Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Гипертрофическая кардиомиопатия - от патофизиологии к лечению

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Характерной особенностью морфологической картины заболевания является гипертрофия миокарда левого желудочка при отсутствии морфологических признаков заболеваний, способных вызвать развитие подобной гипертрофии. Выделено 4 основных морфологических типа и 3 степени гипертрофии. Раскрыты основные патофизиологические механизмы ГКМП, определяющие клиническую картину и прогноз заболевания: обструкцию выносящего тракта левого желудочка, ишемию миокарда, изменения электрофизиологических свойств миокарда. В зависимости от уровня внутрижелудочкового градиента давления выделены 4 стадии обструктивной ГКМП. Освещены диагностические признаки ГКМП, определяемые при физическом (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация предсердечной области) и инструментальном (ЭКГ, ЭхоКГ) исследованиях.
Лечение ГКМП направлено на коррекцию основных патофизиологических расстройств гемодинамики, предотвращение прогрессирования гипертрофии, лечение и профилактику осложнений. Основными препаратами являются бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, кордарон и их комбинации. При мерцательной аритмии, а также застое в легких обосновано применение сердечных гликозидов и антикоагулянтов. Хирургическое лечение включает септальную миотомию и миоэктомию. Обнадеживающие результаты получены при алкогольной абляции межжелудочковой перегородки и двухкамерной электрокардиостимуляции.
Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия, обструкция, ишемия, аритмия, градиент давления, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, двухкамерная электрокардиостимуляция.


Г. А. Игнатенко, д.м.н., профессор
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 2
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького


Гипертрофическая кардиомиопатия — первичное заболевание миокарда неизвестной этиологии, проявляющееся асимметричной гипертрофией миокарда левого желудочка (преимущественно межжелудочковой перегородки), нормальным или уменьшенным объемом левого желудочка (ЛЖ) и нарушением его диастолической функции.
ГКМП была известна еще во второй половине ХІХ века, хотя детальное описание макро- и микроскопической картины заболевания впервые представил в 1958 году английский ученый R. Teare [1]. Значительный прогресс в изучении ГКМП достигнут за последние 4 десятилетия благодаря внедрению в практику ряда неинвазивных методов исследования, когда было доказано существование обструкции выходного тракта ЛЖ и нарушения диастолической функции его у таких больных [2]. Это нашло отражение в соответствующих терминах заболевания: "идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз", "мышечный субаортальный стеноз", "гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия". Наиболее универсальным и общепринятым на сегодняшний день является термин "гипертрофическая кардиомиопатия".
В связи с широким внедрением ЭхоКГ-исследования, выяснилось, что число больных ГКМП намного больше, чем это представлялось в 60-70-е годы. Ежегодно умирает от 3,1 до 8% больных ГКМП, причем эксперты ВОЗ причиной появления летальных исходов считают внезапную смерть. В Украине частота выявления ГКМП в популяции составляет 0,47% [3]


Этиопатогенез заболевания

В настоящее время получены убедительные данные, свидетельствующие, что ГКМП — это наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, уточнены гены, мутации которых ответственны за развитие заболевания, определено влияние некоторых мутаций на фенотип [4]. Результаты молекулярно-генетических исследований свидетельствуют, что все мутации генов касаются белков миофибрилл [5]. Однако, современные представления о функциональном значении мутаций белков саркомера при ГКМП еще далеки от полноты и не могут дать исчерпывающего объяснения причин столь характерных для этого заболевания: преобладания гипертрофии межжелудочковой перегородки (МЖП), нарушения правильного взаимного расположения кардиомиоцитов и саркомеров и повышения показателей систолической функции ЛЖ. К тому же остаются не совсем понятными фенотипические различия у лиц с идентичной генетической мутацией (например, одинаковая мутация может привести к тяжелой гипертрофии желудочка у одного члена семьи и умеренной гипертрофии у другого) [6, 7]. Остаются актуальными нарушения взаимодействия развивающегося сердца плода с катехоламинами, тиреоидными гормонами, соматропином, аденозином.


Морфологические и патанатомические аспекты ГКМП

Характерной особенностью морфологической картины ГКМП является гипертрофия миокарда ЛЖ при отсутствии морфологических признаков врожденных и приобретенных пороков сердца, гипертонической болезни, ИБС и других заболеваний, которые способны вызывать развитие подобной гипертрофии. Выделяют 4 основные морфологические типа ГКМП: I — преимущественная гипертрофия базальных отделов МЖП; II — асимметричная гипертрофия МЖП на всем протяжении; III — концентрическая (симметричная) гипертрофия ЛЖ; IV — гипертрофия верхушки сердца ("верхушечная кардиомиопатия"). Наиболее распространенным (55—90%) морфологическим вариантом ГКМП является асимметричная гипертрофия МЖП, которая либо охватывает всю перегородку, либо локализуется в ее базальной части. Реже встречаются симметричная гипертрофия (5—30%) и асимметричная гипертрофия ЛЖ другой локализации, в основном изолированная верхушечная гипертрофия (3—14%) и так называемая "срединная" или мезовентрикулярная обструкция (до 1%) [8, 9, 10]. В зависимости от наличия или отсутствия градиента систолического давления в полости ЛЖ, ГКМП разделяют на обструктивную и необструктивную. При этом асимметричная гипертрофия МЖП может быть как обструктивной, так и необструктивной. В первом варианте, известном под названием "идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз", градиент давления (ГД) образуется в суженном из-за гипертрофии выносящем тракте ЛЖ в результате контакта створки митрального клапана с утолщенной МЖП. Если препятствие возникает на уровне папиллярных мышц (гипертрофия средней части МЖП), тогда говорят о мезовентрикулярной обструкции. Морфологические варианты в виде симметричной и верхушечной гипертрофии ЛЖ, как правило, представляют необструктивную форму заболевания.
В зависимости от выраженности утолщения миокарда условно выделяют 3 степени гипертрофии: 1) умеренная гипертрофия — 15—20 мм, 2) средней степени — 21—25 мм, 3) выраженная гипертрофия — более 25 мм [9].
Патологический процесс при ГКМП не ограничивается миокардом. Иногда отмечается и некоторая гипертрофия папиллярных мышц, утолщение эндокарда, в основном по ходу выносящего тракта ЛЖ [9, 11]. Кроме того, при ГКМП выявляются изменения передней и задней створки МК. Расположение одной или двух створок под углом к плоскости МК, их утолщение и впадение в просвет выносящего тракта ЛЖ образуют дополнительное препятствие кровотоку. У большинства пожилых больных имеется фиброзное утолщение верхней части МЖП. Однажды сформировавшись, фиброзная полоса сохраняется даже в том случае, если обструктивный элемент исчезает и происходит эволюция заболевания в ДКМП. Последний морфологический признак является чрезвычайно ценным для диагностики ГКМП у пожилых. Микроскопическая картина ГКМП характеризуется беспорядочным расположением мышечных волокон, разделенных между собой соединительной тканью. Волокна имеют вид зрелых клеток, варьируют по толщине, чаще в сторону утолщения, при этом максимальный их диаметр отмечается в средней трети МЖП (наиболее частый результат мутаций саркомеров). В фокусах хаотично расположенных миофибрилл межклеточные соединения формируются не только по типу "конец в конец", как обычно, а чаще по типу "конец в бок". Такие аномалии архитектоники сократительных элементов выявляются в виде фокусов, в центре которых иногда можно встретить очаги фиброза. Волокна размещаются короткими рядами, имеют склонность к закручиванию при отсутствии изменений интрамуральных сосудов. Наряду с этим, выявляются скопления патологических клеток с атипичной зернистостью и хаотичным расположением волокон в области гипертрофированной МЖП. Ядра клеток изменены, имеют причудливую форму, часто окружены светлой зоной (перинуклеарным нимбом), в которой отмечается накопление гликогена. Наличие или отсутствие обструкции при ГКМП связано с распространенностью области беспорядочно расположенных миофибрилл [9, 12, 13]. Эпикардиальные сегменты венечных артерий обычно имеют широкий просвет и свободно проходимы, тогда как мелкие интрамуральные венечные артерии патологически изменены в виде гипертрофии медии и пролиферации клеток интимы с увеличением содержания коллагеновых и эластических волокон и мукоидных отложений, однако они не достигают существенной выраженности и не приводят к сужению просвета сосудов более чем на 50%.


Основные патофизиологические механизмы ГКМП

Основные патофизиологические расстройства, определяющие клиническую картину и прогноз заболевания представлены обструкцией выносящего тракта ЛЖ, диастолической дисфункцией, ишемией миокарда, изменениями электрофизиологических свойств миокарда [2, 13, 14].
Систолическая обструкция ЛЖ при субаортальном стенозе обусловлена двумя факторами: миокардиальным (утолщением МЖП) и нарушением движения передней створки МК (ПСМК). В период систолы начальный ускоренный кровоток оказывает присасывающее действие на ПСМК, совершающую парадоксальные движения к МЖП (гидродинамический эффект Вентури) в виде переднесистолического движения створки МК. Этому способствует также и более переднее, чем в норме, расположение МК и папиллярных мышц.
Такое же движение может совершать и задняя створка МК, если она длиннее передней, либо если МК имеет такой наклон, что задняя створка опускается в полость желудочка дальше, чем передняя. Одновременно с контактом (сближением) створки и МЖП нарушается нормальное закрытие МК, что приводит к митральной регургитации [12, 14]. Следствием обструкции ЛЖ служит появление в систолу ГД между полостью ЛЖ и начальной частью аорты. При истинной среднежелудочковой обструкции отсутствует переднесистолическое движение створки МК, полость ЛЖ разделяется на 2 камеры: базальную и верхушечную, между которыми возникает систолический, а в некоторых случаях и диастолический ГД.
Различают 3 гемодинамических варианта обструктивной ГКМП (ГОКМП): 1) с субаортальной обструкцией в покое (базальная обструкция); 2) с лабильной обструкцией (колебания ГД в связи с изменениями нагрузки на ЛЖ при изменении АД, влиянии дыхательных фаз); 3) с латентной обструкцией (в покое ГД нет), но он появляется при физической нагрузке, тахикардии, применении нитроглицерина, дигиталиса [9, 10].
При ГКМП сердечная недостаточность развивается в результате выраженных нарушений диастолической податливости гипертрофированного миокарда ЛЖ. Возникающие при этом гиперфункция и гипертрофия левого предсердия длительное время компенсируют снижение наполнения ЛЖ. При возникновении мерцательной аритмии сердечная недостаточность неуклонно прогрессирует, в результате развивается дилатация левого предсердия, застой в малом круге кровообращения, вплоть до молниеносного развития отека легких и кардиогенного шока [15, 16].
В основе ишемии миокарда при ГКМП лежит несоответствие между возросшими потребностями миокарда в кислороде в покое и при нагрузке и ограниченными возможностями увеличения его доставки. В целом это объясняется увеличением стеночного напряжения в середине систолы, увеличением конечно-диастолического стеночного напряжения, гипердинамическим характером сокращения ЛЖ, снижением плотности капилляров по отношению к массе миокарда, увеличением сдавления интрамиокардиальных венечных артерий в систолу, нарушением наполнения коронарного русла в диастолу, особенно в субэндокардиальных слоях ЛЖ, в результате повышения интрамурального давления при значительном увеличении конечно-диастолического давления в желудочках и ухудшения расслабления миокарда, первичным поражением мелких венечных артерий. Таким образом, являясь до определенной степени следствием диастолической дисфункции ЛЖ, ишемия миокарда, в свою очередь, способствует дальнейшему ухудшению податливости и расслабления сердечной мышцы, что усугубляет снижение коронарного резерва [2].
Изменение электрофизиологических свойств миокарда сопряжено с повышенным риском возникновения аритмий и внезапной смерти. Подверженность больных ГКМП первичной нестабильности миокарда желудочков может быть обусловлено:
1. особенностями морфологических изменений в миокарде (его дезорганизацией, фиброзом), предрасполагающим к повторному входу волны возбуждения;
2. преждевременным возбуждением желудочков через латентные проводящие пути;
3. ишемией миокарда.
Основной причиной внезапной смерти больных ГКМП считается первичная электрическая нестабильность сердца — фибрилляция желудочков. У части больных ГКМП внезапная смерть, по-видимому, обусловлена нарушением проводимости (результат стойкой асистолии желудочков у больных с синдромом слабости синусового узла, а также в связи с возникновением полной атриовентрикулярной блокады ) [17].


Клиническая картина и варианты течения

ГКМП отличается значительным полиморфизмом клинических проявлений, что затрудняет его диагностику. Заболевание может встречаться в любом возрасте, однако первые клинические проявления чаще возникают в возрасте 22—25 лет, причем мужчины болеют примерно в два раза чаще женщин. По клинико-физиологической классификации Нью-Йоркской сердечной ассоциации различают несколько стадий ГОКМП:
I стадия — ГД в выходном тракте ЛЖ не превышает 25 мм. рт. ст.; больные в этой стадии обычно не предъявляют жалоб;
II стадия — ГД до 36 мм. рт. ст.; жалобы появляются при физической нагрузке;
III стадия — ГД до 44 мм. рт. ст.; больных беспокоит одышка, стенокардия;
IV стадия — ГД превышает 45 мм. рт. ст., иногда достигает критических величин до 185 мм. рт. ст.; в этой стадии при устойчивости высокого ГД возникают нарушения гемодинамики и соответствующие им клинические проявления [9, 18].
Палеев Н. Р. и соавт. [19] выделяют 9 клинических вариантов заболевания: малосимптомный, вегетодистонический, инфарктоподобный, кардиалгический, аритмический, декомпенсационный, псевдоклапанный, молниеносный, смешанный. Каждому клиническому варианту присущи определенные признаки, однако основными жалобами больных являются боль в грудной клетке, одышка, сердцебиение, приступы головокружений, обмороки. В некоторых случаях внезапная смерть может быть первым проявлением заболевания.


Диагностика ГКМП

Решающие диагностические признаки ГКМП, особенно обструктивной ее формы, обычно врач находит при обследовании больного физическими и инструментальными методами [2, 13].
При осмотре и пальпации предсердечной области у больных ГКМП часто определяется сильный, приподнимающий сердечный толчок, который несколько смещен влево. Вслед за первым толчком, можно ощутить второй, менее сильный систолический толчок, соответствующий сокращению ЛЖ после преодоления обструкции. Таким образом, формируется двойной, тройной и даже четверной толчок в области верхушки сердца. Примерно у 1/5 больных ГОКМП отмечается чередование более или менее сильного толчка (альтернация), не сочетающееся с системным pulsus alternans (у всех таких больных имеется высокий ГД уже в покое). Перкуторные размеры сердца обычно не изменены или незначительно расширены влево и вверх. Смещение границ относительной тупости сердца вправо отмечается крайне редко. При аускультации сердца у большинства больных 1 и 2-й тоны нормальной звучности, приблизительно в 1/3 случаев 2-й тон расщеплен, часто определяются 3-й и 4-й тоны. Главное диагностическое значение имеет систолический шум выброса, интервальный по отношению к 1-му тону, изменчивый по характеру и интенсивности, с эпицентром на верхушке или в 3—4-м межреберье слева у края грудины. "Ромбовидный" характер систолического шума, а также его изменчивость в зависимости от выраженности обструкции выносящего тракта ЛЖ, позволяют трактовать его как систолический шум внутрижелудочковой обструкции. Примерно у половины больных с ГКМП выслушивается на верхушке и проводится в V точку шум убывающей или лентовидной формы, связанный с 1-м тоном (систолический шум митральной регургитации). Последняя при ГКМП обычно слабо выражена, кроме случаев, когда она бывает значительной из-за кальцификации, инфекционного эндокардита, деструкции створки усиленной турбулентностью кровотока [12, 18]. Вторичная митральная регургитация непосредственно связана с развитием внутрижелудочковой обструкции — несмыканием створок вследствие аномального смещения МК. При наличии выраженной обструкции, дистальнее ее по ходу кровотока наполнения, иногда выслушиваются диастолические шумы. Особенно это проявляется при срединножелудочковой обструкции в виде "песочных часов". Мезодиастолический и пресистолические шумы отличаются нарастающе-убывающей конфигурацией, небольшой продолжительностью, сочетанием с патологическими 3 и 4 тонами. При необструктивной форме ГКМП систолический шум может отсутствовать.
Наиболее ценными неинвазивными методами диагностики являются ЭКГ и двухмерная ЭхоКГ с допплерографическим анализом. Строго специфичных ЭКГ-признаков ГКМП не существует. Наиболее часто встречаются изменения сегмента ST, инверсия зубца Т, признаки гипертрофии ЛЖ, глубокие зубцы Q и признаки гипертрофии и перегрузки левого предсердия. Несмотря на преимущественное поражение МЖП, полная блокада ножек п. Гиса не характерна. Вместе с тем, изменения ЭКГ отличаются рядом особенностей. Гипертрофия ЛЖ по данным "вольтажных" признаков характерна для подавляющего большинства случаев, причем увеличение основного показателя происходит не столько за счет повышения R v5—6, сколько из-за углубления S v1, что может иметь дифференциально-диагностическое значение. Вторичные нарушения реполяризации (депрессия ST с инверсией Т) наблюдаются более чем у половины больных, причем у большей части из них они отмечаются в 3, 4, 5 грудных позициях. Ишемическая природа их при наличии соответствующей клиники может быть доказана черезпищеводной электрокардиостимуляцией. Патологические зубцы Q ("формальные признаки рубцовых изменений миокарда") регистрируются у 25-38% больных ГКМП [8, 20]. Причины появления патологического зубца Q неясны, однако вряд ли они свидетельствуют о наличии "очаговых рубцовых изменений миокарда", поскольку данной концепции противоречит редкое развитие полной блокады левой ножки п. Гиса, отсутствие топографического соответствия зубца Q в отведениях — анатомической локализации "рубца", хорошо изученной, например, при постинфарктном кардиосклерозе. По-видимому, патологические зубцы Q при ГКМП отражают аномальный ход деполяризации участков гипертрофированной МЖП в связи с хаотичным расположением мышечных волокон в случаях значительной их выраженности. У 10% больных на ЭКГ удается обнаружить различные виды синдрома преждевременного возбуждения желудочков, в том числе и атипичного, что может привести к неправильной интерпретации и диагностическим трудностям.
ЭхоКГ является методом выбора для диагностики ГКМП. Основные ЭхоКГ- признаки у больных ГОКМП: 1) асимметричная гипертрофия МЖП (отношение толщины МЖП в диастоле к толщине задней стенки ЛЖ более 1,3); 2) гипокинезия МЖП; 3) уменьшение скорости раннего диастолического прикрытия ПСМК (EF); 4) переднесистолическое движение ПСМК; 5) среднесистолическое прикрытие створки аортального клапана; 6) уменьшение передне-заднего размера ЛЖ в систолу и диастолу при ФВ более 70%; 7) контакт ПСМК с МЖП в диастолу [9, 21].
Допплерография позволяет оценить степень митральной регургитации, турбулентность и скорость систолического потока в выходном отделе ЛЖ, характер диастолической дисфункции. С помощью постоянной допплер-ЭхоКГ измеряется скорость кровотока в участке обструкции и по уравнению Бернулли рассчитывается ГД, равный 4*V2, где V2 интегральная скорость кровотока в м/с [2].
Новые методы исследования, появившиеся в кардиологии в последние годы, такие как магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, значительно расширили возможности диагностики ГКМП и оценки патофизиологических изменений, что имеет важное значение для оптимизации лечения.


Лечение ГКМП

Основными задачами лечения являются: 1) коррекция основных патофизиологических расстройств гемодинамики (ишемии, диастолической дисфункции, обструкции выносящего тракта, аритмий), обеспечивающих уменьшение выраженности симптомов и улучшающих качество жизни больных; 2) предотвращение дальнейшего прогрессирования патологической гипертрофии миокарда; 3) лечение и профилактика основных осложнений [8, 22].
Лечение осуществляется как медикаментозными, так и хирургическими методами. Общие мероприятия включают ограничение тяжелых физических нагрузок, которые усугубляют гипертрофию миокарда, повышают ГД и риск внезапной смерти. Важно также исключение алкоголя, курения, воздействия холода, эмоциональных нагрузок. Для предупреждения инфекционного эндокардита в ситуациях, связанных с возможностью бактериемии, при ГОКМП и наличии митральной регургитации 2-й и выше степени, рекомендуется антибиотикопрофилактика, аналогичная той, что и у больных с пороками.
Основными препаратами выбора лечения ГКМП являются бета-адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) [2, 23, 24].
Они оказывают хороший симптоматический эффект в отношении стенокардии, одышки, сердцебиений и обмороков практически у 50% больных. Благоприятные эффекты БАБ обусловлены уменьшением потребности миокарда в кислороде, отрицательным хроно- и инотропным эффектом, блокированием избыточной активности симпатоадреналовой системы, удлинением периода диастолического наполнения, уменьшением обструкции выносящего тракта ЛЖ, улучшением диастолической податливости гипертрофированного миокарда, стабилизацией клеточных и лизосомальных мембран, угнетением возбудимости. Предпочтительно назначение БАБ без внутренней симпатомиметической активности (анаприлин, обзидан). Их назначают, начиная с 20 мг 3—4 раза в день, с постепенным увеличением дозы под контролем пульса и АД в дозе 240-320 мг/сутки. Учитывая лабильную динамическую обструкцию, возникающую или усиливающуюся на протяжении суток при физических и психо-эмоциональных нагрузках, обосновано назначение БАБ с более длительным периодом полувыведения (атенолол, бетаксолол, бисопролол, соталол), обеспечивающих при 1—2-кратном применении, стабильный "фармакодинамический профиль безопасности" [23]. Несмотря на то, что кардиоселективные БАБ при ГКМП не имеют преимуществ перед селективными, по причине утраты селективности при применении высоких доз препарата, у больных с ГКМП на фоне хронического обструктивного бронхита все же предпочтительнее селективные БАБ (атенолол, метопролол, бетаксолол и др.). Перед назначением БАБ целесообразно изучение вентиляционной функции легких. В случае выявления нарушений по обструктивному типу, исследование с БАБ не проводится, а для лечения применяется БКК. Остальным больным, у которых нет исходных вентиляционных нарушений, выполняется провокационный тест с сублингвальным приемом 80 мг обзидана. Отклонение исходных показателей на 20% и более в сторону обструкции, позволяет расценивать такие состояния как скрытые нарушения бронхиальной проходимости. Таким больным в дальнейшем целесообразно назначение селективных БАБ. В случае известных противопоказаний к назначению БАБ или рефрактерности к лечению ими, альтернативой могут быть БКК. Препаратом выбора является верапамил. Он обеспечивает симптоматический эффект у 60—80% больных, что обусловлено способностью препарата уменьшать ишемию миокарда, в том числе безболевую, улучшать его диастолическое расслабление и податливость ЛЖ. Это свойство верапамила обеспечивает повышение толерантности больных к физнагрузке и снижение ГД в покое при меньшей по сравнению с БАБ способности к уменьшению внутрижелудочковой обструкции при физическом и эмоциональном напряжении [24]. Однако верапамил снижает периферическое сосудистое сопротивление вследствие вазодилататорного действия, что в определенных случаях приводит к повышению ГД, развитию отека легких, кардиогенного шока и даже внезапной смерти. Подобные осложнения описаны у больных необструктивной ГКМП с высоким давлением в левом предсердии, поэтому его не следует назначать с большим давлением наполнения ЛЖ, лицам с ортопноэ или с ночной пароксизмальной одышкой. Лечение следует начинать с 20—40 мг 3 раза в день с постепенным повышением до 240 мг/сутки, при этом ЧСС в покое может достигать 50 в минуту. С учетом благоприятного влияния на параметры внутрисердечной гемодинамики, а также доказанной недавно способности увеличивать выживаемость больных ГКМП по сравнению с плацебо, целесообразно его профилактическое назначение у асимптоматичных больных [17]. В последние годы все чаще назначается производные бензотиазепина — дилтиазем, оказывающий положительное влияние на диастолическую функцию. Дилтиазем назначают в суточной дозе 180—360 мг. Они в меньшей степени, чем верапамил, повышают толерантность больных ГКМП к физнагрузке. Особое внимание заслуживают производные дигидропиридинового ряда (нифедипин), обеспечивающие необходимое угнетение сократимости миокарда и снижение ГД, однако значительная активация нейрогуморальных систем, свойственная этим препаратам, выраженное периферическое действие, может оказать отрицательное воздействие на миокард. Предпочтительнее представляется комбинированное лечение ГКМП нифедипином (30—60 мг/сутки) на фоне БАБ пролонгированного действия [23]. Оправдано применение нифедипина у больных с необструктивной ГКМП и выраженным венозным застоем в легких. Осложнение ГКМП аритмиями, особенно желудочкового происхождения, является показанием к назначению амиодарона, который к тому же оказывает легкое отрицательное инотропное действие без ответной активации нейрогуморальных систем, что сопровождается уменьшением боли в области сердца, одышки, сердцебиений, головокружений, обмороков. Амиодарон назначают в суточной дозе 1200 мг в течение 5—7 дней, затем в суточной дозе 800 мг и 600 мг в течение 2-й и 3-й недель лечения с последующим переходом на поддерживающую суточную дозу 200 мг. Побочных эффектов можно избежать путем соблюдения 2-х дневного перерыва после недельного приема препарата. Помимо амиодарона для лечения аритмий эффективны антиаритмические препараты 1 А группы — дизопирамид в дозе 150—200 мг 3—4 раза в день. Из-за выраженного кардиодепрессивного действия и развития побочных эффектов препарат не нашел широкого применения для длительного лечения больных ГКМП. Для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий, кроме указанных препаратов используют БАБ (особенно соталол), верапамил и дигоксин, при неэффективности которых и при наличии показаний прибегают к ЭИТ. При постоянной форме мерцательной аритмии для контроля ЧСС применяют БАБ или верапамил в сочетании с дигоксином. Оправдана также комбинация амиодарона и БАБ. Сердечные гликозиды могут оказаться полезными для больных с венозным застоем в легких. В этих случаях осторожно назначают диуретики и сердечные гликозиды, обязательно "под прикрытием" БАБ. При мерцательной аритмии в обязательном порядке необходимо применение гепарина или низкомолекулярных гепаринов с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. Симптоматические брадиаритмии, включая синдром слабости синусового узла и выраженную синусовую брадикардию, требуют имплантации постоянного ЭКС. При лечении стенокардии средством выбора являются БАБ, иногда в сочетании с кордароном. При низкой эффективности такой комбинации, а также в случае сочетания ГКМП с ИБС допустимо осторожное применение органических нитратов на фоне субмаксимальных доз, а в некоторых случаях и максимальных доз БАБ. С высокой эффективностью возможно применение препаратов группы ингибиторов 3-КАТ (триметазидина).
При лечении сердечной недостаточности у больных ГКМП терапевтическая стратегия должна быть направлена на стимуляцию регрессии гипертрофии ЛЖ и устранения симптомов сердечной недостаточности путем снижения давления наполнения ЛЖ без уменьшения величины сердечного выброса. В этих случаях препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), способные блокировать ренин-ангиотензиновую систему и вызывать обратное развитие гипертрофии ЛЖ. Учитывая понижение артериального давления и возможное повышение ГД, обосновано совместное применение ИАПФ и БАБ.
При отсутствии клинического эффекта от активной медикаментозной терапии, симптоматичным больным с ГД больше 50 мм. рт. ст. показано оперативное лечение — септальная миотомия и миоэктомия, иногда с протезированием митрального клапана. Хирургическое вмешательство позволяет улучшить состояние пациентов, однако сопряжено с повышенным риском осложнений и высокой летальностью во время операции (3—10%). В последнее время успешно апробирован новый метод для уменьшения обструкции выносящего тракта у больных, рефрактерных к медикаментозной терапии — алкогольная абляция МЖП [9]. В настоящее время растущий интерес вызывает использование в качестве альтернативы к хирургическому лечению больных ГКМП последовательной двухкамерной электрокардиостимуляции из правого предсердия (в режиме "по требованию") и верхушки правого желудочка, что приводит к снижению ГД в выходном отделе ЛЖ путем изменения последовательности охвата возбуждением желудочков сердца [25, 26].
Рациональная фармакотерапия ГКМП зачастую требует от врача-интерниста принятия "парадоксального" решения, особенно в случае сочетания ГКМП с другими заболеваниями, однако совместно с хирургическим лечением и постоянной двухкамерной электрокардиостимуляцией все же удается получить хороший клинический эффект, предупредить возникновение тяжелых осложнений и улучшить прогноз у данного контингента больных.


Литература

1. Theare R. D. Asymmetric hypertrophy of the heart in young adults // Brit. heart. J. — 1958. — v. 20. — P. 1—8.
2. Амосова Е. Н. Кардиомиопатия. К.: "Книга плюс", 1999. — 425 с.
3. Минаков А. И., Якименко Е. А., Коцюбко А. Г. Гипертрофическая кардиомиопатия: современное состояние проблемы // Укр. кардиол. журн. — 1998. — № 3. — С. 46—50.
4. Целуйко В. И., Максимова Н. А., Кравченко Н. А., Тарнакин А. Г. Генетический аспект гипертрофической кардиомиопатии // Кардиология. — 1998. — № 6. — С. 63—65.
5. Nimura H., Bachinski L., Songwatanaroj S. et al. Mutations in the gene for cardiac myosin-binding protein-C and late-onset familial hypertrophic cardiomyopathy // New Engl. J. Med. —1998. — v. 338. — P. 1248—1257.
6. Watkins H. Genotype: phenotype correlation in hypertrophic cardiomyopathy // Eur. Heart. J. — 1998. — v. 19. — P. 10—12.
7. Целуйко В. И., Ковалевская О. С. Гипертрофическая кардиомиопатия. Методическое пособие в таблицах и схемах. Харьков: "Гриф", 1999. — 204 с.
8. Амосова Е. Н. Лечение кардиомиопатии // Лікування та діагностика. — 1997. — № 4. — С. 42—45.
9. Коваленко В. Н., Несукай Е. Г. Некоронарогенные болезни сердца: практическое руководство / Под ред. В. Н. Коваленко. К.: "Морион", 2001. — 480 с.
10. Кушаковский М. С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. СПб.: ИКФ "Фолиант", 1997. — 320 с.
11. Spirito P., Maron B. J. Significance of left ventricular outflow tract cress — sectional area in hypertrophic cardiomyopathy: A two-dimensional echocardiographic assesment // Circulation. — 1983. — v. 67. — P. 1100—1108.
12. Jiang L., Levine R. A., King M. E., Weyman A. E. An integrated mechanism for systolic anterior motion of the mitral valve in hypertrophic cardiomyopathy based on echocardiographic observation // Am. Heart J. — 1997. — v. 113. —P. 633—644 (156).
13. Мухарлямов Н. М. Кардиомиопатии. М.: Медицина, 1990. — 288 с.
14. Losi M. A., Betochi S., Menganelli F. et al. Pattern of left ventricular filling in hypertrophic cardiomyopathy. Assessment by Doppler echocardiography and radionuclide angiography // Eur. Heart. J. — 1998. — v. 19. — P. 1261—1267 (185).
15. Коровин Е. П., Моисеев В. С. Недостаточность кровообращения при гипертрофической кардиомиопатии // Кардиология. — 1997. — № 11. —С. 31—35.
16. Яновский Г. В., Строганова Н. П., Ковтун Л. И., Высоцкая Ж. М. Соотношение систолической функции левого предсердия и диастолической функции левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией // Укр. кардиол. журн. — 1994. — № 1. — С. 63—66.
17. Палеев Н. Р., Янковская Н. О., Мравян С. Р. Внезапная смерть у больных с гипертрофической кардиомиопатией // Кардиология. — 1992. — № 2. — С. 101—103.
18. Кардиомиопатии: Доклад комитета экспертов ВОЗ: пер. с англ. М., 1990. — 67 с.
19. Палеев Н. Р., Гуревич М. А., Одинокова М. А. и др. Гипертрофическая кардиомиопатия (клиника, диагностика, лечение) // Кардиология. — 1990. — Т. 30, № 11. — С. 7—13.
20. Dabrowska—Kugacka A., Lubinski A., Baczynska A. et al. Influence of structural abnormalities on dispersion of cardiac repolarisation in hypertrophic cardiomiopathy and hypertensive left ventricular hypertrophy // Kardiol. Pol. — 2000. — v. 53. — P. 482—486.
21. Яновский Г. В., Строганова Н. П., Дмитриченко Е. В. Особенности гипертрофии левого желудочка и его дисфункция у больных гипертрофической кардиомиопатией // Укр. кардиол. журн. — 1996. — № 5—6. — С. 70—72.
22. Коваленко В. М., Синяченко О. В., Астахов А. Л. и др. Системная энзимотерапия как путь коррекции метаболических расстройств при гипертрофической кардиомиопатии // Укр. кардиол. журн. — 1999. — № 5. — С. 43—46.
23. Игнатенко Г. А. Дифференцированный подход к лечению больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией // Архив клинической и экспериментальной медицины. — 2000. — Т. 10, № 1. — С. 15—20.
24. Гуревич М. А., Янковская М. О. Гипертрофическая кардиомиопатия (клиника, диагностика, дифференциация, лечение) // Клиническая медицина. — 1992. — № 9—10. — С. 19—25.
25. Кнышов Г. В., Дзахоева Л. С., Распутняк О. В. и др. Первый опыт инструментальной оценки эффективности двухкамерной электрокардиостимуляции в лечении ИГСС // Матеріали об'єднаного пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю "Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування". Київ, 1999. — С. 134—135.
26. Мазур Н. А., Жданов А. М., Чигинева В. В., Термосесов С. А. Двухкамерная электрокардиостимуляция при гипертрофической кардиомиопатии // Кардиология. — 1997. — Т. 37, № 8. — С. 36—40.


Статьи на похожую тематику:

1. С.И.Жук, С.Н.Косьяненко Рациональные подходы к лечению внутриутробных инфекций

2. Современные подходы к диагностике и лечению неинфекционных хронических гепатитов

3. Инфекционный эндокардит: современные подходы к антибиотикотерапии и хирургическому лечению

4. О.С.Третьякова Тромбоцитопения в практике педиатра: современные подходы к диагностике и лечению

5. Современные подходы к лечению синдрома нарушенного всасывания при воспалительных заболеваниях кишечника

6. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

7. И. Б. Щепотин, В. Е. Чешук Современные подходы к диагностике и лечению больных раком молочной железы

8. В.Г.Бебешко, Е.М.Бруслова Полидефицитные анемии у детей: причины развития и методические подходы к лечению

9. С.Н.Гайдукова, С.В.Выдыборец, Л.А.Сивак, Т.С.Ширинян Железодефицитная анемия: современные походы к диагностике и лечению

10. В. А. Потапов Тифлокс: новый подход к лечению смешанных инфекций органов малого таза у женщин



зміст