Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Сучасні питання етіології, патогенезу та лікування синуїтів

У даній статті розглядаються основні методи діагностики синуїтів — одного з найрозповсюдженіших хронічних захворювань. Доводиться, що найпрогресивнішою методикою є динамічне дослідження порожнини носа і приносових пазух за допомогою відеоендоскопії. При аналізі методів терапевтичного та хірургічного лікування синуїтів доведено, що два основні методи лікування даної патології — консервативна терапія з використанням сучасних препаратів загальної та топічної дії та охоронні методики відеоендоскопічної хірургії порожнини носа й приносових пазух. Крім того, в статті представлено історичний огляд та показання до проведення відеоендоскопічної діагностики та лікування.

Ключові слова: синуїти, приносові пазухи, алергічні реакції, ендоназальна хірургія.


Ю. В. Мітін, д. м. н., професор; Л. Р. Криничко
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ,
кафедра оториноларингології


Рис. 1 Носовий клапан здорової людини. За останнє десятиріччя відмічено збільшення частки патологій носа та приносових пазух у структурі ЛОР-захворюваності, що певною мірою пов’язано з послабленням імунітету людини в зв’язку із погіршенням екологічної ситуації, розвитком антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів та збільшенням кількості алергічних реакцій на них [1].
За даними національного центру статистики хвороб США, синуїти в цій країні стали найрозповсюдженішим хронічним захворюванням, що за частотою випереджає артрити та артеріальну гіпертензію. У 1991 році в США було 32 167 000 хворих на хронічний синуїт, а це означає, що кожен восьмий житель Америки страждає на це захворювання [10].
Актуальність проблеми синуїтів обумовлена ще й тим, що вона виходить далеко за межі оториноларингології та тісно пов’язана з бронхолегеневою патологією, алергічними захворюваннями та змінами в місцевому і гуморальному імунітеті. Синуїти досить часто стають відправною точкою у розвитку хронічного бронхіту, пневмонії або бронхіальної астми [5].
Кількість риносинусогенних орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень, що часто призводять до інвалідизації чи смерті хворого, в останній час не зменшується [7]. Таким чином, ринологія в цілому та ринохірургія як окрема її частина стали основними напрямками у роботі оториноларинголога.
Сучасна функціональна хірургія приносових пазух є продуктом паралельного розвитку двох напрямів: внутрішньоносової (класичної) хірургії, започаткованої ще в XIX ст., та еволюції відеоендоскопічного дослідження носа і приносових пазух.
Піонером ендоназальної хірургії верхньощелепної пазухи прийнято вважати J. Mikulicz, який першим описав методику розкриття верхньощелепної пазухи через середній носовий хід ще у 1887 р. Вже тоді автор довів, що накладене співвустя має тенденцію до облітерації і для забезпечення його прохідності та відтоку гнійного вмісту пазухи необхідними є допоміжні зусилля.
Оториноларингологи одними з перших застосували методики ендоскопії. Спроба застосування ендоскопа в ринології була здійснена в 1901 р., коли А. Hirschmann використав модифікований цистоскоп для огляду порожнини носа, а також верхньощелепної пазухи крізь штучний отвір у ділянці собачої ямки. W. Spielberg (1992) модифікував цю методику. Він запропонував вводити в пазуху ендоскоп крізь отвір у латеральній стінці нижнього носового ходу, що був зроблений за допомогою троакара. M. Maltz (1925) ввів термін “синусоскопія” і розробив ендоскопи з боковою оптикою, які стали прообразом жорстких ендоскопів Гопкінса.
Широке використання методів відеоендоскопічної діагностики і хірургії в ринології почалося в 60–70-ті роки ХХ ст., після проведення німецькими та шведськими вченими ряду досліджень з фізіології і патофізіології та розробки жорстких оптичних систем Гопкінса.


Рис. 2 Розподіл повітряних потоків у носовій порожнині


Рис. 2 Розподіл повітряних потоків у носовій порожнині:
А – під час вдиху, медіальний переріз (повітря з приносових пазух домішується до загального потоку);
В – під час видиху, медіальний переріз (наприкінці акту вдиху у приносових пазухах утворюється від’ємний тиск, тому на видосі завдяки градієнту тиску до них потрапляє зволожене, зігріте та очищене повітря)


Рис. 3 Схематична будова слизової оболонки порожнини носа (келихоподібні, війчасті клітини та захисний композитний шар із гелю і золю, що містить імуноглобуліни класу “А”) Базуючись на нових технічних можливостях, W. Messrklinger розробив теоретичне обґрунтування та фізіологічні концепції даного методу. Саме його працям ми зобов’язані становленню техніки відеоендоскопічної хірургії у її сучасному вигляді. На теперешній час ендоскопічна і мікроскопічна ринохірургія є основними методами хірургічного лікування в ЛОР-клініках світу і набувають поширення у нашій країні.
За сучасною класифікацією синуїти бувають риногенного, одонтогенного, травматичного, алергічного та гематогенного характеру.
Збудниками даної патології виступають як різноманітні вірусні, так і бактеріальні агенти, зокрема, Str. pneumoniae, Streptococcus spp., H. influenzae, M. cataralis, S. Aureus тощо.
Серед етіологічних чинників розвитку цієї групи захворювань переважають основні два — зниження місцевого та загального імунітету і патологія порожнини носа та приносових пазух [6].
Виходячи з концепції W. Messrklinger щодо риногенного характеру більшості синуїтів, можна виділити такі основні чинники, що визначають функціональний стан носової порожнини: носовий клапан, перетинка носа, остіомеатальний комплекс, середня носова раковина, решітчатий лабіринт, устя приносових пазух.
Остіомеатальний комплекс як єдину фукнціональну систему вперше описав H. Naumann у 1965 році. Цей комплекс розташований при вході у середній носовий хід і є ключовою зоною, що визначає стан передньої групи приносових пазух. Він складається з таких анатомічних структур: латеральна поверхня переднього кінця середньої носової раковини, гачкоподібний відросток, півмісяцева щілина та решітчастий пухир.
Іншим важливим елементом аеродинаміки носової порожнини є клапан носа (рис. 1).
Носовий клапан — це вузький простір у порожнині носа, що обмежений зверху і латерально каудальним краєм латерального хряща і його фіброзно-перетинчастим прикріпленням до краю грушоподібного отвору, медіально — перетинкою носа, знизу — нижнім краєм грушоподібного отвору. Тобто, аеродинаміка порожнини носа та приносових пазух розпочинається з самого вузького місця — клапана носа. Саме тут відбувається формування та перерозподіл повітряних потоків.
Подальше регулювання повітряних потоків проходить у носовій порожнині та приносових пазухах за рахунок градієнта повітряного тиску (рис. 2).
Таким чином, регуляція повітряного потоку відбувається за рахунок: носового клапана, турбінального клапана (кавернозна тканина носових раковин), септального клапана (перетинка носа), синусового клапана (остіомеатальний комплекс).
Важливим елементом функціонального стану порожнини носа і приносових пазух є слизова оболонка. Це дуже міцний бар’єр захисту верхніх дихальних шляхів, що забезпечується мукоциліарною системою та місцевим імунітетом (рис. 3).
Це перша лінія захисту, яку зустрічають мікробні агенти на своєму шляху при “завоюванні” апарату дихальних шляхів. Наступним бар’єром для них стає “внутрішній гарнізон” — мукоциліарна траспортна система слизової оболонки приносових пазух [4, 7]. Слід зауважити, що ця система діє окремо у кожному синусі, але в цілому узгоджено, що продемонстровано на рисунку 4.
Враховуючи вищенаведену інформацію щодо етіопатогенезу розвитку синуїтів, її можна порівняти з облогою середньовічного замку. Роль “глибокого рову” та “стін” виконують анатомічні утворення носової порожнини,”брами” — носовий клапан, “зовнішньої охорони” — слизова оболонка власне носової порожнини, а найвідповідальніша роль у керуванні захистом відведена узгодженому механізму взаємодії мукоциліарного кліренсу та своєчасного постачання свіжих захисних сил слизової оболонки порожнини носа та приносових пазух через їх вільні отвори.
Тому провідну роль при риногенному синуїті відіграє інфекційний початок, далі підключається мікроциркуляторне русло, що призводить до порушення тканинної та судинної проникності і, як наслідок, збільшення секреторної функції респіраторного та залозистого эпітелію. В свою чергу, це спричиняє набряк слизової оболонки, обструкцію приносових пазух, пригнічення мукоциліарної активності, тотальне знищення бар’єрної функції слизової оболонки і розвиток синуїту.
Підступні “нападники” вдаються до “тривалої облоги”. З наукового погляду це виглядає так: деформація перетинки носа й носового клапана, порушення аеродинаміки носової порожнини, реактивне подразнення слизової оболонки остіомеатального комплексу призводить до гіпертрофії структур носової порожнини та блоку співусть приносових пазух. Це відповідає механічній теорії розвитку синуїтів.
Якщо лікар в даному випадку перемагає, то “нападники” вдаються до “підкопу”, тобто спостерігається гіпоплазія анатомічних структур латеральної стінки порожнини носа, наявність додаткових співусть приносових пазух, що призводить до підвищеного повітрообміну, обмеженого запального процесу слизової оболонки, мукоїдної дегенерації та утвореня кіст і поліпів.


Рис. 4 Схематичне зображення напрямку руху слизу у носовій порожнині та приносових пазухах (стрілки) Які ж існують сучасні методи діагностики даної патології?
На теперішній час найпоширенішим методом діагностики синуїтів залишається рентгенографія, що обумовлено її низькою собівартістю та простотою виконання. Найнаочнішими методами є комп’ютерна та магнітно-резонансна томографії, за їх допомогою можна детально вивчити стан окремих синусів, найглибших за розташуванням клітин приносових пазух та розташованих поруч анатомічних утворень. Найпрогресивнішою методикою є динамічне дослідження порожнини носа і приносових пазух за допомогою відеоендоскопії. Слід зазначити, що для обрання вірної стратегії лікуваня необхідно поєднувати усі зазначені методи діагностики.
Серед розмаїття методів лікування даної патології можна виділити два основних, а саме — консервативну терапію з використанням сучасних препаратів загальної та топічної дії, а також охоронні методики відеоендоскопічної хірургії порожнини носа й приносових пазух.
Зупинимося на принципах консервативної терапії. Насамперед, це антибактеріальні засоби: антибіотики — цефалоспорини (цефазолін, цефтріаксон); напівсинтетичні пеніциліни (амоксицилін), у тому числі захищені клавулановою кислотою (амоксиклав); макроліди (кларитроміцин, роваміцин, макропен); лінкозаміди при одонтогенних процесах (далацин, кліндаміцин, лінкоміцин); комбінований препарат — флуімуцил – антибіотик ІТ (антибіотик левоміцетинового ряду і муколітик – тіамфенікол + ацетилцистеїн); протигрибкові препарати (нізорал, дифлюкан).
Серед протизапальних засобів при лікуванні синуїтів найбільш вживаним є препарат ереспал, який можна використовувати як монотерапію і разом з антибіотиками. Серед антигістамінних препаратів перевагу надають комбінованим засобам, наприклад, ринол плюс (2 антигістамінних препарати + фенілефрин). Лікування синуїтів неможливе без судинозвужувальних засобів у ніс, зокрема, комбіновані препарати полідекса з фенілефрином (антибактеріальний препарат + деконгестант), ринофлуімуцил (АЦЦ + деконгестант).
Для лікування алергічних та поліпозних форм синуїтів необхідними є топічні стероїдні препарати — альдецин, назонекс, фліксоназе, беконазе. Для підтримки мукоциліарної транспортної системи застосовують секретолітики — синупрет, АЦЦ.
У боротьбі з інфекційними агентами організму в цілому допоможуть імуномодулятори: ІРС-19, рибомунил, бронхомунал — лізати бактерій; умкалор, тонзилгон, синупрет — фітопрепарати; тонзилотрен, циннабсин — гомеопатичні препарати. Хворі з ураженням носа та приносових пазух потребують також симптоматичного лікування, що включає в себе знеболюючі засоби. При одонтогенному гаймориті обов’язковою умовою лікування є санація зубів.
Питання щодо необхідності проведення пункції приносових пазух залишається серед фахівців дискутабельним. Однак, дотримуючись класичних канонів медицини (“там, де гній, там розтин”), ми підтримуємо пункцію приносових пазух під час гнійного запалення. Дана процедура не тільки прискорює механізм очищення пунктованого синуса, але й допомагає відновити аеродинамічні властивості носової порожнини і приносових пазух.
Використання фізіотерапевтичних процедур завершує курс консервативного лікування синуїтів (солюкс, УВЧ, ЛУЧ-2).
Некротична форма гострого синуїта вимагає тільки хірургічного лікування.
Основними принципами малоінвазивної хірургії носа та приносових пазух є:
· залишити пазуху функціонуючою;
· залишити незайманим природне устя;
· розкривати пазухи так, щоб потік вдихуваного повітря не спрямовувався в їх порожнину;
· метою хірургічних втручань має бути відновлення нормальної архітектоніки носової порожнини і приносових пазух, тобто відновлення природної аеродинаміки.
Отже, сучасні питання етіології, патогенезу та лікування синуїтів є цікавою, багатоплановою проблемою оториноларингології сьогодення.
Автори звертають увагу лікарів-оториноларингологів на “підводні камені” у патогенезі виникнення синуїтів. Для вірного діагностування та проведення ефективного лікування необхідно мати чітку уяву про те, як і коли відбувається процес запалення в приносових пазухах як на загальноорганному, так і на клітинному рівні. Сподіваємося, що даний матеріал допоможе фахівцям інших спеціальностей розширити свої знання про синуїти — найрозповсюдженіше захворювання, що може призвести до значного погіршення якості життя людини.


Література

[1] Заболотний Д. І., Плаксивий О. Г., Кухарчук О. Л. Аутокоїдні медіатори запалення та патогенетичне обґрунтування лікування хворих на гострий та хронічний гнійний гайморит// Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 1997. – № 2. – С. 1–7.
[2] Заболотний Д. І., Яшан О. І. Мукоциліарний кліренс порожнини носа, навколоносових пазух та середнього вуха// Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1999. – № 2. – С. 15–26.
[3] Лучихин Л. А., Григорьев С. Б., Степаненко Г. И. Комбинированный препарат полидекса с фенилэфрином в лечении больных с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух// Вестник оториноларингологии. – 1999. – № 3. – С. 48–49.
[4] Марков Г. И. Транспортная функция мерцательного эпителия слизистой оболочки носа при воспалительных заболеваниях// Вестник оториноларингологии. – 1985. – № 4. – С. 32–34.
[5] Пальчун В. Т., Устьянов Ю. А., Дмитриев Н. С. – Параназальные синуиты. – М.: Медицина, 1982.
[6] Пискунов С. З., Пискунов Г. З. Вопросы физиологии и патологии носа и околоносовых пазух// Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1989.– № 4. – С. 84–87.
[7] Пискунов С. З., Завьялов В. Ф., Ерофеева Л. Н. Исследование мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц// Российская ринология. – 1995. – № 3–4. – С. 60–62.
[8] Семенов Ф. В. Прижизненное исследование функционального состояния клеток мерцательного эпителия при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух// Вестник оториноларингологии. – 1987. –№ 6. – С. 12–15.
[9] Adams P. P., Benson V. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1991// Vital Health. Stat. – 1992. – Vol. 10, № 184. – P. 95.


Статьи на похожую тематику:

1. С.І.Сміян Остеопороз: основні питання етіології, патогенезу, клініки, діагностики

2. Сучасні аспекти патогенезу, діагностики та лікування акушерського і гінекологічного сепсису

3. Плацентарна недостатність: сучасні аспекти патогенезу, діагностики, профілактики та лікування

4. Актуальні питання діагностики та лікування цукрового діабету

5. Сучасні стандарти лікування гепатиту С

6. Розсіяний склероз: сучасні підходи до лікування

7. Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей

8. Хронічний обструктивний бронхіт: сучасні технології лікування

9. Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній

10. Сучасні підходи до лікування легеневої артеріальної гіпертензії



зміст