Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Кандидозная инфекция в отделениях интенсивной терапии: этиопатогенез, классификация, диагностика

В данной статье публикуется первая часть материала, посвященного проблеме кандидозной инфекции. На основании обобщения литературных данных отечественных и зарубежных авторов, а также опыта работы специализированного отделения интенсивной терапии сепсиса представлен современный взгляд на природу грибковой инфекции, особенности эпидемиологии, патогенеза системных микозов, основные клинические формы, методы клинической и лабораторной диагностики.
В следующем номере “Журнала современного врача. Искусство лечения” вниманию специалистов будет предложено продолжение темы — основные принципы профилактики и лечения системных кандидозов, в частности, опыт применения препарата флуконазол производства компании “Дженом Биотек”.
Ключевые слова: кандидоз, кандидемия, системный кандидоз.


Л. В. Усенко,
член-кор. АМН и НАН Украины, д. м. н., профессор
Клиника анестезиологии и интенсивной терапии
Днепропетровской государственной медицинской академии, специализированное отделение интенсивной терапии сепсиса;
Н. Ф. Мосенцев, к. м. н.
Днепропетровская областная клиническая больница им. И. И. Мечникова


Инфекционные заболевания у человека, вызванные грибами, имеют общее название “микозы”. Этиология, патогенез и клинические проявления микозов чрезвычайно разнообразны. Грибы представляют собой эукариотные гетеротрофные спорообразующие организмы, не имеющие хлорофилла, и могут поражать практически все органы и ткани организма человека. Примерно 98 % всех относимых к грибам организмов представляют Fungi (настоящие грибы). На протяжении последнего десятилетия наблюдается отчетливая тенденция к росту числа микотических инфекций. В клиниках дрожжевые и плесневые грибы входят в число десяти наиболее часто выявляемых патогенов, а в отделениях интенсивной терапии они занимают пятое место, составляя 17,1 %. Примерно 7 % лихорадок неясного генеза в стационарах бывают обусловлены грибами, в онкогематологии частота инвазивных микозов достигает 50 %. По данным Национального комитета по контролю за внутрибольничными инфекциями (NNIS), с 1980 по 1990 год в США частота внутрибольничных микозов увеличилась в 2,5 раза, а частота кандидемии — в 5 раз. По данным NNIS, в 1990-е годы грибы рода Candida занимали четвертое место среди патогенов, наиболее часто выделяемых при посевах крови у больных в отделениях интенсивной терапии.
По данным исследования “Кандидемия в Европе”, проведенного Европейской конфедерацией по медицинской микологии (ЕСММ) в 18 странах [4], летальность при кандидемии составляет 27–55 %. В 1997–1998 гг., в соответствии с программой наблюдений за септицемиями в США, Канаде и Латинской Америке, в 34-х медицинских центрах выявлено 634 случая кандидемии.
По данным НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина СПб МАПО [1], в медицинских учреждениях России число случаев нозокомиальных микозов, кандидемий примерно соответствует данным, опубликованным в США и в странах Латинской Америки. Это в значительной мере обусловлено тем, что в мире действуют сходные факторы риска, выступающие причиной возникновения кандидозов и кандидемий.
В Европейском регионе и, в частности, в Украине, где отсутствуют эпидемические очаги особо опасных грибковых инфекций, условно патогенные грибы занимают ведущее место в структуре микотической патологии [4].
По сведениям ВОЗ, к 1995-му году микозами различной локализации страдало 20 % населения нашей планеты, а к началу XXI века этот показатель возрос вдвое. Это дает основание рассматривать распространение грибковых инфекций как массовое [4].
Европейская конфедерация по медицинской микологии создала рабочие группы по эпидемиологическому мониторингу ряда грибковых заболеваний, включая кандидемию (председатель — профессор Р. Грилло, Франция). Этим было подтверждено два факта, а именно: 1) кандидемия признана самостоятельной нозологической формой инфекции, 2) проблема кандидемии привлекла внимание специалистов в странах Европейского континента [2, 3].


ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГРИБКОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Возбудителями микозов у человека являются различные дрожжеподобные (Candida spp., Criptococcus spp.) и плесневые (Aspargillus spp., Penicillum spp., Mucor spp.) грибы. У хирургических больных и пациентов в критическом состоянии основную этиологическую значимость имеют представители рода Candida — 85,6 % (по данным исследования NNIS). Грибы рода Candida размножаются на любом биологическом субстрате и являются компонентом микробиологического колонизационного спектра патогенов ротоглотки и кожи в норме.
Наиболее распространенными средами для выращивания кандидозных грибов являются: пивное сусло — агар, мясопептонный глюкозный агар, жидкое сусло, жидкая среда Сабуро.
Грибы рода Candida представляют собой одноклеточные организмы от 1,5 x 1,5 до 6 x 8 – 8 x 10 мкм овальной, округлой, овально-вытянутой формы. Они образуют псевдомицелий (нити из удлиненных клеток), бластоспоры (споры с плотной двойной оболочкой). Дрожжевые формы Candida представляют собой округлые или овальные клетки, которые обнаруживаются в материале, полученном от больного. Необходимо отличать грибы рода Candida от истинных дрожжей. Главным отличительным признаком является отсутствие аскоспор (спор в сумках внутри клетки), а также наличие псевдомицелия, состоящего из тонких удлиненных клеток, которые располагаются друг за другом в виде нитей и не имеют общей оболочки и перегородок.
Грибы рода Candida могут быть обнаружены на коже, слизистых оболочках открытых полостей человека, в испражнениях более чем у 20 % здоровых индивидуумов.
Кандидоз может развиваться как эндогенное, так и как экзогенное заболевание. В силу того, что патогенность Candida невысока, эндогенные формы кандидоза занимают преимущественное положение, развиваясь на фоне ослабления защитных сил организма.
Возникновению и развитию микозов противостоит целый ряд механизмов защиты организма. В настоящее время выделяется три уровня морфологических структур, выполняющих барьерно-защитную роль: просветочный (конкурентное взаимодействие грибов с бактериями нормальной микрофлоры хозяина), эпителиальный (целостность кожи и слизистых) и гуморальный (фагоцитоз и иммунологические реакции). Десквамированный плоский эпителий кожи и слизистых оболочек, продукты кожных и слизистых желез являются хорошей питательной средой для жизнедеятельности грибов. В мембране клеток грибов рода Candida образуется фосфолипаза, что способствует токсинообразованию, при этом кандидотоксины подавляют активность лизоцима, комплемента, снижают хемотаксис, миграцию и фагоцитарную способность лимфоцитов человека, угнетают защитное действие лимфоцитов, особенно Т-хелперов. Недостаточность трансферрина и лактоферрина, лизоцима, церулоплазмина, белков острой фазы, маннозосвязывающего протеина и других факторов предрасполагает к развитию кандидемии и диссеминации грибковой инфекции. Как правило, грибы — аэробы или факультативные анаэробы, поэтому они чаще поражают органы и ткани, обильно снабжаемые кислородом.
Современные воззрения на кандидоз рассматривают два принципиально различных механизма патогенеза: инвазивный и неинвазивный кандидоз [4].
Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida в ткани макроорганизма. Микромицеты последовательно проходят следующие этапы: адгезия к эпителиоцитам, инвазия в эпителиальные слои, инвазия за пределы базальной мембраны и, в условиях цитопении, лимфогематогенная диссеминация (системный кандидоз с поражением висцеральных органов).
Неинвазивный кандидоз реализуется без трансформации гриба в нитчатую форму, а за счет его пролиферации в просвете полого резорбирующего органа — кишечника. При этом патогенез кандидоза связан с развитием и углублением дисбиоза и микст-инфекции в просвете кишечника, а также за счет резорбции продуктов аномальной ферментации питательных веществ и метаболитов грибов.
Кроме эндогенной транслокации Candida spp., возможен и экзогенный путь инфицирования грибами. Особенно это касается не Candida albicans, а других видов — C. parapsilosis, C. glabrata, C. crusei, C. lusitaniae, а источником инфицирования могут быть руки персонала ОИТ. Парентеральное питание связано с риском инфицирования C. parapsilosis, так как этот вид грибов обладает особым сродством к глюкозосодержащим растворам и способностью к адгезии на пластиковом материале сосудистых катетеров.
Вероятность развития инвазивных микозов определяется как основным заболеванием, так и рядом других факторов, основными из которых являются:
· антибактериальная терапия двумя препаратами и более,
· длительная нейтропения,
· колонизация грибами слизистых оболочек, кожи, пищеварительного тракта,
· сахарный диабет,
· применение стероидных гормонов,
· острая почечная недостаточность,
· рак и другие опухоли,
· обширные ожоги ІІ и ІІІ степени,
· множественные травмы внутренних органов,
· тяжелые повреждения головы,
· внутрисосудистые катетеры,
· перитонеальный диализ и гемодиализ,
· трансплантация органов,
· возраст пациента старше 40 лет.


ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАНДИДОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Здесь уместно уточнить понятия: носительство, колонизация, инвазия, диссеминация, кандидемия.
Носительство — это ограниченное или неограниченное по времени нахождение в макроорганизме сапрофитных, условно-патогенных или патогенных микроорганизмов.
Носительство можно разделить на:
· ограниченное по времени носительство случайных микробов, не способных адгезироваться в органах и не развивающихся при температуре тела человека или теплокровного животного;
· неограниченное по времени носительство сапрофитных микробов-симбионтов, сожительствующих с организмом по типу комменсализма или мутуализма;
· ограниченное по времени носительство патогенных или условно-патогенных микробов до периода их активного размножения, локальной колонизации, диссеминации и индуцирования заболевания, то есть когда их деятельность и пребывание in vivo прерывается антимикробными средствами.
Колонизация — следствие носительства и последующего заселения определенного участка открытой системы в макроорганизме клетками патогенного, условно-патогенного микроба или микроба-симбионта за счет адгезии микроорганизма. Из микромицетов ими могут быть Candida albicans, Cryptococcus neotormans, Histoplasma capsutatum и др. Открытыми системами в макроорганизме являются дыхательная, пищеварительная, мочеполовая, зрительная, слуховая, экзокринная, а при установке сосудистых катетеров мы искусственно делаем закрытую систему открытой.
Инвазия — процесс, вследствие которого микроб-патоген или условный патоген в заметном числе клеток пенетрирует в живые ткани при замечаемом воспалительном ответе, и сами микробы обнаруживаются в патологическом материале микроскопически или культурально. При этом важен мицелиально-дрожжевой диморфизм у Candida spp. В процесс трансформации дрожжевой формы Candida albicans, содержащей 8 хромосом, в нитчатую вовлекается более 1400 генов, включая 40 генов с пятикратно возрастающей их экспрессией. Поэтому присутствие обеих форм Candida spp. в патологическом материале является патогмоничным для инвазивной инфекции.
Диссеминация — процесс, вследствие которого микроб-патоген или условный патоген, инвазируя в одном участке, достигает отдаленных мест в организме, где возникают новые инвазивные фокусы. Диссеминации Candida spp. особенно благоприятствует повышение содержания глюкозы в крови (например, при сахарном диабете).
Кандидемия — микробиологический феномен, означающий хотя бы однократное выделение грибов из гемокультуры.
Диссеминированный кандидоз относят к Candida-инфекции, возникающей во многих не соприкасающихся друг с другом органах, при которой предполагают гематогенное распространение патогена.
По глубине поражения выделяют:
· поверхностный кандидоз с поражением слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, толстой кишки, влагалища;
· поверхностный инвазивный кандидоз с распространением инфекции за пределы базальной мембраны, но без поражения паренхимы органов;
· глубокий кандидоз с поражением паренхиматозных органов и нервной системы.
Ниже приведены основные клинические формы кандидоза и их описание.
Кандидоз кожи проявляется наличием:
· эритематозно-сквамозных, везикулобуллезных, псориазиформных или скарлатиноподобных высыпаний;
· сосудистых поражений по типу капилляритов, васкулитов и тромбофлебитов;
· импетиго подкрыльцовых, межъягодичных, пахово-бедренных складок (эрозивные участки малинового цвета с фиолетовым или синюшным оттенком, влажные поверхности с лаковым блеском);
· эрозий и везикулезных высыпаний в межпальцевых складках кистей или стоп с умеренным зудом;
· эритемой, отеком и шелушением красной каймы губ с трещинами, корками, белыми пленками, эрозиями.
Кандидоз ногтевых валиков и ногтей:
· эритема края ногтевого валика, отек, выделение гноя при надавливании;
· трещины с выделением сукровицы, образованием корочек;
· борозды и возвышения на ногтевых пластинках, буровато-коричневые участки в толще пластин, потеря блеска, утолщение и частичное отделение от ложа.
Кандидоз слизистой оболочки рта:
· эрозии углов рта, мацерация слизистой оболочки серовато-белого цвета, эрозии и трещины на дне складки (микотическая заеда);
· гиперемия слизистой оболочки щек, зева, неба, языка (“малиновый” язык), десен;
· единичные точечные налеты белого цвета, легко отделяющиеся при соскабливании;
· болезненность и дискомфорт при приеме пищи.
Кандидоз гениталий:
· гиперемия слизистой гениталий, отечность, наличие мелких пузырьков с образованием эрозий и наслоением налета белого цвета;
· зуд и жжение (вульвовагинит или баланопостит).
Кандидоз дыхательных путей и уха:
· риниты и фарингиты с невыраженными клиническими симптомами;
· приступы кашля, изменение голоса, ларингостеноз с выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда кровянистой;
· синусит, мицетома, хронический тонзиллит;
· наружный и средний отит;
· рентгенологические признаки мелкоочаговой или лобарной пневмонии, синусита.
Кандидоз пищеварительного тракта:
· орофарингеальный кандидоз (хейлит, гингивит, заеды, глоссит, стоматит, фарингит);
· кандидоз пищевода;
· кандидоз желудка (диффузный эрозивно-фибринозный гастрит, фокальный);
· кандидоз кишечника (инвазивный диффузный, неинвазивный — грибковый дисбактериоз);
· аноректальный кандидоз (инвазивный кандидоз прямой кишки, перинатальный кандида-дерматит).
Кандидозный менингит.
Кандидозный эндокардит, перикардит, миокардит.
Кандидозный тромбофлебит.
Кандидозный остеомиелит, артрит, медиастинит.
Внутрибрюшные абсцессы, перитонит, абсцессы селезенки, печени, поджелудочной железы, ассоциированные
с Candida spp.
Кандидозный эндофтальмит.
Кандидемия и острый гематогенный кандидоз.


ДИАГНОСТИКА СИСТЕМНОГО КАНДИДОЗА

Своевременный диагноз системного кандидоза представляет значительные трудности, поскольку клиническая симптоматика неспецифична. Поэтому решающая роль в диагностике принадлежит лабораторным методам исследования — микроскопическим, культуральным, газохроматографическим и молекулярным.
Выявление кандидемии считается наиболее значимым диагностическим маркером гематогенного кандидоза и служит абсолютным показателем к проведению противогрибковой терапии. Системный кандидоз может протекать без кандидемии. Наиболее важным признаком диссеминированного кандидоза является грибковый эндофтальмит (экссудативные изменения сетчатки желто-белого цвета). Поэтому офтальмологическое обследование считается весьма значимым в комплексе диагностики и мониторинга больных, имеющих факторы риска диссеминированной кандидозной инфекции. Однако кандидозный эндофтальмит не является начальным признаком генерализации грибковой инфекции, другие проявления диссеминированного кадидоза редко отмечаются у больных в ОИТ.
При культуральной диагностике прибегают к посевам патологического материала (кровь, моча, мокрота, содержимое ран или дренажных каналов, кал, соскобы со слизистых оболочек). Однако следует помнить, что наличие в материале бактерий может негативно отразиться на высевах Candida из-за одностороннего антагонизма первых ко вторым. Кроме того, не все среды могут быть оптимальными для роста Candida spp. Наконец, в посевах крови изоляты Candida spp. позитивны, в среднем, для 50 % пациентов с инвазивным кандидозом. Высевы Candida spp. из патологического материала нельзя использовать для однозначного суждения об их участии в инвазивном кандидозе, поскольку рост патогена может быть лишь отражением колонизации определенных мест в организме, но само наличие Candida spp. в анализируемых образцах дает право заподозрить их в прямой причастности к инвазивному процессу.
Патоморфологические и цитологические анализы достаточно показательны и убедительны в случае выявления микромицетов в биоптатах конкретных тканей (дрожжевые одиночные или почкующиеся клетки, псевдомицелий).
Серологические методы диагностики Candida spp. используют сравнительно давно, их клиническая значимость пока точно не установлена. Серологические методы включают определение антител к Candida spp. с помощью различных методов: агглютинации, иммуноферментного анализа, латекс-теста. Применение полимеразной цепной реакции связано с возможностью получения практически неограниченных количеств специфической ДНК, что позволяет выявлять ДНК и типировать штаммы (Клинико-диагностическая лаборатория Днепропетровской государственной медицинской академии. Сайт лаборатории www.dialab.dp.ua).
Клинические проявления кандидемии и диссеминированного кандидоза неспецифичны, но при их выявлении вероятность микотической инфекции высокая. Такими клиническими и лабораторными признаками являются:
· гипертермия, резистентная к антибиотикам широкого спектра действия;
· гистологические признаки грибковой инфекции (микроскопия биосубстрата, соскоб слизистой оболочки, кожи, раневое отделяемое, мокрота, биоптат; определение активновегетирующих клеток и псевдомицелия);
· выделение грибов рода Candida из крови и других стерильных анатомических зон;
· многофокусная колонизация Candida (в различных анатомических зонах) у больных, имеющих факторы риска;
· выявление при томографическом или ультразвуковом обследовании образований, подозрительных в отношении грибкового поражения (легкие, печень, селезенка);
· выявление грибкового эндофтальмита (экссудативные изменения сетчатки желто-белого цвета);
· положительные серологические реакции (например, антигеновый тест Ramco).
Следует отметить, что при кандидозе могут поражаться практически любые органы, чаще всего — легкие, головной мозг, брюшина, печень и селезенка. Поэтому при выявлении кандидемии обязательным является дополнительное обследование для выявления очагов диссеминации (компьютерная томография легких, УЗИ или компьютерная томография органов брюшной полости, офтальмоскопия с расширением зрачка и т. д.). Рекомендуется определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Поскольку отсутствие грибов в посеве крови не исключает возможность развития у больного кандидемии при наличии факторов риска и клинических признаков, проведение диагностических мероприятий для выявления очагов поражения с последующей их биопсией показано и при негативных результатах посевов крови.


ЛИТЕРАТУРА

[1] Елинов Н. П. Медицинская микология к XXI веку — в начале третьего тысячелетия// Проблемы медицинской микологии. – 2000. – Т. 2, № 4. – С. 6–12.
[2] Alberti C., Brun-Buisson Ch., Burchardi H. et al. Epidemiology of sepsis and infection in JCU patients from an international multicentre cohort study// Intensive Care Med. – 2002. – Vol. 28, № 2. – Р. 108–121.
[3] Levy M. M., Fink M. P., Marchall J. C. et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference// Crit Care Med. – 2003. – Vol. 31, № 4. – Р. 1250–1256.
[4] Munoz P., Burillo A., Bouza E. Criteria used when initiating antifungal therapy against Candida spp. in the Intensive Care Unit// International journal of Antimicrobial Agents. – 2002. – Vol. 15. – P. 83–90.


Статьи на похожую тематику:

1. Кандидозная инфекция в отделениях интенсивной терапии: лечение и профилактика

2. Ю. М. Степанов, А. Ю. Филиппова, И. Н. Кононов Лекарственные поражения печени: патогенез, классификация, диагностика, лечение

3. А. Ф. Возианов, А. М. Романенко, В. Н. Непомнящий Опухоли почек: современная международная гистологическая классификация и молекулярная диагностика (часть І)

4. А. Ф. Возианов, А. М. Романенко, В. Н. Непомнящий Опухоли почек: современная международная гистологическая классификация и молекулярная диагностика (часть IІ)

5. Профилактика кандидозной инфекции в хирургии и интенсивной терапии

6. Л. П. Чепкий Применение нового инфузионного препарата Ксилат в интенсивной терапии

7. Некоторые аспекты интенсивной терапии при сепсисе: неразрешенные вопросы, спорные положения, поиски путей их решения

8. М. А. Георгиянц, Г. И. Белебезьев, В. А. Корсунов Тяжелые и молниеносные формы менингококковой инфекции у детей. Современные принципы прогнозирования исхода и интенсивной терапии

9. Л.В.Усенко, Г.В.Панченко, А.В.Царев, В.Г.Черненко, О.А.Шайда, А.П.Костыря, М.Н.Передерий /інтенсивна терапія/ Ксилат в комплексе интенсивной терапии при критических состояниях

10. Б. Н. Маньковский Метаболический синдром: распространенность, диагностика, принципы терапии



зміст