Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Сучасні аспекти патогенезу, діагностики та лікування акушерського і гінекологічного сепсису

У даній статті представлена інформація про сучасні наукові досягнення у вивченні патогенезу сепсису в акушерстві та гінекології. Наведена сучасна класифікація септичних розладів, критерії ранньої діагностики синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) та інших клінічних варіантів сепсису. Обговорюються питання сучасних підходів до базисного лікування акушерських і гінекологічних септичних ускладнень, зокрема антимікробної терапії, хірургічного втручання.

Ключові слова: акушерський і гінекологічний сепсис, патогенез, класифікація, рання діагностика, лікувальна тактика.


Б. М. Венцківський, член-кор. АМН України, д. м. н., професор; Г. Д. Гордєєва, к. м. н.
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ, кафедра акушерства і гінекології № 1


Незважаючи на успіхи сучасної медицини, частота запальних захворювань жіночих статевих органів (ЗЗСО) не знижується, і інфекційні ускладнення продовжують посідати чільне місце в структурі акушерсько-гінекологічної патології. Більше того, має тенденцію до зростання частота таких грізних ускладнень інфекції, як сепсис і септичний шок. Аналіз результатів досліджень, спрямованих на вивчення причин високого рівня частоти гнійно-септичних ускладнень і летальності за даної патології, дозволяє зробити певні висновки.
Однією з головних причин даної проблеми є постійна зміна видів мікробів, що спричиняють запалення, і їх біологічних властивостей. За останні 60–70 років чітко прослідковується еволюція збудників, що викликають акушерські та гінекологічні інфекційні ускладнення. Якщо до 30-х років це були стрептококи, у 40–60-ті роки — стафілококи, до 80-х років — грамнегативні аероби, то в останні роки більшість складають аеробо-анаеробні мікробні асоціації за участю умовно-патогенної аутофлори [1, 20].
З одного боку, причиною цієї еволюції є ера антибіотиків, що почалася з тріумфальних перемог над багатьма інфекціями, але в даний час зіткнулася зі зниженням ефективності традиційної антимікробної терапії [4, 17]. З іншого боку, через складність діагностики тривалий час не одержувало широкого поширення не тільки в клінічній практиці, але й у науці вивчення облігатних анаеробних збудників. Розвиток нових методів одержання матеріалу для бактеріологічного дослідження (лапароскопії) і сучасної анаеробної техніки змінив в останні роки уявлення про структуру збудників ЗЗСО. За даними літератури, у хворих з гострим і хронічним аднекситом із маткових труб і черевної порожнини виділяють анаеробно-аеробні комплекси, у яких переважають анаеробні бактерії. Суворі анаероби виявляються у 82–86 % хворих із гострим сальпінгітом, у понад 93 % — із піосальпінксом [13].
Облігатні анаероби є переважними представниками нормальної мікрофлори організму людини, тому більшість анаеробних інфекцій має ендогенний характер. При зниженні імунного статусу макроорганізму, руйнації тканинних бар’єрів представники нормальної аутофлори залишають нормальні біотопи на поверхні шкіри і слизових, проникають через тканинні бар’єри у внутрішнє стерильне середовище макроорганізму і колонізують його. Клінічним проявом процесу колонізації є розвиток запальних захворювань різноманітної локалізації і ступеня тяжкості, від місцевих до генералізованих. При цьому досить часто через низьку вірулентність облігатні анаероби не спроможні викликати патологічний запальний процес самостійно, але успішно здійснюють це в асоціації з іншими мікроорганізмами, у першу чергу — з аеробами. В останнє десятиліття значну роль у цих асоціаціях відіграють інфекції, що передаються статевим шляхом, нового покоління: хламідії, мікоплазми, віруси тощо [1].
При госпітальній інфекції головне значення має екзогенне надходження бактеріальних збудників. Основними збудниками нозокоміальних інфекцій в акушерсько-гінекологічній практиці є грамнегативні бактерії, серед яких найчастіше зустрічаються ентеробактерії.
Наукові досягнення останніх років у корені змінили існуючі уявлення про патогенез сепсису. Сучасна концепція розбігається зі старими поглядами, згідно з якими головна причина тяжкості стану і смертності пов’язувалася з наявністю бактерій у крові. Виявилося, що омертвілі, ушкоджені тканини можуть заміняти бактерії, виступаючи пусковим механізмом генералізованої реакції організму (зокрема, нежиттєздатні тканини у післяродовій матці, що піддаються деструкції). Клінічно неможливо диференціювати патологічний стан, зумовлений генералізацією інфекції, від змін, викликаних продуктами розпаду тканин. У зв’язку з цим виникла необхідність уточнення термінів, що використовуються для визначення пов’язаних із сепсисом станів.
Стандартизація термінології дуже важлива як для вчених, так і для практиків. Щодо септичного процесу, найбільшого визнання набула термінологія, запропонована в 1991 році на погоджувальній конференції американської колегії лікарів і товариства критичної медицини [14]. На сьогодні загальновизнаним є термін “Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS” (синдром системної запальної відповіді — ССЗВ), зумовлений наявністю двох або більше проявів системного запалення, таких як лихоманка або гіпотермія, лейкоцитоз або лейкопенія, тахікардія, тахіпное або підвищений обсяг хвилинної вентиляції. ССЗВ може бути викликаний різними причинами, у тому числі інфекцією. Системна запальна реакція, спричинена доведеною інфекцією, визначається як сепсис. Тяжкий перебіг сепсису, що характеризується розвитком артеріальної гіпотензії і гіпоперфузії тканин, що призводить до порушення функцій органів і систем навіть при адекватній інфузійній терапії, визначається як септичний шок. А при розвитку недостатності системи органів внаслідок сепсису говорять про синдром поліорганної недостатності (СПОН). Термін “септицемія” (різноманітні стани, за яких у крові визначаються мікроорганізми) через нечіткість його формулювання використовувати не варто.
Присутність інфекції сама по собі не може бути причиною складних патофізіологічних процесів, характерних для сепсису. Ці процеси є наслідком відповідної реакції організму на інфекцію, зумовленої підвищенням продукції різних ендогенних речовин, що запускають патологічний процес при сепсисі. Одним із найпотужніших пускових чинників каскаду реакцій ССЗВ є LPS мембран грамнегативних бактерій. Комплекс відповідних реакцій на інвазію грампозитивних бактерій набагато складніший, що пов’язано з різноманітністю синтезованих ними токсинів.
Ключовим елементом розвитку ранніх біохімічних процесів при ССЗВ є цитокіни — синтезовані організмом пептиди, що регулюють імунні процеси [16]. До числа найбільш досліджуваних цитокінів належать фактор некрозу пухлин (TNF) та інтерлейкіни (IL). Пусковими чинниками є мікробні токсини, що стимулюють утворення TNF і IL-1, що, в свою чергу, сприяють адгезії лейкоцитів до клітин ендотелію, звільненню протеаз і арахідонових метаболітів, активації згортання. IL-8 може відігравати особливо важливу роль у підтримці запалення тканин. IL-6, IL-10 посилюють дію реактантів гострої фази і імуноглобулінів, пригнічують функції Т-лімфоцитів і макрофагів. Метаболіти арахідонової кислоти (тромбоксан А2, простациклін, простагландин Е2) беруть участь у розвитку лихоманки, тахікардії, тахіпное, лактатацидозу.
Таким чином, у патогенезі сепсису і його ускладнень головне місце належить речовинам, що виробляються імунною системою організму, а не мікробами. Якщо в нормі ці речовини є компонентом пристосувальних захисних реакцій організму на проникнення інфекції, то при сепсисі їхня гіперпродукція і підвищена активність завдають шкоди. Активні речовини, що виділяються при ССЗВ, ушкоджують мембрани клітин тканин, зокрема судинного ендотелію, що призводить до порушення функції органів. В остаточному підсумку від реактивності організму залежить, який саме синдром може розвитися в окремої пацієнтки (ССЗВ, септичний шок, СПОН) і яким буде результат лікування.
Своєчасна діагностика ранніх ознак ССЗВ є запорукою успіху терапії і профілактикою таких грізних ускладнень, як сепсис і септичний шок. Для лікаря важливо визначити ранні симптоми сепсису — лихоманку і гіпервентиляцію з тахікардією. Ключовим симптомом для діагностики септичних ускладнень являється лихоманка, що розвивається внаслідок дії зазначених вище медіаторів. Дуже рідко у пацієнток з розладами терморегуляції може спостерігатися гіпотермія.
Встановлено, що при сепсисі насамперед уражається ендотелій у тканинах легень, що є головним органом-мішенню [21]. Внаслідок цього відбувається підвищення обсягу вентиляції. Розлади дихання в ранній стадії сепсису виявляються гіпервентиляцією (тахіпное), що призводить до дихального алкалозу і стомлення дихальних м’язів, прогресування дихальної недостатності. Остання може бути усунена своєчасною інтубацією і штучною вентиляцією легень. На сьогодні сформульоване поняття про дистрес-синдром дорослих (RDS) — головну причину смерті у септичних хворих, яке трансформувалося з поняття “шокові легені” або “септичні легені” [21]. Діагностичними критеріями дистрес-синдрому дорослих є наростання гіпоксемії, картина інтерстиціального набряку легень на рентгенограмі.
Кардіоваскулярна відповідь також є результатом субклітинної дисфункції і порушення метаболізму під дією комплексу цитокінів. Типовими кардіоваскулярними змінами при сепсисі є тахікардія, артеріальна гіпотензія, підвищений серцевий індекс, зниження робочого ударного об’єму лівого шлуночка і зменшення скоротливості міокарда [15].
На більш пізніх стадіях сепсису приєднується недостатність функції нирок з азотемією і олігурією, дисфункція печінки з гіпербілірубінемією, порушенням активності амінотрансфераз, розвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, характерним є розвиток тромбоцитопенії. Можлива також дисфункція ЦНС з порушенням свідомості (дезорієнтація, збудження, психоз).
У типових випадках ця симптоматика пов’язана з наявністю первинного осередку інфекції, але бактеріологічне виявлення збудника не потрібне для діагнозування сепсису. Відповідно до сучасних критеріїв ССЗВ відрізняється тяжким клінічним перебігом і характеризується двома або більше клінічними ознаками [5, 9, 10]: температура тіла вище 38 °С або нижче 36 °С; ЧСС понад 90 за хвилину; частота дихання понад 20/хв, лейкоцити понад 12х109/л або менше 4х109/л; незрілі форми понад 10 %. Сепсис визначається як стан, за якого спостерігається як мінімум три симптоми з перерахованих: лихоманка, тахікардія, лейкоцитоз або лейкопенія, знижений загальний периферичний судинний опір, підвищений серцевий викид і гіперкатаболізм, що проявляється підвищенням втрати азоту. Сепсис середньої тяжкості визначається як наявність трьох або чотирьох із зазначених симптомів, тяжкий — п’яти або шести симптомів. Поліорганна недостатність визначається при дисфункції як мінімум двох зазначених органів — серця, кишківника, легень, нирок, мозку, печінки.
Узагальнення даних сучасної літератури дозволяє скласти схему забезпечення ефективної терапії гнійно-септичних захворювань в акушерстві і гінекології. Більшість елементів цієї схеми є загальновідомими. Для вибору комплексу методів і засобів цілеспрямованої терапії необхідно враховувати характер, тяжкість, локалізацію гнійно-запального процесу, клінічні прояви, загальний стан хворої (патофізіологічні і біохімічні зсуви), загальний стан імунної системи, а також вид збудника і його біологічні властивості. Рання діагностика гнійно-септичних ускладнень є одним із основних моментів, що впливає на ефективність лікування.
Вирішальним чинником є раціональний вибір антимікробних засобів, зокрема антибіотиків. Цілеспрямована антибактеріальна терапія можлива лише після визначення збудника і встановлення його чутливості до антибіотиків, що можливо зробити протягом не менше 48 годин. У процесі ідентифікації застосовують емпіричну антибіотикотерапію, беручи до уваги характер первинного осередку інфекції, функціональний стан печінки, нирок, імунної системи хворої [7, 20].
Поточні тенденції в антибактеріальній терапії гнійно-септичної інфекції характеризуються використанням бактерицидних, а не бактеріостатичних антибіотиків; застосуванням менш токсичних аналогів (наприклад, нових поколінь аміноглікозидів або заміна їх фторхінолонами); заміною комбінованої антибіотикотерапії так само ефективною моноантибіотикотерапією; заміною антибіотиків, що пригнічують імунітет, такими, що його стимулюють (наприклад, кліндаміцином); використанням адекватних доз і режимів введення [7].
Зважаючи на необхідність пригнічення росту всього спектра збудників ЗЗСО (грамнегативних і грампозитивних аеробів та анаеробів) при емпіричній протимікробній терапії застосовуються схеми комбінованої потрійної терапії (наприклад, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини + аміноглікозиди + імідазоли) [3], подвійної терапії (наприклад, кліндаміцин + аміноглікозиди або фторхінолони) [22], моноантибіотикотерапії (цефалоспорини ІІІ покоління, карбапенеми, уреїдопеніциліни, амінопеніциліни тощо) [11].
Популярний потрійний режим антибіотикотерапії за тяжкої форми гнійно-септичних захворювань не вважається раціональним, оскільки зі збільшенням числа застосовуваних препаратів підвищується можливість виникнення побічних реакцій антибіотиків [7]. Подвійна антибіотикотерапія частіше усього передбачає призначення препаратів групи лінкозамідів (кліндаміцин), що мають широкий спектр по відношенню до анаеробних бактерій і грампозитивних аеробів, а для впливу на грамнегативну флору додатково призначаються аміноглікозиди [22]. В останні роки пропонується комбінація кліндаміцину з фторхінолонами [19]. Запропоновано також комбінації цефалоспоринів ІІІ покоління з імідазолами [3], аміноглікозидами, фторхінолонами тощо [7]. Моноантибіотикотерапія може здійснюватися препаратами, спектр дії яких охоплює грамнегативні та грампозитивні аероби й анаероби (карбапенеми) [11], комбінованими препаратами (ампіцилін + сульбактам, амоксицилін + клавуланова кислота) та ін. [7]. За тяжкого перебігу сепсису найбільш прийнятними є препарати групи карбапенемів.
З огляду на останні досягнення науки в галузі вивчення патогенезу сепсису і ССЗВ, варто зупинитися на клінічному значенні звільнення ендотоксину (LPS) під впливом антибіотиків. У цьому зв’язку набуває важливого клінічного значення питання щодо ступеня індукування токсиноутворення різними антибіотиками. Утворення ендотоксину, індукованого антибіотиками, зростає в такому порядку: карбапенеми (найменше), аміноглікозиди, фторхінолони, цефалоспорини (найбільше) [2, 18].
Важливим аспектом терапії є місцеве лікування гнійних осередків, своєчасне хірургічне втручання. При післяпологовому ендометриті в першу чергу необхідно зосередити зусилля для впливу на осередок інфекції — матку. Для цього потрібна точна і рання діагностика, одним із варіантів якої є ультразвукове дослідження. Воно дозволяє визначити ступінь інволюції матки, наявність внутрішньоматкових резидуальних елементів. При виявленні вмісту в порожнині матки краще зробити вакуум-аспірацію на фоні інтенсивної терапії. За наявності життєвих показань (кровотеча на фоні внутрішньоматкових резидуальних елементів) можливим є обережний кюретаж матки [6].
За відсутності значної кількості вмісту в порожнині матки дії обмежуються розширенням цервікального каналу для створення надійного відтоку. Для зменшення всмоктування продуктів розпаду і токсинів показане промивання порожнини матки розчинами антисептиків. Не викликає сумнівів необхідність хірургічного втручання при акушерському сепсисі з видаленням матки.
На сьогодні питання про необхідність хірургічного лікування за наявності гнійно-запального генітального осередку (піосальпінксу) вирішується позитивно. Застосування повторних лікувальних пункцій гнійних утворень у малому тазі з метою евакуації гною і введення розчинів антибіотиків вважається недоцільним через малу його ефективність і пролонгацію захворювання з великими економічними витратами. Крім того, існує ризик генералізації процесу. Тривала терапія з застосуванням пункцій робить технічно важчим і небезпечнішим подальше хірургічне втручання, знижує можливість проведення операцій, що зберігають органи, у молодих пацієнток. Однократну лікувально-діагностичну пункцію варто вважати припустимою. За відсутності ефекту від проведеної терапії протягом 4–5 днів, появі ознак ССЗВ показане хірургічне втручання [8].
При розвитку поширеного перитоніту або наявності деструктивних процесів у внутрішніх статевих органах (піосальпінкс, аднекстумор, панметрит) як акушерського, так і гінекологічного генезу, хірургічне втручання є обов’язковим. За останні півтора десятка років були запропоновані нові підходи і методики хірургічного лікування абдомінального сепсису, зокрема гнійного перитоніту. До них належать: закритий метод (пасивне й активне дренування, перитонеальний діаліз, релапаротомія “на вимогу”), напіввідкритий (етапні ревізії і санації “за програмою”, тимчасове закриття лапаротомної рани), відкритий (лапаротомія) [3].


Важливою ланкою в забезпеченні ефективного лікування гнійно-септичних захворювань є оцінка імунного статусу хворої. Без цілісності або відновлення власних механізмів імунітету ніякими методами і засобами подолати інфекцію неможливо. Оскільки імунна система забезпечує свої функції реагуванням кожної складової ланки (клітинні, гуморальні чинники тощо), то для адекватної корекції імунологічних розладів і цілеспрямованого впливу на ланки імунної системи необхідні відповідні дослідження з постановкою імунологічного діагнозу.
Важливе значення для ефективного лікування гнійно-септичних захворювань, обґрунтування вибору методів і засобів інтенсивної терапії має оцінка патофізіологічних і патобіохімічних розладів, що можуть бути виділені в такі синдроми: нирковий, печінковий, різні варіанти серцево-судинної і дихальної недостатності, ДВЗ-синдром, розлади мікроциркуляції, дисфункція шлунково-кишкового тракту з явищами транслокації бактеріальної флори в лімфатичну систему, а потім і в системний кровообіг з розвитком синдрому поліорганної недостатності. Патобіохімічні розлади виявляються порушеннями водно-електролітного, кислотно-лужного балансів тощо. Кожен із синдромів потребує певного підходу, індивідуального застосування визначених методів і засобів, що охоплюють усі ланки інтенсивної терапії.
Підтримка функції кровообігу має велике значення при ССЗВ. Порушення циркуляції є одним з основних ознак шоку. Першочерговим заходом для відновлення перфузії варто вважати корекцію внутрішньосудинного об’єму [12]. Гіповолемія є одним з основних дефектів, що зумовлює серцево-судинну нестабільність і циркуляторну недостатність при сепсисі. Інфузія рідин є основою первинної ресусцитації (відновлення ОЦП). Велика кількість рідини має старанно титруватися для досягнення оптимального гемодинамічного ефекту з метою уникнення розвитку набряку легень. Необхідно контролювати гемоглобін і гематокрит. Для цього однаково ефективними є розчини кристалоїдів і колоїдів, хоча необхідний для гемодинамічного ефекту об’єм кристалоїдів у 2–4 рази перевищує необхідний об’єм колоїдів.
Таким чином, у профілактиці і терапії гнійно-септичних ускладнень, поряд із превентивним і цілеспрямованим застосуванням антибіотиків і санацією осередку інфекції, важливу роль відіграє відновлення і підтримка функцій життєво важливих органів і систем.


Література

[1] Башмакова М. А. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний органов малого таза. В кн.: Антибиотики в акушерстве и гинекологии. – СПб.: СпецЛит, 2000. – С. 108–111.
[2] Возіанов А. Ф., Пасєчніков С. П., Андрєєв А. О. Проблеми антибактеріальної терапії грам-негативного сепсису// Урологія. – 1998. –№ 4. – С. 39–45.
[3] Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Абдоминальный сепсис// Рус. мед. журн. – 1998. – Т. 6, № 11. – С. 8–13.
[4] Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Хирургический сепсис// Хірургія.–2000. – № 3. – С. 44–46.
[5] Карпов И. А. и соавт. Бактериальный сепсис и септический шок: патогенез, клиническая картина, современные подходы к терапии// Мед. новости. – 1998. – № 8. – С. 17–20.
[6] Никонов А. П. Послеродовой эндометрит как проявление раневой инфекции. Автореф. дис… д. м. н. – М., 1993. – С. 48.
[7] Ребенок Ж. А., Канус И. И. Этиотропная терапия септических заболеваний// Здравоохранение Белоруссии. – 1999. – № 8. – С. 30–33.
[8] Стрижаков А. Н., Подзолкова Н. М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. – М.: Медицина, 1996.
[9] Шано В. П. и соавт. Сепсис и синдром системного воспалительного ответа// Анестез. и реаним. – 1998. – № 4. – С. 60–64.
[10] Шифман Е. М. Септические осложнения в медицине критических состояний. В кн.: Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводськ: Петрозаводский ун-т, 1999. – С. 112–120.
[11] Яковлев С. В. Имипенем. Оценка роли препарата при антибактериальной терапии тяжелых госпитальных инфекций// Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – Т. 44, № 5. – С. 33–38.
[12] Astiz M. E., Galera-Santiago A., Rackov E. C. Внутрисосудистый объем и инфузионная терапия при тяжелом сепсисе. В кн.: Сепсис. – К.: Нора-Принт, 1997. – С. 53.
[13] Bevan C. D., Johal B. S., Mumtaz G. et al. Clinical, laparoscopic and microbiological findings in acute salpingitis// Br. J. Obstet. Gynecol. – 1995. – V. 102. – P. 407–414.
[14] Bone R. C., Fisher C. J., Clemmer T. P. et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis// Crit. Care Med. – 1992. – V. 20. – P. 864–874.
[15] Bunnel E., Parrillo J. E. Cardiac dysfunction during septic shock// Clin. Chest. Med. – 1996. – V. 17. – P. 237–248.
[16] Christman J. W., Wheeler A. P., Bermard G. R. Cytokines and sepsis; what are the therapeutic implications?// Intensive Care. –1991. – № 6. – P. 227–242.
[17] Duff P. Antibiotic selection for infections in Obstetric Patients. In: Seminars in Perinatology. – W. B. Saunders Company, Philadelphia. P.A., 1993. – V. 17. – № 6. – P. 367–378.
[18] Jackson W. C., Kropp H. Beta-lactam antibiotic – induced release of free endotoxin: In vivo comparison of penicillin-binding protein (PBP)2-specific imipenem and (PBP)3-specific ceftazidime// J.Infect.Dis. – 1992. – V. 165. – P. 1033–1041.
[19] Paavonen J. Pelvic inflammatory disease// Dermatolog. Clin. – 1998. – V. 16, № 4. – P. 747–756.
[20] Shands J. W. Empiric antibiotic therapy of abdominal sepsis and serious perioperative infections// Surg. Clin. North. Am. – 1993. – V. 73, № 2. – P. 291–306.
[21] Wheeler A. P., Christman B., Swindell B. et al. Lung dysfunction in sepsis// Am.J. Respir.Crit.Care Med. – 1998. – V. 157 (Suppl. A115).
[22] Zambrano D. Clindamycin in the treatment of obstetric and gynecologic infection// Clin. Ther.-1991. – V. 13, № 1. – P. 58–80.


Статьи на похожую тематику:

1. Плацентарна недостатність: сучасні аспекти патогенезу, діагностики, профілактики та лікування

2. Сучасні питання етіології, патогенезу та лікування синуїтів

3. Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей

4. Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній

5. Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії

6. Д. А. Сеймівський Сучасні принципи діагностики та лікування вроджених вад нирок і сечових шляхів у дітей

7. О. П. Волосовець, С. П. Кривопустов, І. О. Логінова, О. В. Корнійчук, Є. Г. Лельчук, Н. С. Піцюра Сучасні погляди на проблему неонатального сепсису

8. С.І.Сміян Остеопороз: основні питання етіології, патогенезу, клініки, діагностики

9. С. П. Кривопустов, О. Ф. Черній, І. О. Логінова, Н. Ф. Ващенко Гіпоксичні ураження серцево-судинної системи у новонароджених: сучасні підходи до діагностики та лікування

10. Д.Ю.Кривченя, О.К.Слєпов Сучасні принципи діагностики та хірургічного лікування вроджених вад розвитку магістральних судин, які утворюють судинне кільце, у дітей



зміст