Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Неотложная хирургическая патология в практике врача-интерниста

П. Д. Фомин, член-кор. АМН Украины, д. м. н., профессор;
В. Д. Братусь, член-кор. НАН и АМН Украины, д. м. н., профессор
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев,
кафедра факультетской хирургии № 2



Статья посвящена диагностике основной неотложной хирургической патологии в практике врача-интерниста. Делается акцент на том, что необходимо помнить врачу общей практики, чтобы не допустить тактических ошибок при остром аппендиците, спонтанном пневмотораксе, остром панкреатите, кишечной непроходимости, перфоративной язве, ущемленной вентральной грыже, желудочно-кишечном кровотечении. Авторы приводят примеры диагностических трудностей и неудач у данной категории больных. Подчеркивается важное значение правильности методики обследования живота у больного с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.
Ключевые слова: неотложная хирургия, острый аппендицит, спонтанный пневмоторакс, острый панкреатит, кишечная непроходимость, перфоративная язва, ущемленная грыжа, желудочно-кишечное кровотечение.


В современной медицине происходят изменения, которые начались в прошлом столетии и в общем могут быть охарактеризованы как профилизация, даже специализация врачей, которая прогрессивно сужается. Причин этому можно выделить, в основном, две. Вопервых, прогресс медицинской науки позволил описать целый ряд заболеваний, ранее неизвестных. Углубились знания в сфере диагностического и лечебного процессов, появилось множество новых медикаментов, разработаны оборудование и приборы, которые существенно расширяют информационное обеспечение и лечебные возможности врачей. В этих условиях врач общей практики (участковый, семейный) не способен овладеть таким обширным объемом информации и вынужден суживать сферу своей деятельности наиболее распространенными видами патологии, что одновременно ограничивает его знания в смежных разделах практической медицины.
Во-вторых, как известные, так и выявленные в последнее время заболевания и патологические состояния изменяются. Возникает все большее количество стертых и атипичных форм патологических состояний. Происходит это, вероятно, вследствие природно-биологических свойств возбудителей болезней, приспособляемости к условиям их жизнедеятельности, с одной стороны, и в результате изменений реактивности и иммунного статуса человеческого организма – с другой. На эти особенности влияют изменения в экологическом состоянии внешней среды, загрязнение воздуха и почвы, а также другие факторы, связанные с возрастающей технизацией и индустриализацией. Следствием этих процессов является то, что пора универсального врача миновала, на его место выходят узкие специалисты, которые глубоко владеют отдельными, более или менее специальными, разделами медицины.
Этот процесс имеет как позитивные, так и негативные стороны. Так, лечение больного специалистом, который досконально знает данный раздел патологии, безусловно, наиболее эффективно, но, с другой стороны, узкий специалист нередко встречается с трудностями в смежных разделах и при атипичном течении заболеваний.
В значительной мере это относится к неотложной хирургической патологии, основная особенность которой заключается в том, что своевременность оказания помощи часто имеет решающее значение. В связи с названными изменениями течения заболеваний, современным врачам-интернистам приходится все чаще встречаться с острой хирургической патологией. Именно изменения реактивности организма и иммунного статуса, наиболее выраженные у лиц пожилого возраста, сопровождаются стертыми проявлениями острой хирургической патологии и приводят к диагностическим трудностям.
При острой хирургической патологии, в частности органов брюшной полости, только в условиях ранней диагностики и своевременной госпитализации больных в хирургические отделения возможны благоприятные исходы лечения. К сожалению, на протяжении последних 5 лет в Украине 25-65 % больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, в зависимости от ее вида, госпитализируются поздно, спустя 24 и более часов от начала заболевания. Так, показатели поздней госпитализации при остром аппендиците составляют 21,6-33,4 %, при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки – 10,5-16,3 %, острой кишечной непроходимости – 30,3-43 %, желудочно-кишечных кровотечениях – 39-60 %, ущемленных грыжах живота – 20,5-22,4 %, остром холецистите – 42,2-55,1 %, остром панкреатите – 36,9-52,1 %.
Безусловно, есть много причин, объясняющих позднюю госпитализацию – это и атипичность клинического протекания заболевания, самолечение в соответствие с многочисленными рекомендациями, рекламируемыми в средствах массовой информации, боязнь лишний раз обратиться за врачебной помощью из-за опасения того, что за все надо платить и т. д. Значительный процент составляют также и врачебные ошибки в виде неполного анализа анамнестических данных, недооценки клинических симптомов. Лечение же больного с запущенной стадией патологического процесса требует больших моральных, физических усилий как со стороны медицинского персонала, так и самого пациента, его родственников; значительно возрастают экономические затраты, не говоря уже о высоких показателях частоты осложнений и в 2-5 раз увеличивающейся летальности у данной категории больных.
Интернисты хорошо знают о существовании гастралгической формы инфаркта миокарда и коронарной недостаточности. Знают, наверное, также и об обратной ситуации – проявлении заболеваний органов брюшной полости (чаще всего – острых, относящихся к неотложной хирургической патологии) болью в области сердца с симптоматикой со стороны сердечно-сосудистой системы. Чаще всего это наблюдается при остром холецистите и панкреатите. Описаны случаи, что до тех пор, пока больная не пожелтеет, ее лечат от инфаркта миокарда. В этих словах нет упрека врачам, которые побывали в такой ситуации, есть лишь напоминание о возможности подобной ошибки и призыв к тщательному и вдумчивому наблюдению за пациентом.
Мы хотели бы остановиться на некоторых видах острой хирургической патологии органов брюшной полости и сделать акцент на наиболее частых вариантах атипичного клинического проявления.
Клиническая картина острого аппендицита хорошо описана в любом медицинском справочнике для врачей, но, к сожалению, в действительности это заболевание может вести себя подобно «хамелеону» под масой острого гастрита, пищевого отравления, энтероколита, а при тазовом или ретроцекальном расположении отростка – различных видов патологии почек и мочевыводящих путей.
Известно, например, что острый аппендицит может иметь начало в виде неопределенной, нелокализованной боли в животе. В последнее время такая форма становится все более частой, а характерный признак «опускания» боли и ее локализация в правой подвздошной области живота нередко запаздывает, имея даже «немой», безболевой промежуток. Отсутствие наблюдения за таким пациентом может привести к бурному развитию заболевания со всеми присущими ему тяжелыми осложнениями. Это особенно часто наблюдается у лиц пожилого возраста, которые обычно обращаются к интернистам. Выход в подобной ситуации один – необходимо динамическое наблюдение за таким пациентом.
Другая ситуация, когда боль первоначально появляется в эпигастрии, сопровождается тошнотой, рвотой, особенно если пациент начинает связывать это с употреблением, по его мнению, недоброкачественной пищи (нередко это случается в детской практике – ребенок съел мороженое, пирожное, торт). Больной и нередко врач считают, что у пациента имеет место «отравление» и назначают промывание желудка раствором перманганата калия, соды и т. д. Проходит 12-24 часа, а то и больше, когда «проведенное лечение» оказывается малоэффективным и наступает очередь вызова врачей «скорой помощи». Врач скорой помощи констатирует картину перитонита и доставляет пациента в дежурный хирургический стационар.
Хотелось бы привести клиническое наблюдение с печальным исходом. Молодой человек 28 лет после рабочего дня (работник типографии) почувствовал боли в животе и утром обратился в поликлинику к знакомому участковому терапевту. Врач, выслушав жалобы и не осмотрев живот, выдал больничный лист на 6 дней. По истечении этого срока больной пришел в поликлинику и попросил доктора закрыть больничный лист, хотя чувствовал себя не совсем здоровым, но посчитал, что так и должно быть. Врач, не осмотрев больного, выполнил его просьбу. На следующий день больной пожелтел и в связи с этим был госпитализирован в инфекционное отделение, где в течение 5-7 дней диагноз инфекционного гепатита был снят, и больного направили в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом «хронический гепатит». Здесь пациента лечили в течение 3-4 недель, консультировали специалисты из отделения патологии печени, которые не нашли показаний для оперативного лечения и рекомендовали продолжать консервативное лечение. Врачи гастроэнтерологического отделения, видя отсутствие эффекта от проводимого лечения, трижды предпринимали попытки отправить больного по «скорой помощи» с диагнозом «острый холецистит» в дежурные хирургические стационары, но каждый раз пациента возвращали обратно с заключением – «нет показаний для оперативного лечения и лечения в условиях хирургического стационара». Спустя 6 недель у больного на фоне сохраняющейся желтухи и субфебрилитета появляется асцит. Пациента в итоге переводят в хирургическое отделение, где при лапароцентезе получают 6-7 литров грязно-геморрагического содержимого из брюшной полости. Консилиум из известных ведущих специалистов приходит к заключению – у больного опухоль (рак) головки поджелудочной железы и рекомендует оперативное лечение. На операции (через 6 недель от начала заболевания) обнаруживают деструктивный аппендицит с ретроцекальным забрюшинным расположением отростка, множественные абсцессы брюшной полости, пилефлебит. Несмотря на отчаянные меры интенсивной терапии, больной умер при явлениях полиорганной недостаточности. Можно привести и много других примеров из клинической практики аналогичного плана.
Коварное заболевание – спонтанный пневмоторакс. Общеизвестно, что при этой патологии возникает дыхательная гипоксия и, в зависимости от темпа спадения легкого, развивается тяжелое состояние с проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности с признаками гипотензии вследствие раздражения вазомоторных зон (сино-каротидной и дуги аорты) при смещении средостения. При левостороннем спонтанном пневмотораксе к тому же наблюдается боль в левой половине груди с френикус-симптомом, что дает повод подозревать инфаркт миокарда. Кстати, возникающая гипоксия распространяется и на сердечную мышцу, что сопровождается соответствующими проявлениями на электрокардиограмме. Часто такие больные лечатся у врачей терапевтического профиля. Исход заболевания проявляется самостоятельным расправлением легкого и выздоровлением, но такие пациенты в дальнейшем считают себя «перенесшими инфаркт». Отсюда – рекомендация торакальных хирургов: «нецелесообразно ставить диагноз инфаркта миокарда, пока не исключено заболевание легких». Правосторонний спонтанный пневмоторакс вследствие боли в правом боку и френикус-симптома дает повод для ошибочного диагностирования острого холецистита, даже аппендицита. Правда, это относится к ошибкам хирургов, но интернист, который помнит о такой возможности, может, консультируя больного, подсказать правильный путь и помочь хирургу избежать ошибки.
Тяжелое заболевание – острый панкреатит – нередко требует неотложной помощи. Хирурги предлагали достаточное количество различных видов оперативных вмешательств, которые не принесли ожидаемых результатов. Между тем, терапевты-гастроэнтерологи, применяя современные методы ингибиторной терапии, продемонстрировали значительно большие успехи в лечении этой патологии. И тут возникает мысль – а не целесообразнее ли было бы передать этих пациентов интернистам-гастроэнтерологам (что делается в большинстве зарубежных стран). Они, в свою очередь, не должны пренебрегать передачей хирургам тех пациентов, у которых развиваются осложнения или наблюдается неблагоприятное течение заболевания, которые требуют хирургического вмешательства. Особенно большие трудности возникают в дифференциальной диагностике так называемых «молниеносных» форм острого панкреатита, протекающего с выраженными нарушениями гемодинамики, микроциркуляции. Аналогичные клинические признаки могут иметь место и при другой острой терапевтической патологии или у пациентов, злоупотребляющих приемом больших доз алкоголя в период запоя. В данной ситуации, на первичном этапе врачебного осмотра дифференциальная диагностика и не является задачей врача, важна констатация факта тяжести состояния больного и экстренная госпитализация в дежурный стационар, где уже соответствующие специалисты будут заниматься дифференциальной диагностикой и адекватным лечением пациента.
Кишечная непроходимость, особенно у лиц пожилого возраста, нередко становится поводом для обращения пациентов к интернистам. Бывает так, что при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний кишечная непроходимость считается динамической, связанной с нейротрофическими нарушениями и изменениями в электролитном балансе. При этом предпринимаются попытки медикаментозного ее разрешения. В случаях механического характера кишечной непроходимости это может привести к потере времени и к запоздалому оперативному вмешательству. Целесообразным тут представляется совместное обследование больного терапевтом и хирургом.
Следует еще раз напомнить об основных клинических проявлениях развивающейся кишечной непроходимости. Классическими признаками острой кишечной непроходимости являются схваткообразные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и неотхождение газов. Хотелось бы подчеркнуть, что частота и последовательность этих клинических проявлений зависит от вида данной патологии. Очень важно для практического врача знать, что клинические проявления высокой (тонкокишечной) острой кишечной непроходимости характеризуются возникновением многократной рвоты с примесью желчи, тонкокишечным содержимым, а стул и газы при этом могут отходить за счет опорожнения дистальных, ниже уровня препятствия в тонкой кишке, отделов кишечника. Для так называемой низкой (толстокишечной) непроходимости на первый план выступает вздутие живота, отсутствие стула и задержка газов. Только позже присоединяется рвота, которая постепенно приобретает характер обильной, «каловой», с неприятным запахом.
При осмотре живота у больных с высокой кишечной непроходимостью может и не быть типичного вздутия живота и асимметрии, тогда как при низкой кишечной непроходимости отмечается вздутие живота и более часто может выявляться его асимметрия. Аускультативно определяется активная перистальтика кишечника, часто с характерным металлическим оттенком шума падающей капли, совпадающая с приступом схваткообразных болей. Во время пальпации или перкуссии живота возможно появление видимых волн перистальтики кишечника. При высокой кишечной непроходимости более быстро наступает потеря электролитов с соответствующими клиническими проявлениями и значительным ухудшением гемодинамических показателей. Поэтому очень важно более раннее распознавание высокой кишечной непроходимости до развития тяжелых электролитных нарушений. Появление указанных признаков у больного, перенесшего в прошлом, независимо от давности какой-либо вид оперативного вмешательства на органах брюшной полости, должно быть основанием для постановки диагноза острой спаечной кишечной непроходимости – одного из «коварных» для своевременной диагностики и госпитализации больных видов кишечной непроходимости. Как правило, такие больные неоднократно имели эпизоды дискомфорта в животе и почти всегда связывали это со спайками после операций.
При типичной клинике перфоративной язвы у больного с язвенным анамнезом диагноз перфорации обычно не вызывает сомнений. Однако следует напомнить о том, что на практике приходится сталкиваться и с атипичными формами перфоративной язвы. Уместно напомнить о некоторых ошибках в диагностике данного заболевания. Иногда наблюдается ситуация, когда у больного, страдающего язвенной болезнью, возникает болевой синдром, что пациент связывает с очередным обострением заболевания. Он начинает, в соответствии с многочисленными рекламами, заниматься самолечением, которое существенно не снимает болевого синдрома. Врач, осмотрев больного, нередко полагает, что действительно у пациента имеет место обострение болезни и рекомендует продолжать одну из схем терапии, но время идет, а улучшения нет. В результате больной госпитализируется в стационар, где диагностируется прикрытая перфоративная язва с образованием подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса. Другая ситуация, когда у больного в прошлом диагностирован хронический некалькулезный, нередко и калькулезный холецистит, гепатохолецистит, холецистоангиохолит, холецистопанкреатит и т. д., и пожилой человек принимает рекламируемые медикаменты от остехондроза, болей в печени, полиартрита, колита, артериальной гипертензии. На фоне такого медикаментозного режима у него возникают боли в правом подреберье, и вполне естественно больной полагает, что у него обострилась «печень». Врач может допустить ошибку, если не учтет вероятность того, что у пациента может быть перфорация так называемой «медикаментозной» острой язвы.
В практике врача-интерниста диагностика ущемленной вентральной грыжи не представляет больших затруднений, но хотелось бы напомнить о так называемых редких, но весьма опасных видах ущемления. Речь идет о так называемом «рихтеровском» или пристеночном ущемлении, когда в небольших по диаметру грыжевых воротах в области пупка или белой линии живота ущемляется часть стенки кишки без перекрытия ее просвета. А ситуации здесь могут быть такие. Как правило, человек физического труда на протяжении нескольких лет или месяцев периодически обнаруживает у себя в области пупка или средней линии живота небольшое выпячивание в виде «шарика», которое в один день при физической нагрузке вдруг становится болезненным и с трудом в течение часа его удается вправить, но боли при этом лишь несколько уменьшаются или спустя несколько часов снова возобновляются. Больной обращается к врачу, но доктор может сделать серьезную ошибку, если отнесет жалобы больного к проявлениям травматического миозита передней брюшной стенки. В действительности же у больного может быть пристеночное ущемление кишки с некрозом стенки и перфорацией.
Наконец, еще один важный момент. При осмотре живота не следует ограничиваться только зоной, на которую указывает больной, осмотру должны подлежать все отделы, включая и пахово-бедренные области, где нередко при жалобах пациента на боли в животе можно обнаружить ущемленную бедренную грыжу.
Желудочно-кишечные кровотечения, как известно, осложняют течение более ста разных заболеваний, большинство из которых являются объектом интернистов. Нередко ухудшение общего состояния больного вызывает подозрение на развитие желудочно-кишечного кровотечения. По данным анамнеза и клиническим признакам уже можно предполагать возможный источник и уровень возникновения желудочно-кишечного кровотечения. Рвота темными сгустками крови чаще всего характерна для кровотечения из аррозионных флебэктазий пищевода и эзофагокардиального перехода у больных с портальной гипертензией. Если у больного, особенно злоупотребляющего приемом алкоголя, возникла неоднократная рвота и на 2-3-м эпизоде ее появляется примесь свежей алой крови, то с наибольшей вероятностью у пациента возник синдром Меллори-Вейсса – разрыв слизистой оболочки зоны эзофагокардиального перехода. При возникновении рвоты с примесью крови у больного, указывающего в анамнезе на язвенную болезнь, следует думать о кровотечении из язвы желудка или зоны пилородуоденального перехода. Как правило, у этой категории больных эпизоду кровотечения предшествует период обострения язвенной болезни с типичным для язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки болевым синдромом, который проходит с развитием эпизода кровотечения в виде кровавой рвоты, рвоты «кофейной гущей» или появлением мелены. В это время у больных появляется ложное чувство облегчения и благополучия. Для язв двенадцатиперстной кишки, осложняющихся кровотечением, в большинстве случаев характерно появление мелены.
В любых вариантах и при любой степени выраженности желудочно-кишечного кровотечения больные должны быть немедленно госпитализированы в хирургические отделения, оснащенные квалифицированной эндоскопической службой. Многолетний опыт в области диагностики и лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями показывает, что при незначительных клинических проявлениях кровотечения во время эзофагогастродуоденоскопии обнаруживаются тяжелые органические поражения в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишки. Теперь, когда во многих городах имеются центры по оказанию помощи при этом осложнении, речь идет о передаче пациента в специализированное учреждение, для чего нужно иметь подтверждение кровотечения. С этой целью до сих пор в некоторых лечебных учреждениях используется реакция Грегерсена – неинформативное исследование, дающее позитивный ответ во всех случаях, когда больной накануне употреблял мясную пищу. Давно отмечено, что для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения следует произвести простейшее пальцевое исследование прямой кишки и выявить окрашивание содержимого в черный цвет. Это может избавить пациента от транспортировки в несколько лечебных учреждений.
Обычно речь идет о диагностировании незначительного желудочно-кишечного кровотечения, так как при выраженной, сопровождающейся значительными клиническими признаками кровопотере не совершит ошибки ни один врач.
Приведенные моменты об особенностях острой хирургической патологии имеют цель напомнить врачам-интернистам, с какими трудностями они могут встретиться в своей практической деятельности и призвать их к внимательному обследованию больных, которые к ним обращаются. Очень важна методика обследования живота у больного с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Следует помнить о том, что методически правильно пальпацию нужно проводить не в области болезненных ощущений, а с отдаленных участков и постепенно подходить к зоне, на которую указывает пациент. В противном случае можно получить совершенно неадекватные для истинного патологического процесса в брюшной полости данные. В связи с углублением профилизации и созданием центров по лечению отдельных разделов патологии врачу так же важно знать, в какой центр следует обращаться при возникновении тех или иных патологических состояний или осложнений.


Література

[1] Братусь В. Д., Шерман Д. М. Геморрагический шок: патологические и клинические аспекты. – К.: Наукова думка, 1988. – 304 с.
[2] Битти А. Л. Диагностические тесты в гастроэнтерологии. – М.: Медицина, 1995. –247 с.
[3] Панов Ф. І. Організація допомоги і хірургічна тактика при релапаротоміях у потерпілих із пошкодженнями живота. Автореф. дис. ... д. м. н. – К., 1999. – 32 с.
[4] Саенко В. Ф., Кондратенко П. Г., Семенюк Ю. С. и др. Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала. – Ровно, 1997. – 384 с.
[5] Шалимов А. А., Шалимов С. А., Подпрятов С. Е. и др. Хирургическая тактика при остром послеоперационном панкреатите// Клин. хирургия. – 1983. – № 11. – C. 43-45.
[6] Perakath B., Sitaram V., Khanduri P. et al. Duodenal ulcer perforation: have H2-receptor blockers reduced mortality?// Trop. gastroenterol. – 1999. – V 20, № 1. – P. 53-54.
[7] Suter M., Hermann M., Alaili R. et al. Pour une chirurgie definitive d'emblee dans le ulceres gastro-duodenaux compliques// Helvetica Chirurgica Acta. – 1992. – V. 59, № 2. –
P. 365-369.


Статьи на похожую тематику:

1. Проблема антибиотикорезистентности в практике врача-интерниста

2. Н.Г.Белаш Топические кортикостероиды в практике семейного врача

3. Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Е. М. Овсянникова, И. Е. Данилова Отхаркивающие препараты в практике врача-педиатра

4. Г.Д.Фадеенко, Э.Ю.Фролова-Романюк Вторичные поражения желудка в практике врача-терапевта

5. Е.В.Гузенко, В.Я.Пишель /психіатрія/ К вопросу раннего выявления пациентов с первым психотическим эпизодом в практике семейного врача

6. Н.И.Швец, Е.А.Фогель Анафилактический шок: диагностика, неотложная помощь

7. Изменения психики при беременности: закономерность или патология?

8. Е. П. Свищенко Артериальная гипертензия и патология почек

9. Е.В.Колесникова Эндокринные заболевания и патология органов пищеварения

10. Г.Ф.Белоклицкая Заболевания тканей пародонта и сопутствующая патология внутренних органов



зміст