Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Подагрическая нефропатия и ее лечение

Почки поражаются у всех больных подагрой с вовлечением в процесс клубочков, канальцев, стромы и сосудов. Выделяют латентный, уролитиазный и протеинурический клинико-лабораторные типы подагрической нефропатии, отличающиеся по течению и прогнозу. Лечение почечной патологии включает в себя диету, урикодепрессивные, урикозурические
и урикоразрушающие средства, цитратные смеси, уроантисептики, фитотерапию, применение естественных и преформированных физических факторов.
Ключевые слова:
подагра, нефропатия, лечение.


О. В. Синяченко, член-кор. АМН Украины,
д. м. н., профессор
Донецкий государственный медицинский университет,
кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1


Распространенность микрокристаллических артропатий, к которым относится подагра, в отдельных регионах Украины достигает 400 и более на 100 тыс. населения [1]. В настоящее время подагра является наиболее частой причиной артритов у мужчин старше 30-летнего возраста, причем на ее долю в Европе приходится до 0,3 % от общей заболеваемости, а среди ревматических болезней — 5 % [7]. Следует подчеркнуть, что численность больных подагрой в различных регионах земного шара увеличивается.
Хорошо известно, что нефропатия относится к наиболее частым висцеральным проявлениям подагры. Поэтому постоянно приходится обсуждать вопрос о частоте поражения почек у такой категории больных. Морфологическими исследованиями нефробиоптатов доказано, что изменения клубочков, стромы, канальцев и сосудов выявляются у всех без исключения пациентов, причем уже во время первого в жизни суставного криза [3]. К тому же, при моделировании подагрического артрита у животных закономерно возникают повреждения всех почечных структур. Если и существует подагра без поражения суставов (с наличием только периферических тофусов), то почки вовлекаются в патологический процесс у всех больных. “Ренальная” концепция подагры известна уже более 100 лет, когда впервые стали рассматривать появление первичной подагры как функциональную недостаточность почек в отношении выделения из организма уратов. Участвуя в экскреции мочевой кислоты, почки становятся наиболее уязвимым органом в отношении кристаллиндуцированной нефропатии.
Морфологические изменения клубочков и стромы почек при световой микроскопии выявляются в 100 % случаев, канальцев — в 90 %, сосудов — в 70 %. Изменения в 80 % случаев имеют сходство с очаговым мезангиопролиферативным гломерулонефритом, в остальных — с мезангиокапиллярным. Частота и степень повреждений почечных структур у больных подагрой представлены на рисунке 1. Согласно увеличению продолжительности болезни исчезает фокально-сегментарный характер гломерулярных повреждений и резко усиливаются склеротические изменения.


Рис. 1 Рис. 1
Частота и степень повреждений почечных структур у больных подагрой:
1 – утолщение базальной мембраны капилляров,
2 – увеличение мезангиального матрикса, 3 – пролиферация мезангиальных клеток,
4 – пролиферация подоцитов,
5 – утолщение базальной мембраны капсулы, 6 – склероз, гиалиноз клубочков,
7 – дистрофия и атрофия эпителия канальцев, 8 – лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, 9 – склероз стромы,
10 – пролиферация эндотелия сосудов,
11 – эластофиброз и склероз сосудов.


В настоящее время выделяют три основных клинико-морфологических варианта поражения почек при подагре (интерстициальный нефрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит) и два дополнительных, крайне редко встречаемых (острая обструктивная уратная нефропатия, амилоидоз почек). Вполне понятно, что для конкретизации почечной патологии необходимо обязательное проведение нефробиопсии, что на практике у таких больных невозможно. Несмотря на разные клинические проявления подагрической нефропатии, морфологические признаки поражения почек примерно одинаковы и различаются количественно. Более того, аналогичные, но менее выраженные морфологические изменения обнаруживаются у лиц с “клинически интактными почками”.
На основании изучения различных клинических форм подагрической нефропатии выделяют 3 типа, которые отражают особенности течения и прогноз заболевания: уролитиазный (у 30 % больных), латентный (у 50 %) и протеинурический (у 20 %). Для уролитиазного типа свойственно появление почечных колик уже в дебюте нефропатии, часто с отхождением конкрементов. Латентному типу присуще отсутствие мочевого синдрома или переходящий его характер. Протеинурический тип сразу же проявляется возникновением стойкой протеинурии, иногда с развитием нефротического синдрома. Уролитиазный тип протекает с более выраженными нарушениями целостности канальцев, латентный — стромы, протеинурический — клубочков. Степень повреждения почечных структур превалирует у больных с протеинурическим типом.
Снижение функции почек при специальных исследованиях диагностируется у 40 % больных первичной подагрой. Диапазон сроков развития терминальной стадии почечной недостаточности достаточно велик, составляя от 3 до 30 лет после начала заболевания. Дебют подагры с повышения артериального давления ухудшает прогноз. Наиболее неблагоприятным является протеинурический тип нефропатии, о чем свидетельствуют частота, сроки развития, темпы прогрессирования уремии и выживаемость больных (рис. 2).
Лечение почечной патологии при подагре представляет значительные трудности. Оно базируется на общих принципах терапии внесуставной подагры и, в первую очередь, включает гипоурикемические препараты для коррекции нарушений пуринового обмена, цитратные смеси, направленные на образование камней в почках, уроантисептики и гипотензивные средства [5, 6]. Учитывается состояние почечных функций, что обусловлено выведением из организма большинства медикаментов и их метаболитов, непосредственным участием почек в биотрансформации лекарственных веществ. Чаще всего патологический процесс в почках при подагре приостановить не удается, хотя иногда наблюдается и обратное развитие подагрической нефропатии [3, 8].


Рис. 2 Рис. 2
Выживаемость больных с разными типами подагрической нефропатии (Л – латентный тип, У – уролитиазный тип, П – протеинурический тип)


Эффективное лечение подагрической нефропатии невозможно без целенаправленной борьбы с гиперурикемией. Уменьшение содержания мочевой кислоты в крови является основополагающим фактором базисной терапии заболевания и должно проводиться длительно (иногда постоянно) под контролем уровня урикемии. Воздействие на гиперурикемию включает в себя уменьшение поступления в организм пуринов путем назначения специальной диеты, применения средств, угнетающих синтез мочевой кислоты (урикодепрессоров), увеличивающих экскрецию мочекислых соединений (урикозурических препаратов) и обеспечивающих их химический распад (урикоразрушающих средств).
Специальная диета предусматривает отказ от употребления мясных экстрактов, жареного мяса, субпродуктов (печени, почек и пр.), копченостей, мясных и рыбных консервов, рыбы пряного посола, острых приправ, какао, шоколада, кофе, спиртных напитков. Разрешаются овощи, фрукты и ягоды, молочные продукты, яйца, креветки и кальмары, мучные и крупяные изделия, растительное и сливочное масло, орехи, мед. Уриконормализующим действием (в основном урикозурическим) обладают виноград, брусника и баклажаны, а также картофельно-сельдерейный отвар (потетеск). Независимо от типа нефропатии в соответствующий сезон широко используются арбузные разгрузочные дни (по 2 кг 2 раза в неделю). При артериальной гипертензии следует ограничивать употребление поваренной соли и жидкости, а в случаях снижения функции почек — белковых продуктов. Обогащение пищевого рациона больных с подагрической нефропатией рыбьим жиром (полиненасыщенными жирными кислотами) приводит к подавлению генерации мезангиоцитами и другими клетками почек противовоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1b, 2, 6, туморнекротического фактора a, фактора активации тромбоцитов). Естественно, диета сама по себе не излечивает заболевание, но без нее трудно рассчитывать на достижение успеха даже после применения современных методов лекарственной терапии.
Из средств с урикодепрессивным действием наибольшее значение имеет аллопуринол [4-окси-пиразоло-(3,4-a/пиримидин)], который является структурным аналогом гипоксантина и препятствует образованию мочевой кислоты за счет подавляющего действия на ксантиноксидазу — фермент, превращающий гипоксантин в ксантин и затем ксантин в мочевую кислоту. Аллопуринол обладает мощным антиоксидантным эффектом и вызывает синхронное повышение экскреции ксантина почками, что приводит к уменьшению выделения мочевой кислоты. Период полувыведения аллопуринола составляет 22 часа, что позволяет суточную дозу принимать утром за один прием. Доза зависит от концентрации мочевой кислоты в крови (в среднем 300–600 мг/сут., но не более 800 мг/сут.). Аллопуринол часто необоснованно назначают только до момента нормализации урикемии, хотя именно постоянный прием препарата повышает выживаемость больных с тяжелой подагрической нефропатией [9].
При приеме аллопуринола могут наблюдаться: поражение кожи, лихорадка, гематологические расстройства, изменения со стороны печени и желудочно-кишечного тракта, что чаще всего опосредовано реакцией больных на метаболит данного препарата оксипуринол. Побочные эффекты аллопуринола при подагрической нефропатии обычно развиваются у больных со снижением функции почек [10]. Если у больных с нормальной функцией почек период полувыведения оксипуринола составляет 20 часов, то при почечной недостаточности он достигает 10 суток. Мониторинг уровня оксипуринола в крови (поддержание концентрации < 100 мкмоль/л) поз воляет предупреждать нежелательные эффекты аллопуринола. При дозе последнего 300 мг/сут. концентрацию оксипуринола в сыворотке можно подсчитывать по формуле:
ОП = 326 – (СКФ х 2,5),
где ОП – оксипуринол (в мкмоль/л),
СКФ – скорость клубочковой фильтрации (в мл/мин).
Близким аллопуринолу действием обладает тиопуринол [меркапто-4-пиразоло-(3,4-a/пиримидин)], который является ингибитором глутаминфосфорибозилтрансферазы. Назначается в дозах, аналогичных аллопуринолу. У больных с подагрической нефропатией при уровне урикемии <500 мкмоль/л аллопуринол и тиопуринол используют прерывисто через день по 300 мг/сут. В случаях повышения креатинина в крови >200 мкмоль/л и оксипуринола >130 мкмоль/л дозу урикодепрессоров уменьшают вдвое, а при показателях соответственно >400 мкмоль/л и >230 мкмоль/л данные препараты отменяют.


Табл. 1 Средства фитотерапии при подагрической нефропатии


Образование пуриновых нуклеотидов тесно взаимосвязано с синтезом пиримидиновых нуклеотидов, а в регуляции этих отношений важную роль играет 5-фосфорибозилпирофосфат, подавлением активности которого можно получить гипоурикемический эффект. Таким веществом является оротовая кислота [2,6-диоксипиримидин-4-карбоновая кислота] — промежуточный продукт пиримидинового обмена, после присоединения к ней фосфорибозилового радикала образуется фосфат оротидина. 2000 мг оротовой кислоты равнозначны по результату 300 мг аллопуринола. Применяются соли оротовой кислоты в виде препаратов оротат калия, оротурик и лактиниум, суточная доза составляет до 4500 мг и распределяется на три приема. Противопоказаний к назначению оротовой кислоты при подагрической нефропатии нет, переносимость лекарства хорошая [2, 3, 6].
Урикозурические препараты объединяют группу медикаментозных средств, которые уменьшают реабсорбцию и увеличивают секрецию мочевой кислоты в канальцах почек. Механизм действия препаратов требует ограничений к их назначению при уролитиазном типе подагрической нефропатии и почечной недостаточности [9]. Ввиду нефротоксичности или слабого действия при почечной патологии у больных подагрой многие урикозурики в последние годы применяются редко. Наибольший интерес представляют бензбромарон [2-этил-3-(4-окси-3,5-дибромбензоил)-бензофуран] и бензйодарон [этил-2-(окси-4-дийодо-3,5-бензоил)-3-бензофуран], обладающие и урикодепрессивным эффектом (ингибируют ксантиноксидазу). Дозировка данных препаратов — 50–300 мг/сут. Не потерял своего значения и пробенецид [ди-N-пропилсульфанил-бензойная кислота], который назначается в дозе 500–3000 мг/сут. Из побочных действий перечисленных препаратов следует отметить головокружения, диспептические расстройства, нарушения стула, боли в позвоночнике, развитие анемии и аллергических кожных реакций.
В качестве препаратов, разрушающих мочевую кислоту, применяют ферменты — уратоксидазу, окисляющую мочевую кислоту с образованием аллантоина, и гепатокаталазу, которая обладает и урикодепрессивным действием. Уратоксидаза назначается по 1000–3000 ЕД/сут., а гепатокаталаза — по 10000–20000 ЕД 2–3 раза в неделю. Можно отметить хорошую переносимость обоих препаратов и перспективы использования уратоксидазы именно при подагрической нефропатии, поскольку она не снижает функции почек и обладает литическим эффектом в отношении уратных конкрементов. Однако в рамках “доказательной медицины” широкое применение данных ферментов в клинической практике требует дополнительных многоцентровых исследований при разных типах подагрической нефропатии.
Довольно мощным гипоурикемическим эффектом обладает фенофибрат. В некоторых случаях урикодепрессивное действие фибратов достигается у лиц с устойчивостью к аллопуринолу. В настоящее время фенофибрат становится одним из основных препаратов для лечения гиперурикемии при нефропатии. Фибраты замедляют темпы прогрессирования подагрического поражения почек, а их механизм действия связан с уменьшением отложения липидов в почечных тканях, угнетением пролиферации мезангиальных клеток, накоплением мезангиального матрикса, высвобождением факторов роста и секреции коллагена IV типа.
При уролитиазном типе нефропатии в комплексе с аллопуринолом назначают цитратные смеси (магурлит, блемарен, солуран и др.). Эти препараты рассчитаны на сдвиг рН мочи в сторону щелочной реакции под влиянием цитратных ионов, а также на торможение образования и интенсификацию растворения конкрементов, состоящих из оксалата кальция (под действием ионов магния и пиридоксина). К сожалению, из-за большого количества натрия и необходимости приема избыточных объемов жидкости (до 2 л/сут.) цитратные смеси не показаны пациентам с высокой, плохо корригируемой артериальной гипертензией. Нужно отметить, что более половины мочевых конкрементов, полученных от больных подагрой, содержат кальций в составе таких соединений, как витлокит, узделлит, уэвеллит и уэделлит. Поэтому при подагрическом уролитиазе используют соли фосфорной, трихлоруксусной и этилендиаминчетырехуксусной кислот (гексаметафосфат, фитин, версен).
При почечных коликах назначают растительные препараты (цистенал, олиметин, ависан, уролесан). В состав цистенала входит экстракт марены красильной, олиметина — мята перечная, ависана — семена зонтичных, уролесана — семена дикой моркови, шишки хмеля, трава душицы. Фитотерапия подагрической нефропатии включает в себя длительный прием настоев и отваров листьев, цветков, корней и других составляющих растений (табл. 1). Независимо от типа нефропатии, используют побеги полевого хвоща, листья брусники и золотарника. Уменьшение уровня мочевой кислоты в организме достигается приемом отваров почек черного тополя, коры ивы, листьев брусники. Фитотерапия увеличивает количество защитных коллоидов мочевого тракта, усиливает почечный кровоток и вызывает натрийуретический эффект.
Подагрическая нефропатия нередко осложняется пиелонефритом, что в комплексном лечении требует применения различных антибактериальных препаратов. Помимо антибиотиков, к которым чувствительна микробная флора, используют нитрофурановые химиопрепараты, производные налидиксовой и оксоновой кислот, не обладающие нефротоксичным эффектом и проявляющие наибольшее действие именно в кислой моче больных подагрой.
Пациентам с протеинурическим типом поражения почек, особенно при развитии нефротического синдрома, мезангиокапиллярного подагрического гломерулонефрита и высокой морфологической активности мезангиопролиферативного гломерулонефрита, показано назначение в минимальных дозах (не более 100 мг/сут.) иммунодепрессанта из группы антагонистов пуринов азатиоприна [3, 6, 8]. Доказано, что у животных с экспериментальной подагрической нефропатией азатиоприн уменьшает пролиферацию мезангиальных, эндотелиальных и эпителиальных клеток в клубочках почек, лимфогистиоцитарную и плазмоцитарную инфильтрацию стромы, а также процессы склерозирования почечных структур. Заметим, что аллопуринол или вообще неэффективен по отношению к перечисленным морфологическим признакам нефропатии, или вызывает минимальную положительную динамику. Азатиоприн, как и аллопуринол, подавляет активность ксантиноксидазы.
Артериальная гипертензия значительно ухудшает течение подагрической нефропатии. Из гипотензивных препаратов у больных с подагрической нефропатией наиболее показаны блокаторы рецепторов ангиотензина-II, поскольку они обладают отчетливым гипоурикемическим эффектом. Урикозурическое действие сопровождается усилением экскреции оксипуринола. Препараты этой группы усиливают выведение уратов за счет уменьшения их реабсорбции в проксимальных канальцах почек. Урикозурический эффект сохраняется и при их сочетанном применении с мочегонными средствами, благодаря чему предупреждается вызываемое диуретиками повышение уровня мочевой кислоты в крови. Подчеркнем, что при подагрической нефропатии большинство диуретиков используется крайне редко ввиду их выраженного гиперурикемического (гипоурикозурического) эффекта. У таких больных на фоне назначения тиазидных мочегонных препаратов возможно даже развитие острой почечной недостаточности. К тому же, салуретики у больных подагрой способны задерживать выведение с мочой токсичного оксипуринола.
При лечении подагрической нефропатии используются физиотерапевтические средства: электрический ток (постоянный, импульсный, низкой и высокой частоты), электрическое излучение (электрическое и магнитное поле, сверхвысокие и крайне высокие частоты), фототерапия и механические факторы (табл. 2). Независимо от типа поражения почек, назначают гальванизацию, дарсонвализацию, токи надтональной частоты, индуктотермию, магнитотерапию, миллиметровую и микроволновую резонансную терапию, инфракрасные и видимые лучи, а также пайлертерапию [4].


Табл. 2 Методы физиотерапии подагрической нефропатии


Немаловажное значение в комплексной реабилитации больных с подагрической нефропатией имеет санаторно-курортное лечение. При латентном и уролитиазном типах поражения почек используются питьевые курорты, а при протеинурическом — климатические. Пациентам с латентной нефропатией показан прием слабоминерализованных вод (минерализация <1 г/л) Харьковской и Львовской областей (соответственно Березовской гидрокарбонатно-кальциево-натриевой и гидрокарбонатно-магниево-кальциевой воды Трускавца). В Трускавце применяются также хлоридно-сульфатно-натриево-кальциевая вода (минерализация » 4 г/л) и разведенные сульфатно-хлоридно-натриевые рассолы. Лечение подагрической мочекаменной болезни в Крыму осуществляется приемом внутрь хлоридно-натриевой воды Евпатории (минерализация 10 г/л) и гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой воды курорта Саки (минерализация » 2 г/л). Таким пациентам показана также хлоридно-натриевая вода (минерализация » 3 г/л) Куяльника (Одесская область) и разведенные до минерализации хлоридно-сульфатно-калиево-магниево-натриевые и хлоридно-натриевые рассолы Моршина (Львовская область). Курортом выбора для страдающих протеинурическим типом подагрической нефропатии по праву считается Ялта (южный берег Крыма). Противопоказаниями для лечения больных с подагрической нефропатией на курортах являются хроническая почечная недостаточность и плохо корригируемая артериальная гипертензия. При уролитиазном типе нефропатии на питьевые курорты следует направлять больных без препятствия пассажу мочи со стороны конкрементов, а также лиц после литотомии и литотрипсии, притом не ранее, чем через 2 месяца после обострения [3, 4].
В заключение следует отметить, что систематическое рациональное лечение позволяет достичь хороших результатов более чем у 2/3 больных подагрой. Прогноз подагрической нефропатии во многом определяется качеством проведения лечебных мероприятий при постоянном диспансерном наблюдении. Таким образом, подагра относится к тем “благодарным болезням”, раннее распознавание которых и правильная терапевтическая тактика помогают сохранить здоровье и трудоспособность пациентов на долгие годы.


Литература

[1] Коваленко В. М., Шуба Н. М., Корнацький В. М. Сучасний стан ревматологічної служби в Україні// Укр. ревматол. журн. – 2001. – Т. 5–6, № 3–4. – С. 3–7.
[2] Мухин И. В. Современные подходы к медикаментозному лечению больных с первичной подагрой// Укр. ревматол. журн. – 2001. – Т. 4, № 2. – С. 12–17.
[3] Синяченко О. В., Баринов Э. Ф. Подагра. – Донецк: Донеччина, 1994.
[4] Синяченко О. В., Баринов Э. Ф. Немедикаментозное лечение болезней суставов. – Донецк: Донеччина, 1996.
[5] Синяченко О. В. Диагностика и лечение микрокристаллических артропатий// Лікування діагн. – 1999. – № 1. – С. 21–28.
[6] Синяченко О. В. Сучасні погляди на патогенетичне лікування подагри// Укр. ревматол. журн. – 2003. – Т. 11, № 1. – С. 35–41.
[7] Mateus M. P., Cruz C. M., Alves de Matos A. C. et al. Prevalence and characterization of uric gout disease in a rheumatology outpatient’s clinic// Ann. Rheum. Dis. – 2001. – Vol. 60 (Suppl. 1). – P. 328.
[8] Nakamura T. Gout and hyperuricemia// Nippon Naika Gakkai Zasshi. – 1996. – Vol. 85, № 9. – P. 1520–1527.
[9] Toda K., Hiroshima J. Subjective sensation of heavines in gout patients// Med. Sci. – 2000. – Vol. 49, № 2. – P. 101–103.
[10] Vazquez-Mellado J., Meono Morales E., Pacheco-Tena C. et al. Relation between adverse events associated with allopurinol and renal function in patients with gout// Ann. Rheum. Dis. – 2001. – Vol. 60. – P. 981–983.


Статьи на похожую тематику:

1. Ранний ревматоидный артрит: диагностика и лечение

2. А.С.Стычинский Немедикаментозное лечение фибрилляции предсердий

3. Теперь качественное лечение доступно всем

4. И. Э. Кушнир Воспалительные заболевания кишечника: диагностика и лечение

5. Вклад компании “Ф.Хоффманн–Ля Рош Лтд.” в лечение вирусных гепатитов

6. Лечение больных хроническим гепатитом С при “нормальном” уровне АЛТ

7. Розиглитазон: какие проблемы решает лечение инсулинорезистентности?

8. Лечение хронических вирусных гепатитов: чем раньше, тем лучше

9. Этиология, патогенез, клиника и лечение экзокринной панкреатической недостаточности

10. Современные взгляды на патогенез, диагностику и консервативное лечение глаукомы



зміст