Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Применение мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов

Боль в пояснице — одна из наиболее частых причин как обращения к врачам, так и временной нетрудоспособности в большинстве развитых стран мира. Проблема своевременной диагностики и эффективного, с глубоким пониманием этиологии и патогенеза, лечения таких больных актуальна не только в медицинском, но и в социальном аспекте. В представленной Вашему вниманию статье предложена концепция оценки клинической эффективности и практического внедрения в широкую медицинскую практику разработанной авторами методики нейромышечных блокад с применением препарата мидокалм для купирования мышечно-тонических форм люмбоишиалгии.
Ключевые слова: поясничная боль, миофасциальный синдром, нейромышечные блокады, мидокалм.


А. А. Скоромец, академик РАМН, д. м. н.
Санкт-Петербургский ГМУ им. И. П. Павлова,
кафедра неврологии и нейрохирургии;
А. В. Андреев, д. м. н.
медицинский центр “Ангиомед”, Иваново;
О. А. Громова, д. м. н., профессор
Ивановская государственная медицинская академия, курс клинической фармакологии


Поясничные боли (ПБ), наряду с головными болями, относятся к наиболее частым жалобам, с которыми обращаются больные как к врачу-терапевту, так и к врачу-неврологу. По данным экспертов ВОЗ, почти 90 % людей хотя бы один раз в жизни испытывали боли в пояснице [1].
Среди наиболее частых причин ПБ следует выделить заболевания позвоночника, прежде всего дегенеративно-дистрофические (остеохондроз, деформирующий спондилез) и перенапряжение поясничных мышц как вариант миофасциального синдрома. Однако не следует забывать, что различные заболевания органов малого таза и брюшной полости, в том числе и опухолевые, могут вызвать тот же симптомокомплекс, что и грыжа диска, сдавливающая спинномозговой корешок.
Двадцатый век внес серьезные коррективы в понимание этиологии и патогенеза ПБ. Первоначально основной причиной их возникновения считали воспаление нервных корешков и стволов, что нашло отражение в таком термине, как пояснично-крестцовый радикулит. Еще в 40–50-е годы “радикулиты” нередко лечили массивными дозами антибиотиков. Но впоследствии инфекционно-воспалительная теория патогенеза ПБ стала сменяться вертеброгенной, чему в немалой степени способствовали успешные операции по поводу грыжи диска. Причину всех ПБ стали искать в дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника, в сдавливании грыжей диска нервного корешка. Этому периоду соответствует и определенная терминология: дискогенный корешковый компрессионный синдром, вертеброгенная радикулопатия, вертеброгенный рефлекторный синдром.
В 80–90-е годы среди неврологов стала превалировать теория преимущественно мышечного происхождения ПБ. Многие исследователи считают, что почти в 90 % случаев причиной ПБ являются миофасциальные синдромы, а на долю вертеброгенных нарушений приходится не более 10 % [1, 2, 4]. Это отражает и соответствующая терминология: дорсалгия, люмбалгия, миофасциальный синдром. В то же время следует отметить, что ноцицептивная импульсация, вне зависимости от источника ее возникновения, активируя a- и g-мотонейроны передних рогов спинного мозга, вызывает спазм мышц, иннервируемых данным сегментом, что приводит к локальной ишемии, а затем к раздражению ноцицептивных рецепторов и, в конечном итоге, к формированию замкнутого “порочного круга”: боль — спазм мышц — боль. В этом ключе лечение миорелаксантами переходит из разряда преимущественно симптоматической фармакотерапии в новое качество — патогенетическое лечение.
Толперизона гидрохлорид (мидокалм), синтезированный в Венгрии, поначалу расценивался только как препарат, увеличивающий периферический кровоток. Последующие исследования L. Keller с соавт. (1965) выявили, что мидокалм оказывает миорелаксирующее действие центрального генеза, в результате чего препарат получил статус классического миорелаксанта центрального действия [6]. Дальнейшее глубокое изучение механизмов действия обнаружило многоуровневое воздействие препарата: тормозное влияние на уровне окончаний периферических нервов, на уровне корешков спинного мозга (снижение патологически повышенной спинномозговой рефлекторной активности) и на уровне ствола, преимущественно на уровне каудальной области ретикулярной формации [5].
Ведущим в этих воздействиях мидокалма признается эффект, направленный на стабилизацию клеточных мембран. Мембраностабилизирующий эффект мидокалма, как показали исследования H. Okada с соавт., развивается в течение 30–60 мин и удерживается до 6 ч [6]. Химическое родство с лидокаином обеспечивает препарату легкий анестезирующий эффект. Препарат ослабляет мышечный гипертонус и мышечную ригидность. Мидокалм обладает центральным Н-холинолитическим эффектом, также приводящим к миорелаксации. Обнаруженные изначально у препарата отчетливые вазодилатирующие свойства объясняются наличием у лекарства блокирующего воздействия и на a-адренорецепторы, локализованные в сосудах. Таким образом, в настоящее время мидокалм воспринимают как препарат выбора для проведения нейромышечных блокад, обладающий сочетанным механизмом действия на миогенный и сосудистый механизмы возникновения люмбоишиалгии [5–8]. Учитывая это, мы предприняли лечение нейромышечными мидокалмовыми блокадами мышечно-тонических форм люмбоишиалгии.
Целью нашей работы явились разработка, оценка клинической эффективности и практическое внедрение методики мидокалмовых блокад для купирования мышечно-тонических форм люмбоишиалгии.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучение эффективности мидокалмовых блокад проводилось двойным слепым методом. В качестве препарата сравнения был выбран новокаин (использовались блокады 0,5 %-ным раствором новокаина). Обследовано 62 больных с мышечно-тонической формой люмбоишиалгии на фоне поясничного остеохондроза и спондилоартроза — 36 (58 %) мужчин и 26 (42 %) женщин в возрасте от 30 до 45 лет с длительностью заболевания от 3 до 10 лет. Диагноз верифицирован с помощью рентгенографии и компьютерной магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника. В клинической картине наиболее часто отмечались синдромы мышц: ягодичной — у 32 (51,6 %) пациентов, грушевидной — у 23 (37,1 %), икроножных — у 7 (11,3 %). Раствор мидокалма по 1 мл (готовый раствор для инъекций, содержащий в 1 мл 100 мг толперизона гидрохлорида) вводили в виде нейромышечных блокад. Всего больным было проведено 3 блокады через день (курс лечения — 6 дней).
Блокада ягодичных мышц (малой и средней) выполнялась в точке на средней части линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел. При синдроме грушевидной мышцы ориентиром являлись три точки: задняя верхняя ость подвздошной кости, седалищный бугор и большой вертел бедра. Из вершины угла от задней верхней ости опускалась биссектриса, которая делилась на три части. Игла вводилась в нижнюю треть данной биссектрисы. Блокаду икроножной мышцы выполняли в наиболее возвышенную часть мышечного брюшка.
В зависимости от варианта местного воздействия больные были разделены на 2 группы:
І группа — 30 пациентов, получавших мидокалмовые блокады;
ІІ группа — 32 пациента, получавших новокаиновые блокады.
По возрасту, полу и длительности заболевания группы существенно не отличались. Помимо блокад, пациенты получали общепринятую терапию (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины В1, В6, В12).
Программа обследования включала в себя неврологическое и нейроортопедическое исследования, а также ультразвуковую допплерографию.
Люмбоишиалгию оценивали по следующим показателям: объективные клинические признаки, а также индекс мышечного синдрома (ИМС), определяемый как сумма баллов субъективных признаков.
ИМС рассчитывали по формуле:
ИМС = ВСБ + Т + Б + ПБ + СИ, где:
1. Выраженность спонтанных болей (ВСБ):
1 балл — в покое болей нет, появляются при нагрузке;
2 балла — боли незначительны в покое, усиливаются при движении;
3 балла — боли в покое, нарушается сон, вынужденная поза.
2. Тонус мышц (Т):
1 балл — палец легко погружается в мышцу;
2 балла — для погружения нужно определенное усилие;
3 балла — мышца каменной плотности.
3. Болезненность мышц (Б):
1 балл — при пальпации больной говорит о наличии боли;
2 балла — ответ на пальпацию мимической реакцией;
3 балла — ответ общей двигательной реакцией.
4. Продолжительность болезненности (ПБ):
1 балл — болезненность прекращается сразу;
2 балла — продолжается до 1 минуты;
3 балла — продолжается более 1 минуты.
5. Степень иррадиации болей при пальпации (СИ):
1 балл — болезненность локализуется на месте пальпации;
2 балла — боль распространяется на близлежащие ткани;
3 балла — боль распространяется на отдаленные области.
Степень тяжести мышечного синдрома определялась следующим образом:
I степень или легкая — ИМС до 5 баллов,
II степень или средняя — ИМС от 5 до 12 баллов,
III степень или тяжелая — ИМС более 12 баллов.
Также нами рассчитывался коэффициент вертебрального синдрома (КВС), определяемый по формуле:
КВС = КНПб + КНПз + КСП + КРП + КППб + КППз,
где “з” и “б” указывают соотношение действий в больную (“б”) и так называемую здоровую (“з”) сторону [2].
В норме КВС равен шести относительным единицам, так как каждое слагаемое в норме — одна относительная единица.
Диагностика миофасциальных триггерных точек проводилась с учетом известных диагностических критериев [1]:
· связь возникновения болей с физической нагрузкой, сдавливанием или переохлаждением мышц, длительным пребыванием в антифизиологической позе;
· болезненные уплотнения в мышце в виде тяжа;
· выявление триггерных точек при пальпации тяжа, возникновение бурной болевой и вегетативной реакций при надавливании на триггерную точку;
· воспроизводимость боли — повторяющаяся картина болевого синдрома при раздражении триггерной точки.
Ультразвуковая допплерография проводилась по методике А. Ю. Нефедова [3], предложенной для исследования микроциркуляции по артериолам большого пальца стопы при мышечно-тонических синдромах.


РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Таблицы 1-2 Основным симптомом люмбоишиалгии была боль (ноющая, ломящая, стреляющая в ногу). При синдроме ягодичных мышц боль локализовалась в пояснично-крестцовой области, в ягодичной области и по задней поверхности ноги. Боль возникала в покое, но чаще всего в момент напряжения мышцы при вставании со стула, ходьбе, при укладывании ноги на ногу. Пальпаторно в пораженных мышцах у 29 (46,8 %) пациентов определялись триггерные зоны, обычно ближе к месту прикрепления мышц к гребню подвздошной кости.
Синдром грушевидной мышцы характеризовался болью в поясничном отделе позвоночника и по задней поверхности ноги, которая усиливалась при ротации бедра внутрь. Триггерные точки выявлялись у 20 (32,3 %) больных и локализовались в мышце ближе к месту ее прикрепления к крестцу.
При синдроме икроножной мышцы боли чаще возникали при ходьбе. Характерными были тонические судороги в икроножных мышцах (“крампи”). Триггерные точки имелись у всех 62 (100 %) пациентов и локализовались в проксимальных отделах икроножных мышц.
У 58 (93,5 %) пациентов имел место миофасциальный синдром. До начала лечения индекс мышечного синдрома (ИМС) был высоким: 11,6 ± 0,1 балла у пациентов І группы и 10,5 ± 0,1 балла у больных ІІ группы. Анализ результатов исследования показал, что через 6 дней после начала лечения мидокалмовыми блокадами ИМС уменьшился в 2,1 раза (с 11,6 ± 0,1 до 5,4 ± 0,1 балла), в то время как у пациентов ІІ группы, получавших новокаиновые блокады, аналогичный показатель снизился только в 1,4 раза (с 10,5 ± 0,1 до 7,3 ± 0,1 балла). Динамика ИМС в процессе лечения нейромышечными блокадами мидокалмом и новокаином представлена в таблице 1.
Коэффициент вертебрального синдрома (КВС) в обследованных группах до начала лечения был высоким: 11,6 ± 0,7 отн. ед. у больных І группы и 11,5 ± 0,6 отн. ед. у больных ІІ группы. В процессе проведения нейромышечных блокад мидокалмом уже через 6 дней данный показатель снизился в 1,9 раза (с 11,6 ± 0,7 до 6,2 ± 0,7 отн. ед.). Во ІІ группе, где использовались новокаиновые блокады, значение КВС уменьшилось только в 1,6 раза (с 11,5 ± 0,6 до 7,2 ± 0,8 отн. ед.). Данные о динамике показателей КВС в процессе лечения представлены в таблице 2.
При проведении ультразвуковой допплерографии у 23 больных с синдромом грушевидной мышцы на стороне пириформис-синдрома спектр имел монофазный или абортивный характер. Нарушение артериальной циркуляции было характерно именно для синдрома грушевидной мышцы. Исследование кровотока после проведения нейромышечных блокад мидокалмом и новокаином выявило более стойкий эффект при применении мидокалма.
Таким образом, проведенное нами клиническое исследование позволило проанализировать эффективность применения нейромышечных блокад с изучением терапевтической эффективности двойным слепым методом, а также оценить переносимость мидокалма и новокаина у больных с люмбоишиалгическим синдромом. Применение мидокалма — более эффективный метод лечения люмбоишиалгии по сравнению с новокаиновыми блокадами, в том числе, если нейромышечный синдром сопровождается микроциркуляторными нарушениями.


ВЫВОДЫ

Препарат мидокалм в инъекционной форме может быть рекомендован для проведения нейромышечных блокад при лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов. Максимальная эффективность достигается у больных, имеющих микроциркуляторные нарушения в нижних конечностях.


Литература

[1] Веселовский В. П. Практическая неврология и мануальная терапия. – Рига, 1991.
[2] Густов А. В., Сигрианский К. И. Дикловит при купировании вертеброгенных и миофасциальных болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации// Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2001. – № 9. – С. 20–22.
[3] Нефедов А. Ю., Асфандияров Р. И., Светайло Л. Ю. Об упорядоченном вращении крови// Мануальная терапия. – 2001. – № 2. – С. 18–26.
[4] Хабиров Ф. А., Хабиров Р. А. Мышечная боль. – Казань: Книжный дом, 1995.
[5] Farkas S., Kocsis P., Bielik N. Comparative characterisation of the centrally acting muscle relaxant RGH-5002 and tolperisone and of lidocaine based on their effects on rat spinal cord in vitro// Neurobiology. – 1997 – Vol. 5, № 1. – P. 57–58.
[6] Keller L., Molnar G., Zulik R. Vasodilator effect of intraarterial mydocalm in dog// Ther. Hung. – 1965. – Vol. 13, № 4. – P. 139–140.
[7] Okada H., Honda M., Ono H. Method for recording spinal reflexes in mice: effects of thyrotropin-releasing hormone, DOI, tolperisone and baclofen on monosynaptic spinal reflex potentials// Jpn. J. Pharmacol. – 2001. – Vol. 86, № 1. – P. 134–136.
[8] Sakitama K., Ozawa Y., Aoto N. et al. Effects of a new centrally acting muscle relaxant, NK433 (tolperisone hydrochloride) on spinal reflexes// Еur. J. Pharmacol. – 1997. – Vol. 337, № 2–3. – P. 175–187.


Статьи на похожую тематику:

1. Мидокалм в комплексном лечении больных с компрессионными синдромами спондилогенных заболеваний

2. Применение апрокала в комплексном лечении острого панкреатита

3. Применение антигистаминного препарата алтива в лечении больных с аллергическими заболеваниями.

4. Применение антигистаминного препарата алтива в лечении больных с аллергическими заболеваниями

5. Применение кардитала в комплексном лечении вестибулярных нарушений у пациентов с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией

6. Применение препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами

7. Применение препарата дженагра в лечении эректильной дисфункции у больных после трансуретральной резекции простаты по поводу ее гиперплазии

8. А. М. Боярская, О. И. Осадчая, А. А. Жернов, О. Н. Коваленко Применение препарата Энтеросгель в комплексном лечении дисбиоза кишечника у детей с ожоговой болезнью

9. Применение препарата Геррон Остеоизи (глюкозамина гидрохлорид) в лечении болевого синдрома при клинических проявлениях остеохондроза поясничного отдела позвоночника

10. И.Г.Палий, И.Г.Резниченко Применение энтеросорбента Энтеросгель в комплексном лечении заболеваний, сопровождающихся кожными аллергическими проявлениями (краткий обзор данных литературы)



зміст