Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Аутоімунні поліендокринопатії

У даній статті узагальнені відомості щодо аутоімунної поліендокринопатії, наведена класифікація синдрома, проаналізовані механізми його розвитку, відмічена роль імуногенетики, наведена клінічна характеристика, а також рекомендації зі скринінга та лікування.
Ключові слова: аутоімунні поліендокронопатії, діагностика, імунотерапія, антитіла.


П. М. Боднар,
д. м. н., професор;
Ю. І. Комісаренко, д. м. н., професор
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ


Поліендокринопатії є первинним ураженням двох або більше ендокринних залоз. Аутоімунний полігландулярний синдром (АПС) розвивається внаслідок первинного імунного ураження ендокринних органів. Вперше подібну поєднану ендокринну патологію описав І. Ogle (1866) у хворого з наявністю цукрового діабету та гіпокортицизму. Термін “полігландулярна недостатність” запропонували Н. Claude та Н. Gourgero (1908). Сучасне уявлення про АПС представлене Н. Shmidt (1926) у трьох хворих з аутоімунним тиреоїдитом та гіпокортицизмом і підтвердженою на аутопсії наявністю лімфоцитарної інфільтрації в органах. У клініці виділяють три типи АПС.


АУТОІМУННИЙ ПОЛІГЛАНДУЛЯРНИЙ СИНДРОМ І ТИПУ (АПС-І)

Дана аутоімунна поліендокринопатія (кандидозо-ектодермальна дистрофія) відома ще як синдром Бліцарда. Це дуже рідкісний синдром з аутосомно-рецесивним типом успадкування. Комплекс порушень розвивається у дитинстві, найчастіше — у віці до 10 років. Проте існують випадки появи перших симптомів у віці 30 років, а інших компонентів синдрому — через 5–10 років. Найчастіше спостерігається кандидоз з гіпопаратиреозом, до яких згодом приєднується недостатність надниркових залоз.
Діагноз може бути встановлений за наявності хоча б двох з цих основних компонентів. Але водночас, якщо виявляється тільки один з них, наприклад, ізольований гіпопаратиреоз, проводиться скринінг, що згодом виявить ектодермальну дистрофію. Інші ендокринні компоненти спостерігаються рідко, але кількість хворих на інсулінозалежний цукровий діабет, як і з оваріальною та тестикулярною недостатністю, збільшується. Алопеція, вітиліго, перніціозна анемія та хронічний активний гепатит також можуть супроводжувати аутоімунну поліендокринопатію І типу і, можливо, мають аутоімунне походження.
Основними клінічними проявами АПС-І (J. Wilson зі співавт., 1992) є:

Ендокринні розлади:
· гіпопаратиреоз — 89 %
· кандидоз шкіри — 75 %
· гіпокортицизм — 60 %
· гіпогонадизм — 45 %
· гіпотиреоз — 12 %
· цукровий діабет I типу — 3 %
· гіпопітуїтаризм — 1 %
· нецукровий діабет — 1 %.
Неендокринні розлади:
· синдром мальабсорбції — 25 %
· алопеція — 20 %
· перніціозна анемія — 16 %
· гепатит — 9 %
· вітиліго — 4 %.

Імуногенетика аутоімунної поліендокринопатії І типу вивчена ще недостатньо. Встановлено, що її генетичний локус АПС-І не пов’язаний з HLA-комплексом, хоча у деяких сім’ях має місце помірний вплив HLA-А алелей на прояв захворювання. Щодо Т-клітинного імунітету, то виявлено депресію Т-клітинної відповіді та підвищення аутоімунних реакцій. Високочутливим та специфічним маркером цих реакцій є підвищений рівень антитіл до ферментів стероїдогенезу-17a-гідроксилази — у 2/3 пацієнтів, 21-гідроксилази — у 1/3; антитіл до паратиреоїдної тканини, а також до антигенів панкреатичних b-клітин — до глютаматдекарбоксилази та декарбоксилази ароматичних a-амінокислот. Антитіла до глютаматдекарбоксилази (GAD 65-Ав) дуже часто виявляються у пацієнтів без цукрового діабету, що супроводжується зниженням секреторної спроможності b-клітин, але не обов’язковим розвитком діабету.
Декарбоксилаза ароматичних a-амінокислот знаходиться не тільки в b-клітинах острівців підшлункової залози, але і в моноамінергічних нейронах периферичної та центральної нервової системи, печінці, нирках, шкірі та ентерохромафінних клітинах кишківника, що, можливо, пояснює розвиток активного гепатиту, синдрому мальабсорбції та вітиліго у хворих на АПС-І.
Головними причинами тяжкого стану або навіть смерті можуть бути недіагностовані чи неадекватно ліковані гіпокальціємія і недостатність надниркових залоз, інфекційні захворювання та раптова печінкова недостатність. Багато шкоди завдають кератопатії та неплідність, що виникають внаслідок кандидозу, але у цих випадках досить ефективним виявляється застосування коназолу. Лікування проводять не менше року. Необхідно враховувати, що ця терапія може мати і негативні наслідки, оскільки сприяє блокаді функції надниркових залоз. Стан здоров’я хворих може ускладнюватися також через наявність синдрому мальабсорбції, що не дає можливості призначити адекватну дозу ліків.


АУТОІМУННИЙ ПОЛІГЛАНДУЛЯРНИЙ СИНДРОМ ІІ ТИПУ (АПС-ІІ)

Це поєднання хвороби Аддісона (нетуберкульозного походження) з аутоімунними захворюваннями щитоподібної залози та/або інсулінозалежним цукровим діабетом. Являється найпоширенішим варіантом аутоімунної поліендокринопатії.
Аутоімунне захворювання щитоподібної залози або інсулінозалежний цукровий діабет виявляють у 50–75 % пацієнтів з хворобою Аддісона, при цьому превалюють симптоми ураження щитоподібної залози. Однак це дуже вузьке визначення тієї низки захворювань чи патологічних порушень, що асоціюються зі станом, характерним для АПС-ІІ.
Основними клінічними проявами АПС-ІІ (J. Wilson зі співавт., 1992) є:

Ендокринні розлади:
· гіпокортицизм — 100 %
· аутоімунна тиреоїдна хвороба — 70 %

· цукровий діабет I типу — 50 %
· гіпогонадизм — 5–50 %
· нецукровий діабет — 1 %

Синдром виникає найчастіше у віці від 20 до 50 років; спостерігається вдвічі частіше у жінок, ніж у чоловіків. Інтервал між клінічним дебютом окремих компонентів синдрому може перевищувати 20 років. Клінічні ознаки окремих захворювань не відрізняються від таких у разі спорадично виниклих форм. Однак, аналізуючи клінічні спостереження, слід зазначити, що перебіг цукрового діабету у разі приєднання до нього гіпертиреозу стає тяжким, з інсулінорезистентністю та схильністю до кетоацидозу. Приєднання гіпотиреозу також негативно впливає на перебіг цукрового діабету: може з’явитися немотивована надлишкова вага, схильність до гіпоглікемій. Цікавим є спостереження за синдромом поліендокринопатії у разі поєднання недостатності надниркових залоз та цукрового діабету. У більшості випадків інсулінозалежний цукровий діабет розвивається раніше за хворобу Аддісона. Тоді розвиток гіпокортицизму призводить до суттєвого поліпшення перебігу цукрового діабету. Проте якщо гіпокортицизм виникає першим, то навіть за наявності антитіл до острівців підшлункової залози ризик появи цукрового діабету різко зменшується або діабет на цьому фоні довго залишається нерозпізнаним.
При АПС-ІІ зустрічаються й інші захворювання — наприклад, гіпофізит, що спостерігається рідко, але наштовхує на думку щодо наявності інших асоційованих ендокринопатій. Гіпофізарні антитіла виявляють у 17 % хворих з уперше виявленим інсулінозалежним цукровим діабетом та у 2/3 пацієнтів з хворобою Грейвса. Специфічність та клінічна важливість цих антитіл не з’ясовані: вони свідчать про наявність субклінічного гіпофізиту при АПС-ІІ. Серед інших ендокринопатій зустрічаються: ізольований дефіцит АКТГ або ЛГ/ФСГ, лімфоцитарний інфундибулонейрогіпофізит, що зумовлює розвиток нецукрового діабету, а також ціла низка неендокринних станів та захворювань — вітиліго, алопеція, перніціозна анемія, целіакія, міастенія.
На відміну від АПС І типу, АПС-ІІ є аутосомно домінантною патологією з неповною пенетрантністю. У різних членів родини найчастіше спостерігаються різні компоненти синдрому. Вони успадковують один або обидва HLA гаплотипи і тільки 5 % — не успадковують їх зовсім. У хворих з АПС ІІ типу дуже часто зустрічаються гаплотипи HLA-A1, -B8, -DR3, які варіюють залежно від компонентів, але виявляють їх частіше, ніж у разі спорадичного захворювання. Рівень HLA-DR4 підвищений у зв’язку з асоціацією з інсулінозалежним цукровим діабетом. HLA-DR5 асоціювався з незвичним варіантом АПС-ІІ, коли первинний гіпотиреоз був головним проявом. Можливим є залучення й інших генів.
У сироватці крові хворих на АПС-ІІ виявляються органоспецифічні антитіла: до тиреоглобуліну — АТТГ (23 %), до пероксидази тиреоцитів (50–58 %), парієтальних клітин шлунка (20-70 %), острівців підшлункової залози (6–8 %), тканини яєчників (4–29 %), ферментів стероїдогенезу: 21-гідроксилази (96 %), 17a-гідроксилази (33 %), 20,22-десмолази (42 %).


АУТОІМУННИЙ ПОЛІГЛАНДУЛЯРНИЙ СИНДРОМ ІІІ ТИПУ (АПС-ІІІ)

Рис. 1 Полігландулярна ендокринна недостатність (L. Deftos, 1995) АПС-ІІІ характеризується наявністю аyтоімунного тиреоїдного захворювання у комбінації з іншим аутоімунним порушенням, у тому числі ендокринопатією. Хворі з АПС-ІІІ не страждають на хронічну надниркову недостатність. Даний тип синдрому може складатися принаймні з трьох клінічних комбінацій:
І варіант — поєднання аутоімунного тиреоїдного захворювання з інсулінозалежним цукровим діабетом;
ІІ варіант — наявність аутоімунних шлункових порушень (поява антитіл до парієтальних клітин) та аутоімунної тиреоїдної патології;
ІІІ варіант — будь-яке інше органоспецифічне аутоімунне захворювання, наприклад, міастенія з аутоімунним тиреоїдним захворюванням.
При діагностиці синдрому усіх типів, особливо у пацієнтів з порушенням тільки одного ендокринного органа, наприклад надниркових залоз, доцільно проводити спрямований скринінг для своєчасного виявлення усіх компонентів поліендокринопатії. З цією метою один раз на декілька років слід визначати вміст Т4, ТТГ, антитіл до пероксидази тиреоцитів, глікемію натще та глікований гемоглобін, рівень іонізованого кальцію, кортизолу крові; доцільно звертати увагу на наявність перніціозної анемії, гонадальної недостатності, алопеції, вітиліго та інших симптомів. При виявленні у дітей ізольованого ідіопатичного гіпопаратиреозу, особливо у поєднанні з кандидозом, обов’язковим є регулярне обстеження з метою своєчасного виявлення гіпокортицизму. Скринінг членів сімей хворих на АПС доцільно проводити кожні 3–5 років (рис. 1).


ЛІКУВАННЯ

Лікування АПС складається з замісної терапії недостатності функції уражених ендокринних залоз. Проте слід зауважити, що передозування L-тироксину при гіпотиреозі на фоні гіпокортицизму може призвести до декомпенсації останнього. В свою чергу, великі дози кортикостероїдів можуть призвести до декомпенсації наявного цукрового діабету та спровокувати суттєву гіпокальціємію. При дефіциті кортизолу зростає ризик передозування вітаміну D, що треба враховувати, лікуючи комбінації гіпопаратиреозу та гіпокортицизму. Необхідно пам’ятати, що зниження потреби в інсуліні у хворих з інсулінозалежним цукровим діабетом може бути першим проявом приєднання недостатності надниркових залоз. Цукровий діабет в складі АПС, як і інші складові, обов’язково потребують імунотерапії, але при виборі конкретного препарату необхідно враховувати можливі побічні ефекти.
До інших синдромів полігландулярної недостатності, що мають неаутоімунний генез, відносяться: РОЕМS-синдром (полінейропатія, гепатоспленомегалія, ендокринопатія: первинний гіпогонадизм, цукровий діабет, М-протеїн у плазмі, зміни шкіри: гіперпігментація, гірсутизм); DIDMOAD-синдром (цукровий та нецукровий діабет у комбінації з нейросенсорною глухістю та атрофією зорового нерва). Поєднання ожиріння з гіпогонадизмом проявляється синдромами Прадера–Віллі, Лоуренса–Муне–Бідля та близького до нього синдрому Олстрома. Основними синдромами з хромосомними аномаліями є: синдром Шерешевського–Тернера (гіпогонадизм у комбінації з цукровим діабетом та аутоімунним тиреоїдитом), Клайнфельтера (гіпогонадизм, часто цукровий діабет), Дауна (гіпогонадизм з приєднаним цукровим діабетом та аутоімунним тиреоїдитом). Полігландулярна недостатність може розвинутися за гемохроматозу, коли відкладення заліза спостерігається не тільки в підшлунковій залозі, печінці, шкірі, а і в щитоподібній та прищитоподібних залозах, гіпофізі та надниркових залозах.


Література

[1] Боднар П. М., Дахно Д. В. Синдром аутоімунної поліендокринопатії// Терапевт. архив. – 1984. – № 10. – С. 22–24.
[2] Боднар П. М., Комісаренко Ю. І. Синдром аутоімунної поліендокринопатії// Ендокринологія. – 1998. – Т. 3, № 2. – С. 211–220.
[3] Боднар П. М., Комісаренко Ю. І., Михальчишин Г. П. Аутоімунний поліендокринний синдром// Журнал практического врача. – 1999. – № 5. –С. 7–10.
[4] Фадеев А. С. Аутоимунный полиэндокринный синдром// Проблемы эндокринологии. – 1999. – № 1. – С. 8–11.
[5] Riley W. G. Autoimmune polyglandular syndromes// Horm. Res. – 1992. – Vol. 38. – P. 9–15.


Статьи на похожую тематику:



зміст