Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Ранний ревматоидный артрит: диагностика и лечение

Статья посвящена стратегии постановки диагноза и определения лечебной тактики на ранних стадиях ревматоидного артрита (РА). Изложены патогенетические особенности заболевания на разных стадиях его развития, и на этой основе аргументирована целесообразность выделения понятия “ранний РА”. Представлен анализ данных литературы, подтверждающий более высокую эффективность базисной терапии, начатой на начальных этапах заболевания, по сравнению с отсроченным лечением. Особое внимание уделено современным подходам к клинической и инструментальной диагностике РА на ранних его стадиях. Рассмотрены вопросы обучения пациента, определения прогноза течения заболевания, выбора оптимальной базисной и симптоматической терапии, предупреждения побочных эффектов и мониторинга токсичности медикаментозных средств.
Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, диагностика, лечение.


О. Б. Яременко,
д. м. н., профессор
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев, кафедра госпитальной терапии № 1


Ревматоидный артрит (РА) является наиболее часто встречающимся воспалительным заболеванием суставов. Возрастной пик начала заболевания приходится на пятое десятилетие жизни, что обуславливает значительные материальные и социальные потери как для пациента, так и для общества. К примеру, в США ежегодные материальные затраты, связанные с РА, превышают 14 миллиардов долларов [6]. Уже через 6 месяцев от начала заболевания 10 % больных утрачивают трудоспособность, через 5 лет количество таких больных возрастает до 27 %, через 10 лет — до 40–60 %. РА влияет не только на качество жизни, но и на ее продолжительность: в среднем длительность жизни больных с тяжелым РА меньше ожидаемой на 7 лет для мужчин и на 4 года — для женщин.
В последнее десятилетие наметились реальные перспективы улучшения прогноза при этом заболевании. Прежде всего, они связаны с сосредоточением усилий на двух направлениях: как можно более раннем установлении диагноза и безотлагательном назначении агрессивной, быстродействующей базисной (модифицирующей течение болезни) терапии [1, 7]. В свою очередь, формирование новой диагностико-лечебной парадигмы РА базируется на успехах в изучении патогенеза ревматоидного синовита на разных стадиях его развития. Установлено, что в дебюте болезни главную роль в повреждении суставных тканей играют активированные Т-клетки и макрофаги, вырабатывающие провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли-a, интерлейкины-1, 6, 8, 12), ответственные за развертывание всей последующей цепи иммуновоспалительной реакции: за стимуляцию клеток-участниц деструкции суставного хряща и кости (моноциты, синовиоциты, хондроциты, фибробласты, эндотелиоциты, нейтрофилы), усиленное образование новых сосудов, экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках, повышение активности циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), продукцию простагландинов, экспрессию металлопротеиназ, высвобождение факторов комплемента и лизосомальных ферментов, образование активных форм кислорода и т. д. Быстро делящиеся и пролиферирующие клетки, в данном случае Т-лимфоциты и макрофаги, — основная мишень для большинства современных базисных препаратов, принцип действия которых основан прежде всего на торможении клеточного цикла. Следовательно, на этой стадии имеется вполне реальная возможность приостановить или замедлить каскад клеточно-опосредованных воспалительных реакций. Позднее определяющее значение в разрушении сустава приобретает паннус, формирующийся из новообразованных сосудов и популяции перечисленных выше клеток с повышенным деструктивным потенциалом. Паннус характеризуется опухолеподобным ростом и сравнительно высокой устойчивостью к действию цитотоксических медикаментозных средств. Такие свойства паннуса обусловлены нарушением апоптоза входящих в его состав синовиоцитов, что может быть следствием обнаруженной у больных РА мутации гена р53, ответственного за подавление опухолевого роста. Иными словами, принципиальное отличие ранних и поздних стадий заболевания заключается в различном удельном весе “функционального” (Т-клеточно-макрофагального) и автономного, ассоциированного с мутациями синовиальных клеток, механизмов ревматоидного синовита (рис. 1).


Рис. 1 Удельный вес различных звеньев патогенеза ревматоидного синовита в динамике развития РА


Рис. 2 Тест поперечного сжатия для выявления заинтересованности Исходя из этих представлений, становится понятным, что наибольший эффект базисной терапии может быть достигнут до формирования паннуса — в первые несколько месяцев от начала заболевания. Длительность этого “терапевтического окна” колеблется у разных больных в довольно широких пределах и зависит от активности и скорости прогрессирования заболевания. Этот период и обозначается понятием “ранний РА”. В патогенетическом смысле ранний РА — это этап развития заболевания от инициации патологического процесса до образования паннуса; в клиническом понимании — это временной отрезок от появления первых клинических симптомов до выявления деструктивных изменений в суставном хряще или кости каким-либо чувствительным инструментальным методом, обычно — рентгенологически.
По усредненным оценкам, минимальная продолжительность додеструктивного периода РА составляет около 3 месяцев, хотя у некоторых больных она может достигать нескольких лет. В клинических исследованиях к категории больных с ранним РА чаще всего относят пациентов с длительностью заболевания до 1–2 лет. Однако это вынужденный, продиктованный реалиями медицинской практики компромисс. В действительности же, при классическом прогрессирующем течении РА (около 70 % случаев) эрозивно-деструктивные изменения в суставах проявляются в пределах первых 3–6 месяцев. На этих данных основывается современное требование начинать базисную терапию не позднее, чем через 3 месяца от момента установления диагноза [3]. По некоторым данным [2], в этом случае удается индуцировать ремиссию у 50 % больных, в то время как при большей продолжительности заболевания — лишь у 7 %. Даже при длительности РА до 1–2 лет безотлагательное базисное лечение по сравнению с отсроченным дает достоверно лучшие клинические, лабораторные и рентгенологические результаты. В недавно проведенном анализе первичных данных 14 рандомизированных контролируемых исследований [4] установлено, что пациенты с большим стажем заболевания не имеют такого же хорошего ответа на базисную терапию, как больные, пролеченные на ранних стадиях. Весьма показательны в этом плане результаты 5-летнего наблюдения за больными, принимавшими в качестве базисного препарата лефлюномид [10]. Из 214 включенных в исследование пациентов до начала лечения рентгенологические изменения по шкале Sharp – Van der Heijde (шкала учитывает сужение суставных щелей и эрозии) не выявлялись у 12,5 % больных, через 5 лет количество таких больных осталось почти неизменным — 11,7 %. То есть, при назначении лефлюномида на ранней, додеструктивной стадии РА удалось добиться полного прекращения прогрессирования заболевания у 88,9 % больных. В то же время, у пациентов, у которых в начале лечения выявлялись костные эрозии и/или разрушение хряща (сужение суставных щелей), через 5 лет отсутствие рентгенологического прогрессирования РА определялось только у 32,8 % больных.
Таким образом, обеспечивающее наибольший клинический успех раннее назначение базисной терапии предусматривает постановку диагноза РА на самых начальных этапах заболевания. Между тем, решение этой задачи представляет значительные трудности во всех странах мира, независимо от организации и уровня развития системы здравоохранения. Наибольшие потери времени происходят на этапе первичного звена медицинской помощи — при обращении больного к врачу общей практики (участковому, семейному) или травматологу. Следовательно, своевременные диагностика и начало адекватной терапии РА — проблема общемедицинская, а не только специалистов-ревматологов.
Для диагностики РА в настоящее время повсеместно применяются классификационные критерии, предложенные в 1987 году Американской коллегией ревматологов. У пациента должны наблюдаться по крайней мере 4 из 7 критериев. Так как подкожные узелки выявляются недостаточно часто, рентгенологические изменения на ранних стадиях неспецифичны (обычно лишь остеопороз) или могут отсутствовать, а приблизительно четверть больных (в первые месяцы — до 60–80 %) отрицательны по ревматоидному фактору (РФ), основное значение в постановке диагноза имеет симметричный артрит с вовлечением кисти и запястья, сопровождающийся продолжительной утренней скованностью. Данные диагностические критерии ориентированы на больных с активным РА. В связи с трудностями их применения в неактивной фазе заболевания Американская ревматологическая ассоциация [5] внесла некоторые дополнения: наличие таких признаков, как утренняя скованность, артрит не менее трех суставных зон, артрит суставов кисти, симметричный артрит, ревматоидные узелки и положительный РФ, учитывается не только на текущий момент, но и в анамнезе, а характерный симметричный полиартрит суставов кисти устанавливается и в случае деформации указанных суставов, а не только по признакам их воспаления в настоящем времени.
Важно отметить, что эти критерии были разработаны как критерии классификации для больных с установившимся заболеванием. В развернутой стадии болезни они действительно имеют высокую чувствительность и специфичность (около 90 %), однако при раннем РА эффективность диагностики гораздо ниже.
В связи с этим, для уменьшения потерь времени на амбулаторно-поликлиническом этапе и своевременного направления пациента к врачу-ревматологу зарубежными специалистами [8] предложен алгоритм ранней диагностики (“клиническое подозрение на РА”). Он включает три простых критерия: 1) наличие не менее 3-х припухших суставов, 2) вовлечение пястно- или плюснефаланговых суставов, что выявляется тестом поперечного сжатия кисти или стопы (рис. 2) и 3) наличие утренней скованности продолжительностью не менее 30 минут. Достаточно хотя бы одного из этих критериев, чтобы направить больного к специалисту-ревматологу. Необходимо подчеркнуть, что отсутствие в крови РФ, повышения острофазовых показателей и эрозий на рентгенограммах не должно препятствовать постановке диагноза. В первые 2–3 месяца не менее чем у 50 % больных величины СОЭ, С-реактивного белка, белковых фракций и титр РФ не выходят за пределы нормальных величин. На развитие околосуставного остеопороза требуется как минимум несколько недель, костные эрозии являются поздним признаком, а у некоторых больных они вообще отсутствуют вплоть до стадии анкилозирования сустава. Поэтому определяющее значение в ранней диагностике заболевания имеют анамнестические и клинические данные, особенности суставного синдрома.
На ранних стадиях наиболее важными для диагноза данными, которые могут быть получены при опросе больного, являются жалобы на боль, отечность и скованность преимущественно в мелких суставах кистей, симметричность поражения; затруднения при сжатии кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе, особенно с утра; улучшение состояния при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); быстрая утомляемость, общее недомогание, потеря в весе, повышение температуры. В процессе осмотра важно выявить объективные признаки синовита (припухлость, повышение местной температуры, выпот), болезненность при поперечном сжатии кисти и стопы, подтвердить симметричность поражения, осмотреть места излюбленной локализации ревматоидных узелков (проксимальная треть разгибательной поверхности предплечья, запястье, пальцы рук, ахиллово сухожилие, затылок, мелкие суставы стоп, коленные суставы). Необходимо помнить, что НПВП могут маскировать диагностически важные клинические признаки РА. По этой же причине назначение глюкокортикоидов (ГК) до установления точного диагноза недопустимо.
В первые недели заболевания проводить рентгенографию суставов нецелесообразно. Позднее на снимках кистей и стоп, помимо припухлости мягких тканей и некоторого расширения суставных щелей вследствие выпота, можно выявить начальные признаки околосуставного остеопороза. Лишь через несколько месяцев могут обнаружиться первые эрозии. Костные эрозии — классический и наиболее важный симптом РА — появляются наиболее рано и выявляются наиболее часто в мелких суставах конечностей. Хотя клинически поражение стоп обычно несколько запаздывает по сравнению с поражением кистей, однако первые эрозии появляются более чем в 2 раза чаще именно в суставах стоп. Даже через 3 года от начала заболевания эрозии в плюснефаланговых суставах обнаруживаются в 1,5 раза чаще, чем в пястно-фаланговых. Рентгенография кистей и стоп проводится обычно в передне-задней проекции, однако на этапе постановки диагноза целесообразно использовать и дополнительные проекции — косую в положении пронации для кисти и боковую для стоп. В косой проекции кисти визуализируются лучевые поверхности оснований проксимальных фаланг и сустав гороховидной кости, где зачастую локализуются самые первые эрозии. Наиболее частая локализация эрозий — латеральная поверхность головки V плюсневой кости, затем — медиальные поверхности головок II–IV плюсневых костей, в кистях — шиловидный отросток локтевой кости, сустав гороховидной кости, II–V проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы. Первоначально эрозии образуются на боковых, не покрытых хрящом поверхностях костей — так называемые краевые эрозии. Затем, по мере разрушения хряща, узурация распространяется медиальнее — возникают субхондральные эрозии.
Наиболее частой практической ошибкой является проведение рентгенографии всех заинтересованных суставов, в том числе крупных, или по принципу “какие больше беспокоят”. В крупных суставах на стандартных снимках видимые эрозии могут не обнаруживаться на протяжении всего заболевания, поэтому рентгенография этих суставов с диагностической целью не имеет смысла, если только не идет речь о возможности их травматического повреждения. Исключение составляют тазобедренные суставы, малейшие клинические признаки вовлечения которых (боль в паховой и ягодичной областях, а также в проксимальном отделе конечности по ходу бедренной кости; ограничение и болезненность ротационных движений конечностью, согнутой на 90° в тазобедренном и коленном суставах) являются основанием для безотлагательного всестороннего инструментального обследования. Это связано с тем, что при ревматоидном коксартрите боль обычно не появляется до тех пор, пока большая часть несущего нагрузки хряща не будет разрушена. Напротив, при асептическом некрозе головки бедренной кости боль и ограничение движений в суставе опережают выраженные нарушения анатомических взаимоотношений между головкой бедра и вертлужной впадиной. Рентгенологически при ревматоидном поражении тазобедренных суставов определяется более или менее равномерное сужение суставной щели вокруг головки бедренной кости со смещением ее вглубь вертлужной впадины. Эрозии могут быть видны на границе между головкой бедренной кости и шейкой бедра. Позднее происходит протрузия вертлужной впадины в полость малого таза. Этот процесс обычно двухсторонний.
Рентгенологическими особенностями серонегативного РА являются менее выраженный остеопороз, более редкое и менее значительное поражение суставов стоп и преобладание анкилозирования над эрозивным процессом. Эрозии в мелких суставах обнаруживаются редко, а в крупных суставах преобладают фиброзные изменения.
Кроме клинических, упомянутых лабораторных и рентгенологических данных, в диагностическом процессе могут быть использованы исследование синовиальной жидкости и биопсия синовиальной оболочки, однако обнаруживаемые изменения, как правило, малоспецифичны. Большее значение в дебюте РА имеют современные инструментальные методы. С помощью сцинтиграфии, в отличие от рентгенографии, удается доказать воспалительную природу патологического процесса, поскольку изотоп накапливается в местах с усиленным кровотоком. Ультразвуковое исследование высокоинформативно для обнаружения утолщения синовиальной оболочки и даже небольшого выпота в полости сустава или синовиальных сумках. Этот метод особенно ценен при исследовании плечевых и тазобедренных суставов, хуже доступных для физикального обследования. Может использоваться магнитно-резонансная томография, которая обладает значительно большей по сравнению с рентгенографией чувствительностью в плане выявления истончения суставного хряща, костных эрозий и даже позволяет обнаружить отек небольших участков смежного с поверхностью сустава костного мозга как предвестник развития эрозий. Магнитно-резонансная томография является методом выбора при оценке ревматоидного поражения шейного отдела позвоночника и диагностике асептического некроза головки бедренной кости, хотя эти патологические процессы встречаются в дебюте РА очень редко. Ультразвук высокого разрешения и магнитно-резонансная томография — наиболее перспективные методы для обнаружения структурных повреждений на ранних стадиях РА. Компьютерная томография не имеет каких-либо преимуществ перед этими методами и может использоваться в основном для выявления поражений позвоночника.
Необходимо подчеркнуть, что диагноcтика раннего РA ответственна и трудна, и в значительно большей степени она базируется на опыте, умело собранном анамнезе и физикальном обследовании, чем на специальных методах исследования. До установления диагноза не следует назначать какие-либо другие препараты, кроме НПВП в минимальных эффективных дозах. Крайне нежелательно проведение внутрисуставных инъекций ГК, поскольку эта манипуляция на несколько недель, а иногда и месяцев, затушевывает клиническую симптоматику и поэтому является одной из наиболее частых причин запоздалого направления больного к ревматологу.


Табл. 1 Классификация и применяемые в лечении РА дозировки наиболее распространенных НПВП После установления диагноза первым и очень важным шагом в лечении является обучение пациента. Больному необходимо объяснить особенности и последствия данного заболевания, хронический характер его течения и необходимость длительного непрерывного приема препаратов. Больной должен понимать цель и тактику медикаментозной терапии и осознать три ключевых момента:
· НПВП лишь облегчают симптомы заболевания, но не влияют на процесс разрушения суставов;
· только с помощью базисных препаратов можно остановить или замедлить развитие воспалительного процесса в суставах и нарушение их функции и тем самым снизить потребность в приеме НПВП и ГК;
· назначение ГК является вынужденной и, в большинстве случаев, временной мерой, и польза от применения малых доз этих препаратов значительно превосходит возможные неблагоприятные эффекты.
Пациент также должен быть осведомлен о наиболее частых побочных эффектах препаратов, о своих действиях в случае их развития, необходимости эпизодического контроля анализов и визитов к врачу. Следует объяснить, что на период обострения РА воспаленным суставам нужно обеспечить покой, а по мере стихания активности — расширять двигательный режим. Кроме того, важна информация о необходимости избегать некоторых положений конечностей, которые ускоряют развитие контрактур и деформаций, о способах перенесения нагрузки на более крупные или неповрежденные суставы. Больной должен знать, что ему может понадобиться изменение профессии или завершение трудовой деятельности.
Следующий этап — решение вопроса о стратегии и объеме медикаментозного лечения. Для этого необходимо на основании лабораторной и клинической информации определить степень активности воспалительного процесса, а с учетом ряда других параметров — осуществить оценку прогноза течения заболевания. В дебюте болезни крайне трудно ответить на вопрос об отдаленных перспективах конкретного больного. Вначале малоактивный олигоартикулярный процесс без видимой причины может смениться тяжелейшим суставно-висцеральным обострением, которое потребует применения всего арсенала лечебных средств без гарантии успеха. Общей закономерностью является неуклонное прогрессирование деструкции суставов с нарушением их функции, утратой трудоспособности и значительными ограничениями в самообслуживании.
В то же время, для правильного выбора базисной терапии конкретному больному чрезвычайно важно иметь представление о наиболее вероятном будущем течении заболевания. Вначале необходимо определиться, будет иметь заболевание хроническое и прогрессирующее течение или же предполагается мягкое, с тенденцией к самоограничению развитие патологического процесса. Лучшим и самым простым предвестником хронического, прогредиентного варианта течения РА является воспаление пястно-фаланговых суставов, продолжающееся 3 месяца или более. Ни один из лабораторных показателей на ранней стадии не может дать эквивалентной прогностической информации. Затем решается вопрос, у кого из пациентов с предполагаемым прогрессирующим течением артрита ожидается наиболее агрессивный характер процесса, быстрое развитие эрозивно-деструктивных поражений. Американской коллегией ревматологов [3] рекомендованы следующие критерии плохого прогноза РА:
· молодой возраст в дебюте болезни;
· высокие титры РФ;
· значительное повышение СОЭ;
· припухлость более 20 суставов;
· внесуставные проявления РА:
– ревматоидные узелки,
– синдром Шегрена,
– эписклерит и склерит,
– интерстициальное поражение легких,
– перикардит,
– системный ревматоидный васкулит,
– синдром Фелти.
Более чем у 70 % лиц, имеющих подобные характеристики, в течение двух лет развивается эрозивно-деструктивное поражение суставов. Многие авторитетные специалисты к плохим прогностическим факторам относят также женский пол, постепенное начало болезни, раннее обнаружение эрозий, позитивность по HLA-DR4 или DR1, курение. По данным этих авторов, в отличие от позиции Американской коллегии ревматологов, более неблагоприятные исходы РА наблюдаются у лиц, заболевших в пожилом возрасте. Вероятно, обе крайние возрастные категории имеют повышенный риск агрессивного течения заболевания.
После отнесения пациента к одной из групп прогноза решается вопрос об объеме и характере базисной терапии. Пациентам с плохим прогнозом назначают наиболее быстродействующие и высокоэффективные базисные препараты или их комбинацию, нередко в сочетании с низкими дозами ГК. Такими базисными препаратами являются метотрексат, лефлюномид и сульфасалазин. Раньше всего клинико-лабораторный эффект развивается при применении лефлюномида — уже через 3–4 недели после начала лечения. Этот же препарат обеспечивает наиболее выраженное улучшение функции суставов, в связи с чем ему следует отдавать предпочтение при раннем РА. Сульфасалазин по эффективности несколько уступает метотрексату и лефлюномиду, однако важным его достоинством является возможность применения у женщин детородного возраста, в том числе во время беременности. У ряда больных хорошие результаты дает применение парентеральных форм препаратов золота, но их использование в клинической практике за последние годы резко сократилось из-за высокой частоты серьезных побочных эффектов. Довольно широко используется значительно менее эффективное, но сравнительно безопасное средство — плаквенил. При высокой активности РА плаквенил назначается в составе комбинированной базисной терапии. Перечисленные четыре базисных препарата попарно могут комбинироваться в любых сочетаниях. Что же касается сочетания трех препаратов, то изученной в контролируемых рандомизированных исследованиях является только комбинация метотрексат + сульфасалазин + плаквенил.


Табл. 2 Рекомендуемый мониторинг при медикаментозной терапии РА


Рис. 3 Алгоритм ведения больных с РА


У больных с более благоприятным прогнозом и низкой активностью РА в качестве базисной терапии применяются плаквенил, сульфасалазин, реже — пероральные препараты золота. Другие базисные средства, в том числе модифицирующие биологический ответ (антицитокиновые — этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, анакинра), имеют худшее соотношение эффективности, цены и токсичности и составляют группу препаратов резерва.
Базисные препараты позволяют управлять течением РА, но не излечивают болезнь. По этой причине, если достигнут контроль над активностью заболевания, прием препаратов должен продолжаться в поддерживающей дозе неопределенно длительное время. Прерывание базисной терапии приводит к обострению РА, а повторное назначение того же препарата зачастую безуспешно.
Другие медикаментозные средства (НПВП и ГК) назначают в основном с симптоматической целью — для купирования боли, отека, скованности и прочих проявлений воспаления. В нескольких исследованиях продемонстрированы свойства ГК, модифицирующие течение болезни (базисные), в частности, способность преднизолона в суточной дозе 7,5 мг (на фоне традиционной базисной терапии) более чем в 2 раза по сравнению с плацебо замедлять скорость рентгенологического прогрессирования при раннем РА [9]. Однако, с учетом высокого риска развития известных побочных эффектов, необходимо стремиться к использованию минимальных эффективных доз ГК на протяжении как можно более короткого времени. При высокой активности РА на старте лечения может применяться глюкокортикоидный “мостик” — назначение малых доз преднизолона на период ожидания развития эффекта базисной терапии (2–3 месяца) с последующей постепенной его отменой.
Широко используемые НПВП по клинической эффективности существенно не различаются, хотя имеется индивидуальная чувствительность к отдельным препаратам. Выбор НПВП должен базироваться на соотношении эффективности, безопасности, удобства приема и цены. Основной проблемой при лечении НПВП являются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Главными независимыми факторами риска серьезных поражений желудочно-кишечного тракта являются: возраст больного, доза и вид НПВП, длительность терапии, наличие язвы и ее осложнений в анамнезе, а также прием противоязвенных препаратов (антагонистов Н2-рецепторов и антацидов). Наиболее ульцерогенными из широко употребляемых НПВП являются индометацин и пироксикам. Риск желудочно-кишечных побочных эффектов значительно меньший при использовании ибупрофена, хотя это связано с применением в клинической практике низких доз препарата. Среди препаратов старого поколения наилучшим соотношением эффективности и гастродуоденальной токсичности обладает диклофенак натрия, чем и обусловлена его популярность.
Ситуация с этой проблемой существенно улучшилась после создания нового класса препаратов — специфических ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб, валдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб), оказывающих такое же лечебное действие, как и обычные НПВП, но лишенных ЦОГ-1-опосредованных побочных эффектов. Частота поражений желудочно-кишечного тракта при их приеме практически не отличается от таковой в популяции. Некоторые из числа существовавших ранее препаратов, в частности мелоксикам и нимесулид, оказались преимущественными ингибиторами ЦОГ-2. При их применении в среднетерапевтических дозах частота гастроинтестинальных осложнений несколько ниже, чем при приеме неселективных препаратов, однако по мере увеличения дозировки это преимущество теряется. Классификация и рекомендуемые дозы наиболее распространенных НПВП приведены в таблице 1.
Препаратами выбора для предотвращения язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом НПВП, являются ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол) и синтетический простагландин Е1 — мизопростол. Ингибиторы протонной помпы, в отличие от мизопростола, обладают также способностью снижать частоту развития гастроинтестинального дискомфорта. Препараты из группы Н2-блокаторов менее эффективны в плане предотвращения развития язв желудка по сравнению с изъязвлениями двенадцатиперстной кишки и практически не уменьшают риск развития язвенных кровотечений и перфораций, поэтому с профилактической целью назначать Н2-блокаторы не следует.
Для снижения частоты побочных эффектов, в первую очередь гастроэнтерологических, необходимо использовать все возможности для отмены или перерывов в приеме НПВП, применения наименее токсичных препаратов и минимальных эффективных доз. Что же касается пути приема НПВП, то вопреки бытующему мнению, ректальное и внутримышечное применение препаратов не имеет достоверных преимуществ в плане безопасности перед пероральным. У лиц с повышенным риском язвенных поражений целесообразно рассмотреть вопрос о приеме низких доз ГК вместо НПВП. В назначении специфических ингибиторов ЦОГ-2 нуждаются в первую очередь больные, имеющие следующие характеристики: возраст старше 60 лет, наличие язвы и ее осложнений в анамнезе, потребность в длительном использовании максимальных доз стандартных НПВП, одновременный прием ГК и антикоагулянтов, серьезные сопутствующие заболевания.
Местное введение пролонгированных ГК является распространенным и эффективным методом подавления процесса в наиболее воспаленных суставах и синовиальных влагалищах. В случаях, когда заболевание протекает по типу моно- или олигоартрита, локальная инъекционная терапия ГК какое-то время может играть ведущую роль в лечении.
В зависимости от степени активности и прогноза варьирует содержание базисной терапии и решение вопроса о необходимости назначения и путях применения (локально или системно) ГК, однако алгоритм действий является общим практически для всех пациентов (рис. 3). Для контроля эффективности базисной терапии периодически должна проводиться оценка активности заболевания. Регулярность врачебных осмотров в начале лечения определяется тяжестью клинической картины и характером назначенной терапии — частотой и спектром побочных действий базисного препарата, дозой ГК. Обычно частота таких визитов колеблется от одного в 2 недели до одного в 3 месяца. Если по истечении 3-х месяцев приема базисного препарата в полной терапевтической дозе не наблюдается снижения активности заболевания, необходимо изменить базисную терапию. Полное отсутствие эффекта является показанием для назначения нового базисного препарата или их комбинации. При наличии частичного, но недостаточного ответа на терапию предпочтительнее к прежнему базисному средству добавить новое. Пациентам с тяжелым течением РА может понадобиться плановое назначение ГК или временное увеличение их дозы. Активное и рассчитанное на многие годы применение базисных препаратов и симптоматической терапии требует адекватного контроля для своевременного выявления токсических эффектов (табл. 2).
В заключение следует подчеркнуть, что установление диагноза на ранних стадиях РА — задача, которую необходимо решать совместными усилиями врачей общей практики, ортопедов-травматологов и ревматологов. В то же время, определять лечебную тактику у больного с ранним РА и осуществлять наблюдение за пациентом вплоть до достижения клинико-лабораторной ремиссии должен специалист-ревматолог.


ЛИтература

[1] Яременко О. Б. Базисная терапия ревматоидного артрита// Материалы украинской ревматологической школы. – К.: Четверта хвиля, 2002. – С. 94–115.
[2] Ahmed K., Emery P. A case for early aggressive therapy/ In: Bird H. A., Snaith M. L. (Еds.) Challenges in Rheumatoid Arthritis. – Blackwell Science, Oxford, England, 1999. – P. 106–115.
[3] American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. (2002) Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. 2002 Update// Arthritis Rheum. – 2002. – Vol.46. – P. 328–346.
[4] Anderson J. J., Wells G., Verhoeven A. C. et al. Factors predicting response to treatment in rheumatoid arthritis. The importance of disease duration// Arthritis Rheum. – 2000. – Vol. 43. – P. 22–29.
[5] Arnett F. C., Edworthy S., Bloch D. A. et al. The American rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis// Arthritis Rheum. – 1988. – Vol. 31, № 3. – P. 315–324.
[6] Сallahan L. F. The burden of rheumatoid arthritis: facts and figures// J. Rheumatol. – 1998. – Vol. 25 (Suppl. 53). – P. 8–12.
[7] Emery P. How to manage rheumatoid arthritis. – Searle, 2001.
[8] Emery P., Breedveld F. C., Dougados M. et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide// Ann. Rheum. Dis. – 2002. – Vol. 61, №4. – P. 290–297.
[9] Kirwan J. R. and the Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis// N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333. – P. 142–146.
[10] Van der Heijde D., Kalden J., Scott D. et al. Long-term evaluation of radiographic disease progression in patients with rheumatoid arthritis treated with leflunomide beyond 2 years// Ann. Rheum. Dis. – 2002. – Vol. 61 (Suppl. 1). – P. 169–170.


Статьи на похожую тематику:

1. И. Э. Кушнир Воспалительные заболевания кишечника: диагностика и лечение

2. В.Л.Новак, В.Е.Логинский, А.В.Стасишин Гемофилия: клиника, диагностика, лечение

3. Э.Я.Фисталь, Г.Е.Самойленко, С.Г.Хачатрян Диагностика и лечение ожогов у детей

4. Диагностика и лечение острого периода инсульта в вертебро-базилярном бассейне

5. А.Н.Соловьян /кардіологія/ Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Клиническое применение Кордарона®

6. Диагностика и лечение урологических заболеваний у детей. Рекомендации Европейской урологической ассоциации (2001)

7. Ю. М. Степанов, А. Ю. Филиппова, И. Н. Кононов Лекарственные поражения печени: патогенез, классификация, диагностика, лечение

8. О.Г.Сыропятов, Н.А.Дзеружинская, Е.И.Аладышева /психіатрія/ Диагностика и лечение психопатологических нарушений при синдроме хронической усталости

9. Э.Я.Фисталь, И.И.Сперанский, Г.Е.Самойленко, В.В.Арефьев, Е.В.Чеглаков, О.В.Борисова Отечный синдром как осложнение термической травмы: клиника, диагностика, профилактика и комплексное лечение

10. Ранній ревматоїдний артрит: клініко-патофізіологічні аспекти



зміст