Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Актуальные вопросы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом

Сахарный диабет представляет важный самостоятельный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. У больных диабетом в 2—3 раза чаще отмечаются инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний у больных диабетом основано на коррекции гипергликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии, воздействии на реологические свойства крови. В статье приведены результаты основных клинических исследований последних лет, посвященных профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом, обсуждаются подходы к комплексной терапии заболевания. Приведены современные рекомендации по коррекции основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете.
Ключевые слова: сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, инфаркт миокарда, гипергликемия, сахароснижающая терапия, антигипертензивная терапия, гиполипидемические препараты.


Б. Н. Маньковский, д.м.н.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, Киев


В последние годы в большинстве стран мира отмечается неуклонная тенденция
к распространенности и увеличению заболеваемости сахарным диабетом. По расчетам Всемирной Организации Здравоохранения количество людей, страдающих сахарным диабетом, в мире в 2000 году составило 151 млн., а к 2010 году достигнет 300 млн., что позволяет говорить о "глобальной эпидемии диабета" [1].


Большинство больных (90—95%) страдает сахарным диабетом ІІ типа (ранее именовавшимся как инсулиннезависимый тип). Ведущей причиной смерти пациентов с II типом диабета являются сердечно-сосудистые заболевания, прежде всего, инфаркт миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения. Так, поражение сердечно-сосудистой системы лежит в основе 60—80% всех случаев смерти у больных, страдающих диабетом ІІ типа [2]. Крупные клинико-эпидемиологические исследования убедительно показали, что заболеваемость инфарктом миокарда и церебральным инсультом в 2—3 раза выше у больных сахарным диабетом по сравнению с аналогичными показателями в общей популяции, причем подобное соотношение отмечается во всех возрастных группах, независимо от пола пациентов и выраженности других "классических" факторов риска кардиоваскулярной патологии [3]. В настоящее время доказано, что сахарный диабет сам по себе является фактором риска развития инфаркта миокарда, сопоставимым по значению с наличием установленного диагноза ишемической болезни сердца. Так, Haffner et al. [4] при проведении проспективного наблюдения установили, что риск развития инфаркта миокарда в течение 7 лет составил 3,5% у людей, не болеющих диабетом и не имеющих инфаркта в анамнезе, 18,8% — у лиц, перенесших инфаркт, но не болеющих диабетом, 20,2% — у больных с диабетом без указаний на поражение коронарных сосудов в прошлом, и 45,0% — у больных сахарным диабетом и инфарктом миокарда
в анамнезе. Эти данные позволяют рассматривать всех больных сахарным диабетом в качестве группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний согласно последним рекомендациям, направленным на предотвращение сердечно-сосудистых заболеваний, которые приняты в Соединенных Штатах Америки (ATP III, 2001). Сахарный диабет рассматривается как эквивалент наличия у пациента клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания. Но, несмотря на успехи, достигнутые в предотвращении кардиоваскулярных заболеваний у людей, не болеющих диабетом, у пациентов с диабетом подобного уменьшения заболеваемости достичь не удалось. Так, по данным США смертность в результате ишемической болезни сердца снизилась за период с 1971 по 1993 годы на 51%, у больных с диабетом подобное снижение составило лишь 15%, при этом у женщин, страдающих диабетом, даже отмечалась тенденция к увеличению смертности [5].
Кроме того, инфаркт миокарда и церебральный инсульт не только чаще развиваются, но и тяжелее протекают у лиц с диабетом по сравнению с пациентами, не имеющими этого заболевания. Показатель летальности в течение 30 дней после перенесенного инфаркта миокарда составлял 11,3 и 5,9% у лиц, болеющих и не болеющих сахарным диабетом, соответственно (исследование GUSTO-1) [6]. В крупном исследовании FINMONICA смертность через 1 год после перенесенного инфаркта миокарда была 42 и 36,9%
у мужчин и женщин, болеющих диабетом, по сравнению с 32,6 и 20,2% у мужчин и женщин без диабета, соответственно [7]. В другом исследовании, проведенном в Швеции, смертность через 5 лет после перенесенного инфаркта миокарда составила 55% у больных диабетом и 30% у лиц без диабета [8].
Эти данные позволяют некоторым исследователям определять сахарный диабет как "состояние высокого риска преждевременной сердечно-сосудистой смерти с сопутствующей гипергликемией и возможным сопутствующим развитием слепоты и почечной недостаточности" [9].
В Великобритании завершили
UKPDS, являвшееся наиболее крупным проспективным наблюдением в области сахарного диабета ІІ типа. Оно включало более 5 тысяч пациентов с впервые выявленным заболеванием, у которых исходно не было поражения сердца или сосудов и которые наблюдались в среднем в течение 7—9 лет. Были установлены следующие факторы риска кардиоваскулярных заболеваний при диабете (приведены в порядке значимости) [10]:
· Увеличение содержания холестерина низкой плотности: возрастание на 1 ммоль/л увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 57%, а уменьшение на 1 ммоль/л приводит к снижению указанного риска на 36%.
· Снижение содержания холестерина высокой плотности: уменьшение на 0,1 ммоль/л ведет к возрастанию риска кардиоваскулярных болезней на 15%.
· Гипергликемия: возрастание уровня гликозилированного гемоглобина (показателя, отражающего состояние углеводного обмена за период 3 месяцев, предшествующих обследованию) на 1% приводит к увеличению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 11%.
· Повышение артериального давления: возрастание систолического давления на 10 мм рт. ст. связано с 15% увеличением риска заболеваемости ишемической болезнью сердца.
· Курение приводило к увеличению риска развития кардиоваскулярной патологии на 41% по сравнению с некурящими пациентами.




В последние годы получила развитие концепция "метаболического синдрома" или синдрома Х [11]. Предполагается, что сахарный диабет ІІ типа (или нарушение толерантности к глюкозе, ранее именуемое как "латентный" диабет) является одной из составляющих этого синдрома, который также включает в себя следующие клинико-биохимические феномены: инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, артериальную гипертензию, ожирение (по абдоминальному типу), дислипидемию (характеризующуюся прежде всего повышением уровня триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности и снижением содержания липопротеидов высокой плотности), эндотелиальную дисфункцию, прокоагуляционные сдвиги крови, микроальбуминурию, активацию неспецифического генерализованного воспаления, повышение содержания мочевой кислоты в крови. Показано, что основные проявления метаболического синдрома развиваются задолго (многие годы) до развития нарушения толерантности к глюкозе и клинически выраженного сахарного диабета. В настоящее время термин "метаболический синдром" официально используется при постановке клинического диагноза в ряде стран, в том числе в США.
Часто у больных сахарным диабетом встречается сочетание нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и это диктует необходимость проведения комплексного "многофакторного" подхода к предупреждению таких заболеваний.
Несмотря на значительное возрастание риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при диабете, в последние годы в результате проведения крупных исследований с позиций доказательной медицины были получены новые данные, указывающие на возможность значительно снизить риск поражения сердца и сосудов у больных сахарным диабетом и разработаны целевые значения показателей гликемии, артериального давления, уровня липидов крови, которых следует достигать при проведении терапии у лиц, страдающих диабетом.
Основными направлениями профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом являются: контроль и коррекция гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, воздействие на реологические свойства крови, нормализация массы тела, адекватная физическая нагрузка, борьба с курением.
До последнего времени в литературе отсутствовали данные об эффективности физической нагрузки как метода предупреждения развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом. Недавно были опубликованы результаты исследования, проведенного в США, в котором при наблюдении 2803 пациентов с диабетом в течение 14 лет было определено, что физическая активность, в том числе ходьба, значительно уменьшали риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [12].
В ряде крупных эпидемиологических наблюдений было показано, что хроническая гипергликемия, являющаяся, как известно, основным проявлением сахарного диабета, представляет собой самостоятельный фактор риска развития и прогрессирования поражения сердца и сосудов у пациентов с диабетом [13]. При этом была показана зависимость между уровнем глюкозы крови натощак и после еды, показателем гликозилированного гемоглобина, с одной стороны, и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, с другой. Однако, при проведении интервенционных исследований, направленных на нормализацию уровня гликемии с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, были получены неоднозначные результаты. Так, в исследовании UKPDS в группе пациентов, находившихся на интенсивной сахароснижающей терапии, по сравнению с больными, получавших традиционную терапию, было достигнуто снижение среднего показателя гликозилированного гемоглобина с 7,9 до 7,0%, что сопровождалось уменьшением частоты развития всех осложнений диабета на 12% за счет снижения риска микрососудистых осложнений на 25%. В то же время частота развития инфаркта миокарда в группе интенсивно лечившихся пациентов снизилась на 16%, не достигая уровня статистической достоверности (р=0,052). Более того, интенсивная сахароснижающая терапия не приводила к уменьшению показателей общей смертности и летальности, непосредственно обусловленной сахарным диабетом [14]. В отдельной группе лиц с ожирением (более 120% идеальной массы тела) терапия с помощью препарата метформин приводила к снижению общей смертности на 36%, смертности в результате диабета — на 42%, частоты развития всех осложнений диабета — на 32%, инфаркта миокарда — на 39%. Снижение смертности у больных, получавших метформин, было статистически достоверно более выражено, чем в группах лиц, получавших лечение препаратами сульфонилмочевины или инсулином, несмотря на одинаковые показатели гликемии. Выявленное положительное воздействие метформина оказалось более выраженным, чем ожидалось, исходя из действия препарата только на показатели гликемии. Однако в группе пациентов, которым проводилось одновременное назначение производных сульфонилмочевины и метформина, показатели смертности были выше, чем у больных, получавших монотерапию [15].
Принимая во внимание убедительно доказанное положительное влияние нормализации гликемии в плане предотвращения развития и прогрессирования микрососудистых осложнений сахарного диабета, следует стремиться к достижению нормогликемии при проведении комплексного лечения пациентов, страдающих диабетом ІІ типа, несмотря на отсутствие на сегодня убедительных данных о возможности предотвратить таким образом сердечно-сосудистые заболевания.
В настоящее время в результате завершенных многоцентровых клинических исследований не вызывает сомнений роль нормализации артериального давления как одного из важнейших направлений предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом. При этом было показано, что агрессивная терапия артериальной гипертензии приводит к существенному снижению риска развития инфаркта миокарда и церебрального инсульта и позволяет снизить уровень сердечно-сосудистой смертности у больных диабетом до показателя, соответствующего общей популяции лиц, не страдающих этим заболеванием. С другой стороны, учитывая больший исходный риск сердечно-сосудистых катастроф на фоне сахарного диабета, проведение активной антигипертензивной терапии зачастую оказывается более эффективным, то есть ведет к большему снижению заболеваемости и смертности по сравнению с аналогичным лечением, проводимым у людей, не болеющих диабетом. Так, абсолютное снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний в исследовании SHEP было в 2 раза больше у больных диабетом по сравнению с аналогичным снижением риска у лиц без диабета [16]. В таблице 1 приведены результаты основных наиболее крупных клинических исследований, направленных на нормализацию артериального давления. Большинство этих исследований включало достаточно много пациентов с диабетом, что позволило авторам провести специальный анализ полученных результатов отдельно в группе больных диабетом. При этом фактическая эффективность коррекции артериальной гипертензии у пациентов с диабетом оказалась значительно выше, чем ожидаемая, которая была рассчитана на основании эпидемиологических данных (UKPDS [17]). Таким образом, антигипертензивная терапия у больных сахарным диабетом оказывает органно-протекторное действие, не ограничиваясь только коррекцией артериального давления. Это предположение нашло свое убедительное подтверждение и в результатах исследования HOPE, в котором при использовании ингибиторов АПФ было достигнуто значительное уменьшение смертности и сердечно-сосудистых осложнений, несмотря на небольшое снижение показателей артериального давления (таблица 1).
Исходя из результатов приведенных исследований, разработаны требования к проведению антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом. Антигипертензивная терапия у больных сахарным диабетом ІІ типа должна проводиться при показателях артериального давления 140/90 мм рт. ст. и выше. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2003) оптимальное артериальное давление у больных сахарным диабетом не должно превышать 130/80 мм рт. ст. При этом у больных сахарным диабетом с поражением почек, проявляющимся появлением протеинурии или микроальбуминурии, необходимо стремиться к поддержанию еще более низких цифр артериального давления, не превышающих 125/75 мм рт. ст. [21].
Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации [21] препаратами первого ряда при лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, бета-блокаторы или диуретики. Больным диабетом старше 55 лет при наличии любого другого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, курение, микроальбуминурия, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе) следует назначать ингибиторы АПФ (при отсутствии противопоказаний) с целью снижения риска развития кардиоваскулярной патологии, причем независимо от выраженности артериальной гипертензии (даже при нормальном артериальном давлении). Ингибиторы АПФ или ингибиторы рецепторов к ангиотензину II должны также назначаться пациентам с микро- или макроальбуминурией. Бета-блокаторы рекомендуются к применению у больных с недавно перенесенным инфарктом миокарда [21]. В большинстве случаев необходимым является назначение двух и более антигипертензивных препаратов, относящихся к разным группам для достижения желаемого эффекта.




Нарушения липидного обмена весьма часто встречаются у больных сахарным диабетом, представляя собой установленный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Исходя из этого, коррекция развивающейся при этом дислипидемии, прежде всего, снижение содержания в крови общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, является одним из приоритетов как в первичной, так и во вторичной профилактике кардио-васкулярных заболеваний при сахарном диабете. В последние годы накопилось много данных, полученных при проведении крупных многоцентровых интервенционных исследований, убедительно доказывающих эффективность агрессивной гипохолестеринемической терапии в плане снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных сахарным диабетом (таблица 2). При этом эффективность лечения оказалась независимой от исходного уровня холестерина крови. Принимая во внимание результаты имеющихся исследований, препаратами первого ряда для лечения дислипидемий у больных диабетом должны являться статины. Вместе с тем, в исследовании DAIS недавно были получены данные о том, что назначение фенофибрата способствовало замедлению прогрессирования ангиографически определяемых поражений коронарных сосудов у больных сахарным диабетом [29]. Назначение фибратов показано в случаях дислипидемии с преимущественной гипертриглицеридемией.
В таблице 3 приведены целевые значения показателей углеводного, липидного обмена, артериального давления, к достижению которых следует стремиться при лечении больных, страдающих сахарным диабетом ІІ типа, с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации [30].
Одним из эффективных направлений предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом является воздействие на реологические свойства крови с целью снижения протромботического потенциала крови. Наиболее широко назначаемым препаратом в этом плане является аспирин, применяемый с целью как первичной, так и вторичной профилактики. В крупном исследовании US Physicians' Health Study проводилась оценка эффективности назначения аспирина в дозе 325 мг через день в качестве меры первичной профилактики у мужчин-врачей в США. При этом найдено снижение заболеваемости инфарктом миокарда на 44% у лиц, получавших аспирин в общей группе и на 61% у больных сахарным диабетом [31]. В исследовании HOT применение аспирина у больных сахарным диабетом позволило снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 15% и инфаркта миокарда на 36% [19]. В другом исследовании ETDRS у больных диабетом, получавших аспирин, частота развития инфаркта миокарда снижалась на 28% [32]. Статистически достоверное уменьшение риска заболеваемости основными сердечно-сосудистыми заболеваниями на 7% у больных сахарным диабетом также отмечено и при мета-анализе девяти крупных исследований, изучавших эффективность аспирина у лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [33].
Исходя из вышеизложенного, согласно современным рекомендациям и при отсутствии противопоказаний (аллергия к аспирину, кровотечения, антикоагулянтная терапия, выраженные поражения печени) аспирин должен назначаться всем больным сахарным диабетом с признаками атеросклеротического поражения сосудов, а также в качестве первичной профилактики лицам старше 30 лет при наличии других факторов риска сердечно-сосудистой патологии (гипертензия, ожирение, дислипидемия, курение) [34]. Применяемая доза аспирина составляет 81—325 мг в сутки, поскольку в настоящее время нет единого мнения о наиболее эффективной дозе препарата. Эффективность комбинации аспирина с другими антитромбоцитарными препаратами не получила доказательства в исследованиях. В случаях непереносимости аспирина возможно назначение другого средства, воздействующего на реологические свойства крови — клопидогреля. В исследовании CAPRIE было показано, что назначение данного препарата у больных диабетом было несколько эффективнее в плане уменьшения риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с аспирином. Но в настоящее время нет достаточных оснований для рекомендации использования клопидогреля у всех больных диабетом вместо аспирина.
Эффективность "многофакторной" профилактики развития осложнений сахарного диабета была убедительно подтверждена опубликованными недавно результатами исследования Steno-2, проведенного в Дании, в которое было включено
80 больных с диабетом ІІ типа, получавших комплексную терапию, направленную на коррекцию гипергликемии, артериального давления, дислипидемии и аспирин, а также 80 пациентов, получавших менее интенсивное лечение. Срок наблюдения составил 7,8 лет. При этом в группе интенсивно лечившихся пациентов достигли снижения показателей гликозилированного гемоглобина — на 0,5%, общего холестерина — на 50 мг/дл, триглицеридов — на 41 мг/дл, липопротеидов низкой плотности — на 47 мг/дл, систолического артериального давления — на 14 мм рт. ст., диастолического — на 12 мм рт. ст. В контрольной группе больных указанные показатели существенно не изменились. В результате исследования было показано, что интенсивная "многофакторная" терапия приводила к уменьшению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 53%, ретинопатии — на 58%, нефропатии — 61%, нейропатии — на 63% [36].
Таким образом, несмотря на более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом, в нашем арсенале сегодня имеются современные методы лечения, доказавшие свою эффективность в плане возможности снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которые должны широко использоваться в комплексном лечении пациентов, страдающих диабетом.


Литература

1. Zimmet P., McCarty D., De Courten M. The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome // J Diabetes Complications. — 1997. — v. 11. — P. 60—68.
2. Direct and indirect costs of diabetes in the United States. Centre for Economic Studies in Medicine. Alexandria: American Diabetes Association, 1998.
3. Stamler J. H., Vaccaro O., Neaton J. D. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial// Diabetes Care. — 1993. — v. 16. — P. 434—444.
4. Haffner S. M., Lehto S., Ronnemaa T., et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction// N. Engl. J. Med. — 1998. — v. 339. — P. 229—234.
5. Gu K., Cowie C. C., Harris M. I. Diabetes and decline in heart disease mortality in US adults// JAMA. — 1999. — v. 281. — P. 1291—1297.
6. Woodfield S. L., Lundegran C. F., Reiner J. S. et al. Angiographic findings and outcome in diabetic patients treated with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: the GUSTO-1 experience// J AM Coll Cardiol. — 1996. — v. 28. — P. 1661—1669.
7. Miettinen H., Lehto S., Salomaa V. et al. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. The FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group // Diabetes Care. — 1998. — v. 21. — P. 69—75.
8. Herlitz J., Malmberg K., Karlson B. W., Ryden L., Hjalmarson A. Mortality and morbidity during a five-year follow-up of diabetics with myocardial infarction// Acta Med Scand. — 1988. — v. 224. — P. 31—38.
9. Fisher M. Diabetes: can we stop the time bomb? // Heart. — 2003. — v. 89 (Suppl. 2). — P. 28—30.
10. Turner R. C., Milns H., Neil HAW et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS: 23)// BMJ — 1998. — v. 316. — P. 823—828.
11. Reaven G. M. Pathophysiology of insulin resistance in human disease// Physiol Rev. — 1995. — v. 75.— P. 473—86.
12. Tanasescu M., Leitzmann M. F., Rimm E. B., Hu F. B. Physical activity in relation to cardiovascular disease and total mortality among men with type ІІ diabetes // Circulation. — 2003, 10.1161/01.CIR. 0000066906.11109.1F (published online before print).
13. Rodriguez B. L., Lau N., Burchfiel CM et al. Glucose intolerance and 23-year risk of coronary heart disease ant total mortality. The Honolulu Heart program// Diabetes Care. — 1999. — v. 22. — P. 1262—1265.
14. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type II diabetes (UKPDS 33)// Lancet. — 1998. — v. 352. — P. 837—853.
15. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type II diabetes (UKPDS 34)// Lancet. — 1998. — v. 352. — P. 854—865.
16. Curb J. D., Pressel S. L., Cutler J. A. et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group// JAMA. — 1996. — v. 276. — P. 1886—1892.
17. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38// BMJ. — 1998. — v. 317. — P. 703—713.
18. Tuomilehto J., Rastenyte D., Birkenhager W. H., for the Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators// N. Engl J. Med. — 1999. — v. 340. — P. 677—684.
19. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. G., for the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial// Lancet. — 1998. — v. 351. — P. 1755—1762.
20. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy// Lancet. — 2000. — v. 355. — P. 253—259.
21. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes// Diabetes Care. — 2003. — v. 26, Suppl. 1. — P. S80—S82.
22. Goldberg R. B., Mellies M. J., Sacks F. M., for the CARE Investogators. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels. Subgroup analyses in the Cholesterol And Recurrent Events (CARE) Trial// Circulation. — 1998. — v. 98. — P. 2513—2519.
23. Pyorala K., Pedersen T. R., Kjekshus J. et al. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease.
A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)// Diabetes Care. — 1997. — v. 20. — P. 614—620.
24. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels// N. Engl J. Med. — 1998. — v. 339. — P. 1349—1357.
25. Koskinen P., Manttari M., Manninen V. et al. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in the Helsinki Heart Study// Diabetes Care. — 1992. — v. 15. — P. 820—825.
26. Rubins H. B., Robins S. J., Collins D. et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipopoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group// N. Engl J. Med. — 1999. — v. 341. — P. 410—418.
27. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial// Lancet. — 2002. — v. 360. — P. 7—22.
28. Sever P. S., Dahlof B., Poulter N. R. et al. for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomized controlled trial// Lancet. — 2003. — v. 361. — P. 1149—1158.
29. DAIS Study Group. Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type II diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study// Lancet. — 2001. — v. 357. — P. 905—10.
30. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus// Diabetes Care. — 2003. — v. 26, Suppl. 1. — P. S33—S50.
31. Colwell J. A. Aspirin therapy in diabetes (Technical review). Diabetes Care. — 1997. — v. 20. — P. 1767—1771.
32. ETDRS Investigators. Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus: Early Treatment in Diabetic Retinopathy Study report 14// JAMA. — 1992. — v. 288. — P. 1292—1300.
33. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy forp revention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients// BMJ. — 2002. — v. 324. — P. 71—86.
34. American Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes// Diabetes Care. — 2003. — v. 26, Suppl. 1. — P. S87—S88.


Статьи на похожую тематику:

1. Применение силденафила при сердечно-сосудистых заболеваниях: данные об эффективности препарата у больных с легочной гипертензией

2. И.А.Ильченко Патогенетические аспекты применения ксилата у больных сахарным диабетом

3. Е. И. Митченко, В. Ю. Романов Оптимизация антигипертензивной терапии больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом с использованием препарата Кратал

4. М. Н. Долженко, В. П. Шипулин, Л. К. Соколова Роль энтеросорбции в гиполипидемической терапии при неалкогольном стеатогепатите у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом ІІ типа

5. М.Н.Долженко, В.П.Шипулин, Л.К.Соколова Роль энтеросорбции в гиполипидемической терапии у больных с неалкогольным стеатогепатитом и сопутствующими ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом II типа

6. М.П.Захараш, И.А.Яремчук, Н.Д.Кучер, А.В.Лышавский Применение препарата Лефлоцин для профилактики и лечения инфекционных осложнений в послеоперационный период у больных с колопроктологической патологией

7. И. Д. Стулин, О. В. Левченко Кавинтон: успехи в лечении сосудистых заболеваний головного мозга (обзор литературы)

8. Флуконазол для лечения грибковых инфекций — вопросы и ответы

9. Препараты компании “Ф.Хоффманн–Ля Рош Лтд.” для лечения онкологических заболеваний: будущее становится возможным сегодня

10. И. Г. Палий, И. Г. Резниченко Применение детоксиканта Энтеросгель для лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта



зміст