Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Возможности хирургической коррекции эндокринной патологии

В статье представлен спектр эндокринной патологии, подлежащей хирургическому лечению. Обсуждаются тактико-технические подходы и возможности лечения заболеваний щитовидной, паращитовидных желез, надпочечников, поджелудочной железы, различных форм эндокринной недостаточности. Охарактеризованы основные достижения эндокринной хирургии в Украине и за рубежом.
Ключевые слова: эндокринная хирургия, щитовидная, паращитовидные, поджелудочная железы, надпочечники.


И. В. Комиссаренко, член-кор. АМН Украины, д.м.н., профессор, С. И. Рыбаков, д.м.н.
Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, Киев


Современный уровень развития хирургии предоставляет возможности для лечения большинства форм эндокринной патологии, даже тех, которые издавна считались объектами приложения усилий терапевтов. В качестве примера можно привести сахарный диабет. На сегодняшний день практически решена проблема пересадки поджелудочной железы: разработана техника вмешательства, определены показания, предложены методы преодоления барьера тканевой несовместимости и профилактики отторжения трансплантата. Проблематичным остается вопрос снабжения донорским материалом: количество больных диабетом, нуждающихся в пересадке поджелудочной железы, многократно превышает число потенциальных доноров. Успех этого направления, очевидно, будет зависеть от разработки методик ксенотрансплантации поджелудочной железы животных, генетически близких человеку (приматы, свиньи).


Параллельно предложено несколько вариантов операций на сосудах поджелудочной железы и печени, которые позволяют частично избежать инактивации инсулина в печени и обеспечить поступление его в общий кровоток, минуя печень (операция Гальперна). Следует упомянуть также о создании миниатюрных электронных устройств, вживляемых хирургическим путем с подсоединением их к магистральным сосудам больного. В таких устройствах имеются автоматический микроанализатор уровня глюкозы в крови и заряжаемый извне резервуар с инсулином. Функционирование их в течение достаточно длительного времени позволяет поддерживать у больных физиологические уровни гликемии.
Традиционным объектом хирургической активности еще со времен Т. Кохера была и остается щитовидная железа. Практически все формы тиреоидной патологии могут быть излечены хирургическим методом, а некоторые — только с его помощью (узловые формы зоба, доброкачественные и злокачественные опухоли). Опыт хирургического лечения более 20000 больных с различными формами тиреоидной патологии позволил нам оценить ряд возможностей, эффективность и отдаленные последствия применения этого метода.
Несмотря на широкое распостранение за рубежом лечения тиреотоксического зоба радиоактивным йодом, хирургический метод не утратил своего значения, особенно в Украине и странах СНГ. Квалифицированно выполненное оперативное вмешательство одномоментно и радикально избавляет больного от тиреотоксикоза с минимальным риском осложнений и отдаленных неблагоприятных последствий (парез или паралич возвратных нервов, гипопаратиреоз, гипотиреоз, рецидив тиреотоксикоза). Существует ряд почти абсолютных показаний для хирургического лечения тиреотоксического зоба. К ним относятся: отсутствие стойкого эффекта длительной медикаментозной тиреостатической терапии на протяжении 12—18 месяцев; тяжелые формы тиреотоксикоза, осложненные мерцательной аритмией, сердечно-сосудистой недостаточностью, энцефало-офтальмопатией, наличие зоба больших размеров с компрессией органов шеи; непереносимость тиреостатических препаратов (аллергические реакции, лейкопения и др.); подозрение на малигнизацию.
В последние десятилетия в сфере лечения узловых форм зоба, хронического тиреоидита наметились тенденции к некоторому ограничению хирургической активности. В частности, при хроническом тиреоидите операция рекомендуется лишь при больших размерах железы и наличии признаков компрессии элементов шеи, а также при подозрении на малигнизацию. Для узловых форм зоба хирургическое вмешательство остается единственным радикальным методом лечения. Ограничения должны касаться узлов небольших размеров, единичных или множественных (до 15—25 мм в поперечнике).
В целом определение показаний для хирургического лечения больных узловым зобом является в значительной степени мерилом профессиональной грамотности и квалификации хирурга. Вряд ли оправдано "широкомасштабное вырезание" всех узлов в щитовидной железе независимо от их размеров и клеточной структуры, прикрываясь лозунгом "онкологической настороженности".
Прежде всего следует категорически воздерживаться от операций по поводу узлового зоба без предварительной тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии. Клинический диагноз "узловой зоб" является сборным понятием, включающим ряд форм тиреоидной патологии. К ним относятся собственно узловой зоб, макро-, микрофолликулярные и смешанные аденомы, аденомы из клеток Ашкинази-Гюртле, очаговый тиреоидит. Под маской узлового зоба может скрываться и рак щитовидной железы. Квалифицированные цитологи обеспечивают точность этого метода диагностики до 90—95%. Пункционная биопсия позволяет решить еще один важный вопрос: определение объема оперативного вмешательства. При карциноме это в большинстве случаев тиреоидэктомия, при других формах патологии целесообразнее выполнение резекционных вмешательств разного объема.
Однозначным является решение в пользу оперативного вмешательства при обнаружении микрофолликулярной аденомы, аденомы из клеток Гюртле, наличии признаков атипии тиреоидного эпителия или подозрении на карциному. При подобных диагнозах у больных в 10—25% случаев при окончательном патогистологическом исследовании обнаруживают карциному. Во всех остальных случаях вопрос о показаниях для операции решается индивидуально с учетом размеров, плотности, подвижности узла, пола, возраста больного, семейного и личного онкоанамнеза, фактора радиационного воздействия, сопутствующей патологии.
Особо следует остановиться на достижениях в области лечения рака щитовидной железы. За последние десятилетия диагноз рака щитовидной железы в большинстве случаев перестал считаться фатальным. Сочетание хирургического лечения с терапией радиоактивным йодом и супрессивной гормональной терапией позволяет обеспечить выживание 90—95% больных дифференцированным раком щитовидной железы в течение 10 и более лет. В Украине этот вопрос особенно актуален в связи с последствиями аварии на Чернобыльской АЭС. Начавшийся в 1990—1992 гг. рост заболеваемости раком щитовидной железы среди детей и подростков продолжается и в настоящее время за счет молодых людей, детство которых приходилось на 1986 г. Подобные тенденции, очевидно, сохранятся в течении ближайших десятилетий со сдвигом возраста заболевших в сторону старения. Доказана четкая связь паппилярной и фолликулярной форм рака с воздействием радиоактивного йода, к которому особенно чувствительна щитовидная железа в детском возрасте.
В клинике института в течение последних 10 лет прооперированы свыше 400 детей и подростков по поводу радиоиндуцированного рака щитовидной железы. На основе этого опыта разработана и внедрена в клиническую практику лечебно-диагностическая и реабилитационная система ведения этой категории больных. Она включает обязательную трехэтапную морфологическую верификацию диагноза, выполнение экстрафасциальной тиреоидэктомии по усовершенствованной методике с диссекцией шейных лимфоузлов по показаниям, последующее лечение радиоактивным йодом и постоянную супрессивную терапию тиреоидными гормонами.
Практически неизученной в хирургической деятельности в Украине является проблема гиперпаратиреоза. На Западе количество операций, выполняемых по поводу заболеваний паращитовидных желез, ненамного уступает операциям на щитовидной железе, а по научной актуальности эта тема является доминирующей. Частота патологии достигает весьма значительных показателей. Достаточно отметить, что в общей популяции она равна 1:1000 — 2000 человек, а среди женщин старше 60 лет — 1:500. Таким образом, путем несложных расчетов можно установить, что в Украине десятки тысяч больных первичным гиперпаратиреозом нуждаются в хирургическом лечении, но в силу отсутствия соответствующих знаний у врачей и несовершенства диагностики лишены этой помощи. Опыт хирургического лечения гиперпаратиреоза даже в ведущих хирургических клиниках в Украине (Киев, Харьков, Львов) не превышает 100—150 наблюдений, накопленных в течении 25—30 лет!
В настоящее время существует стройная система диагностики и лечения гиперпаратиреоза, включающая скрининг "по кальцию" широких слоев населения, определение паратгормона, использование радиоизотопной диагностики, выполнение различных вариантов малоинвазивных вмешательств.
Своевременное удаление аденомы паращитовидной железы или различные варианты паратиреоидэктомии при гиперпластической форме гиперпаратиреоза обеспечивает практически 100% выздоровление и реабилитацию больных. Гораздо серьезнее ситуация при осложненных запущенных формах заболевания, сопровождающихся рецидивным камнеобразованием в почках, хронической почечной недостаточностью, остеопорозом, множественными переломами, стойкой артериальной гипертензией. Даже после успешно выполненных операций часть больных остаются инвалидами. К сожалению, большинство случаев гиперпаратиреоза, наблюдаемых в наших условиях, относятся к числу осложненных из-за запоздалой диагностики.
Первыми этапами решения проблемы гиперпаратиреоза в Украине, очевидно, должны быть широкое ознакомление врачей с этой патологией и организация исследований уровня кальция в крови, особенно у больных, входящих в "группу риска" (мочекаменная болезнь, артериальная гипертония, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический панкреатит, остеопороз, повторные переломы, депрессия, "опухоли" шеи).
Хирургический метод лечения остается доминирующим при лечении большинства заболеваний надпочечных желез. К их числу относятся болезнь Иценко-Кушинга, опухоли коркового вещества надпочечников, а также хромаффинной ткани, 90% которых локализуются в мозговом веществе надпочечников.
Хирургическое лечение болезни Иценко-Кушинга в течение нескольких последних десятилетий претерпело эволюцию от тотальной адреналэктомии к микрохирургическим вмешательствам на гипофизе в связи с четким подтверждением локализации основного патогенетического очага заболевания — аденомы в этой железе. Удаление аденомы или деструкция всей либо части передней доли гипофиза обеспечивает выздоровление 70—75% больных. Однако тотальная адреналэктомия не утратила своих позиций полностью. Она выполняется после безуспешных вмешательств на гипофизе в случаях тяжелого течения заболевания, когда необходимо быстро подавить гиперкортицизм, угрожающий жизни больного. Наличие аденоматозной гиперплазии надпочечников с признаками автономного функционирования также является показанием для выполнения тотальной адреналэктомии.
Клиникой Института эндокринологии, располагающей опытом лечения свыше 1500 больных болезнью Иценко-Кушинга, гормонально-активными опухолями коры надпочечников, феохромоцитомой, разработаны эффективные комбинированные методы лечения этих форм патологии. В частности, при болезни Иценко-Кушинга, помимо тотальной адреналэктомии, используются ограниченные по обьему вмешательства (односторонняя адреналэктомия) в сочетании с отечественным ингибитором адренокортикальной секреции — хлодитаном, синтезированным в институте, блокаторами центральных звеньев патогенеза заболевания (парлодел, перитол, бромкриптин), лучевым воздействием на область гипофиза. Эти методы имеют ряд преимуществ перед тотальной адреналэктомией, т. к. не обрекают больных на пожизненный гипокортицизм с необходимостью постоянной заместительной терапии и риском развития ряда серьезных осложнений.
"Абсолютно хирургическим" разделом эндокринологии являются опухоли коры надпочечников и хромаффинной ткани (феохромоцитомы). Возможности выполнения различных гормональных исследований, развитие методов топической диагностики (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, УЗИ, ангиография) позволяют диагностировать эту патологию на ранних этапах развития. Ранняя диагностика является залогом успешного хирургического лечения.
Опухоли коркового вещества надпочечников, протекающие с клиникой глюкокортикоидного, минералокортикоидного, андрогенного гиперкортицизма, имеют клинические аналоги в виде гиперпластических форм патологии (болезнь Иценко-Кушинга, идиопатический гиперальдостеронизм, адреногенитальный синдром). Феохромоцитома нуждается в дифференциации с эссенциальной формой гипертонической болезни, вегето-сосудистой дистонией, гипоталамическим синдромом.
Новой проблемой являются инсиденталомы надпочечных желез, т. е. опухоли без признаков гормональной активности, случайно обнаруживаемые при обследовании по поводу других заболеваний. В связи с внедрением высокоточных методов топической диагностики количество таких случаев резко возрастает. Нуждаются в решении вопросы определения показаний для оперативного лечения инсиденталом, установления критериев злокачественности этих новообразований.
Учитывая специфику клинического течения гормонально-активных опухолей надпочечников, сложности диагностики, особенности оперативных вмешательств и ведения послеоперационного периода, хирургическое лечение этих категорий больных следует проводить в специализированных клиниках.
Еще одним объектом хирургической активности являются гормонально-активные опухоли поджелудочной железы и тонкого кишечника (инсулинома, глюкогонома, липома, гастринома, соматостатинома, карциноидные опухоли). Встречаются они редко. Диагностика их сложна и нередко запаздывает, результаты оперативных вмешательств с учетом того, что значительная часть этих опухолей являются злокачественными, не всегда удовлетворительны.
Если до недавнего времени усилия хирургии были направлены на коррекцию гиперфункции эндокринных желез, то в последние два десятилетия предпринимаются небезуспешные попытки лечения различных форм эндокринной недостаточности хирургическими методами. В области "органной трансплантологии", за исключением поджелудочной железы, успехи пересадки других желез внутренней секреции остаются довольно скромными.
Новым перспективным направлением в этой области явились методы трансплантации жизнеспособных гормонально-активных клеточных и органных культур различных желез больным с соответствующими формами эндокринной недостаточности. Первые успехи были достигнуты при аллотрансплантации культур из b-клеток плодов человека больным сахарным диабетом. У них наблюдалась коррекция гликемии, снижение потребности в инсулине, стабилизация течения диабета, реже развивались осложнения.
В Украине достижения в этой области связаны с развитием ксенотрансплантации культур из эндокринных желез новорожденных поросят. В Институте эндокринологии были разработаны методики получения культур, проведены широкомасштабные экспериментальные исследования и внедрены в клиническую практику методы лечения сахарного диабета, хронической недостаточности надпочечников, гипотиреоза, гипопаратиреоза, гипогонадизма.
В заключение следует упомянуть о новых достижениях клинической хирургии, оказавших существенное влияние на результаты лечения эндокринной патологии, где чрезвычайно важна техника выполнения оперативных вмешательств. Речь идет об эндоскопических операциях, которые пока нашли применение при заболеваниях паращитовидных желез, надпочечников. Прецизионная техника выполнения операций сочетается с минимальной травматичностью и кровопотерей, что в сумме обеспечивает высокую радикальность вмешательства, эффективную и быструю реабилитацию больных.


Литература

1. Тронько Н. Д., Терещенко В. П. Система учета и диспансеризации больных с эндокринной патологией после аварии на ЧАЭС. Журнал практического врача, 1996. — № 4. — С. 4—8.
2. Богданова Т. И. Статистика и морфологические характеристика рака щитовидной железы у детей и подростков Украины после аварии на Чернобыльской АЭС.
Эндокринология, 1996. — Т. 1, № 1. — С. 49—63.
3. Тронько Н. Д., Богданова Т. И. Рак щитовидной железы у детей Украины (последствия Чернобыльской катастрофы). Киев, "Чернобыльинтеринформ", 1997.
4. Likhtarev I. A., Sobolev B. G., Kairo I. A., Tronko N. D., Bogdanova T. I., Oleinic V. A., Epshtein E. V., Beral V. Thyroid cancer in the Ukraine. — Nature. — 1995. — v. 375. — № 3. — Р. 365.
5. Likhtarev I. A., Kairo I. A., Tronko N. D., Bogdanova T., Kenigsberg J., Buglova E., Drozdovich V., Golovneva A., Demidchik E. P., Balonov M., Zvonova I., Beral V. Thyroid cancer risk to children calculated. — Nature. — 1998. — v. 392. — Р. 31—32.
6. Tronko N. D., Bogdanova T., Komissarenko I. V., Epshtein O. V. et al. Thyroid carcinoma in children and adolescents in Ukraine after the Chernobyl nuclear accident. — Cancer. — 1999. — v. 86, — № 1. — C. 149—156.


Статьи на похожую тематику:

1. Инсулинорезистентность: ее клиническое значение и возможности коррекции

2. М.А.Георгиянц, В.А.Корсунов Интоксикационные синдромы в медицине критических состояний и возможности их инфузионной коррекции. Мифы и реальность

3. С. П. Кривопустов, Б. К. Шамугия Возможности коррекции функционально-структурных нарушений слизистых оболочек организма с использованием антигомотоксических препаратов

4. Использование препарата ницерголин в лечении цереброваскулярной патологии

5. В.П.Андрющенко Место Пефлоцина в лечении тяжелой хирургической инфекции

6. Антибиотикопрофилактика в хирургии: рекомендации Национального проекта по предупреждению хирургической инфекции

7. Н.Е.Моногарова, В.В.Закомолдин, В.Я.Колкина, Ю.А.Загоренко, П.Г.Фоменко, В.Н.Ткаченко, А.В.Глухов /гепатологія/ Изменения в легких при хронической патологии печени (печеночно-легочный синдром)

8. Е.Н.Клигуненко, Е.Ю.Сорокина, С.В.Сопрун, А.А.Биденко, А.Л.Тельнов Влияние ГЭК II поколения на центральную гемодинамику при дегидратации, связанной с острой хирургической патологией

9. И.И.Гаврилов, Е.А.Коробкова Пути коррекции обмена кальция у женщин в постменопаузальный период

10. Кандерм-БГ — новые возможности в лечении аллергодерматозов



зміст