Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Проблемы аллотрансплантации почки на современном этапе

В статье освещены современные проблемы аллотрансплантации почек на основании многолетнего опыта, накопленного Запорожским центром трансплантации. Предложены мероприятия, позволяющие улучшить результаты выполняемых трансплантаций.
Ключевые слова: аллотрансплантация почек, реакции отторжения.


А. С. Никоненко, д. м. н., профессор; С. Н. Завгородний, к. м. н.; Т. Н. Никоненко, к. м. н.; Н. Н. Поляков, к. м. н.
Запорожский центр трансплантации


В последнее десятилетие трансплантация почки стала методом выбора в лечении терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) [6, 8, 9, 10]. Ежегодно в странах Северной Америки и Западной Европы выполняется от 28 до 50 трансплантаций почки на 1 млн населения. Годовая выживаемость трансплантата в некоторых центрах достигает 96–98 % [7]. Длительность функционирования трансплантата зависит от многих факторов, которые можно классифицировать на специфические (ответ иммунной системы) и неспецифические — сопутствующие заболевания, адекватность гемодиализа, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, степень ишемического повреждения трансплантата, послеоперационные осложнения. Сочетание обеих групп факторов повышает риск острой реакции отторжения и стимулирует различные механизмы, следствием которых является уменьшение массы действующих нефронов и прогрессирование нефросклероза [5].
Для улучшения результатов трансплантации почки необходимо учитывать комплекс всех специфических и неспецифических факторов, влияющих на непосредственные результаты аллотрансплантации (АТП) и на длительность функционирования почечного аллотрансплантата. Наиболее значимыми из них являются:
· адекватная дотрансплантационная подготовка реципиента, включающая санацию очагов инфекции, адекватное введение в программу диализа, коррекцию нарушений фосфорно-кальциевого обмена,
· качество донорского материала и гистосовместимость пары донор–реципиент,
· техника выполнения операции,
· профилактика и своевременное хирургическое лечение послеоперационных осложнений,
· полноценная иммуносупрессивная терапия [1, 2, 3, 4].
На основании многолетнего опыта в Запорожском центре трансплантации разработана комплексная программа аллотрансплантации почки, включающая дотрансплантационный и посттрансплантационный этапы, направленные на улучшение отдаленных результатов.
Ниже мы представляем результаты анализа клинических наблюдений за 244 больными с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в возрасте от 6 до 62 лет (154 мужчин и 90 женщин), которым было выполнено 270 аллотрансплантаций почки, у 24 из них трансплантация выполнена дважды, у одной — трижды.
Причиной ХПН у 217 больных (88,9 %), которым выполнялась трансплантация почки, был хронический гломерулонефрит, поликистозная болезнь и хронический пиелонефрит (табл. 1). Менее частыми причинами являлись аномалии развития мочевыделительной системы (6 больных, 2,5 %), вазоренальная гипертензия (4 больных, 1,7 %).
Перед АТП всем больным проводили индивидуальную предтрансплантационную гемодиализную (бикарбонатный диализ, диализное время не менее 12 час/нед. (КТ/V > 1,2), хирургическую и медикаментозную подготовку, включающую коррекцию фосфорно-кальциевого обмена. Коррекцию анемии осуществляли применением препаратов эритропоэтина, контроль артериальной гипертензии — блокаторами кальциевых каналов либо ингибиторами АПФ-рецепторов. По показаниям выполняли нефрэктомию, паратиреоидэктомию, перикардэктомию, холецистэктомию и другие оперативные вмешательства.
После трансплантации применялась стандартная трехкомпонентная иммуносупрессивная терапия (сандиммун, преднизолон, азатиоприн). При развитии острой реакции отторжения проводили пульс-терапию метилпреднизолоном в общей дозе 1,5 г, при стероидрезистентной форме отторжения применяли поликлональные антитела (антитимоцитарный или антилимфоцитарный глобулин) в дозе 3–5 мг/кг/сут. в течение 5–7 дней. Антибактериальную терапию начинали с антибиотиков широкого спектра действия, затем — с учетом результатов посевов мочи на микрофлору и чувствительности к антибиотикам. При необходимости в комплекс лечебных мероприятий включали противовирусные, противогрибковые препараты. Проводился мониторинг концентрации циклоспорина в крови и ультразвуковое исследование трансплантата, а также аспирационная или пункционная биопсия трансплантата. Морфологические изменения аллотрансплантата оценивали по международной классификации Banff (1997).
Учитывая важную роль адекватной дотрансплантационной подготовки больных к АТП, у 71 реципиента было выполнено 92 плановых оперативных вмешательства (табл. 2).
Наиболее частыми операциями были нефрэктомия (29 пациентов, 9 %), паратиреоидэктомия (23 пациента, 7,1 %) и перикардэктомия (6 больных, 1,9 %). При вазоренальной гипертензии выполняли одностороннюю или билатеральную нефрэктомию (5 больных, 7 операций). Показанием к превентивной нефрэктомии считали также поликистоз почек (n = 16, 26 операций) и хронический пиелонефрит с признаками уроинфекции (n = 5, 8 операций). При вторичном (автономном) и третичном (аденоматозном) гиперпаратиреозе выполняли субтотальную паратиреоидэктомию (n = 23, 24 операции). При уремическом перикардите с развитием тампонады сердца пяти пациентам выполнена экстренная перикардэктомия, в двух случаях — видеоторакоскопическим способом. Пациентам с хроническим калькулезным холециститом выполняли лапароскопическую холецистэктомию (5 больных).
Эксплантацию почек производили у трупов после констатации биологической смерти или в состоянии смерти мозга. Консервацию осуществляли раствором “Евроколинз” или “Кустодиол”. Время общей ишемии не превышало 24 часа (в среднем 14–18 часов). Аллотрансплантацию почки выполняли экстраперитонеально по стандартной методике. При формировании пузырно-мочеточниковых анастомозов предпочтение отдавали неоуретероцистостомии по Starlz. Для снижения степени ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата использовали простагландин Е1 — альпростадил в дозе 56,5 мкг, блокаторы кальциевого тока, папаверин, которые вводили при неудовлетворительной реперфузии в почечную артерию. Немедленную функцию трансплантата в виде интраоперационного восстановления диуреза наблюдали у 78 % пациентов, отсроченную (через 5–32 дня) — у 20,5 %. У 4-х больных (1,5 %) имела место сверхострая реакция отторжения, что потребовало удаления почечного трансплантата.


Табл. 1 Характеристика реципиентов почечн
Табл. 1 Характеристика реципиентов почечного аллотрансплантата по заболеваниям, явившимся причиной развития ХПН


При сверхострой реакции отторжения (СОРО) микроскопически в трансплантате обнаруживались: тромбоз сосудов микроциркуляторного русла, обусловленный поражением эндотелия, нарушение циркуляции крови, обширные кортикальные некрозы канальцев и клубочков.
Морфологическими критериями острой реакции отторжения являлись: острый и/или ишемический гломерулит, дистрофические и некротические изменения в канальцах, отек и очаговая или диффузная мононуклеарная инфильтрация стромы, лимфоцитарная инфильтрация канальцевого эпителия (тубулит) и артерий (интимальный и/или трансмуральный артериит).
При клеточной форме острого отторжения в трансплантате отмечалась выраженная мононуклеарная инфильтрация стромы, умеренный очаговый тубулит или выраженный тубулит.
При сосудистой форме ОРО наблюдалось поражение артерий: набухание эндотелия, отек, плазматическое пропитывание и мононуклеарная инфильтрация интимы (интимальный артериит).
При более тяжелых проявлениях ОРО мононуклеарная инфильтрация с примесью лейкоцитов отмечалась во всех слоях стенки артерии и нередко сопровождалась тромбозом сосудов, очаговыми некрозами и кровоизлияниями в паренхиме.
При хронической реакции отторжения (ХРО) микроскопически обнаруживался вялопротекающий васкулит с сужением или полной облитерацией просвета внутрипочечных артерий, хроническая трансплантационная гломерулопатия, интерстициальное воспаление, атрофия канальцев и фиброз стромы.
В раннем посттрансплантационном периоде у 25 пациентов (9,3 %) диагностирован спонтанный разрыв (СР) почечного аллотрансплантата (ПАТ). У 2-х больных разрыв произошел дважды, в одном случае — трижды. У 17 пациентов в послеоперационном периоде наблюдалась отсроченная функция ПАТ, требовавшая проведения в среднем 5±1,5 сеансов гемодиализа. Во всех случаях при спонтанном разрыве ПАТ возникал болевой синдром, определялась припухлость в области трансплантата и имели место нарушения гемодинамики.
У 20 больных (80 %) разрыв почечного аллотрансплантата возник на фоне ОРО, в 25 % случаев сопровождался ОПН. У 2-х пациентов (10 %) разрыв ПАТ возник на фоне тромбоза почечной вены, еще у двух (10 %) — в результате ишемического повреждения трансплантата.
Трансплантатнефрэктомию при спонтанном разрыве ПАТ выполняли только при тромбозе почечной вены. В остальных случаях хирургическая тактика была направлена на сохранение трансплантата. Во время операции производили ревизию трансплантата и мероприятия, направленные на остановку кровотечения (заклеивание зоны разрыва биологическим клеем, лазеркоагуляцию сосудов, ушивание разрыва). С целью уменьшения напряжения ткани ПАТ и предотвращения повторных разрывов производили декапсуляцию трансплантата или крестообразную капсулотомию. Одновременно проводили противоишемическую и противокризовую защиту трансплантата, заключающуюся в интраоперационном внутриартериальном введении сосудистых препаратов и гормонов. Данная тактика позволила добиться сохранения функции ПАТ при спонтанном разрыве в 80 % наблюдений.
Урологические осложнения (УО) после трансплантации почки развились у 19 больных (7,03 %). Сравнивая результаты методик формирования УЦА по Lich в модификации Мебеля-Шумакова и Starzl, отмечено, что количество УО при формировании соустья по Starzl (6,2 %) — меньше, чем при использовании методики Мебеля–Шумакова — (9,3 %). При дистальном некрозе мочеточника выполняли реноуретероцистостомию на мочеточниковом стенте, при тотальном — пиелоуретеростомию с собственным мочеточником реципиента. Потерь почечных трансплантатов вследствие урологических осложнений не было.
Лимфоцеле было зарегистрировано в 11 случаях (4,1 %). Наиболее частыми клиническими признаками лимфоцеле были: чувство распирания и боли в области трансплантата, дизурические явления, лимфорея. В 63,6 % случаев лимфоцеле было обнаружено при ультразвуковом сканировании трансплантата.
В 9 случаях было выполнено перитонеальное дренирование лимфоцеле, из них: 8 — через параректальный доступ, одно — видеолапароскопическим способом. В 2-х случаях дренирование лимфоцеле было наружным. Анализ результатов наружного и внутреннего дренирования лимфоцеле показал, что внутреннее дренирование более предпочтительно, так как данная методика почти не сопровождается осложнениями и позволяет во всех случаях сохранить функционирующий трансплантат.


Табл. 2  Плановые оперативные вмешательства у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на этапе дотрансплантационной подготовки


Табл. 2 Плановые оперативные вмешательства у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на этапе дотрансплантационной подготовки


Таким образом, результаты трансплантации почки, длительность полноценной функции трансплантата зависят от многих факторов, некоторые из которых контролировали хирургическими методами. Подготовка больного к трансплантации должна включать устранение метаболических нарушений, хирургическую санацию сопутствующих заболеваний и осложнений основной патологии, поскольку так называемые неспецифические факторы оказывают существенное влияние на исход трансплантации. Своевременная диагностика кризов отторжения, хирургическая коррекция осложнений существенно повышают длительность функционирования трансплантата. В диагностике причин дисфункции трансплантата основное значение имеет своевременное выполнение биопсии почки, так как морфологические изменения возникают раньше клинических проявлений.
Проведение комплекса лечебных мероприятий до трансплантации, включая стандарты хирургического плана и полноценную медикаментозную терапию, своевременную диагностику и коррекцию осложнений, дало возможность достичь 90 %-ной годовой выживаемости трансплантата.


Литература

[1] Арутюнян С. М., Мойсюк Я. Г., Цветков Д. В. Диагностика и лечение стенозов мочеточника пересаженной почки// Трансплантология и искусственные органы. – 1995. – № 4. – С. 17–27.
[2] Ким И. Г., Стенина И. И., Ильинский И. М. и соавт. Отдаленные результаты трансплантации почки и факторы риска хронической нефропатии отторжения// Нефрология и диализ. – 1999. – № 1. – С. 27–38.
[3] Кот А. Г., Чудин А. Ш. Лимфогенные осложнения при трансплантации почки// Клінічна хірургія. – 2000. – № 7. – С. 52–55.
[4] Перлин Д. В. Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика осложнений при трансплантации почки: дис. … д. м. н. – М., 1998. – 479 с.
[5] Томилина Н. А., Балакирев Э. М. Отдаленные результаты трансплантации почки// Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2001. – № 3–4. – С. 65–75.
[6] Шумаков В. И., Мойсюк Я. Г., Томилина Н. А.
и др. Трансплантация почки// Трансплантология. Руководство/ Под ред. акад. В. И. Шумакова. – М.: Медицина, 1995. – С. 194–196.
[7] Goodman W. G., Danovitch G. M. Options for Patients wit End-Stage Renal Disease/ Handbook of Kidney Transplantation. – Tokio, 2001. – P. 1–16.
[8] Mayer D., Dmitrevski J., Squifflet J.-P. et al. Multiсenter randomized trial comparing tacrolimus (FK 506) and cyclosporine in the prevention of renal allograft rejection// Transplantation. – 1997. – Vol. 64. – P. 436–443.
[9] Morris P. J. Transplantat immunology// Oxford Textbook of Clinical Nephrology/ Ed. by Davison, Caameron, Grunfeld et al. – 1998. – Vol. 14. – P. 586–591.
[10] Opelz G., Wujciar T., Ritz E. Association of chronic kidney graft failure with recipient blood pressure// Kidney Int. – 1998. – Vol. 53. – P. 217–222.


Статьи на похожую тематику:

1. В. Л. Ганул, С. И. Киркилевский, А. В. Ганул Опухоли органов грудной полости: проблема лечения на современном этапе

2. Почки и сердце, сердце и почки: аспекты лечения

3. Эффективность ципротина на этапе эмпирического лечения обострений хронического сальпингоофорита

4. М.И.Винник /психіатрія/ Практика терапии антидепрессантами на этапе первичного звена

5. А.В.Бильченко Артериальная гипертензия и почки: оптимальные подходы к терапии

6. Юрий Виленский Академик АМН Украины Жанна Возианова: “В современном мире врачи-инфекционисты должны быть всегда наготове, словно армия”

7. А. С. Никоненко, С. Н. Гриценко, Н. Н. Поляков, О. С.Черковская Трансплантация почки от живого родственного донора

8. С. П. Корнеева, Н. Е. Бобырь, Ю. В. Мормуль-Копейка, Н. Н. Ошуркова, Т. А. Семка, О. В. Чулакова Подготовка больных к операции трансплантации почки

9. И. Б. Щепотин Рак желудка: проблемы и пути их решения

10. И. В. Писаренко Донорство органов: состояние и проблемы



зміст