Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Сучасна діагностика сторонніх тіл стравоходу

У статті наведені дані обстеження пацієнтів зі сторонніми тілами стравоходу за 3 роки. Представлена характеристика різних методів діагностики даної патології. Проведений аналіз результатів використання додаткових методів дослідження при запальних ускладненнях сторонніх тіл стравоходу.

Ключові слова: сторонні тіла стравоходу, запальні ускладнення, діагностика, методи дослідження.


Ю. В. Мітін, д. м. н., професор; Ю. С. Гребенюк
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ, кафедра оториноларингології


У структурі звернень населення за невідкладною оториноларингологічною допомогою пацієнти зі сторонніми тілами глотки та стравоходу становлять в середньому близько 20 % [6]. Від ускладнень сторонніх тіл травного каналу в США щорічно помирають до 1600 пацієнтів [3].
Частота діагностичних помилок найвища при локалізації сторонніх тіл у грушоподібних синусах та вході у стравохід [1]. Для зменшення кількості діагностичних езофагоскопій актуальним залишається проведення диференційної діагностики між пошкодженнями слизової оболонки та сторонніми тілами стравоходу [8]. При застосуванні сучасних методів обстеження постає питання якісного контролю за розвитком запального процесу і ефективністю лікування ускладнень сторонніх тіл стравоходу [2].
З метою вирішення цих питань з 1999 по 2001 рік на базі ЛОР відділення Центральної клінічної лікарні міста Києва проводилось обстеження пацієнтів із підозрою на стороннє тіло стравоходу.
За цей час до пункту невідкладної ЛОР-допомоги звернулося 2834 пацієнти зі сторонніми тілами стравоходу, рото- та гортаноглотки. З числа досліджуваних були виключені 1600 (56 %) пацієнтів після видалення сторонніх тіл рото- та гортаноглотки. На рентгенологічне обстеження з підозрою на стороннє тіло стравоходу було направлено 1234 (44 %) пацієнти. В досліджувані групи не ввійшли 913 (32 %) осіб, які після рентгенологічного обстеження були направлені у хірургічне відділення зі сторонніми тілами шлунка і кишківника, та пацієнти, у яких не було виявлено патології гортаноглотки та стравоходу.
Таким чином, у клініку був госпіталізований 321 пацієнт, що склало 11 % від усіх випадків попадання стороннього тіла у травний тракт, та 27 % від усіх пацієнтів, які пройшли рентгенологічне обстеження з приводу підозри на стороннє тіло стравоходу. Серед цих хворих було 180 (57 %) пацієнтів зі сторонніми тілами стравоходу, 26 (8 %) пацієнтів зі сторонніми тілами грушоподібних синусів, 59 (18 %) пацієнтів з травматичними та 56 (17 %) із запальними ускладненнями сторонніх тіл стравоходу.
З метою розробки оптимальної схеми обстеження ми вважали за доцільне порівняти клінічні прояви і результати додаткових методів обстеження у пацієнтів з підозрою на стороннє тіло стравоходу.
Для діагностики закритих для огляду сторонніх тіл грушоподібних синусів при непрямій гіпофарингоскопії використовувався пальпаторний прийом зміщення гортані [9]. За необхідності слід користуватися спеціальними гортаноглотковими щипцями з браншами, розташованими у сагітальній площині. У частини хворих із підозрою на стороннє тіло грушоподібних синусів повинна проводитись ендоназальна фіброгіпофарингоскопія, що дозволяє на висоті ковтання детальніше оглянути грушоподібний синус.
Через часті випадки самолікування хворих до прибуття в стаціонар у пацієнтів спостерігалися такі вторинні симптоми:
– дифузний біль неколючого характеру, що посилювався при ковтанні;
– зміна локалізації больових відчуттів після самолікування;
– наявність при непрямій гіпофарингоскопії пошкоджень (саден, набряку та крововиливів) слизової оболонки гортаноглотки.
З метою диференційної діагностики пошкоджень слизової оболонки та стороннього тіла нами запропонована діагностична проба з алмагелем А. Дана проба базується на клінічному досвіді використання місцевих анестетиків, що знижують больові та тактильні відчуття, та широко відомій пробі з “порожнім ковтком”. Самостійного значення у діагностиці проби з “порожнім ковтком” або з “ковтком води” не мають, так як вони можуть бути позитивними і при травмі слизової оболонки [7]. Запропонована проба полягає у порівняльній характеристиці больових відчуттів пацієнта при виконанні порожнього ковтка та після вживання розчину обволікаючого препарату, який містить анестезин — алмагель А. Позитивною вважається проба, коли характер та інтенсивність больових відчуттів зберігаються після контрольного ковтка, виконаного через 5 хвилин після вживання алмагелю А. Негативний результат даної проби є показанням для подальшого контрастного рентгенологічного обстеження з обволікаючими препаратами.
Метод контрастного рентгенологічного дослідження при сторонніх тілах та пошкодженнях слизової оболонки стравоходу ґрунтується на здатності обволікаючих препаратів утворювати захисне покриття на травмованій ділянці слизової оболонки [4]. Захисна плівка з рентгеннегативних обволікаючих препаратів перешкоджає тривалій затримці контрастної суміші у травмованих ділянках слизової оболонки і не заважає виявленню стороннього тіла.
Було відібрано три клінічні групи пацієнтів із підозрою на стороннє тіло стравоходу. В першу клінічну групу включено 15 пацієнтів, яким проводилося контрастне рентгенологічне дослідження стравоходу з алмагелем А. Друга клінічна група — 32 пацієнти, їм проводилося контрастне рентгенологічне дослідження стравоходу з гастеріном. Третю групу склали 36 пацієнтів, яким проводилося рентгенологічне обстеження за традиційною методикою С. В. Іванової-Подобед.
Контроль результатів рентгенологічного дослідження проводився за даними ендоскопічного обстеження пацієнтів.
У групі пацієнтів, де застосовували препарат алмагель А, розходження результатів рентгенологічного й ендоскопічного досліджень зафіксовано у 9 % випадків при поверхневих саднах і 45 % — при глибоких пошкодженнях слизової оболонки стравоходу.
У групі пацієнтів, де застосовували гастерін, відповідно розходження даних спостерігались у 4 % і 9 % випадків. Причому це були пацієнти, які звернулися до клініки пізніше другої доби. У більшості випадків при подальшому ендоскопічному дослідженні стравоходу виявлялися фібринні нашарування над пошкодженням слизової оболонки. В таких випадках ми додатково застосовували метод повітряного контрастування, коли при виконанні рентгенологічного дослідження пацієнт на висоті вдиху виконував ковтання. При цьому утворений повітряний стовп у просвіті стравоходу виступав у ролі другого контрасту і дозволяв відрізнити пошкодження слизової оболонки від стороннього тіла та більш точно виявити характер травми стінки стравоходу.
У групі пацієнтів, обстежених за методикою С. В. Іванової-Подобед, розходження даних рентгенологічного й ендоскопічного досліджень отримані при поверхневих саднах у 21 % та при глибоких саднах — у 71 % випадків.
На основі проведених досліджень було визначено показання до проведення контрастного рентгенологічного обстеження з обволікаючими препаратами у пацієнтів із підозрою на стороннє тіло стравоходу:
1) самолікування в анамнезі разом із сумнівними клінічними даними;
2) негативна ковтальна проба з алмагелем А;
3) сумнівні дані попереднього рентгенологічного обстеження — стійкі помарки контрастної речовини.
Таким чином, метод контрастного рентгенологічного обстеження з обволікаючими препаратами дозволяє покращити диференційну діагностику сторонніх тіл та пошкоджень слизової оболонки стравоходу. При поверхневих пошкодженнях слизової оболонки стравоходу з діагностичною метою ми рекомендуємо застосовувати обволікаючий препарат алмагель А. При глибоких пошкодженнях слизової оболонки стравоходу перевага до застосування у рентгенологічному дослідженні надається гастеріну. При глибоких пошкодженнях слизової оболонки, з моменту травми якої пройшло більше двох діб, можлива затримка контрастної речовини на фібринному нашаруванні у ділянці пошкодження слизової оболонки стравоходу, що викликає необхідність застосування рентгенологічного дослідження з обволікаючими препаратами та додатковим повітряним контрастуванням.
Проведений аналіз рентгенологічного обстеження при запальних ускладненнях сторонніх тіл стравоходу показав, що у 30 % випадків він виявився неефективним. Найбільший відсоток негативних результатів рентгенологічного обстеження був зафіксований у пацієнтів з езофагітами та абсцесами стінки стравоходу. Не завжди рентгенологічний метод дозволяв виявити гнійний процес у білястравохідній клітковині та наявність повітря за невеликих проникаючих пошкоджень стінки стравоходу стороннім тілом. У діагностиці параезофагітів результати оцінки розміру позатрахейного простору при рентгенологічному обстеженні у динаміці не відповідали дійсності і залежали від умов дослідження. Так, розмір позатрахейного простору змінювався при різній фокусній відстані від рентгенівської плівки до апарату.
Результати ендоскопічного дослідження стравоходу не завжди дозволяли виявити межі розвитку запального процесу стінки стравоходу, тим більше — білястравохідної клітковини та органів, що обмежують стравохід. При езофагоскопічному дослідженні важко, а іноді неможливо відрізнити абсцес стінки стравоходу від гнійного процесу білястравохідної клітковини. При езофагоскопії складно діагностувати невеликі проникаючі пошкодження сторонніх тіл стравоходу. Загалом ендоскопічний метод є інвазивним дослідженням і у 9 % випадків сам призводить до інструментальних ускладнень.
Також проводилося порівняння методів ультразвукового дослідження і комп’ютерної томографії при запальних ускладненнях сторонніх тіл стравоходу, що однаково ефективно візуалізувались обома методами. Негативні результати у 9 % випадків спостерігалися при застосуванні спіральної комп’ютерної томографії у діагностиці езофагітів при локалізації сторонніх тіл у шийному відділі стравоходу. В цих випадках розміри товщини стінки неможливо було виміряти або вони були неточними. Це пов’язано, по-перше, з проведенням комп’ютерної томографії без контрастної речовини, при цьому просвіт стравоходу у шийному відділі не візуалізувався. По-друге, у випадках неможливості диференціювання зовнішніх контурів стравоходу через невелику кількість обмежуючої стравохід жирової клітковини. Навпаки, позитивних результатів при ультразвуковому дослідженні пацієнтів з езофагітами виявилося більше; до того ж, більш точно визначалися товщина та структура стінки шийного відділу стравоходу [5]. Негативні результати ультразвукового сканування були зафіксовані у пацієнтів з локалізацією запального процесу нижче першого фізіологічного звуження стравоходу, що було пов’язано з накладанням на ультразвукове зображення кісткових структур, а саме грудини.
У діагностиці параезофагітів слід відзначити однакову ефективність обох методів діагностики. Однак запалення білястравохідних тканин на комп’ютерних томограмах візуалізовалося нечітко, порівнюючи з відповідним зображенням ультразвукового сканування. При ультразвуковій діагностиці параезофагітів визначався ступінь розвитку запального процесу за параметрами ехогенності та структури тканин, обмежуючих стравохід.
Абсцеси стінки стравоходу більш ефективно діагностувалися методом спіральної комп’ютерної томографії. Негативні результати ультразвукової діагностики абсцесів стінки шийного відділу стравоходу виявлені у 3 % випадків. У цих випадках абсцес локалізувався на передньо-правій стінці стравоходу, що ускладнювало ультразвукову діагностику через накладання ультразвукового зображення трахеї при поздовжніх та поперекових скануваннях.
Запальні ускладнення при проникаючих пошкодженнях стінки шийного відділу стравоходу однаково ефективно візуалізувались як методом ультразвукового дослідження, так і методом комп’ютерної томографії. На ранніх, доклінічних стадіях перфорації стравоходу діагностувалися за наявністю повітря та рідини в тканинах, що обмежують стравохід. Однак перевагу у діагностиці запальних ускладнень при перфораціях стінки шийного й особливо дистальних відділів стравоходу слід надати спіральній комп’ютерній томографії з контрастуванням. Слід визнати, що вихід контрастної речовини за межі стравоходу на комп’ютерних томограмах є більш достовірним і точним у визначенні рівня, локалізації та розмірів перфорації і розповсюдженості запального процесу. Особливо цінною виявилася спіральна комп’ютерна томографія у діагностиці сторонніх тіл, що проникли за межі стравоходу та викликали при цьому запалення.
Таким чином, для діагностики закритих сторонніх тіл грушоподібних синусів ми рекомендуємо застосовувати пальпаторний прийом зміщення при виконанні непрямої гіпофарингоскопії та метод ендоназальної фіброгіпофарингоскопії.
Для покращення диференційної діагностики сторонніх тіл та пошкоджень слизової оболонки стравоходу показане використання діагностичної проби та контрастне рентгенологічне обстеження з обволікаючими препаратами.
Метод динамічного ультразвукового дослідження дозволяє встановити точну локалізацію, розміри запального процесу в стінці шийного відділу стравоходу і білястравохідній ділянці та здійснити контроль ефективності лікування.
Метод спіральної комп’ютерної томографії є найбільш ефективним при діагностиці проникаючих пошкоджень, гнійних ускладнень та сторонніх тіл, що вийшли за межі стінки стравоходу.


ЛІтература

[1] Антипова М. В. Фиброэндоскопия в диагностике и удалении инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта. Автореферат дис. … к. м. н. – СПб., 1997.
[2] Белоконев В. И. Диагностика и лечение повреждений пищевода. – М.: Медицина, 1999.
[3] Вагнер Е. А., Субботин В. М., Давидов М. И. и др. Хирургическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта// Хирургия. –
1999. – № 5. – С. 24–28.
[4] Гребенюк Ю. С., Морозова Н. Л. Контрастне рентгенологічне дослідження з обволікаючими препаратами при сторонніх тілах та пошкодженнях слизової оболонки стравоходу// Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2003. – № 3 (додаток). – С. 173.
[5] Гребенюк Ю. С., Мінченко П. П. Ультразвукова діагностика запальних станів шийного відділу стравоходу при сторонніх тілах// Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2003. – № 5 (додаток). – С. 138.
[6] Исхаки Ю. Б., цитата по Белоконеву В. И./ В кн.: Диагностика и лечение повреждений пищевода. – М.: Медицина, 1999. – С. 24.
[7] Радугин К. Б., Невский Б. Н., Шапиро Л. М. Инородные тела гортаноглотки и пищевода. – М.: Медицина, 1973.
[8] Комаров Б. Д., Каншин Н. Н., Абакумов М. М. Повреждения пищевода. – М.: Медицина. 1981.
[9] Мітін Ю. В., Гребенюк Ю. С. Діагностика сторонніх тіл та післятравматичних запальних станів слизової оболонки гортаноглотки// Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2002. – № 5 (додаток). – С. 63.
[10] Щербатенко М. К. Неотложная рентгенорадионуклидная диагностика. – М.: Медицина, 1997.
[11] Palme C. E., Lowinger D., Petersen A. Fish bones at the cricopharyngeus: a comparison of plain-film radiology and computed tomography// Laryngoscope. – 1999, Dec. – V. 109, № 12. – Р. 1955–1958.
[12] Webb W. A. Managemant of foreign Bodies of the Upper Gastrointestinal tract// Gastroenterol. – 1988. – V. 94, № 1.


Статьи на похожую тематику:

1. Сучасна діагностика і лікування мікозів верхніх дихальних шляхів та вуха

2. Діагностика та лікування нейрофіброматозу

3. Риніти: етіопатогенез, діагностика, лікування

4. Синдром "сухого ока": клініка, діагностика, лікування

5. Тубуло-інтерстиціальний нефрит: діагностика та лікування

6. Атопічний дерматит: патогенез, діагностика, лікування

7. Гостра серцева недостатність у дітей: діагностика та лікування

8. Діагностика і лікування гострого верхньощелепного синуситу у дітей

9. Л. І. Чернишова Первинні імунодефіцити у дітей: діагностика та лікування

10. Етіопатогенез, класифікація, діагностика і лікування легеневого та позалегеневого туберкульозу



зміст