Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Діагностика і лікування гострого верхньощелепного синуситу у дітей

У статті наведені сучасні дані про розповсюдженість, етіологію, деякі патофізіологічні особливості, діагностику та лікування гострого верхньощелепного синуситу у дітей. Аналізуються особливості клінічної картини захворювання, роль різноманітних діагностичних методів, ефективність місцевого та системного лікування гострого верхньощелепного синуситу у дітей. Звертається увага на використання деконгестантів, місцевої та системної антибіотикотерапії, імуномодуляторів, системних протизапальних препаратів, секретолітиків та протеолітичних ферментів. Особлива увага приділяється пункційному лікуванню.


Г. Е. Тімен, член-кор. АМН України, д. м. н., професор
Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України, Київ


Ключові слова: гострий верхньощелепний синусит, діти, діагностика, лікування, віруси, деконгестанти, мікроби, пункція, антигістамінні препарати, секретолітики, імуномодулятори, протеолітичні ферменти. Верхньощелепні синусити у дітей є досить поширеним захворюванням верхніх дихальних шляхів. Найчастіше вони виникають у перехідні періоди року (осінньо-зимовий, зимово-весняний) та взимку. Це захворювання є небезпечним через те, що може призводити до орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень, небезпечних для життя. Треба також пам’ятати, що гострий верхньощелепний синусит з багатьох причин, в першу чергу при неправильному лікуванні, може переходити в хронічну форму, стає, так би мовити, хронічним вогнищем інфекції, що спричиняє розвиток багатьох захворювань внутрішніх органів, насамперед бронхів, легень, серця, нирок тощо. За статистичними даними 15–17 % пацієнтів, які приходять на прийом до поліклініки, звертаються з запальними захворюваннями біляносових пазух, а в ЛОР-стаціонарах кількість таких хворих сягає 40 % [1, 3, 4]. За статистикою до 50 % дітей із верхньощелепним синуситом продовжують хворіти і в дорослому віці. Враховуючи симптоматику верхньощелепного синуситу, що змушує дитину лікуватись у стаціонарі, позбавляє її можливості нормально навчатися, розвиватися, розважатися, та його поширеність, проблема набуває не тільки медичного, але й соціального аспекту та впливає на психологічний стан не тільки хворого, але і його батьків та близьких.
У людини є два верхньощелепних синуси (пазухи). Розташовані вони в одноіменних кістках — верхньощелепних, справа та зліва. Верхньощелепна пазуха має отвір у середній носовий хід, що знаходиться у верхній частині порожнини носа під середньою носовою раковиною. Зрозуміло, що набряк слизової оболонки отвору верхньощелепної пазухи та середньої раковини призводить до блокування зв’язку цього синуса з зовнішнім середовищем. Саме цей процес спостерігається при запаленні чи алергічному стані. Після всмоктування кисню слизовою оболонкою верхньощелепної пазухи, яка за нормальних умов заповнена повітрям, тиск у порожнині знижується, що викликає ще більший набряк і стійкий блок співвустя. Це і є одним із патофізіологічних компонентів виникнення верхньощелепного синуситу. Отвір знаходиться у верхньому відділі пазухи, тому ексудат, навіть за його функціонування, може тривалий час накопичуватися без евакуації в порожнину носа. Всі біляносові пазухи (окрім верхньощелепної, їх ще шість — дві лобні, дві решітчасті, дві клиноподібні) відкриваються поблизу співвустя верхньощелепної — тому запалення може переходити із однієї порожнини до іншої. Так виникають риносинусити, гаймороетмоїдити, фронтоетмоїдити, сфеноетмоїдити. У випадку одночасного запалення слизових оболонок усіх біляносових пазух з одного боку, таке захворювання носить назву гемісинуситу, по обидва боки — пансинуситу. Слід зауважити, що запальний процес у верхньощелепному синусі виникає найчастіше у дітей після 7 років і у дорослих. У дітей до 3 років гостре запалення розвивається в решітчастому синусі, а від 3 до 7 років найчастіше виникають гаймороетмоїдити.
Що ж призводить до виникнення запального захворювання верхньощелепної пазухи? Сучасна медицина вважає цю хворобу поліетіологічною. Тобто існує декілька основних причин, що провокують початок захворювання. Найчастіше це переохолодження, як загальне, так і місцеве. Дійсно, холодовий фактор призводить до змін у мікроциркуляції в судинах слизової оболонки порожнини носа, а з тим порушується її бар’єрна функція, полегшуючи проникнення інфекційних та хворобливих агентів, та активується умовно-патогенна мікрофлора.
Існують загальні та місцеві умови виникнення запальних процесів у верхньощелепних синусах.
До загальних належать: стан індивідуальної реактивності й конституційні особливості, стан імунної системи організму та шкідливі прояви зовнішнього середовища.
Серед місцевих умов найбільшого значення набуває порушення функції співвустя між верхньощелепним синусом та порожниною носа і пригнічення дії миготливого епітелію. Порушення функції співвустя провокуються анатомічними вадами, такими як гіпертрофія носоглоткового мигдалика (аденоїди), викривлення носової перетинки, її гребені та шипи, гіпертрофія носових раковин, гіперплазія слизової оболонки, поліпи чи новоутворення. Це, так би мовити, анатомічні фактори, а існують ще і патофізіологічні, такі як дисфункція залоз слизової оболонки, алергія та інші.
Проте основне значення у розвитку як гострих, так і хронічних синуситів мають інфекційні агенти, що потрапляють до верхньощелепних пазух із порожнини носа, зубів, при травмах, з віддалених запальних вогнищ (гематогенним чи лімфогенним шляхами). Найчастіше запалення верхньощелепних синусів викликає вірусна інфекція на основі імунодефіциту Ig G та sIg A. Не слід недооцінювати роль алергії у розвитку цієї недуги [9]. Мають значення також генетичні вади.
Найчастіше при гнійному запаленні верхньощелепного синуса виявляються представники стрептококів (переважно S. Pneumoniae), стафілококів (золотистий, епідермальний), Haemophilus influensae, Moraxella catarhalis, Proteus, Bacteroides, Escherichia, анаероби та інші [2].
За даними Parsons та співавт. (1996) в ексудатах, отриманих при гнійному запаленні верхньощелепного синуса, анаероби виявлялися у від 2 % до 100 % випадків. Ті самі результати отримані й щодо наявності грибкової флори [9].
При гострому верхньощелепному синуситі найчастіше має місце монофлора, а при хронічному — поліфлора. При гострому запаленні переважають ексудативні форми, що мають спочатку серозний характер, потім слизово-серозний, а за інвазії бактеріальної флори — гнійний. Усі форми призводять до набряку слизової оболонки верхньощелепного синуса, у тому числі і в співвусті.
Клінічна картина гострих верхньощелепних синуситів характеризується підвищенням температури, іноді появою лихоманки, головного болю, як правило, в лобній ділянці, утрудненням дихання через ніс, іноді до повного блоку, патологічними виділеннями з носа, порушенням нюху. Із загальних симптомів — це нездужання (слабування), типові зміни в білій крові: лейкоцитоз, збільшення кількості незрілих лейкоцитів, прискорення ШОЕ тощо.
Головний біль чи цефалгія — один із провідних симптомів гострих та загострення хронічних верхньощелепних синуситів. Дуже рідко він може бути відсутній або мати розмитий, а не локальний характер. Інколи біль відчувається в проекції пазухи.
Порушення носового дихання може бути як періодичним, так і постійним, одно- чи двобічним — це результат набряку слизової оболонки та скупчення патологічного секрету в носових ходах. При однобічних процесах обструкція чи блок носового дихання може співпадати зі стороною ураження. При алергічних процесах може мати місце періодичне закладення носа то з однієї, то з іншої сторони.
Патологічні виділення з носа носять постійний або тимчасовий характер, можуть бути одно- чи двобічними.
При зовнішньому огляді хворого іноді визначається набряк м’яких тканин обличчя в проекції запаленого синуса. Дотик до шкіри, особливо в місті виходу другої гілки трійчастого нерва, може бути болючим.
Діагностика гострого верхньощелепного синуситу включає проведення передньої та задньої риноскопії. Останнім часом широкого поширення набула ендоскопія. При риноскопії та ендоскопії оцінюється набряк, колір слизової оболонки, виділення та їх характер. Наприклад, патологічні виділення з-під середньої раковини (в середньому носовому ході) свідчать про запалення верхньощелепної пазухи (треба диференціювати з запаленням однобічного лобного синуса). Іноді виділення не ідентифікуються, хоча запалення пазухи наявне. Таке може статися в разі обтурації співвустя чи за високої в’язкості (щільності) виділень.
Для уточнення діагнозу необхідно вдаватися до додаткових методів досліджень — рентгенографії, рентгеноскопії, як виняток — діагностичної пункції верхньощелепного синуса, термографії, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії.
Найбільш розповсюдженими є рентгенологічні методи дослідження біляносових порожнин. Вони дозволяють визначити наявність чи відсутність пазухи, її форму, розмір, локалізацію патологічного процесу, пневматизацію, характер вмісту (горизонтальний рівень — наявність рідини, пристінкове затемнення — набряк чи гіперплазія слизової оболонки тощо). Звичайно порівнюють здоровий бік з ураженим. Проте якщо спостерігається двобічний запальний процес, порівняння проводять з орбітою (очною западиною).
Таким чином, тільки комплексне обстеження, що складається зі скарг хворого, анамнезу, аналізу клінічних спостережень, додаткових методів досліджень і лабораторних тестів, дозволяє поставити правильний діагноз і забезпечити адекватне лікування хворого.


Принципи лікування гострих верхньощелепних синуситів.

Основою адекватної терапії є визначення етіопатогенетичного фактора, що дозволить проводити комплексне призначення місцевих та загальних засобів.
Місцеве лікування повинно забезпечити зняття набряку слизової оболонки, особливо в області співвустя пазухи з порожниною носа, з метою відновлення нормальної аерації та дренажу, а також нейтралізації інфекційного збудника.
До засобів, що дозволяють зменшити набряк слизової оболонки, належать судинозвужуючі препарати (деконгестанти). Вони можуть призначатися у формі носових крапель, аерозолів, гелів чи мазей; існують також і пероральні форми. До судинозвужуючих препаратів, які використовуються в назальних формах, відносяться: нафазолін, ксилометазолін, фенілефрин, ефедрину гідрохлорид та інші. Вибір таких препаратів дуже широкий. Досить згадати декілька форм, які добре відомі українським лікарям: нафтізин, галазолін, санорін, назол. Всі вони належать до b-адреноміметиків, дія яких може розповсюджуватися як на b1-, так і на b2-рецептори, одномоментно селективно. Деякі з них стимулюють також і a1- та a2-адренорецептори. До пероральних форм відносять: псевдоефедрин, фенілефрин, фенілпропаноланін.
Призначення деконгестантів вкрай необхідне при гострих верхньощелепних синуситах, тому що ці засоби за короткий період зменшують набряк слизової оболонки, чим відновлюють носове дихання, аерацію пазухи і дренажну функцію співвустя. Проте слід звернути увагу і на їх недоліки, а саме — вони можуть призводити до так званого “медикаментозного риніту”, а також певною мірою спричиняти “звикання” до них. Тому термін прийому таких препаратів має обмежуватися 3–8 днями. Пероральні деконгестанти не викликають “медикаментозного риніту”, але їх вживання іноді супроводжується безсонням, тахікардією, підвищенням тиску тощо. Взагалі, вони належать до групи психостимуляторів і призначатися повинні з обережністю, зокрема, показання до прийому таких препаратів спортсменами та дітьми є дуже обмеженими.
Що стосується місцевої антибактеріальної терапії, то вона, як правило, має поєднуватися з системним призначенням препаратів, тому що її ізольоване застосування викликає набагато більше запитань, ніж на сьогодні є відповідей на них. Ми хотіли б звернути увагу на те, що введення більшості з відомих на теперішній час препаратів безпосередньо в пазуху призводить до пригнічення функції миготливого епітелію, без нормалізації якої неможливе одужання. Для ендоназального введення існують спеціальні спреї, що містять антибіотики чи є їх розчинами (фраміцетін [6], фенілефрин тощо). Фраміцетін забезпечує бактерицидну дію по відношенню як до грампозитивних, так і до грамнегативних мікробів. У зв’язку з потенційною ототоксичністю аміноглікозидів в отоларингології застосування останніх обмежено, але їх можна використовувати несистемно, а місцево в порожнині носа і верхньощелепній пазусі. Проте вже при перших симптомах ототоксичної дії (запаморочення, відчуття закладеності вуха тощо) їх прийом треба негайно припинити.
Обґрунтованим є призначення комбінованих препаратів, до складу яких входять неоміцин, поліміксин, дексаметазон і фенілефрин. У даному випадку протизапальний ефект глюкокортикоїдів потенціюється дією двох антибіотиків, що охоплюють майже весь спектр мікроорганізмів — збудників захворювань біляносових пазух і порожнини носа. Водночас деконгестант фенілефрин знімає набряк і покращує функцію співвустя.
Фузафунжин — антибіотик грибкового походження, має широку антибактеріальну дію як до коків, так і до паличок, анаеробів, мікоплазм і навіть до пліснявих грибів.
Системна антибіотикотерапія є одним з основних напрямів лікування гострого верхньощелепного синуситу. На жаль, вибір антибіотика за гострого перебігу захворювання (а це більшість випадків) проводиться емпірично (до отримання мікробіологічного аналізу) з урахуванням переважної наявності в регіоні того чи іншого інфекційного збудника, його резистентності і, насамперед, тяжкості стану хворого. Оскільки найчастіше збудником гострого верхньощелепного синуситу виступає St. Aureus, Epidermidis, Str. Pneumoniae та H. Influensae, то використовують здебільшого амоксицилін. Його можна призначати у формі розчинних таблеток амоксициліну тригідрату. Однак амоксицилін руйнується b-лактамазами, тому як альтернативу використовують амоксицилін-клавуланат, що містить інгібітор b-лактамаз — клавуланову кислоту.
Із цефалоспоринів найчастіше використовують препарати II–III поколінь. Останнім часом набувають популярності препарати нового покоління, а саме левофлоксацини.
Макроліди можуть бути використані при алергії хворого до клавуланової кислоти. Слід пам’ятати, що доксициклін, який відноситься до групи тетрациклінів, не можна вживати дітям до 8 років.
Таким чином, слід зауважити, що при катаральному запаленні верхньощелепного синуса, що найчастіше викликається вірусами, а також час від часу супроводжує гострі респіраторні захворювання верхніх дихальних шляхів, системне призначення антибіотиків недоцільне. Проте у випадку приєднання мікрофлори, що спричиняє погіршення стану хворого, за середньотяжкого перебігу захворювання призначають один із поширених антибіотиків: амоксицилін, амоксицилін-клавуланат, левофлоксацин, цефаклор, азитроміцин, доксициклін (хворим віком понад 8 років); у тяжкому стані — амоксицилін-клавуланат, цефалоспорини II–III поколінь, всі препарати для парентерального введення.
У випадку поліпшення стану хворого, при парентеральному введенні препаратів можна переходити до так званої “ступінчатої терапії”: замість парентерального введення призначають пероральний прийом аналогічного за дією препарату.
За середньотяжкого перебігу гострого верхньощелепного синуситу, а також при тяжкій формі з підозрою на ускладнення, при діагностуванні тяжкої супутньої патології чи імунодефіциту (не має значення — первинного чи вторинного) хворі повинні лікуватися в стаціонарних умовах.


Системна протизапальна терапія.

Оскільки основними компонентами кожного запалення є альтерація з виділенням медіаторів, судинна реакція з ексудацією та проліферація, призначення загальної протизапальної терапії, починаючи з середньотяжкого перебігу гострого верхньощелепного синуситу, є доцільною. Що стосується глюкокортикоїдів, то їх використання має обмежуватися лише алергічними та загостреннями поліпозних форм гострого синуситу. В інших випадках вони можуть призводити до зниження протиінфекційного захисту організму. При бактеріальних формах доцільніше використовувати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). За гострого запалення найбільш ефективними серед них є: ібупрофен, флурбипрофен, диклофенак, а також фенспірид, що не відноситься до НПЗП, але за механізмом дії, а головне за ефектом, наближається до них.


Антигістамінна терапія.

Серед медіаторів запалення (на теперішній час їх налічується понад декілька десятків) гістаміну належить одне з головних місць. Призначення антигістамінних препаратів, безумовно, показане при гострому алергічному верхньощелепному синуситі та при катаральній формі чи стадії інфекційного процесу. В подальшому їх призначення повинно бути індивідуалізованим. Серед антигістамінних препаратів II генерації доцільно вживати лоратадин, фексофенадин, деслоратадин.


Імуномодулююча терапія.

Як правило, призначається індивідуально — у випадках конкретних проявів недостатності імунної системи. Серед найбільш поширених імуномодуляторів в Україні відомі Т-активін, левамізол, вілозен та інші.
Що стосується протеолітичних ферментів, то їх використання, особливо при пункційному введенні при гострому гнійному запаленні верхньощелепної порожнини, також супроводжувалося клінічним ефектом. Серед протеолітичних ферментів здебільшого використовуються: трипсин, хемотрипсин, лідаза, екстракт з папаї тощо.


Пункційне лікування.

На сьогодні цей метод, особливо при ексудативних формах гострого запалення верхньощелепного синуса, залишається основним на теренах України та пострадянського простору. Проте в країнах Західної Європи та Америки він майже не використовується. Сподіваємося, що в найближчі роки ми зможемо запропонувати альтернативу пункційному лікуванню, в першу чергу для лікування дітей.
До низки від’ємних характеристик пункції верхньощелепної пазухи слід додати можливість (за відсутності одноразових голок) інфікування хворого. Пункція дає можливість швидкої евакуації ексудату, що відповідає основним постулатам гнійної хірургії, запропонованим ще Гіппократом: “Ubi pus — ex evacuo”, та одночасно дає можливість введення до вогнища протизапальних, антибактеріальних, ферментативних препаратів, імуномодуляторів [3] тощо.
Таким чином, ми пропонуємо вдаватися до цього методу лікування при гострому гнійному верхньощелепному синуситі за суворими показаннями й обмежуватися невеликою кількістю пункцій (до 3–4). Альтернативою кількості не можуть бути дренажні трубки, які самі по собі є стороннім тілом, і їх використання в сучасній отоларингології за великої кількості й різноманітності лікувальних засобів також має індивідуалізуватися та обмежуватися.
Тільки в разі неефективності всього арсеналу консервативних засобів лікування гострого верхньощелепного синуситу, здебільшого при внутрішньоорбітальних чи внутрішньочерепних ускладненнях, у поодиноких випадках може йти мова про хірургічне втручання. В наш час все частіше використовуються ендоскопічні методи.


ЛІтература

[1] Гладуш Ю. І., Тишко Ф. О., Телегіна Н. А. Про диференціальний підхід до методів дренування верхньощелепної пазухи при лікуванні осіб із гострим та хронічним гайморитом// ЖВНГХ. — 2000. — № 2. — С. 117–118.
[2] Ершов Ф. И., Гаращенко Т. И. Возможен ли контроль острых респираторных заболеваний у детей? Новый взгляд на старую проблему Рос. ринология. — 1999. — № 2. — С. 20–28.
[3] Лопатин А. С. Хирургическое лечение детей при хроническом риносинусите// ЖВНГХ. — 2000. —
№ 2. — С. 133–138.
[4] Рязанцев С. В., Науменко Н. Н., Захарова Г. П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (методические рекомендации). — СПб.: ООО “РИА-АМИ”, 2003. — 40 с.
[5] Тимен Г. Э., Гюллинг Э. В., Марченко А. И. Способ лечения больных очаговыми инфекциями. Авт. свидетельство № 839543, 1981.
[6] Тимен Г. Э., Кузык И. В., Лисакова И. В. и др. Применение препарата “Изофра” при гайморите и этмоидите у детей с секреторным средним отитом// ЖВНГХ. — 2001. — № 2. — С. 69–72.
[7] Dacle J. J. Chronic sinusitis in children// Acta Oto-Rhino-Laryngol, Belg. — 1997. — V. 51, № 4. — P. 285–304.
[8] Parsons D. S., Phikkips S. E. Functional endoscopic surgery in children: a retrospective analysis of results// Laryngoscope. — 1993. — V. 103, № 8. — P. 899–903.
[9] Ponikan J., Sherris D. A., Gaffey T. A. et al. The immunologic cause of rhinosinusitis polyps: The role of eosinophil/ ERSa ISAN Meeting ‘98, Abstract Book. — Viena, 1998. — P. 14.


Статьи на похожую тематику:

1. Гостра серцева недостатність у дітей: діагностика та лікування

2. Л. І. Чернишова Первинні імунодефіцити у дітей: діагностика та лікування

3. О. Г. Шадрін, А. А. Ковальчук Затяжні ентероколіти, зумовлені умовно-патогенною мікрофлорою у дітей раннього віку: діагностика та лікування

4. Патофізіологія та лікування гострого некротичного панкреатиту

5. Л. В. Квашніна, Ю. А. Маковкіна Своєчасна діагностика здоров'я дітей: оцінка адаптаційних можливостей

6. Діагностика та лікування нейрофіброматозу

7. Риніти: етіопатогенез, діагностика, лікування

8. Синдром "сухого ока": клініка, діагностика, лікування

9. Тубуло-інтерстиціальний нефрит: діагностика та лікування

10. Атопічний дерматит: патогенез, діагностика, лікування



зміст