Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Від першої трансплантації нирки до трансплантації язика

Мій досвід з трансплантації нирки розпочався на початку 80-х років ХХ сторіччя, коли я почав виконувати цю операцію самостійно. Моїми вчителями у цій важливій та складній справі були професори Франц Піза та Отто Вагнер — піонери трансплантації нирки, які працювали в першому хірургічному відділі Віденського Університету в Австрії. Cаме Францом Пізою у 1964 р. була виконана перша успішна трансплантація нирки людині в Австрії. Від того часу в нашому відділенні було проведено близько тисячі таких операцій. Власний хірургічний досвід — понад 700 трансплантацій нирок — дозволяє мені висловити деякі загальні роздуми і зауваження з даної теми.


Ігор Гук, доктор медицини, професор
Університетська хірургічна клініка, Відень, Австрія


З ІСТОРІЇ

На початку ХХ сторіччя Емеріх Ульман у Відні (Австрія) виконав першу успішну трансплантацію нирки в шию собаки, і 13 березня 1902 р. це було опубліковано у “Віденському клінічному щотижневику”. Після даної наукової публікації — добре відомої віхи в історії експериментальної ниркової трансплантації — багато європейських центрів (зокрема, Бухарест, Ліон, Київ) були залучені до експериментальної роботи з даного питання.
Однак пройшов час, поки експериментальні дані були впроваджені в клінічну практику. Лише в 40-х роках ХХ сторіччя була виконана перша ниркова алотрансплантація людині. Це зробив Ю. Вороний в Україні. А до 1949 р. він повідомив про шість ниркових трансплантацій.
Сучасний успішний період ниркової трансплантації, зумовлений кращим розумінням імунологічних механізмів, розпочався в другій половині ХХ сторіччя. Введення до лікувальної практики азатіоприну в 1962 р. спричинило нові значні досягнення в трансплантології. Пізніше азатіоприн почали комбінувати з преднізолоном, і ця комбінація стала основою для клінічної імуносупресивної терапії, аж до введення в 1980 р. циклоспорину А. Використання відповідності HLA-DR, циклоспорину та успіхи оперативної техніки в 70-х роках ХХ сторіччя відновили надії щодо досягнення мети — безпечної й успішної трансплантації нирки.


ВІДБІР ОРГАНІВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ

Створення організації Євротрансплантації ван Рудом стало важливим кроком у реєстрації реципієнтів і розподілі органів у європейських країнах, що є членами цієї організації. Успіхи ниркової трансплантації збільшили потребу в донорах нирки.
Переважна кількість органів забирається від померлих донорів (після констатації смерті мозку) з неушкодженим чи майже неушкодженим кровообігом, причиною смерті яких були здебільшого травматичні ушкодження. Останнім часом збільшується кількість донорів, що померли від первинного ураження центральної нервової системи. Незважаючи на добре організований розподіл трупних органів Євротрансплантацією кількість органів для трансплантації є недостатньою.
У наш час в усьому світі збільшується кількість трансплантованих нирок від живих донорів-родичів і живих неспоріднених донорів. Живі неспоріднені донори, здебільшого подружжя, складають меншість нетрупних донорів. Щоб продемонструвати суспільству безпечність прижиттєвого ниркового донорства, доктор Хойєр, німецький хірург, пожертвував одну зі своїх нирок для пересадки невідомому пацієнту.
Щодо хірургічної тактики, то протягом останніх років у багатьох трансплантаційних центрах широко розповсюджена лапароскопічна донорська нефректомія.
На сьогодні трансплантація нирок від донорів з асистолією є доступною і має успішні довгострокові результати. Запровадження техніки перфузії всього органа протягом експлантації дозволяє краще зберегти останній і зменшує кількість ятрогенних ушкоджень нирок. Як викладач, я звертаю увагу моїх юних колег на проблему уникнення ятрогенних ушкоджень під час експлантації органа. На мою думку, повноцінна перфузія органа і добре підготовлена нирка протягом експлантації є запорукою успішної трансплантації нирки. Незалежно від споживання рідини, призначаються сечогінні засоби і маннітол — препарати, необхідні для підтримки діурезу протягом експлантації. Крім того, ми систематично вводимо донору гепарин і призначаємо вазоактивні речовини, такі як простагландини, для покращення ендотеліальної функції ниркових судин.


ХІРУРГІЯ

Ниркова трансплантація стала стандартною процедурою в усьому світі. Я хотів би звернути увагу читачів на деякі ключові моменти операції. Насамперед, з реципієнтами повинен працювати тільки висококваліфікований хірург. Після проведення загальної анестезії у сечовий міхур за допомогою катетера Фолея вводиться певна кількість фізіологічного розчину.
Екстраперитонеальний доступ є стандартною процедурою, з урахуванням того, що права нирка донора, як правило, поміщається в ліву здухвинну ямку, і навпаки. Зовнішні здухвинні артерії і вени повністю мобілізуються. Якщо для анастомозу повинна використовуватися внутрішня здухвинна артерія, то виконується її мобілізація. Доступ до здухвинних судин має бути атравматичним з використанням лігування лімфатичних судин, щоб уникнути лімфоцеле в післяопераційному періоді.
Нирка донора перед імплантацією ретельно оглядається і під холодною серветкою поміщається у здухвинну ямку, щоб визначити ділянки для венозних і артеріальних анастомозів. Гепарин вводиться по ходу судинних анастомозів, оскільки на даний час практично всі пацієнти з уремією є адекватно підготовленими до операції. Спочатку виконується венозний анастомоз. Після завершення цього анастомозу затискач накладають на ниркову вену, в результаті чого відновлюється потік крові в здухвинній вені. Далі на зовнішній здухвинній артерії вибирають ділянку анастомозу. Ниркову артерію забирають з частиною стінки аорти і на зовнішній здухвинній артерії виконують поздовжній розріз. Анастомоз здійснюють шляхом накладання “швацького” шва на зовнішню та середню стінки артерії і з’єднують протилежні боки між собою. Після завершення накладання артеріального анастомозу усі судини повинні бути промиті і перевірені на відсутність згустка. Судинні зажими мають бути зняті з ниркової вени. Артеріальний кровотік відновлюється спочатку в зовнішній здухвинній артерії, а потім — у нирковій артерії. Після цього з нирки можна зняти холодну серветку. Ця тривала гіпотермія є дуже важливою для попередження реперфузійного пошкодження. Після цього здійснюється макроскопічна оцінка пересадженої нирки.
Наступним кроком є здійснення уретероцистостомії. Після вибору області анастомозу на верхньо-боковій стінці сечового міхура вшивають підготовлений донорський сечовід. При цьому необхідно здійснити ретельний гемостаз. Дренаж і закриття черевної порожнини виконується за допомогою металевих скоб.


РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЗАУВАЖЕННЯ

У всьому світі зростає кількість пацієнтів з термінальною стадією ниркової недостатності. У країнах Західної Європи середній вік цих пацієнтів становить близько 65 років. Тому існує медичний консенсус про те, що трансплантація нирки — метод вибору у пацієнтів з термінальною стадією ниркової недостатності. У німецькомовних країнах поширеність пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності — понад 700 хворих на мільйон жителів. Близько 70 % цих пацієнтів перебувають на гемодіалізі, 5 % — на перитонеальному діалізі, у 25 % здійснена успішна трансплантація. Рівень виживання після трансплантації нирки у більшості центрів становить 90 % і більше.
На сьогодні більше третини трансплантованих нирок надходить від родинних живих донорів. Довготривалі результати є кращими при трансплантації органів, отриманих від живих споріднених донорів, ніж при трупних пересадках. Попередній аналіз засвідчив, що рівень трирічного виживання у випадках пересадки нирок від подружжя був вищим, ніж при трансплантації трупного органа, незважаючи на більшу невідповідність за системою гістосумісності HLA. Приживлення трансплантата від неспорідненого донора є еквівалентним приживленню від спорідненого донора і ефективнішим за приживлення трупного органа. Пересадка від живих донорів має переваги над гемодіалізом та трупною трансплантацією у більшості хворих з термінальною стадією ниркової недостатності, а саме — високий рівень виживання після неї, підвищення якості життя хворих.
Експериментальне вивчення патофізіологічних і реперфузійних феноменів широко вивчається в багатьох трансплантаційних центрах. Добре відомо, що ішемічний реперфузійний синдром з антигеннезалежним компонентом пошкодження відіграє важливу роль у ранній дисфункції алотрансплантатів. Не до кінця з’ясована роль медіаторів, втягнених в ішемічні реперфузійні пошкодження, при цьому ідентифіковано безліч інших імовірних етіологічних факторів, зокрема, дисрегуляцію Ca обміну, виснаження резервів АТФ та пошкодження клітин вільними радикалами. NO-синтетаза, циклооксигеназа та гемоксигеназа мають важливі цитопротекторні властивості. Наші лабораторні дослідження результатів трансплантації нирок доводять важливу роль NO-синтетази в процесі реперфузійного пошкодження.
Щодо нових імуносупресивних режимів, що включають використання такролімусу, мікофенолату мофетилу, сіролімусу, то вони дозволили значно знизити частоту розвитку ускладнень та покращити результати трансплантації. Однак питання імуносупресивної терапії — тема для окремої бесіди.
Важливість і необхідність ниркової трансплантації пояснюється також тим, що, крім відновлення ниркової функції і підвищення якості життя таких пацієнтів, покращується артеріальна функція, що може призвести до зниження частоти кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів з термінальною стадією ниркової недостатності.
Хочу зазначити, що у даній статті я не звертався до таких важливих і цікавих тем, як ксенотрансплантація, трансплантація стовбурових клітин тощо. Маю надію, що найближчим часом матиму можливість на сторінках вашого видання продовжити розмову про найсучасніші проблеми трансплантаційної медицини.

Наприкінці я хотів би згадати своїх колег у галузі щелепно-лицевої хірургії Віденського університету, які в серпні 2003 року вперше в світі здійснили трансплантацію язика. Ця операція, здійснена австрійськими лікарями на початку ХХІ століття, нагадує нам про першу експериментальну трансплантацію нирки, яка була виконана у Відні Е. Ульманом на початку ХХ століття. Проводячи історичні паралелі, хочу зазначити, що ця подія є новою точкою відліку в органній трансплантації.


Статьи на похожую тематику:

1. Імуносупресивна терапія після трансплантації нирки Рекомендації Європейської асоціації урологів (2004)

2. Молекулярно-генетичні аспекти трансплантації гемопоетичних клітин



зміст