Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Ранній ревматоїдний артрит: клініко-патофізіологічні аспекти

Ревматоїдний артрит (РА) — аутоімунне захворювання з невідомою етіологією, розповсюдженість якого складає 1 % населення в усьому світі, а економічні втрати від РА для суспільства можна співставити зі втратами, пов’язаними з ішемічною хворобою серця. Фармакотерапія РА залишається однією з найбільш складних проблем медицини, але в останні роки в лікуванні даної патології досягнуто суттєвих успіхів.
Результати клінічних досліджень свідчать про те, що раннє активне лікування хворих на РА сучасними базовими препаратами дозволяє знизити ризик ранньої інвалідизації та покращити віддалений прогноз хвороби. Отже, слід звернути увагу на необхідність упровадження для РА концепції “рання діагностика — рання терапія”.
Ключові слова: ранній ревматоїдний артрит, патогенез, діагностика, диференційна діагностика, “базова” терапія.


Н. М. Шуба, д. м. н., професор
Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П. Л. Шупика, кафедра терапії та ревматології


Ревматоїдний артрит — аутоімунне захворювання з невідомою етіологією, для якого характерним є симетричний ерозивний артрит (синовіт) та широкий спектр позасуглобових (системних) проявів.
На РА страждає близько 1 % населення в усьому світі, а економічні втрати від РА для суспільства можна співставити зі втратами, пов’язаними з ішемічною хворобою серця. Незважаючи на лікування “базовими” препаратами, через 5 років від початку захворювання працездатність втрачають 16 % пацієнтів, через 20 років — 90 %, третина яких стають повними інвалідами.
Життєвий прогноз у пацієнтів з РА такий самий несприятливий, як при лімфогранулематозі, цукровому діабеті І типу, трисудинному ураженні коронарних артерій. Підвищення рівня смертності при РА зумовлене збільшенням частоти супутніх захворювань (інфекції, ураження серцево-судинної системи та нирок, переломи внаслідок остеопоротичних змін тощо), розвиток яких патогенетично пов’язаний з недостатньо контрольованим ревматоїдним запаленням та дефектами імунітету.
В останні роки в лікуванні РА досягнуто суттєвих успіхів. Використання сучасних базових протиревматичних препаратів (метотрексат, лефлюномід, інфліксімаб та ін.) дозволило досягти у багатьох пацієнтів зниження активності захворювання (70 % “відповіді” за критеріями Американської колегії ревматологів) та в цілому покращити прогноз хвороби.
Проте фармакотерапія РА залишається однією з найбільш складних проблем медицини, а можливість повного “одужання” пацієнта — сумнівною. Головними причинами цього є:
· невідома етіологія,
· недостатньо вивчений патогенез,
· гетерогенність захворювання,
· труднощі ранньої діагностики,
· труднощі в оцінці ризику несприятливого прогнозу,
· відсутність універсального протизапального препарату.
Незважаючи на інтенсивні дослідження, РА залишається хворобою з невідомою етіологією. Так, навіть у випадках, коли вдається довести роль певного інфекційного агента в розвитку окремих форм РА, його елімінацію за допомогою антибактеріальних або противірусних препаратів, це не дозволяє “вилікувати” дане захворювання. Ймовірно, це пов’язано з тим, що потенційний етіологічний фактор бере не пряму, а опосередковану участь у розвитку хвороби, наприклад, шляхом активації імунопатологічного процесу за рахунок “молекулярної мімікрії” або інших невідомих механізмів.


Рис. 1 Патогенез РА Рис. 1 Патогенез РА


снує гіпотеза, що самий ранній етап імунопатогенезу РА пов’язаний з “неспецифічною” запальною реакцією, індукованою різними стимулами, які в подальшому індукують аберантну реакцію синовіальних клітин у генетично схильних індивідів. Потім внаслідок трансформації імунних клітин (Т- і В-лімфоцитів, дендритних клітин) у порожнині суглоба формується “ектопічний” лімфоїдний орган, клітини якого запускають синтез аутоантитіл до компонентів синовіальної оболонки. Аутоантитіла з активованими Т-лімфоцитами ще більше посилюють запальну реакцію, яка спричиняє прогресуюче ураження суглобових тканин. Крім того, було переконливо показано, що не лише ревматоїдний фактор, але й антитіла з іншою специфічністю (наприклад, до глюкозо-6-фосфат ізомерази) можуть відігравати важливу роль в імунопатогенезі РА.
Зрозуміло, що розвиток та прогресування РА визначається складним поєднанням генетично детермінованих та набутих дефектів (“дисбалансом”) нормальних регуляторних механізмів, які обмежують патологічну активацію імунної системи у відповідь на потенційно патогенні, а нерідко і фізіологічні стимули. Це і призводить до швидкої трансформації фізіологічної (захисної) гострої запальної реакції в хронічне прогресуюче запалення, яке є невід’ємною рисою РА. При РА переважає Th1-тип імунної відповіді, який характеризується гіперпродукцією “прозапальних” цитокінів, таких як інтерлейкін-1 (ІЛ-1), фактор некрозу пухлини (ФНП-a), інтерферон (ІФ-g) (рис. 1). Взагалі ревматичні хвороби в залежності від типу імунної відповіді класифікують так:
Th1 > Th2: РА, лайм-артрит, реактивні артрити, гранулематози Вегенера, гігантоклітинний артеріїт;
Th2: синдром Чарг–Стросса;
Th2 > Th1: СЧВ, ПМ/ДМ, синдром Шегрена, ювенільний хронічний артрит, системна склеродермія.
СD4+ умовно поділяються на 2 субпопуляції в залежності від їх здатності синтезувати цитокіни:
Th1-тип — ІЛ-2, ІЛ-12, ІФ-g, ФНП-a залучаються в реакції клітинного імунітету та викликають клітинну цитотоксичність і запалення;
Th2-тип — ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10, ІЛ-13, що забезпечують, в першу чергу, хелперний сигнал для синтезу антитіл або аутоантитіл (гуморальний імунітет) і беруть участь у розвитку алергічних реакцій.
За функціональною активністю цитокіни можна умовно поділити на 5 основних груп:
· “прозапальні”: ІЛ-1, ФНП-a, ІФ-g, хемокіни;
· цитокіни, що беруть участь у деструкції клітин: ФНП-a, ІЛ-2, ІЛ-15, ІФ-g;
· що сприяють синтезу антитіл: ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-9, ІЛ-10, ІЛ-13;
· що беруть участь у алергічних реакціях: ІЛ-3, ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-9, ІЛ-13;
· “протизапальні”: ІЛ-4, ІЛ-10, трансформуючий фактор росту (ТФР).
Прогресування РА є процесом, що динамічно розвивається і, як з погляду патогенетичних механізмів, так і клініко-інструментальних та лабораторних проявів, умовно поділяється на такі стадії:
рання стадія (безсимптомна) характеризується судинною та клітинною активацією;
розгорнута стадія (швидка хронізація запалення) проявляється порушенням ангіогенезу, активацією ендотелію, клітинною міграцією; інфільтрацією активованими СД4+ Т-лімфоцитами синовіальної тканини, утворенням ревматоїдного фактора та інших аутоантитіл, імунних комплексів; синтезом “прозапальних” цитокінів, простагландинів, металопротеаз, колагенази;
пізня стадія характеризується соматичними мутаціями та дефектами апоптозу синовіальних клітин.
Основними симптомами РА є:
· симетричність болю в суглобах;
· припухлість дрібних периферійних суглобів;
· ранкова скутість у суглобах різної тривалості;
· інші больові симптоми;
· втома, нездужання, депресія можуть передувати іншим симтомам протягом декількох тижнів та місяців.

Діагностичні критерії, запропоновані ACR, 1987 р. (критерії 1–4 повинні спостерігатися не менше 6 тижнів):
1. Ранкова скутість протягом однієї години.
2. Артрит трьох і більше суглобових зон — набряк м’яких тканин і випіт, визначені в трьох і більше суглобових зонах: праві та ліві проксимальні міжфалангові, п’ястно-фалангові, променевозап’ястні, ліктьові, колінні, гомілковоступневі, плеснофалангові суглоби.
3. Артрит суглобів кисті — припухлість променевозап’ястних, п’ястно-фалангових, проксимальних міжфалангових суглобів.
4. Симетричний артрит — одночасне включення в патологічний процес одних і тих самих суглобових зон з обох сторін тіла (білатеральне ураження проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових чи плеснофалангових суглобів допускається без абсолютної симетрії).
5. Ревматоїдні вузлики — підшкірні вузлики на виступаючих ділянках кісток, розгинальних чи білясуглобових поверхнях.
6. Ревматоїдний фактор у сироватці крові — виявлення аномальної кількості ревматоїдного фактора в сироватці крові будь-яким методом, за якого позитивний результат у контрольній групі здорових людей < 5 %.
7. Рентгенологічні зміни — типові для РА зміни на рентгенограмі кисті та зап’ястка в передньо-задній проекції: ерозії, чіткий остеопороз кісток ураженого суглоба і безпосередньо прилеглих до нього кісток (зміни, характерні для остеоартрозу, не враховуються).
За наявності чотирьох і більше із семи перерахованих вище критеріїв можна поставити діагноз РА. Чутливість — 91,2 %, специфічність — 89,3 %.
Далі наводиться робоча класифікація ревматоїдного артрита, запропонована Інститутом ревматології РАМН (2001). Із класифікації виключено перебіг (швидко прогресуючий, повільно прогресуючий), так як прогресування процесу підтверджується рентгенологічними даними.
Клініко-імунологічна характеристика:
Серопозитивний ревматоїдний артрит (М05):
· поліартрит (М05);
· ревматоїдний васкуліт (М05.2) — дигітальний артериїт, хронічні виразки шкіри, синдром Рейно та ін.;
· ревматоїдні вузли (М05.3);
· полінейропатія (М05.3);
· ревматоїдна хвороба легень (М05.1) — альвеоліт, ревматоїдна хвороба легень;
· синдром Фелті (М05.0).
Серонегативний ревматоїдний артрит (М06.0):
· поліартрит (М06.0);
· синдром Стіла дорослих (М06.1).
Ступінь активності:
0 — ремісія;
І — низька;
ІІ — середня;
ІІІ — висока.
Рентгенологічна стадія по Штейнброкеру:
І — навколосуглобовий остеопороз;
ІІ — остеопороз + звуження суглобової щілини (можуть бути поодинокі узури);
ІІІ — те саме + множинні узури;
ІV — те саме + кісткові анкілози.
Функціональна активність:
1. Життєвоважливі маніпуляції виконуються без утруднення.
2. З утрудненням.
3. Зі сторонньою допомогою.
У таблиці 1 представлена наявність основних симптомів РА різного ступеня активності.
Рання діагностика РА є надзвичайно важливою. Існують дані про те, що доклінічний імунопатологічний процес розвивається задовго до появи клінічно значимих ознак артриту. Так, за даними біопсії синовіальної оболонки суглобів ознаки хронічного синовіту виявляються вже на самому початку хвороби, навіть при відсутності клінічних уражень суглобів. У 2/3 пацієнтів структурні зміни (ерозії) в суглобах виявляються протягом перших двох років від початку захворювання.
Ознаками рентгенологічного прогресування РА та втрати працездатності хворими є такі фактори:
· ураження великих суглобів;
· ураження суглобів кисті;
· висока активність РА;
· високі титри ревматоїдного фактора;
· збільшення СРБ.
Уже в дебюті захворювання структурні зміни (рентгенологічно) призводять до втрати працездатності близько 25 % хворих, з розвитком хвороби даний відсоток зростає. Доведено, що попередження структурних уражень на ранніх стадіях РА сприяє збереженню функціональної активності пацієнтів у довготривалій перспективі. Однак слід зауважити, що період, протягом якого навіть найактивніша протизапальна терапія може ефективно зупинити прогресування уражень суглобів, є надзвичайно коротким, а інколи становить всього декілька місяців від початку захворювання [2, 3]. Все це свідчить про те, що при РА віддалений прогноз багато в чому залежить від того, наскільки рано вдається поставити діагноз та почати активну фармакотерапію.
На жаль, діагностика РА в дебюті захворювання є досить складною. По-перше, тому що загальноприйняті класифікаційні критерії “достовірного” РА не підходять для ранньої постановки діагнозу — симптоми часто неспецифічні і можуть спостерігатись як при ревматичних, так і неревматичних хворобах. “Ранній” РА необхідно диференціювати з такими захворювання:
артрити:
· псоріатичний артрит,
· реактивний артрит,
· анкілозуючий спонділоартрит,
· подагричний поліартрит,
· септичний артрит;
системні захворювання сполучної тканини:
· СКВ,
· системна склеродермія,
· хвороба Шегрена,
· поліміозит;
системні васкуліти:
· гранулематоз Вегенера,
· пурпура Шенлейна–Геноха,
· ревматична поліміалгія,
· саркоїдоз,
· хвороба Бехчета;
остеоартроз;
фіброміалгія;
метаболічні захворювання:
· остеомаляція,
· гіперпаратиреоз,
· гіпотиреоз;
інфекції:
· інфекційний ендокардит,
· ревматична лихоманка,
· післявірусні артрити (грип, кір, гепатит В, парвовірус В12, краснуха, ВІЛ тощо);
лайм-бореліоз;
інші захворювання:
· паранеопластичний синдром,
· мієлома.
По-друге, для діагностики РА необхідні спеціальні знання та навики щодо оцінки клінічних та рентгенологічних ознак ураження суглобів, а також інтерпретації лабораторних (імунологічних) тестів, з якими не досить добре обізнані лікарі-терапевти. По оцінці зарубіжних дослідників, “неревматологи” значно рідше і пізніше, ніж ревматологи, діагностують РА та призначають ефективні “базові” протиревматичні препарати.
Пацієнти з РА, які спостерігаються у ревматологів, мають кращий функціональний статус та вищу “якість життя” протягом всього терміну хвороби. Крім того, лікування новими ефективними протиревматичними засобами може виконуватися тільки ревматологами, оскільки вимагає спеціальних знань для забезпечення максимальної ефективності та безпечності терапії. Все це підтверджує необхідність розвитку спеціалізованої ревматологічної допомоги в Україні.


Табл. 1 Ступінь вираженості основних симптомів при РА різних ступенів активності


Таким чином, однією з причин несприятливого прогнозу при РА є пізня діагностика, тобто тривалий термін між початком захворювання та призначенням адекватної терапії. Отже, активне виявлення даного захворювання на поліклінічному етапі лікарями-терапевтами є одним з найважливіших факторів, що сприятиме покращенню прогнозу у хворих на РА.
Клінічними ознаками, що дозволяють припустити ранній РА, є:
· наявність не менше 3-х припухлих суглобів;
· симетричне ураження п’ястно-фалангових та плеснофалангових суглобів;
· позитивний тест “стискання”;
· ранкова скутість > 30 хвилин;
· ШОЕ > 25 мм/год.
Слід пам’ятати, що тривалість “ранкової скутості” понад 60 хвилин протягом 6 тижнів є діагностичним критерієм “достовірного” РА. При огляді пацієнтів необхідно оцінювати тест “стискання” п’ястно-фалангових та плеснофалангових суглобів, позитивні результати якого підтверджують наявність запалення суглобів. Швидке прогресування ураження суглобів більш вірогідне за наявності високих титрів ревматоїдного фактора (РФ), збільшення ШОЕ та С-реактивного протеїну. Однак через те, що ці показники на дуже ранній стадії хвороби часто перебувають у межах норми, негативні результати лабораторних тестів не виключають діагноз РА. Виникає необхідність направлення пацієнта на консультацію до ревматолога.
Отже, основні моменти, на які потрібно звернути увагу:
· прогноз РА кращий, якщо пацієнти лікуються у ревматолога;
· затримка початку лікування понад 12 місяців знижує вірогідність сприятливого прогнозу;
· позитивний РФ, збільшення ШОЕ та СРБ, ерозії асоціюються з несприятливим прогнозом, але їх відсутність не виключає діагноз РА;
· прийом НПЗП маскує симптоми РА;
· забороняється призначати глюкокортикостероїди до постановки достовірного діагнозу РА.


Література

[1] Коваленко В. Н., Шуба Н. М., Шолохова Л. Б. и др. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение/ Под ред. В. Н. Коваленко. – К.: Морион, 2001.
[2] Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения// РМЖ. – 2001. – Т. 9, № 7–8. – С. 265–270.
[3] Насонов Е. Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли// РМЖ. – 2001. – Т. 9, № 7–9. – С. 280–284.
[4] American College of Rheumatology Ad Hoc Commitee on Clinical Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis// Arthritis Rheum. – 1996. – Vol. 39. – P. 713–722.
[5] American College of Rheumatology Ad Hoc Commitee on Clinical Guidelines. Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis// Arthritis Rheum. – 1996. – Vol. 39. – P. 723–731.
[6] American College of Rheumatology Subcommitee on Rheumatoid arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid arthritis. 2002 Update// Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 46. – P. 328–346.
[7] El-Gabalawy H. D., Lipsky P. E. Why do we not have a cure for rheumatoid arthritis?// Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 4 (Suppl. 3). –P. S297–S301.
[8] O’Dell. Treating rheumatoid arthritis early: a window of opportunity?// Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 46. – P. 283–285.
[9] Scott D. L. The diagnosis and prognosis of early arthritis: rationale for new prognostic criteria// Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 46. – P. 286–290.
[10] Pincus T., Gibofsky A., Weinblatt M. E. Urgent care and tight control of rheumatoid arthritis as in diabetes and hypertension: better treatment shortage of rheumatology// Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 46. – P. 851–854.
[11] Emery P., Breedveld F. C., Dougados M. et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide// Ann. Rheum. Dis. – 2002. – Vol. 61. – P. 290–297.
[12] Quinn M. A., Gonaghan P. G., Emery P. The therapeutic approach of early intervention for rheumatoid arthritis: what is the evidence?// Rheumatology. – 2001. – Vol. 40. – P. 1211–1220.


Статьи на похожую тематику:

1. Ранний ревматоидный артрит: диагностика и лечение

2. О. Л. Цимбаліста, А. М. Пилип’юк, Л. М. Сенюта Клініко-діагностична характеристика та принципи лікування пневмоній у новонароджених

3. Залізодефіцитна анемія: клініко-гематологічна характеристика та ефективність лікування залізовмісним препаратом глобірон сиропом

4. І.А.Павленко, Л.П.Чепкий, О.В.Іванюшко Клініко-біохімічне обґрунтування використання маннітолу і Cорбілакту при тяжкій черепно-мозковій травмі

5. А.б.Волосянко, І.С.Лембрик Клініко-параклінічні особливості синдрому функціональної диспепсії у дітей шкільного віку: принципи діагностики та лікування

6. Сучасні аспекти функціональної нейрохірургії

7. В. М. Ждан, О. Є. Кітура, Є. М. Кітура Клініко-гемодинамічні ефекти тривалої терапії небівололом (небілетом) хворих похилого віку із хронічною серцевою недостатністю

8. Медичні аспекти Чорнобиля: проблеми тиреоїдної патології

9. Молекулярно-генетичні аспекти трансплантації гемопоетичних клітин

10. А.М.Щербінська Медичні аспекти проблеми ВІЛ/СНІД в Україні



зміст