Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Клинико-инструментальная оценка эффективности применения кардилола и кардитала у больных ишемической болезнью сердца

С помощью методов клинического обследования и велоэргометрической пробы произведена оценка антиишемической эффективности 1–1,5-месячного курса лечения кардилолом и таким же по длительности курсом его совместного применения с кардиталом у 60 больных стабильной стенокардией I–III функциональных классов с верифицированным диагнозом ишемической болезни сердца. Выявлена аддитивная эффективность кардитала с кардилолом, их синергичный характер взаимодействия, что проявлялось улучшением динамики клинических параметров болевого синдрома и увеличением толерантности к физической нагрузке.


Н. А. Золотарева, д. м. н., профессор
Одесский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии


В патогенезе ишемической болезни сердца (ИБС) значительную роль играют симпато-адреналовая система и состояние адренореактивных систем, в частности a- и b-рецепторов, поэтому b-адреноблокаторы являются препаратами первого ряда для лечения ИБС. Их эффективность доказана во многих плацебо-контролируемых исследованиях. Широкий спектр эффектов, которые достигаются при использовании этой группы препаратов, определяет множество показаний к их применению в кардиологии. Однако если использование b-адреноблокаторов при ИБС имеет длительную историю, то применение их при хронической сердечной недостаточности (ХСН) — относительно новое направление клинической фармакологии. Возрастание симпатической активности при ХСН носит адаптивный характер, направленный на повышенную катехоламиновую стимуляцию сердца, сосудов и почек. Однако при чрезмерной и длительной стимуляции изначально адаптивный ответ закономерно трансформируется в дезадаптивный и приводит к усугублению перегрузки, повреждению миокарда и, соответственно, прогрессированию ХСН [3]. Вышеописанный механизм гиперактивации симпато-адреналовой системы послужил отправной точкой для обоснования применения b-блокаторов при сердечной недостаточности. В 90-х годах была проведена целая серия масштабных многоцентровых исследований (всего 25 испытаний), результаты которых позволили включить b-блокаторы в перечень наиболее эффективных средств для лечения ХСН. Причем необходимо отметить, что полученные данные касались, в основном, трех представителей этого класса — метопролола, бисопролола и карведилола [4].
Учитывая, что современное лечение ИБС и ХСН сосредоточено, главным образом, на снижении потребности миокарда в кислороде, представляется актуальной разработка принципиально нового направления в лечении этих заболеваний — кардиоцитопротекции [1]. Одним из наиболее изученных препаратов метаболического действия является триметазидин, который в соответствии с данными экспериментальных исследований оказывает выраженное цитопротекторное, противоишемическое и антигипоксическое действие на сердечную мышцу, усиливая синтез АТФ в ишемизированном миокарде за счет переключения энергетического метаболизма с окисления жирных кислот на окисление глюкозы [5, 12, 14]. Кроме того, появились сообщения, что триметазидин нормализует ионный гомеостаз и подавляет синтез тромбоксана А2 [5, 10, 11], подавляет накопление и активацию нейтрофилов в зоне ишемии и индуцирует их апоптоз [9, 17].
Следует подчеркнуть, что триметазидин, как правило, не является средством монотерапии ИБС и ХСН, а применяется в составе общепринятого комплексного лечения этих заболеваний. В свою очередь, b-блокаторы, хоть и имеют мощную доказательную базу в отношении понижения уровня смертности больных с ИБС и ХСН, но имеют и значительные ограничения — их нельзя назначать больным до исчезновения явных признаков задержки жидкости, титрование дозы происходит не так быстро и длиться не менее 6–7 недель. В связи с этим, особую актуальность приобретает изучение результатов совместного применения данных групп препаратов, особенно у больных при сочетании ИБС и ХСН. Учитывая, что монотерапия у больных ИБС в сочетании с ХСН крайне редко бывает достаточной, вопросы аддитивной эффективности того или другого препарата приобретают особое значение. По данным профессора G. Jackson [13], пациенты со стенокардией часто получают “чрезмерную” аддитивную терапию, преимущества которой не подтверждены.
Обладая метаболическим механизмом действия, не связанным с каким-либо гемодинамическим эффектом, триметазидин теоретически может сочетаться с традиционными кардиологическими средствами гемодинамического действия, обеспечивая аддитивную эффективность. Наибольший интерес в научном смысле представляет его комбинация с b-адреноблокаторами, препаратами с доказанным влиянием на повышение уровня выживаемости и положительными гемодинамическими и нейрогуморальными эффектами. Однако в литературе мы нашли не так много сообщений на эту тему [6, 15] и совсем не нашли работ по изучению совместного применения кардитала (триметазидин, фирма “Дженом Биотек”, Индия) и кардилола (карведилол, фирма “Дженом Биотек”, Индия). Данные препараты недавно фигурируют на нашем рынке, и выбор пал на них в связи с тем, что карведилол, в отличии от других b-блокаторов, обеспечивает наиболее полную блокаду b-адренорецепторов и обладает также антиоксидантным действием, его сочетание с препаратом метаболического действия представляет наибольший интерес. Кроме того, оба препарата имеют значительно меньшую стоимость, чем другие рекомендуемые препараты этих групп.
Таким образом, целью настоящего исследования явилось изучение эффективности сочетанного применения кардилола и кардитала у больных с ИБС (стабильная стенокардия I–III функциональных классов при отсутствии или наличии ХСН I–II стадии).


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Детальному исследованию с использованием общеклинического обследования, а также специальных лабораторно-инструменальных методов, было подвергнуто 80 больных ИБС, разделенных на три группы:
I группа, контрольная (20 пациентов) — общепринятый комплекс лечения, включавший в себя блокаторы АПФ, диуретики, нитраты и аспекард;
II группа (30 пациентов) — в общепринятый комплекс лечения включался кардилол, титрование осуществлялось по стандартным принципам, начиная с дозы 6,25 мг, доводящейся к 5–6-й неделе лечения до 25 мг;
III группа (30 пациентов) — на фоне общепринятого комплекса кардилол применялся совместно с кардиталом в суточной дозе 60 мг, разделенной на три приема.
Диагноз ИБС подтверждался данными электрокардиографии, велоэргометрии или наличием инфаркта миокарда в анамнезе; клиническая стадия сердечной недостаточности оценивалась в соответствии с рабочей классификацией Украинского научного общества кардиологов, принятой в 2001 году. Критериями исключения из исследования служили: острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет и тяжелые сопутствующие заболевания.
Все группы были соответственны по полу и возрасту:
І группа, контрольная: средний возраст составил 64,3±0,2 года, 10 мужчин, 10 женщин;
ІІ группа: средний возраст — 65,1±0,3 года, 18 мужчин, 12 женщин;
ІІІ группа: средний возраст — 63,9±0,6 года, 18 мужчин, 11 женщин.
Больным всех групп до и после лечения проводили: общеклиническое обследование с акцентом на параметры болевого синдрома, электрокардиографию (каждые 2–3 дня), тест с физической нагрузкой. Велоэргометрия осуществлялась на отечественном аппарате “Ритм” в утренние часы, не ранее чем через 2 часа после легкого завтрака. Ступенеобразно (по 3 мин) использовалась непрерывно возрастающая нагрузка с начальной мощностью 25 Вт и увеличением каждой ступени на 25 Вт. Критериями прекращения нагрузки было появление 1 мм и возникновение приступа стенокардии.
Результаты исследований обработаны с помощью математико-статистических методов, разница показателей считалась достоверной в случае р<0,05 по критерию Стьюдента [8].


Табл. 1 Динамика ангинозного болевого синдрома в процессе лечения у больных обследуемых групп


РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных всех обследуемых групп анализировалась динамика болевого синдрома в процессе лечения, учитывая, что этот показатель является одним из важнейших критериев определения качества жизни больных стенокардией.
Оценивались объективные (интенсивность) и субъективные (частота, длительность) признаки ангинозных приступов. Интенсивность болевого синдрома определялась больными субъективно и подразделялась на боли “средней интенсивности” и боли “высокой интенсивности”. В контрольной группе 60,0 % больных и 66,7 % больных группы, в комплекс лечения которой входил кардилол, до лечения оценивали свои боли как “высокоинтенсивные”, после лечения эти показатели составили 50,0 % и 56,7 %, то есть значительного влияния b-адреноблокатора на интенсивность боли в течение первых 1–1,5 месяцев лечения не выявлено. Напротив, при присоединении к лечению кардитала этот показатель с 73,3 % уменьшился до 53,3 %, что свидетельствует о наиболее эффективной комбинации данных препаратов.
Результаты, полученные при анализе частоты и длительности ангинозных приступов, представлены в таблице 1. Из данных таблицы следует, что частота приступов, оценивающаяся как их количество в неделю, статистически достоверно уменьшилась у больных контрольной группы, причем при присоединении к медикаментозному комплексу кардилола этот показатель, оставаясь статистически значимым, существенных изменений не претерпевал. На наш взгляд, это объясняется тем, что защита миокардиальных структур требует более продолжительного времени, чем гемодинамические эффекты, в связи с чем клинический эффект на фоне b-блокаторов требует не недель, а месяцев. Присоединение к медикаментозному комплексу кардитала значительно ускоряет лечебный эффект и достоверность результата (р<0,01) по сравнению с предыдущими группами (р<0,05). Аналогичные результаты получены при анализе длительности ангинозного приступа, оценивавшегося в секундах.
При проведении велоэргометрической пробы для получения сопоставимых результатов рассчитывались: мощность пороговой нагрузки, максимальное потребление кислорода [2], “двойное произведение” (ДП=ЧССхАДсист./100) и продолжительность нагрузки до появления 1 мм (Тпорог.). Полученные результаты представлены в таблице 2.
Оценивая мощность пороговой нагрузки до и после лечения у больных всех трех групп наблюдения, мы обнаружили, что этот показатель совсем не изменился у больных контрольной группы и у группы с применением кардилола, а у больных, принимавших кардилол и кардитал одновременно, хоть и увеличился, но был недостоверен. Малоинформативность данного показателя объясняется весьма значительной величиной “шага” каждой ступени мощности нагрузки (25 Вт), не позволяющей зафиксировать изменения внутри ее диапазона. В связи с этим, для оценки антиишемического эффекта нами использовался более чувствительный показатель — пороговое время (Тпорог.), оценивающее продолжительность нагрузки в секундах до появления специфических изменений на ЭКГ.
Из представленной таблицы следует, что этот показатель незначительно возрос у больных контрольной группы, достоверно увеличился у больных с применением кардилола и наиболее существенно возрос у больных с совместным применением двух препаратов (р<0,01). Необходимо подчеркнуть, что прирост продолжительности пороговой нагрузки, отмеченный после применения одного кардилола, при присоединении к нему кардитала почти удваивался, что с учетом отсутствия гемодинамического действия метаболика приобретает особое значение и свидетельствует о синергическом характере взаимодействия двух препаратов.
Также у больных исследуемых групп изучались показатели “двойного произведения” и максимального потребления кислорода, динамика которых представлена в таблице 3. Видно, что у больных, в комплекс лечения которых входил кардилол, наметилась тенденция (р>0,05) к увеличению “двойного произведения” и максимального потребления кислорода, приобретающая особую актуальность с учетом урежающего действия b-адреноблокаторов. На наш взгляд, это объясняется более экономичным приростом частоты сердечных сокращений при достоверно возросшей продолжительности пороговой нагрузки у данной группы больных. Добавление в комплекс лечения кардитала практически не изменило полученных результатов, что свидетельствует об отсутствии гемодинамического действия данного препарата.


Табл. 2 Динамика показателей продолжительности и мощности пороговой нагрузки в процессе лечения у больных обследуемых групп


Табл. 3 Динамика показателей “двойного произведения” и максимального потребления кислорода в процессе лечения у больных обследуемых групп


ВЫВОДЫ

Проведенное исследование выявило достоверное увеличение антиишемического эффекта при сочетанном применении кардилола и кардитала по сравнению с общепринятым медикаментозным комплексом и с таким же комплексом с добавлением кардилола. В процессе анализа выявлены следующие особенности:
1. Значительных изменений клинических параметров ангинозной боли (частота, длительность, интенсивность) на фоне применения кардилола в течение 5–6 недель не выявлено.
2. При сочетанном применении кардилола и кардитала получена значительная положительная динамика клинических параметров боли уже на первом месяце лечения.
3. Кардилол увеличивает толерантность к физической нагрузке у больных с ИБС, при сочетанном применении его с кардиталом эффект синергично повышается.
4. Результаты исследования продемонстрировали значительную эффективность при комбинированном применении кардитала и кардилола, что проявлялось улучшением показателей велоэргометрии и клинических параметров болезни (интенсивности, длительности, частоты болевого синдрома).


Литература

[1] Амосова Е. Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленных ишемией: новый подход к лечению ИБС и сердечной недостаточности. — К., 2000. — 8 с.
[2] Амосов Н. М., Бендет Я. А. Физическая активность и сердце. — К., 1989. — С. 63–64.
[3] Ватанабе А. М., Линдеманн Дж. П. Механизмы адренергической
и холинергической регуляции сократимости миокарда// Физиология и патофизиология сердца. Т. 2/ Под редакцией Н. Сперелаксиса. — М.: Медицина, 1990. — С. 124–168.
[4] Воронков Л. Г. Выбор оптимального блокатора b-адренорецепторов// Доктор. — 2001. — № 4 (8). — С. 28–29.
[5] Елисеев О. М. Триметазидин (предуктал). Новый подход в борьбе с ишемией миокарда// Тер. архив. — 1996. — Т. 68, № 5. — С. 57–63.
[6] Кокурина Е. В., Бочкарева Е. В., Метелица В. И. и др. Антиишемическая эффективность триметазидина в комбинации с пропранололом у больных со стабильной стенокардией напряжения// Кардиология. — 2000. — № 5. — С. 10–14.
[7] Малая Л., Жмуро А. Лечение хронической сердечной недостаточности: современное состояние и перспективы// Доктор. — 2001. — № 4 (8). — С. 18–27.
[8] Минцер О. П., Угаров Б. М., Власов В. В. Методы обработки медицинской информации. — К.: Вища школа, 1982. — 160 с.
[9] Моисеев В. С., Барышников А. Ю., Терещенко С. Н. и др. Влияние триметазидина на апоптоз и иммунологический фенотип у больных с острым инфарктом миокарда и застойной сердечной недостаточностью// Кардиология. — 1998. — № 6. — С. 40–43.
[10] Belcher P. R., Drake-Holland A. I., Hynd I. W. et al. Effects of trimetazidine on in vivo coronary arterial platelet trombosis// Cardiovasc.Durgs.Ther. — 1993. — V. 7. — P. 149–157.
[11] Devynek M. A., Le-Quan-Sang K. H., Joulin J. et al. Acute membrane effects of trimetazidine in human platelets// Eur.J.Pharmacol. — 1993. — V. 245. — P. 105–110.
[12] Fantini E., Demaison L., Sentex E. et al. Some biochemical aspects of the protective effects of trimetazidine on rat cardiomyocytes during hypoxia and reoxygenation// J.Mol.Cell.Cardiol. — 1994. — V. 26. — P. 949–958.
[13] Jackson G. Angina, myocardial hibernation and trimetazidine// Int. I. Clin. Pract. — 2000. — V. 54. — P. 351.
[14] Каntor P. F., Lucien A., Kozak R. et al. The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain
3-ketoacyl coenzyme A thiolase// Circulation Res. — 2000. — V. 86. — P. 580–588.
[15] Michaelelides A. P., Spiropoulos K., Dimopoules K. еt al. Antianginal efficacy of the comdination of trimetazidine-propranolol in patients with stable angina// Clin. Drug. Invest. — 1997. — V. 13. — P. 8–14.
[16] Waagstein F., Hjalmarson A., Varnauskas E. et al. Effect of cronic beta-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy// r.Heart J. — 1975. — V. 37. — P. 1022–1036.
[17] Williams F. M., Tanda K., Kus M. et al. Inhibition of neutrophil accumulation in ischemic-reperfused myocardium in the rabbit by trimetazidine// Mol. Cell. Cardiol. — 1992. — V. 24 (Suppl. 1). — Р. 90.


Статьи на похожую тематику:

1. Опыт использования кардилола и кардитала в комплексной терапии больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью

2. О. С. Сычев, О. А. Епанчинцева, Е. В. Левчук Исследование эффективности бисопролола для лечения желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью

3. Эффективность применения реосорбилакта в коррекции реологических свойств крови у больных ишемической болезнью сердца и хроническим обструктивным бронхитом

4. Е.И.Митченко Эффективность Симвакора в коррекции гиперлипидемии у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

5. Клинический опыт применения кардилола (карведилола) у больных гипертонической болезнью

6. Г. В. Дзяк, А. А. Ханюков Cторвас (аторвастатин) в лечении больных ишемической болезнью сердца

7. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента липрил в лечении больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью

8. Г. В. Дзяк, А. А. Ханюков Опыт использования комбинированного препарата лозара-Н в лечении больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

9. М. Н. Долженко, В. П. Шипулин, Л. К. Соколова Роль энтеросорбции в гиполипидемической терапии при неалкогольном стеатогепатите у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом ІІ типа

10. В.А.Бобров, И.В.Давыдова, О.И.Медведенко Эффективность тиклопидина при лечении больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, перенесших транзиторную ишемическую атаку



зміст