Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Стандарти клінічного застосування холтерівського моніторування ЕКГ

Холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ-ЕКГ) — один з найбільш інформативних і доступних неінвазивних методів діагностики ІХС, порушень ритму та провідності серця, а також оцінки ефективності лікування серцево-судинних захворювань. В Україні існує очевидна потреба в розробці та впровадженні стандартів використання ХМ-ЕКГ. З огляду на це в статті розглядається еволюція клінічного застосування ХМ-ЕКГ. Детально аналізуються основні показання для здійснення цього методу дослідження, зокрема, оцінка симптомів, які можуть бути пов'язані з порушеннями серцевого ритму та провідності; стратифікація ризику у пацієнтів із структурними захворюваннями серця без симптомів аритмії; оцінка ефективності лікування аритмій серця; оцінка функції імплантованих пристроїв; діагностика та оцінка ефективності лікування ішемії міокарда.
Ключові слова: ЕКГ, холтерівське моніторування, аритмія, ішемія міокарда.


О. Й. Жарінов, д.м.н., професор, У. П. Черняга-Ройко, М. С. Сороківський
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика,
Львівський обласний кардіологічний центр МОЗ України


Серед впроваджених останнім часом інструментальних методів діагностики кардіологічних захворювань одним з найбільш поширених та доступних стало холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ-ЕКГ). З огляду на поєднання неінвазивності та високої інформативності, можливостей використання у стаціонарних та амбулаторних умовах, ХМ-ЕКГ широко застосовують для діагностики ІХС, порушень ритму та провідності серця, а також оцінки ефективності лікування серцево-судинних захворювань. Потреба в розробці та впровадженні стандартів використання ХМ-ЕКГ в Україні очевидна. Передусім, необхідно систематизувати можливості та обмеження ХМ-ЕКГ, оцінити його місце серед інших методів виявлення кардіологічної патології. Крім того, у період впровадження елементів страхової медицини важливо чітко визначити показання для здійснення цього методу дослідження, а також клінічні ситуації, коли воно не виправдане. Очевидно, зручною основою для розробки вітчизняних рекомендацій з ХМ-ЕКГ можуть стати стандарти з амбулаторної електрокардіографії, запропоновані у 1999 році Американською колегією кардіологів та Американською кардіологічною асоціацією (ACC/AHA) [10].


Еволюція застосування методу

Холтерівське (амбулаторне, добове) моніторування ЕКГ — тривала реєстрація ЕКГ в умовах повсякденної активності пацієнта з подальшим аналізом отриманого запису.
Важливим напрямком розвитку методу стало поліфункціональне моніторування, при якому, поряд з ЕКГ, реєструють артеріальний тиск та інші фізіологічні параметри.
Згідно з рекомендаціями АСС/АНА [10] для діагностики більшості аритмій достатньо моніторування ЕКГ протягом 24 годин, тоді як для виявлення та належної кількісної оцінки ішемії — протягом двох діб. Для виявлення пароксизмальних порушень ритму, які виникають з періодичністю 1—2 рази на місяць, доцільно застосовувати особливі типи реєстраторів. Їх активація може здійснюватися обстежуваним у момент виникнення певних симптомів. У цьому випадку моніторування ЕКГ триває протягом 30—40 діб, а загальна тривалість збережених у пам'яті епізодів ЕКГ становить 45—50 хвилин.
У протоколі результатів холтерівського моніторування ЕКГ подається інформація про характеристики синусового ритму, кількісну та якісну оцінку виявлених порушень ритму і провідності, змін процесів реполяризації, взаємозв'язок виявлених подій та клінічної симптоматики. Розширене заключення може додатково включати оцінку роботи ЕКС, імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД), аналіз варіабельності серцевого ритму (ВРС), пізніх потенціалів шлуночків, варіабельності інтервалу QT та деякі інші параметри [2].
Основні показання для здійснення холтерівського моніторування ЕКГ:
· оцінка симптомів, які можуть бути пов'язані з порушеннями серцевого ритму та провідності;
· стратифікація ризику у пацієнтів із структурними захворюваннями серця без симптомів аритмії;
· оцінка ефективності лікування аритмій серця;
· оцінка функції імплантованих пристроїв;
· діагностика та оцінка ефективності лікування ішемії міокарда.


Оцінка симптомів, які можуть бути пов'язані з порушеннями серцевого ритму та провідності

Найпоширеніше показання для ХМ-ЕКГ — наявність симптомів, які часто виникають при аритміях (таблиця 1).
При здійсненні ХМ-ЕКГ з метою діагностики аритмій та порушень провідності серця можливі такі варіанти співвідношення симптомів і змін ЕКГ:
1. Типові симптоми з'являються одночасно з документованими епізодами, які можуть бути причиною цих відчуттів. Такий результат ХМ-ЕКГ має найбільшу діагностичну цінність.
2. Наявність симптомів, які не супроводжуються аритмією. Такий результат також корисний для вибору тактики ведення хворих, оскільки свідчить про відсутність зв'язку симптомів з порушеннями серцевого ритму.
3. Відсутність симптомів під час документованих порушень ритму. У цьому випадку зв'язок аритмії та симптомів, які спостерігалися раніше, залишається нез'ясованим.
4. Відсутність документованих порушень ритму і змін у суб'єктивному статусі пацієнта під час здійснення ХМ-ЕКГ. Такий результат слід вважати неінформативним [10].


Діагностика дисфункції синусового вузла (ДСВ) і порушень атріовентрикулярної (АВ) провідності

Метод ХМ-ЕКГ може мати вирішальне значення у діагностиці порушень збудливості і провідності серця. Підозра на ДСВ виникає у випадках, коли за відсутності істотних порушень АВ провідності середньодобова частота серцевих скорочень (ЧСС) становить менше 50 ударів на хвилину, або коли мінімальна ЧСС протягом доби становить менше 40, а під час фізичних навантажень не перевищує 90 ударів на хвилину. При ДСВ можливі післяекстрасистолічні (післятахікардитичні) паузи, які тривають понад 1,8 сек. На фоні вираженої брадикардії і пауз можуть виникати замісні комплекси, міграція водія ритму, пароксизми миготливої аритмії та інших надшлуночкових аритмій ("синдром тахікардії-брадикардії"). Порівняно із звичайною ЕКГ, здійснення ХМ-ЕКГ істотно збільшує ймовірність виявлення цих подій.
Синоатріальна (СА) блокада найчастіше виявляється у нічні години. За допомогою ХМ-ЕКГ діагностують СА блокаду ІІ ступеня. Періодика Венкебаха характеризується послідовним зменшенням тривалості інтервалу Р-Р з подальшим розвитком паузи, коротшої за два нормальні інтервали Р-Р. Для переконливої діагностики СА блокади потрібно виявити два-три епізоди періодики Венкебаха [5].
У здорових людей, особливо молодого віку, у нічні години або у стані спокою можуть спостерігатися АВ блокада І ступеня, а також епізоди АВ блокади ІІ ступеня типу Мобітц І. Якщо ці зміни не супроводжуються клінічними симптомами і зникають при фізичних навантаженнях, їх слід вважати варіантом норми. Якщо з'являється АВ блокада ІІ ступеня типу Мобітц ІІ, слід оцінити тривалість пауз між послідовними скороченнями шлуночків серця. Паузи, які тривають більше 2,5 секунди, особливо у денний час, свідчать про загрозу виникнення нападів Морганьї-Адамса-Стокса. При порушеннях АВ провідності нерідко з'являються замісні ритми з широкими або вузькими комплексами QRS.


Діагностика ектопічних скорочень та визначення ступеня тяжкості екстрасистолії

Ідентифікація ектопічних скорочень здійснюється за ступенем деформації комплексу QRS-T, який у свою чергу автоматично оцінюється комп'ютером за коефіцієнтом ширини — відношенням площі комплексу до довжини його контуру. Найбільшим є коефіцієнт ширини у випадку шлуночкових екстрасистол, проміж им — при надшлуночковій екстрасистолії, найменшим — в артефактів. Інший важливий показник — коефіцієнт передчасності, співвідношення різниці базової величини інтервалу R-R і передекстрасистолічного інтервалу до базового R-R.
Метод ХМ-ЕКГ дає змогу визначити загальну кількість надшлуночкових і шлуночкових екстрасистол та їх розподіл за певними періодами доби. Поодинокою вважається екстрасистолія, на яку припадає менше 1% від усіх серцевих скорочень, а частою така, що перевищує 10%. Залежно від переважного часу виникнення екстрасистолії розрізняють її денний, нічний і змішаний циркадні типи. Важливе значення у визначенні причин виникнення аритмії має фонова ЧСС, за якою виділяють тахі- та брадизалежний типи екстрасистолії [9].
У випадках, коли на звичайній ЕКГ фіксуються лише поодинокі екстрасистоли, під час ХМ-ЕКГ нерідко виявляють епізоди групових та алоритмічних екстрасистол, короткочасні пробіжки шлуночкової тахікардії та ранні екстрасистоли типу R на Т. Уточнення градації порушень серцевого ритму принципово важливе для вибору стратегії ведення хворих.


Діагностика пароксизмальних порушень серцевого ритму

У хворих з пароксизмальними тахіаритміями ХМ-ЕКГ дає змогу охарактеризувати стійкість, походження, механізми запуску, кількість та тривалість епізодів аритмії, їх розподіл протягом доби, динаміку ЧСС під час пароксизму, взаємозв'язок з клінічними симптомами.
Метод ХМ-ЕКГ дозволяє з високим ступенем достовірності відрізнити миготливу аритмію (МА) вагусного та симпатоадреналового походження. Для "вагусної" форми МА характерні виникнення на фоні брадикардії, переважно вночі або вранці, якщо в денний час, — то у стані спокою, після приймання їжі чи алкоголю. Для цієї форми МА типові пароксизмальний перебіг, спонтанне припинення, тривалість до кількох годин, поєднання з тріпотінням передсердь, нормальна або незначно підвищена частота шлуночкових скорочень. "Симпатоадреналова" форма МА, навпаки, характеризується виникненням в активний період доби, при фізичному або емоційному навантаженні, на фоні синусової тахікардії. Ця аритмія нерідко є стійкою й супроводжується збільшенням частоти шлуночкових скорочень понад 100 на хвилину.
Тривалий запис ЕКГ під час добового моніторування дозволяє з'ясувати електрофізіологічне походження аритмії. Реципрокні тахікардії починаються і закінчуються раптово, тоді як автоматичні характеризуються періодами "розігріву" та "охолодження" аритмії.


Обстеження хворих із синкопальними станами

Порушення серцевого ритму займають лише незначну частку серед усього спектру причин втрати свідомості. Але власне у цієї категорії хворих ХМ-ЕКГ може мати вирішальне діагностичне значення. Імовірні причини втрати свідомості, які виявляються при ХМ-ЕКГ:
· синусова брадикардія або ектопічні ритми з ЧСС менше 30 на хвилину;
· синусові паузи тривалістю більше двох секунд;
· миготлива аритмія з періодами асистолії тривалістю більше двох секунд;
· АВ блокада ІІ ступеня типу Мобітц ІІ, АВ блокада "високого" ступеня і повна АВ блокада;
· надшлуночкові тахіаритмії з ЧСС понад 150 ударів на хвилину;
· шлуночкові тахіаритмії тривалістю більше 5 шлуночкових комплексів [7].


Стратифікація ризику в пацієнтів із структурними захворюваннями серця без симптомів аритмії

За останні роки значно поширилось застосування ХМ-ЕКГ для оцінки ризику раптової серцевої смерті та розвитку життєво небезпечних шлуночкових аритмій (таблиця 2).


Гострий інфаркт міокарда

Найпоширенішими причинами раптової серцевої смерті у хворих після перенесеного інфаркту міокарда є шлуночкова тахікардія і фібриляція шлуночків. Метод ХМ-ЕКГ є одним з найбільш інформативних засобів стратифікації постінфарктного ризику. Наявність частих шлуночкових екстрасистол (понад 10 за годину) і шлуночкових аритмій високих градацій (парних шлуночкових екстрасистол, пароксизмів шлуночкової тахікардії) асоціюється з підвищеним рівнем смертності пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда, особливо за наявності низької фракції викиду лівого шлуночка [18]. Водночас здійснення ХМ-ЕКГ недоцільне за відсутності клінічних симптомів аритмії у хворих із збереженою систолічною функцією міокарда, оскільки у таких пацієнтів ризик розвитку життєво небезпечних аритмій серця низький. Важливим додатковим елементом стратифікації постінфарктного ризику є аналіз добової ВСР (табл. 3). Її зменшення свідчить про вегетативний дисбаланс з послабленням "вагусного" захисту серця і зниженням порогу формування шлуночкових порушень ритму високих градацій. Низькі показники добової ВСР (стандартна похибка інтервалів R-R за добу менше 50 мс) є високочутливим провісником зменшення тривалості життя внаслідок злоякісних аритмій [8].


Серцева недостатність

У пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю внаслідок ІХС або дилятаційної кардіоміопатії наявні переважно складні шлуночкові порушення ритму, які є чутливими, але неспецифічними показниками ризику раптової серцевої смерті [8]. Хоча переважно спостерігають зниження ВСР, дані щодо співвідношення між ВСР і ризиком аритмічних подій у хворих із серцевою недостатністю є суперечливими. До цього часу немає переконливих доказів на користь рутинного виконання ХМ-ЕКГ у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю і дилятаційною кардіоміопатією.


Гіпертрофічна кардіоміопатія

Раптова смерть і синкопальні стани нерідко спостерігаються в пацієнтів з гіпертрофічною кардіоміопатією. Втім, значення шлуночкових аритмій і ВСР у цих пацієнтів до кінця не з'ясоване. Загалом, результати ХМ-ЕКГ доповнюють інформацію щодо оцінки ризику у хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією, але у здійснених до цього часу дослідженнях лікування безсимптомних шлуночкових аритмій не впливало на очікувану тривалість життя.
Загалом, виявлення аритмій і аналіз показників ВСР при ХМ-ЕКГ є корисними елементами оцінки тяжкості стану та прогнозування перебігу захворювання у пацієнтів із структурними захворюваннями серця без симптомів аритмії. Втім, стратифікація ризику життєво небезпечних аритмій серця повинна враховувати не лише градацію порушень ритму і показники ВРС, а й оцінку клінічних симптомів аритмії, тяжкості структурних порушень у міокарді та ступеня дисфункції лівого шлуночка [11]. Отже, на цей час можна виділити три групи хворих, яким проведення холтерівського моніторування може принести користь: пацієнти з ідіопатичною гіпертрофічною кардіоміопатією, хронічною серцевою недостатністю та після перенесеного інфаркту міокарда із зниженою фракцією викиду лівого шлуночка. У інших груп пацієнтів ХМ-ЕКГ не показане для рутинного застосування з метою стратифікації ризику розвитку життєво небезпечних аритмій.


Оцінка ефективності лікування аритмій серця

Метод ХМ-ЕКГ є найзручнішим та достовірним способом оцінки динаміки перебігу хронічних порушень серцевого ритму на фоні лікування (таблиця 4). Обмеження цього методу аналізу — природні коливання кількості аритмій за кожну окрему добу.
Критерії ефективності антиаритмічної терапії у хворих із шлуночковими аритміями [16]:
· зменшення загальної кількості екстрасистол на 50—75% і більше;
· зменшення кількості парних і ранніх екстрасистол на 90% і більше;
· повне зникнення епізодів шлуночкової тахікардії.
Про парадоксальну аритмогенну дію антиаритмічного препарату свідчать:
· три-чотирикратне збільшення загальної кількості екстрасистол;
· десятикратне збільшення кількості парних шлуночкових екстрасистол та епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії протягом доби;
· поява раніше не зареєстрованої стійкої шлуночкової тахікардії [16].
Наголосимо, що при застосуванні антиаритмічних засобів першого класу усунення шлуночкових аритмій за даними ХМ-ЕКГ не поєднується із зменшенням імовірності виникнення злоякісних порушень серцевого ритму і раптової серцевої смерті [12]. З огляду на це, у багатьох клінічних ситуаціях застосування засобів з доведеною профілактичною ефективністю (бета-адреноблокаторів, аміодарону) може здійснюватися емпірично. Втім, навіть у цих ситуаціях немає підстав відмовлятися від здійснення ХМ-ЕКГ для оцінки перебігу порушень серцевого ритму на фоні антиаритмічної терапії.
У випадках нечастих пароксизмів тахікардії доцільно використовувати багатодобові монітори з переривчастим режимом реєстрації ЕКГ. У цієї категорії пацієнтів ефективність терапії можна оцінити за тривалістю періоду, протягом якого не спостерігаються пароксизми аритмії.


Оцінка функції імплантованих електрокардіостимуляторів та кардіовертерів-дефібриляторів

ХМ-ЕКГ — зручний та інформативний засіб оцінки роботи імплантованих пристроїв, зокрема, ЕКС та ІКД (таблиця 5). Результати ХМ-ЕКГ можуть мати важливе значення для рішення щодо перепрограмування ЕКС (зміни показника АВ затримки, верхньої чи нижньої межі частоти стимуляції) або навіть заміни пристрою.
За допомогою ХМ-ЕКГ виявляють такі порушення функції ЕКС:
· відсутність відповіді міокарда на імпульс ЕКС;
· відсутність своєчасного імпульсу ЕКС;
· поява передчасного імпульсу ЕКС;
· "дрейф" частоти ЕКС;
· асинхронна робота ЕКС в режимі "demand" з інтерференцією ритмів;
· пейсмекерна тахікардія [9].
Пацієнтам з ІКД також здійснюють тривале моніторування ЕКГ. Але в цьому випадку найкраще використати багатодобові монітори з переривчастим режимом запису. Це підвищує імовірність фіксації епізоду виникнення порушення ритму та розряду пристрою у відповідь на аритмію.


Діагностика та оцінка ефективності лікування ішемії міокарда

ХМ-ЕКГ характеризується обмеженою чутливістю і специфічністю у діагностиці ішемії міокарда у порівнянні з даними навантажувальних проб і ангіографії вінцевих артерій. Очевидні переваги ХМ-ЕКГ полягають у можливості реєстрації епізодів ішемії, які виникають під час повсякденної діяльності пацієнта, основний недолік — в обмеженій (2—3) кількості каналів для реєстрації ЕКГ, що істотно обмежує чутливість методу. Діагностичне значення типових змін процесів реполяризації зростає в тому випадку, якщо вони співпадають за часом виникнення з ангінозними або атиповими больовими нападами, відображеними у щоденнику пацієнта.
Типові для ішемії міокарда зміни сегмента ST під час ХМ-ЕКГ визначають за принципом "1х1х1"[1, 6]:
· амплітуда — не менше 1 мм;
· тривалість — принаймні 1 хвилина;
· тривалість періоду між послідовними епізодами ішемії — не менше 1 хвилини.
Якщо хоча б однієї з цих ознак немає або характер змін сегмента ST не зовсім типовий, зміни ЕКГ розцінюють як сумнівні. Наголосимо, що депресія сегмента ST та інші ознаки порушення реполяризації можуть спричинятися не лише ішемією, а й іншими факторами, такими як гіпервентиляція, зміна положення тіла, тахіаритмії, гіпертрофія або дисфункція лівого шлуночка, синдром передчасного збудження шлуночків, артеріальна гіпертензія, порушення провідності, активація симпатичного відділу вегетативної нервової системи, електролітні порушення, прийом антиаритмічних засобів, дігоксину, психотропних препаратів [10].
Аналіз результатів ХМ-ЕКГ допомагає визначити патофізіологічні механізми виникнення ішемії міокарда. Наприклад, ішемія, зумовлена недостатнім резервом коронарного кровопостачання, характеризується залежністю від тахікардії. Вона майже завжди виникає при певному збільшенні ЧСС, тобто досягненні "ішемічного порогу", і припиняється після відповідного зменшення ЧСС. Такі епізоди ішемії співпадають з періодами підвищення фізичної та емоційної активності. Натомість, ішемія вазоспастичного походження (у тому числі варіантна стенокардія) виникає без зв'язку із збільшенням ЧСС та фізичними навантаженнями, переважно — у нічні години. Для трансмуральної ішемії, спричиненої ураженням магістральної вінцевої артерії, характерна елевація сегмента ST на 5—10 мм або фазні зміни — депресія, яка змінюється елевацією ST. Такі ішемічні епізоди можуть тривати до 20—30 хвилин.
Особливу цінність має ХМ-ЕКГ для виявлення епізодів "німої" ішемії міокарда. Цим терміном позначають безсимптомні зміни сегмента ST у пацієнтів з діагностованою ІХС. Пропонують розрізняти "німу" недостатність вінцевого кровообігу у "безсимптомних" пацієнтів, після перенесеного інфаркту міокарда та в інших пацієнтів з симптомною ІХС [13].
При ХМ-ЕКГ, яке виконувалося в післяінфарктному періоді, безсимптомне вагоме зниження сегмента ST реєструвалося в третині випадків [14]. Серед пацієнтів з хронічною ІХС "німа" недостатність вінцевого кровообігу реєструвалася у 21—80% випадків [17].

У хворих з різними клінічними формами ІХС результати ХМ-ЕКГ дозволяють оцінити "загальний тягар ішемії" (total ischemic burden), під яким розуміють загальну тривалість епізодів симптомної та безсимптомної ішемії міокарда протягом доби. У багатьох випадках за динамікою показників ХМ-ЕКГ найзручніше оцінювати ефективність протиішемічної терапії. Зокрема, критеріями успіху медикаментозної терапії або реваскуляризації міокарда є суттєве підвищення показника "ішемічного порогу ЧСС", зменшення кількості та загальної тривалості ішемічних епізодів за добу (на фоні подібної фізичної активності), а також зменшення максимальної депресії сегмента ST. Показання для проведення холтерівського моніторування ЕКГ в педіатричній практиці наведені в таблиці 7.


Висновок

Таким чином, холтерівське моніторування ЕКГ — зручний та інформативний неінвазивний метод діагностики, оцінки клінічного перебігу та ефективності лікування порушень серцевого ритму й провідності. Досягнення, технічні можливості та основні показання для застосування цього методу дослідження вперше узагальнені у рекомендаціях ACC/AHA, які можуть стати основою для створення національних стандартів з амбулаторної електрокардіографії в Україні.


Література

1. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. М.: Медпрактика, 2000. — 208 с.
2. Зотов Д. Д., Гротова А. В. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии.
С.-Пб.: Фолиант, 2002. — 119 c.
3. Макаров Л. М. Холтеровское мониторирование ЭКГ. М.: Медпрактика, 2000. — 216 с.
4. Рябыкина Г. В. Методические рекомендации по практическому использованию холтеровского мониторирования ЭКГ // Кардиология. — 2002. — № 5. — С. 85—91.
5. Рябыкина Г. В. Методические рекомендации по практическому использованию холтеровского мониторирования ЭКГ // Кардиология. — 2002. — № 8. — С. 76—87.
6. Рябыкина Г. В. Методические рекомендации по практическому использованию холтеровского мониторирования ЭКГ // Кардиология. — 2002. — № 10. — С. 69—87.
7. Сметнев А. С., Гросу А. А., Шевченко Н. М. Синкопальные состояния в кардиологии. Кишинев: Штиинца, 1989. — 134 с.
8. Стратифікація ризику і профілактика раптової серцевої смерті: Метод. реком. / В. О. Бобров, О. Й. Жарінов, О. С. Сичов та співавт. К.: Укрмедпатентінформ, 2003. — 40 с.
9. Шубик Ю. В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца.
С.-Пб.: Инкарт, 2001. — 216 с.
10. АСС/АНА Guidelines for Ambulatory Electrocardiography: Executive Summary and Recomendations // Circulation. — 1999. — v. 100. — P. 886—893.
11. Bigger J. T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death // Amer. J. Cardiol. — 1984. — v. 54, Suppl. D. — P. 3—5.
12. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigatots. Preliminary report: effect of encainide abd flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction // New Engl. J. Med. — 1989. — v. 321. — P. 406—412.
13. Cohn P., Rannel W. Recognition, pathogenesis and management options in silent coronary artery disease: summary // Circulation. — 1987. — v. 75. — P. 11—54.
14. Deedwania P. Asymptomatic ischemia during Holter monitoring predicts poor prognosis in the postinfarction period // Amer. J Cardiology. — 1993. — v. 71. — P. 859.
15. Holter N. J. Radioelectrocardiography: A new technique for cardiovascular study // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1959. — v. 65. — P. 913—923.
16. Morganroth J. Ventricular premature complexes and unsustained ventricular tachycardia: noninvasive approach. In: Current management of arrhythmias. Ed. L. N. Horowitz. — Philadelphia, BC Decker, 1991. —
P. 138—141.
17. Mulcahy D., Keegan J., Crean P. Silent myocardial ischemia in chronic stable angina: a study of its frequency and characteristics in 150 patient // Brit. Heart J. — 1988. — v. 60. — P. 417.
18. Myerburg R., Castellanos A. Origins, classification and significance of ventricular arrhythmias. In: Foundations of cardiac arrhythmias. Eds. P.M. Spooner, M.R. Rosen. — NY, Marcel Dekker Inc., 2001. — P. 547—569.


Статьи на похожую тематику:

1. О. Й. Жарінов, Н. П. Левчук, В. І. Зайцева, В. О. Куць, В. О. Бобров Динаміка показників добового моніторування артеріального тиску у хворих з есенціальною гіпертензією на фоні застосування Кандесару

2. Сучасні стандарти лікування гепатиту С

3. С. І. Скляр, М. М. Козачок, С. А. Бичкова, М. М. Коваль, М. М. Селюк Порівняльний аналіз лікування артеріальної гіпертензії метопрололу тартратом короткої та пролонгованої дії за даними добового моніторування

4. Застосування джеофлоксу при лікуванні гострого пієлонефриту

5. Застосування ферментного препарату пепзим у дітей

6. Застосування препарату спазмолекс у неврологічній практиці

7. Застосування тербінафіну (тербізилу) в лікуванні оніхомікозу

8. Застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП)

9. Д.А.Лисенко Застосування бісфосфонатів при множинній мієломі

10. Т.О.Пєрцева Застосування живильних середовищ у лабораторній діагностиці



зміст