Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Современные тенденции в трансплантации печени

В данной статье освещены современные подходы к проблеме трансплантации печени у взрослых и детей.
Приведены данные о потребности в выполнении данной операции, определены показания к ее осуществлению, рассмотрены основные методы пересадки печени от трупа и от живого родственного донора, вопросы иммуносупрессии, а также правовые и деонтологические аспекты.
Ключевые слова: печень, трансплантация.


В. Ф. Саенко, член-кор. НАН и АМН Украины, д. м. н., профессор;
О. Г. Котенко, д. м. н., профессор;
С. А. Андреещев, к. м. н., доцент
Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев


Трансплантация печени сегодня – стандартный метод лечения заболеваний печени в терминальной стадии. Основанием для его внедрения явились экспериментальные и клинические исследования, совершенствование хирургической техники, создание новых иммуносупрессантов и схем иммуносупрессии, позитивное отношение общества к трансплантации, правильная позиция средств массовой информации, совершенная законодательная база, адекватное финансирование.
Впервые в эксперименте трансплантацию дополнительной печени в подвздошную ямку выполнил C. S. Welch в 1955 г. [10]. В экспериментальных исследованиях доказана необходимость сохранения портального кровотока при пересадке печени, обоснована ортотопическая трансплантация печени. Первую ортотопическую трансплантацию печени в клинике выполнил американский хирург T. E. Starzl в 1963 г. [8]. Им и его последователями ортотопическая трансплантация печени от трупного донора была широко внедрена в клиническую практику.
Этому способствовало создание новых препаратов для иммуносупрессии, в первую очередь циклоспорина; консервирующих растворов (раствора Висконсинского университета, кустодиола); разработка метода наложения экстракорпорального вено-венозного шунта, что способствовало уменьшению отрицательных моментов беспеченочного периода операции; совершенствование техники гепатэктомии в соответствии с принципом «piggy back» с сохранением нижней полой вены.
Успех трансплантации печени обеспечивает адекватная анестезия, интраоперационная коррекция гемодинамических и метаболических нарушений, особенно в беспеченочный период, когда в некоторых ситуациях необходимо применение различных вариантов вспомогательного кровообращения.
О широком применении трансплантации печени в клинической практике свидетельствуют данные, приведенные в таблицах 1, 2.
В 2002 г. в странах Европы выполнены 4800 операций по трансплантации печени. В США в 2003 г. ожидают пересадки печени 17 302 больных. За период с января по июнь 2003 г. выполнено 12 507 операций трансплантации печени. Для сравнения, в 2001 г. ожидали пересадки печени 16 963 реципиента, были выполнены 5183 операции по пересадки печени. К сожалению, данные о потребности в выполнении трансплантации печени в Украине отсутствуют. В Киеве на учете состоят 1243 больных с циррозом печени, ежегодно вновь регистрируют до 250 пациентов.
Наиболее часто показанием к трансплантации у взрослых является цирроз печени (более чем в 60 % наблюдений), холестатические заболевания (до 15 %), острая печеночная недостаточность (до 10 %), метаболические заболевания (5 %). У детей (в зависимости от возраста) основным показанием являются холестатические заболевания (в 50-70 % наблюдений), метаболические заболевания (10-20 %), острая печеночная недостаточность (до 15 %), цирроз печени (5-10 %).
Расширение показаний к трансплантации печени, совершенствование хирургической техники, анестезиологического обеспечения, методов интенсивной терапии, с одной стороны, и все возрастающий дефицит органов, а также потребность в трансплантации печени у детей, с другой, стали стимулом для разработки новых методов трансплантации печени.


ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ ПОКАЗАНА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ



Современные технологии трансплантации печени

1. Трансплантация целой печени от трупного донора.
2. Трансплантация уменьшенной печени.
3. Трансплантация разделенной печени:
· ex vivo,
· in situ.


Показания к трансплантации печени у детей



Хронические заболевания печени

Холестатические заболевания:
- атрезия желчевыводящих путей,
- болезнь Байлера,
- дуктопения (несиндромная),
- болезнь Алажиля,
- первичный склерозирующий холангит,
- аутоиммунный гепатит,
- цирроз при гепатите В,
- синдром Бадда-Киари.


Метаболические заболевания:

- недостаточность
a1-антитрипсина,
- врожденная тирозинемия,
- синдром Криглер-Найара,
- гликогеноз I и IV типа,
- галактоземия.


Опухоли печени

Острая печеночная недостаточность:
- гепатит,
- болезнь Вильсона.


Показания к трансплантации печени у взрослых



Хронические заболевания печени

Холестатические заболевания:
- первичный билиарный цирроз,
- первичный склерозирующий холангит,
- вторичный билиарный цирроз.
Цирроз вирусного происхождения:
- цирроз при гепатите В,
- цирроз при гепатите С,
- криптогенный цирроз,
- алкогольный цирроз,
- аутоиммунный цирроз,
- синдром Бадда-Киари.


Метаболические заболевания

С поражением печени:
- болезнь Вильсона,
- врожденный гемохроматоз,
- недостаточность
a1-антитрипсина,
- протопорфирия,
- болезнь Гоше,
- гликогеноз I типа.

Без заболевания печени, но вторичные к метаболическим дефектам печени:
- первичная гипероксалурия,
- эссенциальная гиперхолестеринемия,
- семейная амилоидная полинейропатия.


Опухоли печени

Острая печеночная недостаточность
Другие заболевания:
- аденоматоз печени,
- поликистоз печени,
- болезнь Кароли.


4. Трансплантация печени от живого родственного донора:

· левый латеральный сегмент,
· левая доля,
· правая доля,
· расширенная правая доля,
· трансплантация двух левых долей от двух доноров,
· Domino-трансплантация,
· вспомогательная трансплантация доли печени при острой печеночной недостаточности.


Для трансплантации печени у детей предложен метод трансплантации уменьшенной печени – reduced-size [1, 6]. Для приведения в соответствие объема печени донора и размеров брюшной полости реципиента часть донорского органа резецировали. Дальнейшим развитием этой идеи явился метод разделения печени (Split-liver transplantation).
Основанием для разработки этого метода явилось изучение хирургической анатомии печени, в соответствии с которым печень рассматривают как состоящую из двух равнозначных половин – правой и левой. Разделив печень на две части, можно обеспечить органами одновременно двух реципиентов – взрослого и ребенка либо двух взрослых больных. Этот метод предложили независимо один от другого R. Pichlmayr и H. Bismuth [2, 6]. Существуют два варианта операции: ex vivo – когда печень разделяют после извлечения ее из организма донора и in situ – когда ее разделяют непосредственно в организме донора с сохранением кровообращения, не нарушая кровотока в обеих половинах органа.
Возможности трансплантации печени значительно расширились в последнее десятилетие, с внедрением в клинику метода трансплантации печени от живого донора. Разработка техники и первый клинический опыт трансплантации левого латерального сегмента печени (СII-СIII) связаны с именами В. Smith (1969), S. Raia [7], R. W. Strong [9], C. E. Broelsch [3].
Трансплантация печени от живого родственного донора получила широкое распространение после работ хирургов Японии и Юго-Восточной Азии, где взятие донорских органов после смерти запрещено по религиозным соображениям, и трансплантация от живого родственного донора является единственно возможным вариантом для пациентов.
M. Makuuchi [5] в 1993 г. выполнил трансплантацию левой доли печени, Y. Yamaoka и K. Tanaka [11] – правой доли, C. M. Lo и S. T. Fan [4] – расширенной правой доли (СV-СVIII сегменты и части СIV сегмента со средней печеночной веной).
Наибольшим опытом выполнения операций по трансплантации печени от живого родственного донора располагает университетская хирургическая клиника г. Киото (Япония), руководимая проф. K. Tаnaka. В этой клинике произведено более 1000 подобных операций.
При трансплантации печени от живого родственного донора перед оперирующими хирургами возникают серьезные проблемы, в первую очередь – этического плана, поскольку необходимо гарантировать безопасность здоровья и жизни донора. Кроме безукоризненного технического выполнения операции, необходимо точно оценить анатомию сосудов и желчных протоков донорской печени, рассчитать объем как оставляемой у донора, так и забираемой для пересадки части печени. При этом масса трансплантата должна составлять 1 % и более массы тела реципиента. При таких условиях после операции обе половины органа могут функционировать нормально.
Некоторые хирурги при трансплантации печени от живого родственного донора отдают предпочтение левой половине органа, как операции, менее опасной для донора. Однако в такой ситуации, особенно у доноров с небольшой массой тела, существует опасность взятия трансплантата небольшой массы, что чревато недостаточностью его функции после операции. Для предупреждения этого осложнения южнокорейский хирург J. Lee (2000 г.) предложил осуществлять трансплантацию двух левых долей печени от двух родственных доноров (рис. 1). Автор выполнил более 50 подобных операций.


Табл. 1 Табл. 1
Трансплантация органов в Европе (2002 г.)


Табл. 2 Табл. 2
Лист ожидания трансплантации органов в США (2003 г.)


Широкое распространение трансплантации печени как от трупного, так и живого родственного донора сделало возможным выполнение так называемой Domino-трансплантации. Эту операцию производят больным с семейной амилоидной нейропатией (САН) – врожденным нарушением обмена веществ, проявляющимся обычно к 40 годам. Донорская печень от трупа замещает печень больного САН, а его печень после разделения (split) используют для трансплантации двум другим взрослым пациентам. Исходную донорскую печень трупа также можно разделить (рис. 2).
Обоснованием возможности использования печени больного САН является то, что возникновение рецидива заболевания возможно лишь спустя 30-40 лет после трансплантации.
Трансплантация доли печени возможна и при лечении молниеносной формы острой печеночной недостаточности (вспомогательная трансплантация). При этом резецируют часть пораженной печени и на ее место пересаживают долю печени от донора, которая берет на себя основную функциональную нагрузку. Через некоторое время, после восстановления функции пораженной печени, пересаженная доля печени после прекращения иммуносупрессивной терапии прекращает функционировать.
Важнейшей составляющей трансплантации любого органа является иммуносупрессивная терапия. На начальных этапах развития трансплантации печени ее основу составляли кортикостероидные препараты и азатиоприн. С созданием и внедрением в клиническую практику других иммуносупрессивных препаратов трансплантологи получили возможность влиять на иммунную систему реципиента, контролировать реакцию отторжения и создавать состояние толерантности. Во многих центрах при трансплантации печени используют "тройную" схему иммуносупрессивной терапии – кортикостероиды, азатиоприн и ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин или такролимус). Внедрение в практику таких веществ, как мофетила микофенолат, сиролимус, ингибиторы рецепторов интерлейкина-2, расширило возможности выбора препаратов, однако универсальной схемы иммуносупрессивной терапии при трансплантации печени на сегодня нет. В большинстве центров в настоящее время уровень пятилетней выживаемости после данной операции превышает 80 %.
Наряду со сложными медицинскими проблемами применение трансплантации печени и других органов выдвигает перед обществом серьезные этические и экономические проблемы. Как показывает опыт развитых стран, большинство этих проблем можно и нужно решать.
В Украине на 1 октября 2003 г. выполнено 12 операций пересадки печени (9 – от трупа, 3 – от живого родственного донора). Широкому применению этого метода лечения болезней печени в терминальной стадии в нашей стране препятствует, в первую очередь, отрицательное отношение населения к трансплантации и донорству органов. В 2001 г. по заказу Института хирургии и трансплантологии АМН Украины Украинский институт социальных исследований провел опрос 2204 респондентов во всех областях Украины, касающийся проблем трансплантации органов. Оказалось, что в целесообразности развития этой отрасли медицины не сомневаются только 58 % опрошенных. Из тех, кто категорически выступает против трансплантации, почти четверть высказывают опасение, что «начнутся спекуляции», людей будут убивать, чтобы продавать их органы. Некоторые не поддерживают трансплантацию по религиозным мотивам. Только 34 % опрошенных согласны, чтобы их органы были использованы для трансплантации, но зато почти половина допускает продажу органов погибших родственников. В то же время в США 90 % опрошенных готовы стать живым донором почки для родственника, 53 % – для друга, 23 % рассматривают донорство как помощь незнакомому человеку. Первое место по трупному донорству занимает Испания (40 доноров на 1 млн населения при населении 40 млн), где в рамках национальной программы развернута мощная кампания, в которой, кроме медиков и СМИ, активно участвует католическая церковь.
В последние годы широко обсуждаются также вопросы донорства на принципах альтруизма. В ряде стран (например, Великобритании) рассматривается возможность легализации платного донорства. Свидетельством возможности такого подхода является опыт Ирана, где разрешено платное донорство почки. Оплату в размере 3000-4000 долларов США производит не реципиент, а государство. За 10 лет в Иране было выполнено 13 000 операций по трансплантации почки.
В небольшой статье трудно охватить все вопросы трансплантации печени и других органов. Следует подчеркнуть комплексность и сложность проблемы, включающей медицинские, юридические, этические и экономические вопросы. Для успешного решения этих задач необходимы усилия всех членов общества, медиков и рядовых граждан, а также экономическая поддержка государства.


Рис. 1


Рис. 1

Двойная ортотопическая трансплантация печени от двух родственных доноров


Рис. 2


Рис. 2

Domino-трансплантация у больного с семейной амилоидной нейропатией


Література

[1] Bismuth H., Houssin D. Redused-size orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children// Surgery. – 1984. –
Vol. 95. – P. 365-267.
[2] Bismuth H., Morino M., Casting D. et al. Emergency orthotopic liver transplantation in two patients using one donor liver// Brit. J. Surg. – 1989. – Vol. 76. – P. 722-724.
[3] Broelsch C. E., Emond J. C., Whitington P. F. et al. Application of reduced-size liver transplant as split graft, auxiliary orthotopic graft and living related segment transplants// Amer. Surg. – 1990. – Vol. 212. – P. 368-374.
[4] Lo C. M., Fan S. T., Liu C. L. et al. Expending the limit on the size of adult recipient in living donor liver transplantation using expended right lobe graft// Transplantation. – 1997. – Vol. 63. – P. 1524-1528.
[5] Makuuchi M., Kawasaki S., Noguchi et al. Donor hepatectomy for living related partial liver transplantanion// Surgery. – 1993. – Vol. 113. – P. 395-402.
[6] Pichlmayr R., Ringe B., Gubernatis G. et al. Transplantation einer spendezleber auf zwei empfanger (splitting-transplantation): eine neue metode weiterentwicklung der zebersegmenttransplantation// Langenbeck Arch. Chir. – 1988. – Bd. 373. –S. 127-134.
[7] Raia S., Nery J. R., Mies S. Liver transplantation from live donors// Lancet. – 1989. – Vol. 2. – P. 497-503.
[8] Starzl T. E., Groth C. G., Brettschneidez L. Orthotopic transplantation of the human liver// Amer. Surg. – 1968. – Vol. 168. –P. 392-415.
[9] Strong R. W., Lynch S. V., Ong T. H. et al. Successful liver transplantation from a living donor to her son// New. Engl. J. Med. –1990. – Vol. 322. – P. 1505-1507.
[10] Welch C. S. A note on transplantation of the whole liver in dogs Transplant. Bull. – 1955. – Vol. 2. – P. 54.
[11] Yamaoka Y., Washida M., Honda K. et al. Liver transplantation using a right lobe graft from a living related donor Transplantation. – 1994. – Vol. 57. – P. 1127-1130.


Статьи на похожую тематику:

1. С. П. Корнеева, Н. Е. Бобырь, Ю. В. Мормуль-Копейка, Н. Н. Ошуркова, Т. А. Семка, О. В. Чулакова Подготовка больных к операции трансплантации почки

2. И.Э.Кушнир Лекарственные поражения печени

3. О.А.Голубова Поражение печени при антифосфолипидном синдроме

4. Особенности противовирусного лечения больных циррозом печени

5. Трансплантация печени: основные осложнения в посттрансплантационный период

6. Применение энтеросорбции в комплексной терапии различных заболеваний печени

7. О. А. Беляева, В. Г. Семенов Энтеросорбция в комплексной терапии заболеваний печени

8. О. А. Беляева, В. Г. Семенов Энтеросорбция в комплексной терапии заболеваний печени

9. Н.С.Кабанец /інфекції/ Поражения печени и желчевыводящих путей при ВИЧ-инфекции

10. Клиническая эффективность a-липоевой кислоты (берлитиона 300) при хронических токсических заболеваниях печени



зміст