Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Профилактика кандидозной инфекции в хирургии и интенсивной терапии

Рис. 1 Факторы, предрасполагающие к развитию кандидоза у больных отделения интенсивной терапии В статье рассмотрены основные вопросы этиопатогенеза кандидозной инфекции у больных хирургического профиля и отделений интенсивной терапии. На основании анализа 980 историй болезни и углубленного клинического исследования 123 больных (76 мужчин и 47 женщин) подтверждено, что кандидозная инфекция у критических больных является распространенной и серьезной проблемой. Системный антимикотик микосист (флуконазол фирмы «Гедеон Рихтер», Венгрия) является препаратом выбора в профилактике и лечении грибковой инфекции пациентов палат интенсивной терапии. Его использование более эффективно, чем применение других антимикотических препаратов – риск системного кандидоза ученьшается на 48 % по сравнению с другими группами лечения. На начальном этапе лечения (1-3-и сутки) микосист целесообразно сочетать с невсасывающимися антимикотиками.
Ключевые слова: микосист, системный кандидоз, интенсивная терапия.


А. Л. Федорук
Первая городская больница, Черкассы


Рис. 2 Выбор антимикотических средств в интенсивной терапии В последние годы значительно возрос интерес к проблеме наблюдения и лечения больных, находящихся в критически тяжелом состоянии. Важнейшее место в интенсивной терапии данных больных занимает антибактериальная терапия. Антибиотики сыграли неоценимую роль в снижении заболеваемости инфекционными болезнями, предупреждении тяжелых смертельных осложнений. Они являются решающим фактором в лечении гнойно-септических осложнений в клинической практике хирургических стационаров и отделений интенсивной терапии [1].
Однако широкое использование антибиотиков стало основной причиной стремительного роста кандидозной инфекции. Именно грибковые возбудители все чаще становятся причиной нозокомиальных инфекций у больных, которые находятся в критических состояниях [11]. При этом летальность, связанная с данной инфекцией, достигает 38 %.
Грибы рода Candida – условно патогенные микроорганизмы (их насчитывается 168 видов) с высоким уровнем носительства. Так, при посеве кала они выявляются у 80 % популяции, из ротовой полости – 60 %, из влагалища – 12 %, на чистой коже – 9,5 %.
Наиболее распространенными возбудителями у человека являются С. albicans, реже – С. glabrata (Forulopsis glabrata), С. tropicalis, С. parapsilosis, С. Кrusei. Candida albicans является причиной 50-80 % всех кандидозов, наиболее патогенна и наиболее чувствительна к противогрибковым препаратам [9]. С. glabrata – вторая по частоте возбудителей кандидоза, она наиболее часто выделяется у больных на фоне сахарного диабета.
Наиболее частые факторы, предрасполагающие к возникновению системного кандидоза, представлены на рисунке 1.
В настоящее время накоплен значительный научный материал, свидетельствующий о том, что источником системного кандидоза и кандидозного сепсиса являются грибы, локализованные в кишечном биоптате [3].
Вероятность развития системного поражения грибами рода Candida у больных отделений интенсивной терапии зависит как от степени транслокации бактерий из кишечника, так и от состояния макроорганизма, особенностей иммунного ответа, абдоминального кровотока и т. д. [4].
Алгоритм патогенеза кандидоза представлен на рисунке 2.
Целью данного исследования явилось изучение эффективности применения в интенсивной терапии местных и системных антимикотиков.


Табл. 1 Критерии диагностики грибковой инфекции


Материалы и методы

С целью установления степени актуальности данной проблемы в интенсивной терапии нами проведен анализ 980 историй болезни за 1992-2002 годы. Все больные прошли лечение в палатах интенсивной терапии Первой Черкасской городской больницы по поводу тяжелых ожогов, обширных хирургических вмешательств, сепсиса. Наличие грибковой инфекции оценивали по достоверным, вероятным и неуточненным критериям (табл. 1).
Кроме того, углубленные клинические наблюдения проведены у 123 больных (76 мужчин и 47 женщин), находящихся в критическом состоянии по поводу хирургической патологии, тяжелых ожогов, сепсиса, тяжесть состояния которых по шкале АРАСНЕ ІІІ в среднем 60-65 баллов. Интенсивная терапия проводилась по стандартным методикам.
В исследование подбирались пациенты, ожидаемый срок лечения которых в палатах интенсивной терапии был 7 и более дней. Этот период лечения предполагался по основному диагнозу при поступлении, тяжести гемодинамических и дыхательных расстройств и сопутствующей патологии.
Всем исследуемым антимикотики назначались с первых суток пребывания в палатах интенсивной терапии.
В зависимости от способа проведения антимикотической терапии больные были распределены на 3 группы.
В І группу (37 пациентов) были включены больные, в комплексной терапии которых использовались невсасывающиеся противогрибковые средства:
– нистатин, по 500 000 ед. 6-8 раз в сутки, средняя суточная доза – до 4 млн ед., в течение 10-14 дней;
– пимафуцин, по 100 мг 4 раза в день в течение 7-10 дней.
ІІ группу (41 пациент) составили больные, профилактику которым проводили системным антимикотиком – микосистом (флуконазол фирмы «Гедеон Рихтер», Венгрия), который назначали по 400 мг в сутки в/в капельно в течение 7-10 дней.
Больные ІІІ группы (45 пациентов) получали как системные, так и местные антимикотики по следующей схеме:
– в 1-3-и сутки нистатин по 500 000 ед. 6-8 раз в день или пимафуцин по 100 мг 4 раза в день + микосист по 200 мг в/в капельно 2 раза в день;
– в последующие 7-10 дней микосист по 200 мг в/в капельно 2 раза в день.
Все группы пациентов были сопоставимы по возрасту, массе тела, полу (табл. 2). Различия между данными показателями были статистически недостоверны.
Исследования с целью выявления колонизации грибковой инфекции проводились в день поступления в палаты интенсивной терапии, через каждые два дня в процессе лечения, а также при выписке пациента. Материалы для посева брали из ротоглотки, эндотрахеальной трубки, катетера, дренажных трубок, крови, мочи.


Табл. 2 Распределение пациентов по возрасту, полу и массе тела


Табл. 3 Летальность больных в отделении интенсивной терапии


Таб. 4, Таб. 5


Результаты и их обсуждение

Рис. 3 Патогенез кандидоза По результатам анализа 980 историй болезней достоверные критерии грибкового инфицирования выявлены у 97 пациентов палат интенсивной терапии, что составило 9,8 %. Вероятные и неуточненные критерии кандидоза выявлены у 214 и 104 больных, что составило 21,8 % и 10,6 % соответственно. Таким образом, разной степени тяжести и достоверности грибковая инфекция выявлена у 42,3 % пациентов, находящихся в критических состояниях. Антимикотикотерапия у 630 анализируемых больных проводилась нистатином, у 164 – флуконазолом. Летальность в установленных группах представлена в таблице 3. Из приведенных данных следует, что грибковая инфекция существенно влияет на уровень летальности больных, находящихся в критических состояниях, а ее профилактика и лечение являются актуальной проблемой интенсивной терапии.
Как показало углубленное клиническое исследование, на 1-3-и сутки пребывания больных в палате интенсивной терапии грибковая инфекция выявлена у 10,8 % и 11,1 % пациентов в І и ІІІ клинических группах соответственно, у 14,6 % – во ІІ группе (табл. 4).
По локализации данной инфекции различий между клиническими группами не выявлено, преобладали посевы Candida из мочи, ротоглотки, катетеров.
На втором этапе исследования (4-6-е сутки) отмечается достоверный рост грибковой инфекции во всех клинических группах. Однако во ІІ и ІІІ группах количество достоверной инфекции увеличилось соответственно до 36,5 % и 24,4 %, а у больных, профилактика кандидоза которым проводилась нистатином, – до 51,3 %. Изменилась и локализация грибковой инфекции в пользу системного поражения.
Источником высоковирулентных штаммов грибов, вызывающих поражения слизистых оболочек в полости рта, половых органов у тяжелых больных, является кишечник. Транслокация кишечной флоры у данных больных является одним из факторов системного кандидоза. Поэтому без адекватного подавления грибов в кишечнике данная терапия была бы неполной [7].
Системно действующие антимикотики всасываются в верхних отделах кишечника и практически не выделяются в просвет толстой кишки, в которой сосредоточена основная масса грибов. Для устранения условий транзиторной фунгемии необходимо применение курса лечения невсасывающимися противогрибковыми препаратами (нистатин, пимафуцин) [5]. Эти данные согласуются с результатами исследования на первом этапе (1-3-и сутки), когда эффективнее была терапия невсасывающимися антимикотиками.
Однако уже на втором этапе исследований (4-6-е сутки) преобладание грибковой инфекции в крови, слизистой ротоглотки, моче, катетерах свидетельствует о системности поражения, и лечение было более эффективным в клинических группах, в которых использовали системный антимикотик – микосист.
На третьем этапе исследования (через 7-10 суток) количество выявленной грибковой инфекции у всех больных достоверно снизилось, однако соотношение между клиническими группами по сравнению с предыдущим этапом не изменилось.
Таким образом, лучший терапевтический эффект (всего 13,3 % грибковых осложнений) достигнут при сочетании микосиста с нистатином (ІІІ группа).
Хороший терапевтический эффект достигнут во ІІ клинической группе (больные получали только микосист), где грибковая инфекция выявлена лишь у 19,5 %.
Использование в комплексном лечении больных с критической патологией только невсасывающихся антимикотиков (І группа) было малоэффективным (40,5 % случаев выявления грибковой инфекции).
Полученные результаты согласуются с результатами бактериологического исследования, характеризующего транслокацию кишечной флоры. Появление условно патогенных кишечных микроорганизмов в моче, мокроте и крови выявлено на тех же этапах исследования (табл. 5).
Таким образом, динамика транслокации кишечной флоры у больных в отделении интенсивной терапии патогенетически подтверждает целесообразность сочетания системных и невсасывающихся антимикотиков.
Из патогенных видов грибов у обследованных больных чаще высевали С. albicans (84,3 %). Остальные 15,7 % составили С. glabrata, С tropicalis, С. parapsilosis.
Из числа включенных в исследование умерло 14 пациентов: 4 из І клинической группы, 6 – из ІІ, 3 – из ІІІ.
Признаки грибковой суперинфекции наблюдалось у 2 больных І клинической группы.
Таким образом, препаратом выбора антимикозной химиотерапии у больных в тяжелом состоянии является флуконазол (микосист), который назначается по 400 мг в сутки внутривенно капельно.
На начальном этапе лечения, с целью уменьшения транзиторной фунгемии флуконазол целесообразно сочетать с невсасывающимися антимикотиками (нистатин или пимафуцин).
Риск возникновения грибковой инфекции в группе больных, принимающих микосист, уменьшился на 48,7 % по сравнению с группой больных, принимающих нистатин.
Микосист является системным противогрибковым препаратом широкого спектра действия. Эффект препарата обусловлен специфической блокадой биосинтеза эргостерола, входящего в состав клеточной мембраны гриба, что существенно нарушает клеточный рост. Достоинством эргостерола является наличие, наряду с парэнтеральной, оральной лекарственной формы, что при достижении клинического эффекта позволяет применять последовательную схему лечения. Этот факт, а также низкий уровень токсичности позволяют считать микосист препаратом первого выбора в комплексном лечении больных палат интенсивной терапии [6].
Другие системные антимикотики – флуцитозин и амфотерицин В – следует считать предпочтительными лишь при обнаружении С. tropicalis, С. lusitianae, С. parapsilosis, которые иногда могут выделяться при грибковой суперинфекции (рис. 3)


Литература

[1] Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Гельфанд Е. Б. Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии// Инфекция и антибактериальная терапия. – 2000. – № 1. – С. 199-208.
[2] Гельфанд Б. Р., Лысенко Г. В., Гельфанд Е. Б. Профилактика нозокомиального кандидоза в хирургии и интенсивной терапии: состояние проблемы// Анестезиология и реаниматология. – 2003. – № 2. – С. 40-44.
[3] Златина А. Р., Исаков В. А., Иваников В. А. Кандидоз кишечника как новая проблема гастроэнтерологии// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001. – № 6. – С. 33-38.
[4] Костюченко А. Л., Бельских А. Н., Тулупов А. И. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. – СПб.: Фолиант, 2000. – 445 с.
[5] Линева З. Е. Клиническая и бактериологическая характеристика кишечного дисбактериоза у больных туберкулезом легких// Проблемы туберкулеза. – 1997. – № 2. – С. 27-28.
[6] Притуло О. А., Вандерский Г. А., Чипов Г. П. Применение препарата микосист при лечении вульвовагинитов// Укр. журн. дерматології, венерології і косметології. – 2002. – № 4. – С. 44-46.
[7] Тютюнник В. Л., Орджоникидзе Н. В. Вагинальный кандидоз и беременность// Рус. мед. журнал. – 2001. – Т. 9, № 19. – С. 33-35.
[8] Andrutis K. A., Riddle P. I., Kamamoto C. A. et al. Intestinal lesions associated with disseminated candidiasis in all experimental animal model// I. Olin. Microbiol. – 2000. – Vol. 38. – P. 2317-2323.
[9] De Repenting L., Aumont F., Bernard K. et al. Characterisation of Binding of Candida albicans to small intestinal nucin and its role in abchesence to mucosal epithelial cells// Infect. Immune. – 2000. – Vol. 68. – P. 3172-3179.
[10] Hof H. Intestinal mycoses – do they exist?// Leber Madden Darm. – 1993. – Vol. 23. – P. 184-185.
[11] Pelz R. K., Hendrix S. W., Swoboda S. M. et al. Double-blind placebo-controlled trial of fluconasole to prevent candidal infections in critically surgical patients// Annals of Surgery. – 2001. –
Vol. 233. – P. 542-547.


Статьи на похожую тематику:

1. Кандидозная инфекция в отделениях интенсивной терапии: лечение и профилактика

2. М. А. Георгиянц, Г. И. Белебезьев, В. А. Корсунов Тяжелые и молниеносные формы менингококковой инфекции у детей. Современные принципы прогнозирования исхода и интенсивной терапии

3. Антибиотикопрофилактика в хирургии: рекомендации Национального проекта по предупреждению хирургической инфекции

4. Кандидозная инфекция в отделениях интенсивной терапии: этиопатогенез, классификация, диагностика

5. Л. П. Чепкий Применение нового инфузионного препарата Ксилат в интенсивной терапии

6. Некоторые аспекты интенсивной терапии при сепсисе: неразрешенные вопросы, спорные положения, поиски путей их решения

7. Л.В.Усенко, Г.В.Панченко, А.В.Царев, В.Г.Черненко, О.А.Шайда, А.П.Костыря, М.Н.Передерий /інтенсивна терапія/ Ксилат в комплексе интенсивной терапии при критических состояниях

8. П.Д.Фомин, О.И.Лиссов, С.Н.Козлов, В.М.Сидоренко Применение лефлоцина в неотложной хирургии

9. Опыт сочетанного применения триналгина и кетолекса для купирования болевого синдрома у больных в хирургии и травматологии

10. В. Н. Денисенко Эффективность противорвотного препарата омстрон в практике неотложной хирургии брюшной полости и нейротравматологии



зміст