовами розвитку субаортальної обструкції є виникнення мітрально-септального контакту саме в першій половині систоли ЛШ і достатня тривалість цього контакту (не менше 30 % тривалості систоли).
Розвиток обструкції ВТ ЛШ при ГКМП можна представити так.
За початком механічної систоли лівого шлуночка зростає тиск у порожнині шлуночка і аорті. Цей період у таких пацієнтів триває від 60 до 100 мс, після чого величини тиску в ділянках нижче і вище обструкції (перешкоди) розходяться. В порожнині шлуночка тиск продовжує зростати, а в шляху відтоку і в аорті тиск знижується. В цей момент максимального наближення передньої стулки мітрального клапана до МШП градієнт СГТ на ВТ ЛШ досягає максимального значення, а на мітральному клапані виникає регургітація. Після зменшення обструкції систолічний тиск в аорті знову зростає, а внутрішньошлуночковий тиск знижується, СГТ на ВТ ЛШ падає, мітральна регургітація зменшується.
При обструктивній формі ГКМП субаортальний градієнт тиску може бути стійким, тобто незмінно реєструватися у спокої або зазнавати спонтанних коливань, з'являючись чи зникаючи без наявної причини, або викликатися тільки у ході провокаційних проб. Залежно від цього можна виділити три гемодинамічні варіанти ГКМП з субаортальною обструкцією у спокої (чи базальною обструкцією), лабільною та латентною [1, 2].
Було виявлено, що динамічність СГТ на ВТ ЛШ зумовлена залежністю обструкції ВТ ЛШ від рівня периферичного опору, адекватності циркулюючого об'єму крові і ступеня випорожнення ЛШ, тобто від постнавантаження, переднавантаження і скорочуваності ЛШ.
Дані ЕхоКГ, одержані при обстеженні пацієнтів з обструктивним ГКМП, показують, що:
1) тривалість мітрально-септального контакту складає не більш 75 % періоду вигнання;
2) момент примикання передньої стулки мітрального клапана до МШП наступає в середньому на 200 мс раніше максимального руху вперед задньої стінки ЛШ;
3) швидкість і амплітуда екскурсії передньої стулки МК майже в 3 рази більше значень відповідних показників руху задньої стінки;
4) близько 47 % величини систолічного укорочення передньозаднього розміру ЛШ за даними ЕхоКГ в М-режимі відбувається уже після виникнення мітрально-септального контакту. Систолічне підтягування передньої стулки мітрального клапану до МШП вважається тригером гемодинамічних проявів обструкції ВТ ЛШ (систолічного градієнта тиску та мітральної регургітації).
У результаті ряду тривалих спостережень з використанням ехокардіографії було встановлено, що розвиток гіпертрофії лівого шлуночка при ГКМП відбувається, як правило, під час статевого визрівання у віці до 12-14 років, коли товщина міокарда лівого шлуночка збільшується протягом одного-трьох років в середньому вдвічі [1, 2, 4]. В ряді випадків це призводить до значного звуження виносного тракту шлуночка з виникненням динамічної перешкоди вигнанню крові з його порожнини. Таке ремоделювання лівого шлуночка звичайно не супроводжується клінічним погіршенням, і більшість цих дітей залишаються асимптоматичними. Клінічні ознаки хвороби частіше з’являються лише після другої декади життя. Ступінь обструкції і гіпертрофії лівого шлуночка корелює з наявністю клінічних симптомів. На етапі розгорнутих клінічних проявів класична тріада симптомів при гіпертрофічній кардіоміопатії включає стенокардію напруги, задишку при навантаженні та непритомність. Больові відчуття в грудній клітці відзначаються у 75 % хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією, класична стенокардія напруги – у 25 %.


Рис. 3


Рис. 3

Зниження систолічного градієнта тиску на ВТ ЛШ при проведенні двохкамерної ЕКС під час ангіографії.


Обструкція ВТ ЛШ при ГКМП є важливою детермінантою таких клінічних проявів захворювання, як задуха при фізичному навантаженні, значні болі в серці, серцебиття, слабкість, пресинкопальні та синкопальні стани. Лікувальні стратегії, що зменшують градієнт внутрішньошлуночкового тиску, сприяють поліпшенню перфузії міокарда і зниженню тиску наповнення ЛШ і, таким чином, позитивно впливають на патофізіологічні механізми захворювання та на його клінічні прояви.
Сучасні методи лікування обструкції з ГКМП включають застосування високих доз препаратів з негативною інотропною дією, хірургічні методи, двохкамерну електрокардіостимуляцію та хімічну алкогольну аблацію зони гіпертрофії МШП.
Основу медикаментозної терапії ГКМП складають бета-адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів підгрупи ділтіазему та верапамілу. Активно обговорюється застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого фактора як препаратів, що ефективно зменшують гіпертрофію лівого шлуночка. При шлуночкових порушеннях ритму з успіхом застосовуються також аміодарон та дизопірамід. Ефективними є лише великі дози препаратів.
У 5 % хворих на ГКМП, резистентних або не толерантних до медикаментозної терапії, застосовують хірургічні або інвазивні методи лікування.
Хірургічне лікування зазвичай є резервом для пацієнтів із СГТ на ВТ ЛШ > 50 мм рт. ст., які не толерантні до режимів медикаментозної терапії; у котрих зберігається симптоматика захворювання, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію; із вираженою симптоматикою серцевої недостатності; а також для хворих, які мають поєднану патологію серця, що потребує операції (ішемічна хвороба серця, аортальний стеноз). У зв'язку із прогресуючим характером розвитку ГКМП хірургічне лікування також рекомендується дітям, які ще не мають вираженої симптоматики, але СГТ на ВТ ЛШ у них становить більш ніж 100 мм рт. ст.
Позитивний гемодинамічний ефект хірургічного лікування забезпечує досягнення значного і стійкого симптоматичного поліпшення у 70-90 % оперованих хворих.
Операції при обструктивній ГКМП мають на меті зменшення обструкції на ВТ ЛШ. З успіхом використовується декілька процедур. Зазвичай хірургічне зниження обструкції досягається за рахунок хірургічного надрізу та/або видалення невеликої кількості міокарда в ділянці базальної частини асиметрично гіпертрофованої МШП (міотомія – міектомія). Вперше септальна міотомія була виконана Cleland в 1958 році, а черезаортальна септальна міектомія, яка стала стандартною процедурою в хірургічному лікуванні обструкції ВТ ЛШ при ГКМП, була запропонована Морроу з National Institute of Health. Ця операція є операцією вибору в неускладнених випадках обструктивної ГКМП, дає відмінне зниження СГТ на ВТ ЛШ, є більш простою, ніж черезшлуночкова (ЛШ) міектомія, черезпередсердна (ЛП) міектомія, та черезшлуночкова (ПШ) міектомія. При міотомії/міектомії (її ще називають операцією Морроу – на честь автора) спостерігається розширення ВТ ЛШ, а у 75 % хворих спостерігається порушення внутрішньовентрикулярної провідності у вигляді блокади лівої ніжки пучка Гіса, що може давати у багатьох пацієнтів відчутний геодинамічний і клінічний ефект. Проте міотомія/міектомія залишається складною операцією з хірургічним ризиком смерті до 5 %. Наразі виявилося, що при хірургічному лікуванні немає значення, яка кількість гіпертрофованого м'язу видаляється. Більше того, результати ефективності хірургічних методів лікування свідчать, що міотомія, тобто, просто розтин, призводить до таких самих гемодинамічних наслідків, що і міектомія. Обидва методи однаково ефективно зменшують систолічний градієнт тиску на ВТ ЛШ та зменшують або усувають мітральну недостатність.
Протезування мітрального клапана низькопрофільними протезами застосовувалось як альтернатива міотомії-міектомії у деяких хворих. До них належали пацієнти із вираженою мітральною недостатністю, зумовленою порушеннями клапанного апарату, такими як пролапс, пацієнти із середньо-шлуночковою обструкцією, зумовленою аномальним розташуванням папілярних м'язів, а також пацієнти з невираженою гіпертрофією МШП, у котрих міотомія-міектомія пов'язана з підвищеним ризиком перфорації МШП або неадекватного гемодинамічного результату.
Як зазначалося, систолічне підтягування передньої стулки мітрального клапана до МШП виступає функціональним компонентом обструкції ВТ ЛШ, і надмірний рух цієї стулки відповідальний за ехокардіографічну ознаку, яка є майже патогномічною для хвороби: систолічний передній рух мітрального клапана. Хоч заміна мітрального клапана гемодинамічно є цілком ефективним засобом, операція залишається непростою, як через те, що мала порожнина лівого шлуночка може перешкодити нормальному функціонуванню вшитого клапана, так і через те, що з нею пов'язані всі складнощі будь-якої заміни клапана, тобто, потреба антикоагуляції протягом всього життя або загроза пізнішого погіршення роботи клапана.
В літературі панує думка, що такі хірургічні підходи в лікуванні обструктивної ГКМП, як протезування мітрального клапану та вшивання лівошлуночкового апіко-аортального кондуїту можуть застосовуватися у пацієнтів із поєднанням обструктивної ГКМП з іншою патологією серця, що вимагає хірургічного втручання. Разом з тим, ризик пізніх ускладнень, притаманних штучним протезам клапанів серця (інфекція, тромбоемболії, порушення механічної функції) запобігають їх рутинному застосуванню у таких хворих. Вальвулопластика мітрального клапана застосовується в комбінації з міотомією-міектомією у хворих з особливо подовженими його стулками. Механізми зменшення симптоматики і поліпшення функцій серця в результаті оперативного лікування обструкції ВТ ЛШ при ГКМП все ще залишаються незрозумілими.
Оцінюючи важливий внесок субаортальної частини МШП у спричиненні обструкції ВТ ЛШ, Зіґварт у 1982 році описав оригінальну експериментальну методику лікування обструктивної ГКМП. Було продемонстровано, що короткочасна закупорка септальної артерії катетером з кулькою зумовлює тимчасове зниження градієнта тиску у ВТ ЛШ. Суть цієї методики зводиться до вибіркового руйнування алкоголем гіпертрофованої частини МШП. Абсолютний алкоголь вводиться у септальну гілку лівої передньої септальної артерії, що постачає базальну частину МШП. Мета процедури – викликати локальний інфаркт міокарда і зробити тонше проксимальну частину МШП, втягнуту в обструкцію ВТ ЛШ. E. Вraunwald в одному з часописів, присвячених лікуванню ГКМП, охарактеризував цю методику як «ще одне позірно парадоксальне лікування, що нібито позитивно впливає на пацієнтів із обструктивною ГКМП».
Разом з тим, було показано, що така операція забезпечує стійке зниження субаортального градієнта тиску і симптоматичне поліпшення більш ніж у 90 % випадків. Летальність при цій операції складає близько 2-5 %. Розповсюдженими ускладненнями є виникнення повної атріовентрикулярної блокади, що потребує тимчасової ЕКС у 20-30 % хворих і постійною – у 7-10 %, а також різних порушень ритму, пов'язаних з інфарктом міокарда. При аналізі ефективності алкогольної аблації в лікуванні обструктивної ГКМП звертає на себе увагу той факт, що при застосуванні цієї оригінальної експериментальної методики, як і при хірургічних методах лікування, досягається не тільки зменшення товщини гіпертрофованої базальної частини міжшлуночкової перетинки та систолічного градієнта тиску, але й корекція мітральної недостатності. Якщо при хірургічному лікуванні обструкції ВТ ЛШ типовим є виникнення блокади лівої ніжки пучка Гіса, то при алкогольній аблації штучний інфаркт МШП типово викликає блок правої ніжки пучка Гіса. Тобто, погіршення проведення збудження по одній із ніжок пучка Гіса супроводжується однаковими гемодинамічними змінами. Усі хірургічні стратегії та алкогольна аблація спільні в одному: вони досить грубо діють на ушкоджений патологічною гіпертрофією міокард лівого шлуночка і, наносячи йому ще більшого ушкодження, виявляють позитивний лікувальний ефект.
На думку багатьох дослідників, найменш зрозумілим є позитивний вплив на клінічні й гемодинамічні прояви обструктивної ГКМП двохкамерної електрокардіостимуляції. Вже понад 30 років відомо, що передзбудження верхівки правого шлуночка при послідовній двохкамерній електрокардіостимуляції зменшує СГТ на ВТ ЛШ, попереджаючи контакт між передньою стулкою мітрального клапана і базальною частиною МШП; але механізм такого позитивного впливу двохкамерної ЕКС залишається не до кінця з'ясованим. Двохкамерна ЕКС дозволяє досягти позитивного гемодинамічного та клінічного ефектів, подібних з такими при хірургічному лікуванні у хворих із обструктивною ГКМП, не ушкоджуючи структуру міокарда, а лише змінюючи послідовність збудження лівого шлуночка.
Суть послідовної двохкамерної ЕКС при обструктивній ГКМП полягає в тому, що у кожного пацієнта індивідуально програмується атріо-вентрикулярна затримка, яка повинна:
1) забезпечити оптимальну синхронізацію послідовності скорочення лівого передсердя та лівого шлуночка,
2) бути досить короткою, щоб активація верхівки правого шлуночка стимулом штучного водія ритму забезпечувала її ефективне передзбудження.
Механізми ефективності сучасних лікувальних стратегій обструкції ВТ ЛШ при ГКМП не тільки залишаються все ще не з'ясованими, але й здаються парадоксальними. Отже, хоча усі перераховані вище терапевтичні стратегії застосовуються емпірично, вони призводять до однакового результату: зменшують гемодинамічні прояви обструкції ВТ ЛШ (градієнт систолічного тиску, мітральна недостатність) та покращують клінічні прояви захворювання. А якщо це насправді так, то логічно припустити, що усі ці методи мають діяти різними шляхами на якийсь один механізм, відповідальний за спричинення обструкції ВТ ЛШ.
Проведені в нашому інституті дослідження дозволили виявити, що механізм походження систолічного градієнта на ВТ ЛШ та мітральної недостатності при обструктивній ГКМП полягає у розвитку затримки збудження верхівки лівого шлуночка щодо його вихідного тракту. В основі ефективності двохкамерної ЕКС лежить модифікація затримки збудження верхівки лівого шлуночка і папілярних м'язів, що кріпляться в цій ділянці. При передзбудженні верхівки ЛШ при двохкамерній ЕКС досягається більш раннє, у порівнянні з її гіпертрофованою ділянкою МШП, скорочення верхівки ЛШ. Порція крові, що знаходиться в ділянці верхівки ЛШ, виганяється до того моменту, коли верхня частина МШП скорочується і створює перепону плину крові. Вчасне скорочення папілярних м'язів, що досягається при передзбудженні верхівки ЛШ, сприяє нормалізації роботи хордального апарату мітрального клапана, усуває умови для систолічного підтягування передньої стулки мітрального клапана до МШП. Тобто, двохкамерна ЕКС сприяє усуненню як анатомічного (вибухання в просвіт вихідного тракту ЛШ верхньої ділянки міжшлуночкової перегородки), так і функціонального (систолічне підтягування передньої стулки мітрального клапана до МШП) компонентів обструкції ВТ ЛШ за рахунок відновлення нормальної послідовності процесу скорочення ЛШ. Динаміка позитивних гемодинамічних ефектів при двохкамерній електрокардіостимуляції представлена на рисунках 1-3. Застосування двохкамерної ЕКС дозволяє оптимізувати медикаментозну терапію у хворих на обструктивну ГКМП.


Литература

[1] Амосова Е. Н. Кардиомиопатии. – К.: Книга Плюс, 1999.
[2] Целуйко В. И., Ковалевская О. С. Гипертрофическая кардиомиопатия. – Харьков: Гриф, 1999. – 204 с.
[3] Воронков Л. Г. Патогенетическая терапия больных гипертрофической кардиомиопатией// Укр. кард. журн. – 1994.- № 1. – С. 98-101.
[4] Maron B. J., Salberg L. Hypertrophic Cardiomyopathy: For Patients, Their Families and Interested Physicians. – Futura Media Services, Inc., 2001. – P. 4.
[5] Kappenberger L. Pacing in hypertrophic cardiomyopathy// European Heart Journal. – 1999. – V. 20. – Р. 169-170.
[6] Pavin D., C. De Place, H. Le Breton et al. Effects of permanent dual-chamber pacing on mitral regurgitation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy// European Heart Journal. – 1999. – V. 20. – Р. 203-210.
[7] Brunwald E. Induced septal infarction. A new therapeutic strategy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy// Circulation. – 1997. – V. 95. – Р. 1981-1982.
[8] Spirito P., Seidman C. E., McKenna W. J. et al. The management of hypertrophic cardiomyopathy. The New England Journal of Medicine. – 1997. – V. 337. – Р. 775-785.
[9] Fananapazir L., McAreavey D. Therapeutic Options in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy and Severe Drug-Refractory Symptoms// JACC. – 1998. – V. 31. – Р. 259-264.
[10] Leachman R. D. Potential mechanism of improvement after varions treatment for HOCM// Heart Institute Journal. – 1995. – V. 22, № 2. – P. 126-133.


Статьи на похожую тематику:

1. Лікування клінічних проявів атеросклерозу – від гіполіпідемічної терапії до антиатеросклеротичного лікування

2. Лікування системного червоного вовчака і його життєво небезпечних ускладнень (Керівництво з діагностики та лікування системного червоного вовчака у дорослих. Американська колегія ревматологів, 2000 рік)

3. Закрепи та принципи їх лікування

4. Діагностика та лікування нейрофіброматозу

5. Риніти: етіопатогенез, діагностика, лікування

6. Патогенетичне лікування імуноопосередкованих гломерулопатій

7. Немедикаментозні методи лікування в нефрології

8. Сучасні стандарти лікування гепатиту С

9. Патофізіологія та лікування гострого некротичного панкреатиту

10. Синдром "сухого ока": клініка, діагностика, лікування



зміст