Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Артериальная гипертензия при недиабетических прогрессирующих заболеваниях почек

Заболевания почек вызывают увеличение артериального давления, а высокие цифры АД, в свою очередь, ускоряют потерю функции патологически измененной почки. Многоцентровые исследования показали наследственный характер развития артериальной гипертензии у пациентов с первичным гломерулонефритом или диабетической нефропатией. Механизмы увеличения АД при заболевании почек включают: нарушение выделения натрия, повышение активности ренин-ангиотензиновой системы, ухудшение функции эндотелия. Анализ результатов клинических испытаний лекарственных средств, применяемых при лечении артериальной гипертензии, что ангиотензин — не только вазоактивный пептид, но также истинный цитокин, который регулирует рост клетки, воспаление и фиброз. Фармакологическая блокада ренин-ангиотензиновой системы ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов оказывает не только гипотензивное, но и ренопротективное действие.
Ключевые слова: артериальное давление, гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, ангиотензин-II, e-, iNOS-синтазы оксида азота, TGF-b1 — трансформирующий фактор роста.


И. И. Топчий, д. м. н., профессор
Институт терапии
АМН Украины, Харьков, отдел нефрологии


На состоявшемся в 2003 году в Берлине Всемирном конгрессе нефрологов были определены основные направления лечения и профилактики прогрессирующих заболеваний почек. Стратегически задание состоит в том, чтобы подвести определенные итоги в нашем понимании механизмов прогрессирующего снижения функции почек и обосновать терапевтические подходы к прерыванию этого процесса. Артериальная гипертензия (АГ) вместе с сахарным диабетом являются основной причиной развития почечной недостаточности и лечения методом программного диализа в большинстве стран Европы и США. Помимо этого высокое артериальное давление (АД) является причиной развития таких осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Артериальная гипертензия может быть как следствием хронических заболеваний почек, так и одним из основных факторов, вызывающих прогрессирование хронической почечной недостаточности при диабетических и недиабетических поражениях почек (наряду с другими факторами риска — полом, расой, протеинурией, гиперлипидемией, курением и т. д.) [8]. Оспаривая значение нарушения функции почек при их заболеваниях в патогенезе артериальной гипертензии, ученые-нефрологи до настоящего времени не пришли к единому мнению в вопросах первичности и стадийности артериальной гипертензии у нефрологических больных [1, 2]. Разработанная в последние годы тактика, основанная на экспериментальных работах и данных многоцентровых исследований, позволяет заметно задержать и даже предотвратить развитие терминальной стадии заболевания почек у пациентов с прогрессирующими нефропатиями.


РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ НЕФРОПАТИЯХ

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) особенно часто развивается у больных с гломерулопатиями и клинически манифестированной протеинурией [9]. Вместе с тем, известно, что артериальная гипертония может приводить к почечной недостаточности и при отсутствии первичного поражения почек. Полагали, что наиболее частой причиной этого является злокачественная гипертония с артериолярным некрозом. В настоящее время установлено, что почечная недостаточность может развиваться даже при отсутствии злокачественной гипертонии, хотя это более медленный процесс, развивающийся в течение десятилетий. G. A. Perera (2001) в процессе длительного наблюдения за больными с АГ отметил, что почечная недостаточность развивалась у 92 из 500 пациентов с эссенциальной гипертонией. Раньше была показана взаимосвязь между исходным АД и ХПН у пациентов без первичного поражения почек.
В исследовании The Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) было показано, что риск развития терминальной стадии почечной недостаточности достоверно коррелирует с повышением давления крови. Если систолическое артериальное давление было больше 200 мм рт. ст., риск развития терминальной стадии почечной недостаточности в 48 раз выше, чем при давлении ниже 120 мм рт. ст. Если диастолическое артериальное давление было больше 120 мм рт. ст., риск в 31 раз выше по сравнению с давлением менее 70 мм рт. ст. Результаты другого исследования The Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP) показали, что уровень креатинина был более высоким у пациентов с высоким артериальным давлением. Значения креатинина были в три раза выше у больных с диастолическим давлением более 115 мм рт. ст. по сравнению с пациентами, у которых диастолическое давление было 90-114 мм рт. ст.
Те же самые данные получены и в других больших исследованиях, например, в исследовании Modification of Diet in Renal Disease также подтверждено более частое развитие почечной недостаточности у лиц с высоким артериальным давлением [8]. Авторы этого исследования показали, что у 83 % обследованных пациентов была артериальная гипертензия; у пациентов с клубочковой фильтрацией менее 10 мл/мин артериальная гипертензия отмечалась у 95 %. У пациентов с хроническими гломерулопатиями без почечной недостаточности повышение артериального давления было отмечено в 15–80 % случаев. Однако потребовались десятилетия, пока отрицательное влияние высоких значений АД на развитие ХПН не было доказано сначала исследованиями у больных диабетической нефропатией, а затем и недиабетическими гломерулопатиями.
Особенно трудно изменялись представления о роли АД при гломерулопатиях, но в последние годы во многих работах было показано, что снижение артериального давления значительно снижает уровень прогрессирования ХПН у пациентов с протеинурией [5]. Это свидетельствует о том, что нарушения функции почек изменяют активность вазоактивных гормональных систем и выделение натрия еще до снижения уровня клубочковой фильтрации.
Распространенность артериальной гипертонии зависит от типа поражения клубочков, чаще всего артериальная гипертония развивается при мембранопролиферативном гломерулонефрите, эндо- и экстракапиллярном гломерулонефрите. В работе N. Ridao (2001) было показано, что распространенность АГ во всей группе пациентов с заболеваниями почек составляет 60,5 %, но эти показатели различались в зависимости от нозологической формы заболевания. Так, распространенность АГ у пациентов с реноваскулярной патологией составила 93 %, с дибетической нефропатией — 87 %, с поликистозной болезнью почек — 74 %, с хроническим пиелонефритом — 63 %, с гломерулонефритом — 54 %. Распространенность АГ у пациентов с почечной недостаточностью по данным автора составила 80 %, что значительно выше, чем у пациентов без нарушения азотовыделительной функции почек — 43 % (P < 0,001) [9].


НАРУШЕНИЯ СТРУКТУРЫ И ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРИ РАЗВИТИИ НЕФРОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Патофизиология развития артериальной гипертонии при заболеваниях почек включает активацию симпатической нервной системы, ренин-ангиотензиновой системы, задержку натрия, увеличение объема циркулирующей крови и уменьшение синтеза вазодилататорных субстанций, в связи с чем заболевания почек до начала XX столетия рассматривались как одна из ведущих причин развития артериальной гипертензии. Введение в 1911 г. Ф. Франком определения "эссенциальная гипертония", а затем работы А. Л. Мясникова и Г. Ф. Ланга поставили под сомнение этиологическую роль первичного поражения почек в развитии артериальной гипертонии — на первый план выдвигается неврогенная теория, а в классификационные рубрики вводится понятие "гипертоническая болезнь" (ГБ).
В последние десятилетия прошлого столетия в развитии артериальной гипертонии особое внимание уделялось мембранной концепции Ю. В. Постнова, С. Н. Орлова (1987). Вместе с тем, накопление фактов о многогранной функции почек в регуляции гомеостаза организма с установлением роли противоточно-множительной, калликреин-кининовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой и простагландиновой систем неопровержимо свидетельствовало о влиянии таковых на гемодинамику далеко за пределами почечных структур. Так, на основании экспериментальных исследований А. С. Guyton в 1987 г. выдвинул гипотезу, что повышение артериального давления при нарушении функции почек обусловлено нарушением взаимосвязи АД/натрийурез. Согласно этой концепции, АД в основном определяется обменом натрия. Это не означало, что гипертония является нефрологическим заболеванием, но предполагалось, что нарушения функции почек, то есть изменение взаимосвязи АД/натрийурез, является необходимым условием для развития любого типа ГБ. Большой интерес представляют экспериментальные работы R. Rettig и Patschan O., которые в 1997 г. продемонстрировали, что артериальное давление "передается с почкой". Трансплантация донорской почки от крысы с генетически детерминированной гипертонией вызывала увеличение АД у животных-реципиентов. Напротив, трансплантация почечного трансплантата от донора с генетически нормальным уровнем АД вызывала его нормализацию у животных-реципиентов. Такие же результаты получены при трансплантации почек у людей. Реципиенты трансплантатов генетически склонных к гипертонии доноров требовали большего количества гипотензивных препаратов, а у реципиентов почек от доноров, умерших от кровоизлияния в мозг из-за гипертонии, выявлялся высокий риск развития гипертонии. Было показано также, что у пациентов, находящихся на программном гемодиализе в связи с развитием нефросклероза, обусловленного высоким АД, артериальное давление нормализовалось после трансплантации почки от нормотензивного донора [3].
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что взаимоотношения заболевания почек и АГ еще более сложные. Хотя болезни почек, несомненно, могут приводить к гипертонии, установлено, что генетическая предрасположенность к гипертонии повышает риск развития гломерулонефрита. Уровень артериального давления был выше у родителей пациентов с гломерулонефритом, чем у родителей контрольной группы. Такие же результаты были получены у больных с сахарным диабетом I типа — более высокие значения артериального давления определялись у родителей пациентов с диабетической нефропатией по сравнению с родителями пациентов без диабетической нефропатии. Strojek К. и соавт. (1997) установили более высокие значения артериального давления также у потомков больных диабетом II типа и диабетической нефропатией по сравнению с потомками больных II типом сахарного диабета без диабетической нефропатии. Независимыми факторами риска, определяющими развитие АГ при нефропатиях, были определены: почечная недостаточность, возраст, наличие сахарного диабета, гипертриглицеридемия и протеинурия. Такие данные предполагают определенные нарушения функции почек, которые активизируют вазоактивные гормональные системы и нарушения экскреции натрия, определяющие появление АГ до существенных изменений в клубочковой фильтрации.
Таким образом, имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что заболевания почек несомненно могут приводить к гипертонии; вместе с тем, генетическая предрасположенность к гипертонической болезни повышает риск развития гломерулопатий. Учитывая уникальное строение и многообразие функции почек, неудивительно, что в них обнаруживаются ранее недостаточно изученные структуры, способные вносить существенный вклад в систему регуляции АД. В подавляющих случаях развития нефропатий и АГ в прогрессировании заболевания доказана патогенетическая роль ангиотензина-II (Анг-II) с учетом его влияния как на гемодинамические, так и на негемодинамические факторы. Было замечено, что фармакологическая блокада ренин-ангиотензиновой системы оказывает ренопротективное действие даже при состояниях с низкой активностью ренина в плазме. Этот парадокс можно объяснять недавними наблюдениями, в которых показано, что в почках РАС активизирована не только в юкстагломерулярном аппарате, но и в канальцевых эпителиоцитах. Следовательно, аутокринная и паракринная функции свойственны не только эндотелиальным клеткам, занимающим в почках огромную площадь, но и канальцевым структурам. Если учесть, что в пересчете на 100 г массы внутренних органов почечный кровоток в четыре раза больше, чем в печени или в скелетных мышцах, и в восемь раз больше, чем в сердце, суммарный эндокринный потенциал почек может оказывать значительное влияние на множественные функции всего организма и регуляцию АД в том числе.
Ускоренное сморщивание почек при повышении цифр АД у больных нефропатиями вызывает необходимость расширения исследований тех структур, которые характеризуют почки как эндокринный орган и превращаются в орган-мишень при их заболевании. Выяснение последовательности реакций и субклеточных аспектов межклеточного взаимодействия при различных формах гломерулонефрита, тубуло-интерстициального нефрита и васкулита привели в настоящее время к уточнению механизмов локального воспаления и фиброзирующих реакций в паренхиме почек при прогрессирующих нефропатиях. Было показано, что межклеточное взаимодействие, помимо адгезивных молекул, обеспечивается целой системой медиаторов, оказывающих локальное влияние на форменные элементы крови и сосудистую стенку. К таким медиаторам, помимо Анг-II, относят цитокины и факторы роста, метаболиты арахидоновой кислоты, протеолитические ферменты, брадикинин, оксид азота, эндотелин и другие факторы паракринных и аутокринных систем.
Помимо локального воспаления, за последние годы в прогрессировании поражения почек значительное внимание уделяется повышению давления в клубочках. Работы B. Brennera конца прошлого столетия, посвященные изучению роли повышения внутриклубочкового давления и гиперфильтрации в прогрессировании поражения почек, были удостоены Международной премии AMGEN на Всемирном конгрессе нефрологов в Берлине. Согласно этой концепции саморегуляция клубочкового давления при хронических гломерулопатиях нарушается и повышение системного кровяного давления ведет к повышению давления в гломерулах. Клубочковая гипертензия приводит к растяжению капилляров клубочка, повреждению эндотелия и повышению фильтрации белка. Эти процессы приводят к изменению клеток мезангия и проксимальных канальцев — они становятся иммунокомпетентными, секретируют цитокины, факторы роста и другие воспалительные посредники, которые в конце концов приводят к замене активной почечной ткани соединительной и фиброзом. При этом одним из наиболее важных факторов, ведущих к прогрессированию почечной недостаточности, является активация ренин-ангиотензиновой системы — ренопротективные эффекты ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину косвенно подтвердили это утверждение: Анг-II не только повышает артериальное давление, но и принимает участие в воспалительных реакциях, усиливает пролиферацию клеток и накопление матрикса [10]. Ангиотензин-II реализует свое действие через его влияние на синтез ядерного фактора транскрипции генов-кВ (NF-кВ), который играет ключевую роль в контролировании нескольких генов, например, генов цитокинов, хемокинов, адгезивных молекул, оксида азота, циклооксигеназы-2 и ангиотензиногена, вовлеченных в патогенез сосудистого повреждения. Анг-II активирует NF-кВ гладкомышечных и мезангиальных клеток. Ингибирование NF-кB уменьшало повреждения тканей Анг-II в сердце и почках путем предотвращения продукции медиаторов. В повышение содержания ангиотензина-II у больных с заболеваниями почек вносит свой вклад и повышение активности химазы — фермента, ответственного за образование Анг-II по альтернативному пути.
Другой очень важный фактор, продукция которого может быть модулирована интраренальными нарушениями ренин-ангиотензиновой системы с повышением продукции Анг-II, — трансформирующий фактор роста, принимающий участие в патогенезе нефропатии, а также вовлеченный в развитие фиброза при заболеваниях почек и других органов. Этот фактор непосредственно стимулирует синтез различных компонентов внеклеточного матрикса и блокирует деградацию протеазных ингибиторов, например, ингибитора-1 активатора плазминогена. Кроме того, TGF-b1 стимулирует продукцию эндотелина-1 — мощного вазоконстриктора с ключевой ролью в контролировании сосудистого тонуса и с потенциальной ролью в развитии хронической почечной недостаточности. TGF-b1 ингибирует продукцию NO в эндотелии.
В регуляции системного и клубочкового давления крови в настоящее время большое значение придается также оксиду азота. Интенсивные исследования за последние годы продемонстрировали впечатляюще универсальный характер взаимосвязи NO и факторов межклеточного взаимодействия при множестве патологических состояний в клинике внутренних болезней. В настоящее время установлено, что острый гломерулонефрит сопровождается увеличением синтеза оксида азота в клубочках. NO относят к списку медиаторов, способствующих развитию тканевого повреждения, — чрезмерные количества оксида азота могут непосредственно оказывать цитостатический или цитотоксический эффект, обусловленный его реакцией с сульфгидрильными группами железа и ДНК. Оксид азота также может вступать в реакцию с супероксидными анионами, производящими такие высокореактивные радикалы, как пероксинитриты, которые в свою очередь инициируют перекисное окисление липидов и могут оказывать повреждающее действие на белки. Однако результаты исследований, в которых пытались ингибировать чрезмерный синтез оксида азота в моделях острого гломерулонефрита c использование ингибиторов оксида азота, до настоящего времени недостаточно убедительны и иногда противоречивы.
Кроме того, во многих исследованиях при изучении механизмов прогрессирования заболевания получены данные, свидетельствующие о защитной роли NO. В основном эти положительные эффекты оксида азота были приписаны низким уровням оксида азота. Окись азота, произведенная еNО-синтазой, играет существенную роль в регуляции сосудистого гомеостаза, стимулируя расширение сосудов, ингибируя агрегацию и прилипание тромбоцитов к эндотелию. Кроме того, несколько исследований продемонстрировали, что производные еNО-синтазы являются мощными модуляторами лейкоцитарно-эндотелиального взаимодействия. Было показано, что донаторы оксида азота и L-аргинин уменьшали выраженность нейтрофил-опосредованного тканевого повреждения. Исследования на экспериментальных моделях гломерулонефрита и изучение почечных биоптатов человека показали, что развитие гломерулонефрита ассоциирует с уменьшением экспрессии еNO-синтазы. В большинстве случаев эта потеря экспрессии белка еNО-синтазы является вторичной к тяжести клубочкового воспаления, приводящего к некрозу эндотелиальных клеток.
Таким образом, при гломерулопатиях отмечается снижение эндотелиального синтеза оксида азота, который может наблюдаться из-за потери экспрессии еNО-синтазы, вызванной некрозом эндотелиальных клеток или через реакцию оксида азота с супероксидными анионами или миелопероксидазной системой. Так как выработка оксида азота еNО-синтазой при гломерулопатиях может иметь защитное значение в связи с его ингибиторным влиянием на агрегацию тромбоцитов и адгезию лейкоцитов, теоретически предпочтительным путем для ограничения окислительного и нитрозативного стресса при гломерулопатиях могла бы быть высокоселективная ингибиция iNO-синтазы и удаление примесей пероксинитрита.
И хотя избирательно действующие ингибиторы изоформ NO-синтазы все еще находятся на стадии разработки, функциональные последствия нарушения соотношений между NO-синтазами способствуют пониманию этого синдрома и обеспечивают основу для разработки новых методов лечения.


ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ НЕФРОГЕННОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Многочисленные исследования, проведенные с животными и позже с людьми, установили положительное влияние снижения кровяного давления (так же как и протеинурии) на замедление прогрессирования почечной недостаточности. Гипотензивное лечение уменьшает выраженность данной патологии при диабетическом (например, UKPDS исследование) и недиабетическом поражении почек (REIN, AIPRI, AIPRI расширенное исследование). Полагают, что препараты, которые ингибируют РА, являются более эффективными ренопротекторами, чем другие гипотензивные средства, хотя есть исследования, показывающие, что недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и блокаторы рецепторов к Анг-II оказывают такое же влияние. При этом другие препараты (например, бета-блокаторы) такими свойствами не обладали. Ренопротективный эффект ингибиторов АПФ во многом объясняется их антипротеинурическим влиянием [5, 6]. Необходимо упомянуть, что этот эффект можно также объяснить через действие на NF-кВ и TGF-b1. Таким образом, ренопротективное действие, по-видимому, зависит прежде всего от величины снижения давления крови.
В других работах показан более выраженный эффект при использовании более высоких доз ИАПФ.
Известно, что артериальная гипертензия у пациентов с почечной недостаточностью плохо поддается лечению и возникает потребность использовать более одного противогипертонического препарата — более 50 % пациентов с почечной недостаточностью нуждаются в трех или больше гипотензивных средствах. В исследовании MDRD было показано, что у больных без почечной недостаточности были необходимы в среднем 1,9 препаратов для достижения целевого артериального давления 125/75 мм рт. ст., и 1,5 препарата — чтобы достигнуть 140/90 мм рт. ст. У пациентов с ХПН эти показатели составили 2,1 и 1,8 соответственно.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что для замедления прогрессирования заболевания почек наиболее эффективны ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Однако блокада РАС в лучшем случае замедляет, но не предотвращает развитие ХПН. Для достижения более полной долговременной ренопротекции на конгрессе в Берлине предложена стратегия, использующая многосторонние подходы к терапии, направленные на различные аспекты патогенеза прогрессирующего повреждения почек.
Так, определены основные терапевтические цели ренопротекции:
· лечение основного заболевания;
· выздоровление или ремиссия;
· протеинурия < 0,5 г/день;
· снижение уровня КФ < 2 мл/мин/год;
· АД < 130/80 мм рт. ст.;
· потребление белка — 0,6–0,8 г/кг массы/день;
· потребление соли — до 3–5 г/день;
· гликолизированный гемоглобин < 6,5 %;
· липопротеиды низкой плотности < 100 мг/дл;
· гемоглобин > 12 г/дл.
А также основные подходы (методы вмешательства) к ренопротекции:
· антибактериальная и противовирусная терапия, назначение иммуномодуляторов;
· ингибиторы АПФ или БАР;
· дополнительная гипотензивная терапия, антиангинальные средства;
· ограничение приема белка с пищей;
· ограничение потребления соли;
· строгий гликемический контроль при сахарном диабете;
· гиполипидемическая терапия;
· коррекция анемии;
· прекращение курения;
· контроль веса тела.
Кроме того, уже в начале лечения необходимо определение целевых показателей (контроль кровяного давления, протеинурии, уровня клубочковой фильтрации и т. д.), при этом необходимо использовать различные средства, корректирующие установленные факторы риска, а лечение основного заболевания должно продолжаться до состояния ремиссии.
В настоящее время продолжается ряд многоцентровых исследований по уточнению эффективности лечения данной категории больных антагонистами кальция и бета-блокаторами, антиоксидантами и гиполипидемическими средствами, донаторами и стимуляторами оксида азота, антагонистами эндотелина, супрессорами факторов роста и другими фармакологическими средствами. Однако, несмотря на многочисленые исследования и решения конгрессов, актуальным остается крылатое выражение выдающегося нефролога Claudio Ponticelli: "Нет такого руководства, которое может заменить опыт и размышления врача при принятии решения, когда и как лечить наших пациентов".


Литература

[1] Никула Т. Д. Хронічна ниркова недостатність. — К.: Задруга, 2001. — 516 с.
[2] Пиріг Л. А. Нирки і гіпертезія, гіпертензія і нирки/ У кн.: Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень. Матеріали наукових праць Української науково-практичної конференції з міжнародною участю. — Харків, 2002. — C. 194-196.
[3] Curtis J., Luke R., Dustan H. P. et al.: Remission of essential hypertension after renal transplantation// N. Eng. J. Med. — 1983. — V. 309. — P. 1009-1014.
[4] Foley R., Herzog C., Collins A. Blood pressure and long-term mortality in United States hemodialysis patients: USRDS Waves 3 and 4 Study// Kidney International. — 2002. — V. 62. — P. 1784-1790.
[5] Guidelines subcommittee 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension. Guidelines for theManagement of Hypertension// J. Hypertens. — 1999. — № 11. — P. 905-918.
[6] Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension:principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial// Lancet. — 1998. — V. 351 — Р. 1755-1762.
[7] Maschio G., Oldrizzi L., Marcantoni C. Hypertension and progression of renal disease// J. Nephrol. — 2000. — V. 13. —
Р. 225-227.
[8] Peterson J., Adif R., Burkart J. M. et al. Blood pressure control, proteinuria and the progression of renal disease. The modification of diet in renal disease study// Ann. Int. Med. — 1995. — V. 123. — P. 754-762.
[9] Ridao N., Luno J., Garcia de Vinuesa S. et al. Prevalence of hypertension in renal disease// Nephrol. Dial. Transplant. — 2001. — Suppl. 1. — P. 12-17.
[10] Shahinfar S., Dickson T. Z., Brenner B. M. Losartan in patients with type 2 diabetes and proteinuria: Observations from the RENAAL Study// Kidney International. — 2002. — V. 62 (Suppl. 82). — P. 64-67.


Статьи на похожую тематику:

1. Е. П. Свищенко Артериальная гипертензия и патология почек

2. Т. И. Остапенко Артериальная гипертензия у реципиентов почечных трансплантатов

3. Е.П.Свищенко, Л.А.Мищенко Артериальная гипертензия в пожилом возрасте

4. Л.В.Масляева Артериальная гипертензия у больных с пороками сердца

5. Р.Я.Дутка, ЮМ.Чертков Артериальная гипертензия: индивидуальные подходы к терапии

6. А.В.Бильченко Артериальная гипертензия и почки: оптимальные подходы к терапии

7. А. И. Дядык, Н. Ф. Яровая, М. В. Хоменко, П. Л. Паниотов, С. Р. Зборовский, И. В. Ракитская Применение комбинации лосартана с гидрохлортиазидом препарат лозар-Н) у пациентов с артериальной гипертензией при паренхиматозных заболеваниях почек

8. Некоторые аспекты ведения беременных с заболеваниями почек

9. Т. Н. Никоненко Клинико-морфологический мониторинг трансплантированных почек

10. А.В.Бильченко Дислипидемии у больных с хроническими заболеваниями почек. Тактика лечения



зміст