Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Подагра. Подагрические артриты

В статье освещены современные представления об этиологии, особенностях патогенеза, клинических проявлений и лечения подагры — заболевания, которое развивается вследствие нарушения пуринового обмена и чрезмерного накопления в крови мочевой кислоты (гиперурикемии) и проявляется приступами острого подагрического артрита.
При длительном течении подагры чрезмерное количество мочекислых солей откладывается в костях и околосуставных тканях в виде тофусов. Повторные атаки могут приводить к развитию подагрического артрита. Основой лечения подагры является соблюдение диеты с ограничением пуриносодержащих продуктов, прием урикоздепрессивных, урикозурических и урикозолитических препаратов, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.
Ключевые слова: подагра, гиперурикемия, тофус, мочевая кислота, острый приступ подагры, интермиттирующая подагра, хроническая подагра, хронический подагрический полиартpит.


А. С. Свинцицкий д. м. н., профессор
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев,
кафедра госпитальной терапии № 2


Подагра — это общее заболевание организма, которое связано с нарушением пуринового обмена, возникающего на фоне наследственной предрасположенности и нарушения пищевого режима. Сопровождается значительным увеличением в крови содержания солей мочевой кислоты с последующим отложением их кристаллов в различных тканях, в первую очередь — околосуставных и суставных. Клинически проявляется приступообразно возникающим артритом и частым поражением внутренних органов, прежде всего почек.
Термин “подагра” (от греч. “podos” и “agra”) означает “нога в капкане”. Еще в V в. до н. э. сложились первые представления о подагре — учение о “подагрическом диатезе”. Гиппократ в своих “Афоризмах” обобщил описания отдельных признаков болезни, условий ее возникновения и методов лечения. В ХVII в. семейный врач Th. Sydenham, который сам страдал от этого недуга, уже достаточно подробно описал клинические проявления заболевания в своем исследовании “Tractatus de podagra et hydrops”.
В 1859 г. A. Garrod в опыте с ниткой продемонстрировал значение гиперурикемии в развитии подагры (нитка, опущенная в сыворотку крови больного подагрой, через 1–2 суток покрывалась кристаллами мочевой кислоты). Почти через 100 лет (в 1950 г.) A. Gutman охарактеризовал заболевание как врожденное нарушение метаболизма пуринов, выявленное наличием эссенциальной гиперурикемии, а в 1961 г. Mc. Carty и J. Holland установили роль кристаллов натриевой соли мочевой кислоты в развитии острого приступа подагры [4, 9].


РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Подагрой болеет до 2 % взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте после 40 лет. В последние годы распространенность подагры значительно увеличилась (в 10–20 раз по сравнению с 1967 г.), что связано как со значительным употреблением алкогольных напитков и продуктов, богатых пуринами, так и с повышением уровня выявляемости болезни. У женщин заболевание возникает в климактерическом периоде (5–8 % всех случаев подагры) [1, 4, 12].


ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Подагра относится к числу мультифакторных заболеваний. Ее возникновение связывают как с генетической обусловленностью, так и с действием алиментарных факторов.
Среди причин, приводящих к накоплению уратов в организме, первостепенную роль отводят повышенному биосинтезу мочевой кислоты (МК) и снижению экскреции уратов почками.
МК, которой в сутки образуется около 650 мг, является конечным продуктом расщепления пуринов, при этом их запасы в организме составляют около 1000 мг. Клиренс МК — 9 мл/мин. Источник образования — пищевые продукты, содержащие пурины, и обмен нуклеотидов в организме. МК непосредственно образуется из гуанина и ксантина под влиянием ксантиноксидазы, находится в сыворотке в виде урата натрия. В норме концентрация МК составляет: 0,14–0,36 ммоль/л у женщин и 0,20–0,42 ммоль/л у мужчин.
В развитии подагры немаловажную роль играет избыточное поступление пуринов с пищей. Характеру питания при подагре придается большое значение, так как отмечено, что чаще это заболевание встречается у обеспеченных слоев населения, употребляющих много мяса, пива, вина. К факторам риска относятся: повышенное употребление продуктов, богатых пуринами, жиров, а также алкоголя. Снижение уровня заболеваемости подагрой в период войн и его повышение при росте благосостояния свидетельствует в пользу взглядов на этиологическое значение питания [11].
Подагру подразделяют на первичную (самостоятельное заболевание) и вторичную (проявление других заболеваний или следствие использования некоторых медикаментов).
К развитию первичной подагры приводят следующие патогенетические механизмы:
1) метаболический, характеризующийся увеличением синтеза мочевой кислоты вследствие генетически обусловленных нарушений в синтезе ферментов, прежде всего — функциональной недостаточности гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазы, принимающей участие в ресинтезе нуклеотидов из пуринов;
2) почечный, связанный с уменьшением экскреции мочевой кислоты почками без патологических изменений в них;
3) смешанный, характеризующийся сочетанием обоих механизмов.
У большинства больных первичной подагрой (до 90 %) имеет место снижение экскреции мочевой кислоты почками.
Длительность и тяжесть гиперурикемии связаны с развитием подагрического артрита или уролитиаза. У мальчиков концентрация мочевой кислоты увеличивается в течение пубертатного периода, тогда как у женщин, как правило, она остается стабильной вплоть до менопаузы. Эти различия в уровне уратов обусловлены действием эстрогенов, которые повышают экскрецию мочевой кислоты из организма благодаря воздействию на функцию почек (соотношение мужчин и женщин, больных подагрой, составляет 10–15:1) [10, 14, 15].
Вторичная гиперурикемия, как и первичная, может быть обусловлена и повышением образования мочевой кислоты, и замедлением ее выведения. Повышенное образование мочевой кислоты происходит при истинной полицитемии и вторичных эритроцитозах, острых и хронических лейкозах, миеломной болезни, распространенном псориазе, гиперпаратиреозе, избыточном потреблении продуктов, богатых пуриновыми основаниями, повышенном распаде АТФ при злоупотреблении алкоголем, использовании продуктов, содержащих фруктозу.
Недостаточное выведение уратов выявляется при:
· болезнях почек, осложненных хронической почечной недостаточностью;
· нефропатии, обусловленной свинцовой интоксикацией;
· торможении канальцевой реабсорбции уратов у больных с кето- и лактоацидозом;
· приеме диуретиков, преимущественно тиазидовых, цитостатиков, этамбутола, обезвоживании;
· саркоидозе, гипотиреозе;
· ожирении;
· артериальной гипертензии.
Кристаллизация уратов в условиях критического уровня гиперурикемии происходит преимущественно в маловаскуляризованных зонах и тканях с более низким уровнем рН и температуры (дистальные отделы конечностей, ушные раковины). Так, ураты откладываются избирательно в синовиальной жидкости, бурсах, коже, почках. Кристаллы проникают в хрящ и синовиальную оболочку, где накапливаются в виде игольчатых кристаллов мочекислого натрия (микрокристаллический артрит). Через дефекты хряща МК проникает до субхондральной кости, где, образуя тофусы, обусловливает деструкцию кости, определяемую на рентгенограммах в виде округлых дефектов (“пробойников”). Одновременно в синовиальных оболочках возникает синовит с гиперемией, пролиферацией синовиоцитов и лимфоидной инфильтрацией [5, 10, 14].
Приступ подагрического артрита развивается в результате образования в суставе преципитатов кристаллов урата натрия. Кристаллы “покрываются” белковой оболочкой, вследствие чего у них появляется способность инициировать воспалительные процессы. IgG, адсорбированный на кристаллах, реагирует с Fc-рецепторами клеток воспаления, активируя их, а аполипопротеин В, также входящий в белковую оболочку уратов, тормозит фагоцитоз и клеточный иммунный ответ. Таким образом, ураты стимулируют продукцию факторов хемотаксиса, цитокинов (интерлейкинов 1, 6, 8 и фактора некроза опухоли), простагландинов, лейкотриенов и кислородных радикалов нейтрофилами, моноцитами и синовиальными клетками. Кроме того, активируется система комплемента и выделение лизосомальных ферментов нейтрофилами, усиливающих воспалительную реакцию, вследствие чего снижается рН синовиальной жидкости, что способствует дальнейшему осаждению кристаллов уратов, создавая таким образом порочный круг [7, 10, 12].
Особое значение имеет отложение МК в почках с последующей уремией, определяющей прогноз больного. Подагрическая нефропатия — собирательное понятие, включающее тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, артериосклероз с развитием нефросклероза. Ураты в почках откладываются преимущественно в паренхиме, в интерстициальной ткани и в просвете трубочек. Для подагры характерно преобладание нарушений канальцевых функций по сравнению с клубочковыми. Известно, что более 40 % фильтрованных клубочками уратов подвергаются реабсорбции в проксимальных канальцах, далее около 50 % уратов активно секретируется канальцами. При недостаточной канальцевой секреции может наблюдаться уменьшение выделения уратов с мочой и снижение клиренса мочевой кислоты при отсутствии каких-либо признаков почечной недостаточности.


рис 1-4


ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Отложения уратов выявляют преимущественно в тканях суставов (хряще, синовиальной мембране, эпифизах костей, капсуле), околосуставных тканях (сухожилиях, связках, синовиальных сумках), почках. Хорошо известна возможность депонирования уратов в ушной раковине, коже (особенно в мякоти кончиков пальцев, в ладони и подошве), склере, хрящах носа. Намного реже это происходит в аорте, миокарде, клапанах сердца, грудной стенке, гортани, надгортаннике, голосовых связках, половом члене [6].
Во время острого подагрического артрита кристаллы уратов определяются в поверхностном слое синовиальной мембраны, иногда в виде микротофусов, напоминающих при артроскопии мелкие фурункулы, синовит имеет неспецифический характер, в составе клеточных инфильтратов преобладают нейтрофилы. Наибольшее количество уратных кристаллов при остром артрите находится внутри фагоцитирующих клеток синовиальной жидкости, преимущественно нейтрофилов. Поражение суставов при хронической подагре характеризуется значительной деструкцией хряща, а нередко и субхондральной кости, изменениями сухожилий, связок и синовиальных сумок.
Тофусы представляют собой большие скопления кристаллов уратов, окруженных гранулематозной тканью, в составе которой обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. В отдельных случаях с течением времени тофусы могут кальцифицироваться и даже оссифицироваться [2, 5].
В рабочей классификации, рекомендованной к использованию в Украине (1997), наряду с подразделением подагры на первичную и вторичную, предусматривается выделение клинических форм, периодов, вариантов течения, фаз, рентгенологических стадий поражения суставов, наличия периферических тофусов и их локализации, степеней функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата и типов подагрической нефропатии.
КЛИНИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОДАГРЫ
1. Этиопатогенетическая характеристика:
· первичная;
· вторичная.
2. Клинические формы:
· типичный острый приступ подагрического артрита;
· псевдофлегмонозная;
· ревматоидоподобная;
· подострая;
· полиартрит по типу инфекционно-аллергического;
· псориатическая;
· астеническая;
· абортивная;
· внесуставная.
3. Периоды:
· преморбидный;
· интермиттирующий (острорецидивирующий);
· хронический.
4. Варианты течения:
· легкое;
· среднетяжелое;
· тяжелое.
5. Фазы:
· обострения (активная);
· ремиссии (неактивная).
6. Рентгенологические стадии поражения суставов:
III – крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей;
III – крупные кисты вблизи суставов и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;
III – большие эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.
7. Периферические тофусы и их локализация:
· имеются;
· отсутствуют.
8. Степень функциональной недостаточности:
0 – функция сохранена;
I – сохранена профессиональная способность;
II – утрачена профессиональная способность;
III – утрачена способность к самообслуживанию.
9. Тип нефролитиаза:
· уролитический;
· интерстициальный нефрит;
· гломерулонефрит;
· артериолонефросклероз.


КЛИНИКА

В развитии типичной подагры выделяют 3 основных периода:
преморбидный — характеризуется обычно бессимптомным увеличением уровня мочевой кислоты в крови;
интермиттирующая подагра или острорецидивирующая подагра — характеризуется чередованием острых локальных воспалительных приступов с бессимптомными внеприступными периодами;
хроническая подагра — характеризуется возникновением тофусов и/или хронического подагрического полиартрита.
Острый приступ подагры развивается обычно после стойкой и многолетней гиперурикемии, чаще у мужчин после 30 лет под воздействием провоцирующих факторов: употребления алкоголя, продолжительного голодания, употребления пищи, богатой пуринами, травмы, употребление лекарств и т. п.
Приступу могут предшествовать неопределенные неприятные ощущения в суставе, общее недомогание, нервозность, диспепсия, лихорадка, озноб. Часто ночью появляется резчайшая боль обычно в I плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением, лихорадка, лейкоцитоз. Поражаются и другие плюснефаланговые, предплюсневые, несколько реже — голеностопные и коленные суставы. Менее типичным для подагры является воспаление локтевых, лучезапястных суставов и суставов кистей; очень редким — поражение плечевых, грудино-ключичных, тазобедренных, височно-нижнечелюстных, крестцово-подвздошных и суставов позвоночника. Известен острый подагрический бурсит, обычно поражается препателлярная или локтевая сумка.
Первый острый приступ обычно знаменует собой начало интермиттирующей подагры. На ранних этапах у большинства больных атаки повторяются 1–2 раза в год, хотя у некоторых больных “светлые” промежутки удлиняются до 2–3 лет. Диагностика подагры в типичных случаях не представляет трудностей. Указания в анамнезе на повторные, остро возникающие артриты у мужчин, особенно при поражении I плюснефалангового сустава, с последующим полным обратным развитием воспалительных явлений позволяют заподозрить подагру. Исследования мочевой кислоты в межприступном периоде чаще всего выявляет гиперурикемию.
При осмотре отмечается дефигурация сустава за счет синовита и отека мягких тканей, кожа напряженная, лоснящаяся, натянутая, надавливание не оставляет ямки. Повышена местная кожная температура, характерна местная окраска кожи — пурпурная (цвет пиона) или цианотично-пурпурная. Границы гиперемии нечеткие, окаймлены узкой полоской побледневшей кожи. Такая картина наблюдается от 1–2 до 7 суток, затем местные воспалительные явления заметно уменьшаются, боли иногда продолжаются по ночам. Вначале исчезает изменение окраски кожи, нормализуется ее температура, позже — боли и, в последнюю очередь, припухлость тканей. Кожа сморщивается, отмечается ее обильное отрубевидное шелушение, местный зуд. Иногда появляются специфичные для подагры тофусы. Через 5–6 дней признаки воспаления постепенно затихают и в течение последующих 5–10 дней ликвидируются полностью. В последующем острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая все большее количество суставов ног и рук. Почти всегда интактны тазобедренные суставы.
При длительном течении болезни (хроническая подагра) клиническая картина складывается из трех синдромов: поражение суставов, образование тофусов и поражение внутренних органов. От первой атаки болезни до развития хронической подагры проходит от 2 до 30 лет, темпы прогрессирования болезни зависят от выраженности гиперурикемии и поражения почек. Постепенно появляется деформация и тугоподвижность суставов, обусловленные разрушением суставов уратами и развитием вторичного остеоартроза. Наиболее тяжелая клиническая картина развивается при наличии подагрического статуса, когда в течение нескольких месяцев наблюдаются почти непрерывные приступы артрита в одном или нескольких суставах на фоне постоянного умеренновыраженного воспаления.
О переходе заболевания в хроническую стадию свидетельствует появление тофусов — локальных скоплений мочевой кислоты и ее солей, которые развиваются через 2–3, чаще через 5–6 лет после первого суставного приступа. Они могут иметь различные размеры (от булавочной головки до небольшого яблока), локализацию и глубину залегания, обычно безболезненны. Чаще всего тофусы располагаются на ушных раковинах (рис. 1), в области локтевых суставов (рис. 2), на кистях (рис. 3), на стопах, в области ахилловых сухожилий. Наличие тофусов является результатом прогрессирующей неспособности организма удалять ураты со скоростью, равной скорости их образования.
Учащение приступов с поражением все большего числа суставов свидетельствует о развитии хронического подагрического артрита. Обычно его начальным симптомом оказывается ощущение скованности в суставах, возникающее после состояния покоя. Позже появляется стойкая дефигурация сустава, нарастает его тугоподвижность. Особенностью хронического подагрического полиартрита является сравнительно небольшая выраженность местных болей, при этом сохраняется подвижность пораженных суставов. Если при интермиттирующей подагре специфические рентгенологические изменения обычно отсутствуют, то при хронической подагре патологические изменения обусловлены внутрикостными отложениями мочевой кислоты, которые легко проницаемы для рентгеновских лучей, поэтому видны лишь деструктивные изменения в костях в виде дефектов эпифизов костей или кистовидных просветлений, а также краевой узурации костей. При длительном течении подагры рентгенологическая картина в большинстве случаев соответствует проявлениям, характерным для остеоартроза.
На данный момент распознавание подагры практикующими врачами осуществляется неудовлетворительно. Лишь у 9,6 % больных правильный диагноз устанавливается в течение первого года заболевания. В то же время, подагру диагностируют в тех случаях, когда ее нет, особенно при наличии артроза первых плюснефаланговых сочленений, что чаще встречается у пожилых женщин.
Хроническая подагра приводит к развитию почечнокаменной болезни, позднее — других вариантов подагрической почки.
Рентгенография суставов: признаки костно-хрящевой деструкции — сужение суставной щели, “пробойники”, эрозирование суставных поверхностей в результате вскрытия тофусов в сторону суставной полости.
Важным является определение содержания мочевой кислоты в крови, в суточной моче и клиренса мочевой кислоты. В период приступа выявляются лабораторные острофазовые реакции, в анализе мочи возможна небольшая протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия. Ухудшение концентрационной способности почек по пробе Зимницкого указывает на наличие бессимптомно текущего интерстициального нефрита с постепенным развитием нефросклероза. В синовиальной жидкости отмечается снижение вязкости, высокий цитоз, игольчатые кристаллы урата натрия. Морфологическое исследование подкожного тофуса выявляет на фоне дистрофических и некротических изменений тканей беловатую массу кристаллов урата натрия, вокруг которой видна зона воспалительной реакции.
При легком течении болезни приступы артрита повторяются 1–2 раза в год и захватывают не более двух суставов, нет признаков суставной деструкции на рентгенограммах, присутствуют единичные тофусы. Среднетяжелое течение подагры характеризуется более частым (3–5 раз в год) обострением болезни, поражением 2–4 суставов, умеренной кожно-суставной деструкцией, множественными тофусами, почечно-каменной болезнью. При тяжелом течении заболевания наблюдаются приступы с частотой более 5 в год, множественные поражения суставов, выраженная костно-суставная деструкция, множественные крупные тофусы, выраженная нефропатия.


ДИАГНОЗ

Диагноз основывается главным образом на наличии характерных острых приступов артрита, наличии тофусов, обнаружении микрокристаллических уратов в синовиальной жидкости при остром артрите, наличии гиперурикемии и гиперурикозурии (в суточном количестве мочи содержание мочевой кислоты превышает 700 мг).
Наличие на рентгенограммах круглых дефектов костной ткани (“пробойников”), крупных эрозий, разрушающих кортикальный слой кости, а также инфильтрации околосуставных тканей уратами и развитием вторичного остеоартроза (рис. 4) подтверждает диагноз.
Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании клинико-лабораторных критериев, рекомендованных III Международным симпозиумом по популяционным исследованиям ревматических заболеваний (Нью-Йорк, 1966):
1. При химическом или микроскопическом обнаружении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или обнаружении уратов в тканях.
2. При наличии двух или более следующих критериев:
· четкий анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болезненного припухания суставов конечностей (атаки, по меньшей мере в ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильных болей, в течение 1–2 недель наступает полная ремиссия);
· четкий анамнез и/или наблюдение подагры — одной атаки (см. выше) с поражением большого пальца стопы;
· клинически доказанные тофусы;
· четкий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, то есть уменьшение объективных признаков воспаления в течение 48 ч после начала терапии.
С целью ранней диагностики подагры Американской ревматологической ассоциацией в 1979 г. были разработаны критерии возможного диагноза подагры:
1. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
2. Тофусы, содержащие кристаллические ураты.
3. Наличие 6 из 12 следующих критериев:
· более одной атаки острого артрита в анамнезе;
· воспаление сустава достигает максимума уже в первый день болезни;
· моноартикулярный характер артрита;
· покраснение кожи над суставом во время атаки;
· припухание кожи и боль в І плюснефаланговом суставе;
· одностороннее поражение І плюснефалангового сустава;
· одностороннее поражение суставов свода стопы;
· узелковые образования, напоминающие тофусы;
· гиперурикемия;
· ассиметричные изменения суставов на рентгенограмме;
· субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограммах;
· отсутствие микрофлоры при посеве синовиальной жидкости.
Наличие 6 и более признаков считается достаточным для установления диагноза подагры. Особенно важными являются такие критерии, как тофусы, наличие микрокристаллов уратов натрия в синовиальной жидкости, острый или реже — подострый артрит.
Согласно Римским критериям для постановки диагноза подагры достаточно обнаружения двух или более из 4-х основных ее признаков:
· внезапное начало болей в суставе с припуханием последнего, длительностью 1–2 недели;
· повышения концентрации уратов в плазме у мужчин выше 0,42 ммоль/л (7 мг%), у женщин — выше 0,34 ммоль/л (6 мг%);
· наличие тофусов;
· наличие кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости.

Основными клиническими особенностями вторичной подагры являются:
1) частое и раннее возникновение тофусов, которое нередко предшествует развитию суставного синдрома;
2) значительная длительность атак;
3) сравнительно раннее развитие болезни;
4) высокий уровень гиперурикемии при слабовыраженном суставном синдроме.

Дифференциальный диагноз проводится:
· при моноартрите — с острым инфекционным артритом;
· при полиартрите — с РА, ревматическим и реактивным артритом;
· при хроническом течении — с остеоартрозом.
В последнем случае боли имеют преимущественно механический характер (возникают при нагрузке на суставы), обострения синовита мягче, чем при подагре, без значительного отека и гиперемии кожи, отсутствуют тофусы, нет рентгенологических признаков подагры. Хондрокальциноз (псевдоподагра) развивается преимущественно у лиц пожилого возраста и характеризуется поражением крупных суставов. Приступ псевдоподагры менее выражен, но может продолжаться от нескольких часов до месяца, при этом в синовиальной жидкости выявляют кристаллы пирофосфата кальция.


Табл. 1 Уриколитические средства


ЛЕЧЕНИЕ

Лечение подагры направлено на предупреждение и купирование острого приступа и отложения уратов в тканях, а также на их рассасывание.
Основой лечения является правильное питание. Необходимо ограничить общую калорийность пищи, исключить богатые пуринами продукты (печень, почки, мозги, жареное мясо, крепкие мясные бульоны, какао, шоколад), прекратить употребление алкогольных напитков, увеличить объем выпиваемой жидкости слабощелочной реакции до 2–2,5 л в сутки.
Следует помнить, что обезвоживание организма, как и назначение диуретиков, может приводить к приступам. При остром приступе подагры больному предписан постельный режим, возвышенное положение для пораженной конечности, обильное щелочное питье, молочно-растительная пища. Для купирования приступа наиболее эффективен колхицин по 1 мг через 2 часа или по 0,5 мг через 1 час, но не более 4 мг в первые сутки с последующим постепенным снижением дозы, соответственно на 1 мг и 1,5 мг в сутки на 2-й и 3-й день и на 2 мг и 2,5 мг в сутки на 4-й и 5-й день. После прекращения приступа прием колхицина продолжается в течение 3–4 дней. Возможны токсические явления: тошнота, рвота, понос, изменения в крови. Механизм действия: подавление миграции полиморфноядерных лейкоцитов и фагоцитоза кристаллов уратов, а также усиление экскреции уратов и их растворимости в тканях. Эффект колхицина — важный дифференциально-диагностический тест для подагрического артрита.
Для купирования суставного синдрома назначают также НПВП (селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2): мовалис (по 15 мг перорально или внутримышечно), нимесулид (по 100 мг 2 раза в день), целекоксиб (по 200 мг 2 раза в день), индометацин (150–200 мг в первые 2–3 суток, в дальнейшем суточная доза составляет 75–100 мг), диклофенак натрия в/м по 75 мг 2 раза в день или внутрь до 150 мг в сутки. Применение кортикостероидов нецелесообразно. В редких случаях при отсутствии эффекта НПВП и колхицина при затянувшихся и очень выраженных болях, а также у больных с почечной недостаточностью, язвенной болезнью или с другими сопутствующими заболеваниями, ограничивающими прием лекарственных препаратов, возможно однократное применение глюкокортикостероидов внутрисуставно; при поражении коленных суставов возможна аспирация жидкости из сустава и введение 10 мг или 40 мг этих препаратов. Повторные внутрисуставные вмешательства нежелательны.
Лечение антиподагрическими средствами, если оно назначается впервые, проводят только после купирования острого приступа подагрического артрита (обычно не ранее чем через 3 недели).
При длительном лечении подагры важнейшим компонентом является антиподагрическая диета, бедная белками, пуринами, липидами. Мясо или рыба применяется в вареном виде 2–3 раза в неделю. Количество белка — не более 1 г/кг. Диета гипокалорийная, разгрузочные дни один раз в 1–1,5 недели. Запрещаются алкоголь, крепкий чай и кофе, рекомендуется обильное щелочное питье.
Базисная терапия назначается с целью уменьшения гиперурикемии, лечения хронического полиартрита и висцеральной (чаще почечной) патологии и включает в себя урикодепрессивные, урикозурические и уриколитические средства.
Наиболее распространенным урикодепрессивным (угнетающим синтез мочевой кислоты) препаратом является аллопуринол, эффективность которого у большинства пациентов проявляется при его приеме по 100–200 мг 2–3 раза в сутки [6, 13]. По мере снижения уровня гиперурикемии постепенно уменьшают дозу аллопуринола до поддерживающей — 100 мг в сутки. Показаниями к применению аллопуринола являются повторные приступы подагры на фоне постоянно высокого уровня мочевой кислоты в крови (более 0,47–0,50 ммоль/л), наличие тофусов, повторные приступы мочекаменной болезни на фоне стойкой гиперурикемии. Лечение аллопуринолом должно быть непрерывным и длительным, под контролем уровня мочевой кислоты в крови — менее 0,36 ммоль/л (6 мг%), так как растворение уратов во внеклеточной жидкости и тканях происходит при уровне урикемии ниже 0,42 ммоль/л (7 мг%). Рассасывание тофусов происходит через 6–12 месяцев непрерывного приема аллопуринола. Для повышения урикодепрессивного эффекта аллопуринола назначают препараты системной энзимотерапии: вобэнзим (по 5 табл. 3 раза в день, затем по 3 табл. 3 раза в день) или флогэнзим (по 2 табл. 3 раза в день) на протяжении двух месяцев с повторением курса через 3–4 месяца.
Как урикодепрессивные средства используются также милурит (тиопуринол) по 0,3–0,4 г в сутки. Гепатокаталаза и оротовая кислота уменьшают синтез мочевой кислоты и увеличивают ее распад, но менее эффективно по сравнению с аллопуринолом. Гепатокаталаза назначается внутримышечно по 10000–25000 ЕД 2–3 раза в неделю. Лечение оротовой кислотой проводят 20–30-дневными курсами по 1,5–3 г в сутки с перерывами на 2–3 недели.
Использование для лечения больных подагрой урикозурических средств (пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон) основывается на их способности снижать канальцевую реабсорбцию уратов, вследствие чего увеличивается выведение мочевой кислоты почками. Урикозурические препараты можно использовать только у больных со сниженной экскрецией уратов. При гиперпродукции уратов, уменьшении диуреза и наличии почечных конкрементов урикозурические средства противопоказаны, так как, увеличивая выделение мочевой кислоты почками, они способствуют выпадению ее кристаллов в мочевых путях, вызывая приступы почечной колики.
Пробенецид назначают в первоначальной дозе 0,25 г 2 раза в день. Урикозурический эффект развивается уже через 30 минут. При недостаточном снижении урикемии через 3–4 дня каждые 1–2 недели повышают дозу на 0,5 г. Иногда ее доводят до 1–2 г в день.
Лечение сульфинпиразоном начинают с 0,05 г 2 раза в день. Первую дозу рекомендуется принимать как можно раньше утром, а последнюю — как можно позже вечером (разрыв — не менее 12 часов). Через 3–4 дня при отсутствии достаточного снижения уровня мочевой кислоты в крови суточную дозу постепенно (каждую неделю) повышают на 0,1 г (но не более 0,8 г в сутки), увеличивая прием в течение дня до 3–4 раз. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 0,3–0,4 г в день.
Бензбромарон выгодно отличается от других урикозурических средств пролонгированным действием, его можно назначать один раз в сутки. Обычная доза — 0,08–0,1 г в день, максимальная — 0,6 г [5, 6].
В лечении подагры возможно применение комбинации аллопуринола с урикозурическими средствами: с сульфинпиразоном или с бензбромароном, но не с пробенецидом (усиление побочных действий), а также комбинации отдельных урикозурических средств (с целью снижения дозы каждого из препаратов). В последнее время используется комплексный препарат алломарон, который состоит из урикодепрессивного (100 мг аллопуринола) и урикозурического (20 мг бензбромарона) препаратов, дополняющих друг друга.
В первые дни и недели лечения любые противоподагрические средства могут провоцировать приступ подагрического артрита. Поэтому в начале курса дополнительно назначают либо колхицин (1,5 мг в день), либо НПВП (в средних суточных дозах). Во время приема противоподагрических средств должен быть увеличен объем выпиваемой жидкости (обычно не менее 3 л в день) с тем расчетом, чтобы суточное количество мочи составляло не менее 2 л. Важно, чтобы диурез был достаточным и в ночное время.
Возможно использование эссенциале, гемосорбции и энтеросорбции активированным углем.
При повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой и/или при наличии поражения почек при мочекаменной болезни следует назначать аллопуринол, так как урикозурические средства противопоказаны. При выборе дозы препарата больным со сниженной функцией почек условно считается, что каждым 30 мл/мин фильтруемой мочи соответствует суточная доза препарата, составляющая 0,1 г.
В первые недели терапии аллопуринолом, особенно при значительной выраженности поражения почек или мочекаменной болезни, показано назначение средств, способствующих растворению мочевой кислоты в моче. Средства, воздействующие на рН мочи, применяют при всех клинических вариантах болезни, особенно при изолированной асимптоматической гиперурикозурии, нефролитиазе и уратной нефропатии.
Риск образования конкрементов продуктов гидролиза кальция моногидрата резко увеличивается при следующих условиях: повышении экскреции кальция, снижении рН в моче и средах организма (в кислую сторону), уменьшении количества цитрата.
Изменение рН мочи в щелочную сторону способствует улучшению растворения оксалата кальция и препятствует его кристаллизации и комплексообразованию в моче. Растворимость мочевой кислоты в щелочной среде увеличивается, а кристаллизация уратов и оксалатов уменьшается при увеличении содержания цитрата в моче. Поэтому большинство средств, изменяющих рН мочи, содержит лимонную кислоту и/или калиевые и/или натриевые соли (табл. 1).
Эти препараты принимают до достижения максимального значения рН мочи (что целесообразно исследовать предварительно в течение суток). Суточная доза цитратов составляет обычно 6–18 г. Под действием этих препаратов снижается также насыщенность мочи оксалатом кальция, нуклеация и рост кристаллов этого состава. Дозу подбирают индивидуально под контролем рН мочи. С этой целью применяют специальные бумажные тесты. Возможно использование натрия бикарбоната около 2 г в сутки до достижения щелочных значений рН мочи. Противопоказаниями к применению указанных препаратов являются острая и хроническая почечная недостаточность, инфекции мочевыводящих путей. Урикозолитическими свойствами обладает также ферментный препарат уратоксидаза (урикозим), который окисляет МК с образованием алантоина, алоксановой кислоты и мочевины. Препарат показан больным со сниженной функцией почек и назначается ежедневно внутримышечно или внутривенно по 200 ЕД в течение 12 дней.
Быстрого и эффективного ощелачивания мочи можно достичь и с помощью мочегонного препарата ацетазоламида (диакарб). Ацетазоламид назначают внутрь по 125–250 мг каждые 6–8 часов в течение 3–5 дней. Из-за довольно резкого и быстро наступающего повышения рН мочи диакарб показан только при выраженной мочекаменной болезни, когда особенно важно достичь ощелачивания мочи в ночное время, а также при острой почечной недостаточности у больных с “подагрической почкой”. При необходимости прием ацетазоламида повторяют после перерыва в 2–3 дня.
Острая почечная недостаточность возникает вследствие блокады внутрипочечного оттока мочи кристаллами уратов и требует незамедлительной интенсивной терапии. Больной должен быть срочно госпитализирован. Осуществляются меры, направленные на стимуляцию форсированного диуреза: одновременное в/в введение большого количества жидкости и больших доз фуросемида (до 2 г в сутки). Назначают аллопуринол внутрь в суточной дозе из расчета 8 мг/кг и средства, ощелачивающие мочу (гидрокарбонат натрия в/в, ацетазоламид внутрь). Терапия считается эффективной, если в течение 1–2 суток удается добиться диуреза, составляющего не менее 100 мл в час. При отсутствии должного эффекта требуется гемодиализ.
После продолжительного лечения в течение 10–12 месяцев у больных хроническим подагрическим артритом исчезает ощущение скованности, прекращаются острые подагрические приступы, рассасываются мелкие и уменьшаются в размерах крупные тофусы, улучшается функция почек, могут исчезнуть мелкие конкременты в почках. Если у больного в течение 1 года отсутствовали острые атаки и исчезли тофусы, можно сделать перерыв в лечении на 2–3 месяца с последующим определением уровня урикемии. При обнаружении повышенного содержания мочевой кислоты лечение аллопуринолом должно быть продолжено под контролем уровня мочевой кислоты. При правильно подобранных дозах и практически постоянном приеме небольших доз этого препарата можно достигнуть полного исчезновения тофусов и подагрических атак в течение многих лет.
Физиотерапевтические и курортные методы лечения больным подагрой проводятся, как правило, в стадии ремиссии или неполной ремиссии. Исключение составляет УФ-облучение: его назначают в эритемной дозе (3–5 процедур) на область пораженного сустава и начинают в максимально ранние сроки, что позволяет иногда оборвать начинающийся приступ. Применение калий-литий-электрофореза может уменьшить боли, а также способствует увеличению подвижности суставов при хроническом подагрическом артрите. Процедуры ультразвука и ультрафонофореза гидрокортизона на пораженные суставы оказывают болеутоляющее, рассасывающее и противовоспалительное действие. Больным подагрой показано питьевое лечение слабоминерализованными водами (московская, славяновская, боржоми и др.), способствующими увеличению объема мочи, растворению кристаллов мочекислых солей, увеличению выделения мочевой кислоты почками.
На курортах, преимущественно грязевых и бальнеологических (Любен Великий, Немиров Львовский, Сергеевские Минеральные Воды, Хмельник, Мироновка, Белая Церковь, Славянск, Сочи, Пятигорск и др.), в терапии хронического артрита в стадии ремиссии с успехом применяются грязевые аппликации (37–38 °С, на курс 10–12 процедур). Под влиянием грязелечения уменьшается чувство скованности в суставах, увеличивается подвижность в них. Бальнеологические процедуры — радоновые, йодобромные, хлоридные, натриевые, сероводородные и другие ванны — увеличивают кровоснабжение в тканях пораженных суставов, улучшают микроциркуляцию и трофику периартикулярных суставных тканей и способствуют выведению мочекислых солей из тканевых депо. Под действием радоновых, йодобромных и хлоридных натриевых ванн значительно улучшает функция почек, повышается клиренс мочевой кислоты, увеличивается диурез, что приводит к повышению экскреции уратов из организма, в том числе и у больных мочекаменной болезнью. Эти ванны показаны больным с сопутствующими заболеваниями: ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, нарушением липидного обмена. Сероводородные ванны целесообразно назначать больным хроническим подагрическим артритом и сопутствующей гипертонической болезнью, но они противопоказаны больным с нарушением функции почек и при мочекаменной болезни.
Комплексное лечение и реабилитация больных хроническим подагрическим артритом вне обострения должны включать лечебную гимнастику, которая способствует сохранению двигательной активности. С целью профилактики необходимо избегать чрезмерных нагрузок и охлаждения, стремиться к снижению массы тела и соблюдению диеты.
Профилактика заболевания заключается в соблюдении диеты при наличии наследственной отягощенности.


ПРОГНОЗ

Прогноз подагры в большинстве случаев благоприятный, особенно при своевременном распознавании и рациональной терапии. Прогностически неблагоприятные факторы: возраст до 30 лет, стойкая гиперурикемия, превышающая 0,6 ммоль/л (10 мг%), стойкая гиперурикозурия, превышающая 1100 мг/сутки, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей: прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Продолжительность жизни определяется развитием почечной и сердечно-сосудистой патологии.


Литература

[1] Беневоленская Л. О., Бржезовский М. М. Эпидемиология ревматических болезней. – М.: Медицина, 1988.
[2] Вест С. Дж. Секреты ревматологии: Пер. с англ. – М.–СПб.: Изд-во БИНОМ – Невский Диалект, 1999.
[3] Ганджа І. М., Коваленко В. М., Лисенко Г. І. та ін. Ревматологія. – К.: Здоров’я, 1996.
[4] Клиническая ревматология (руководство для практических врачей)/ Под ред. В. И. Мазурова. – СПб.: ООО Изд-во “Фолиант”, 2001.
[5] Коваленко В. Н., Гуйда П. П., Латогус И. И. Диагностика и лечение ревматических болезней. – Харьков: Основа, 1999.
[6] Компендиум 2000/2001 – лекарственные препараты/ Под ред. В. М. Коваленко, А. П. Викторова. – К.: Морион, 2000.
[7] Мухин М. А., Балкаров И. М., Лебедева М. В. Подагра – старые и новые проблемы// Рос.мед.журн. – 1998. – № 4. – С. 19–23.
[8] Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения/ Под ред. В. М. Коваленко и Н. М. Шубы. – К.: ООО “Катран груп”, 2002.
[9] Ревматические болезни (руководство для врачей)/ Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. – М: Медицина, 1997.
[10] Синяченко О. В., Баринов Э. Ф. Подагра. – Донецк: Изд-во Донецкого мед. университета, 1994.
[11] Федорова Н. Е., Григорьева В. Д. Подагра: современные представления. Лечение на разных стадиях развития заболевания// Клин. мед. – 2002. – № 2. – С. 9–13.
[12] Houtman P. M. Gout: current concept ox etiology, diagnosis and therapy// Ned-Tijdscha Jenaeskd. – 1996. – Vol. 140. – № 10. – P. 574–578.
[13] Podlewski J. K., Chwalibogowska-Podlewska. Leki wspolczesnej terapii (1998). – Warszawa: Wydawnictwa Fundacij i Buchnera, 1998.
[14] Praktischc Rheumatologie/ Herausgegeben von H. Broll, R. Czurda,
W. Siegmeth. – Berlin-Wien: Blackwell Wissenschafts-Verlag, 1996.
[15] Reumatologia/ Под ред. S. Mackiewicza, J. Zimmermann-Gorskiej. – Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1995.


Статьи на похожую тематику:



зміст