Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Доцільність використання оральних гормональних контрацептивів

Стаття присвячена практичним аспектам використання оральних гормональних контрацептивів. Представлені основні види оральних контрацептивів, рекомендації до застосування, показання та протипоказання до використання, побічні дії та позитивні неконтрацептивні ефекти.
Ключові слова: гормональні контрацептиви, прогестини, протизаплідні таблетки.


В. Я. Голота, д. м. н., професор; І. А. Усевич, к. м. н.
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ, кафедра акушерства і гінекології № 3


Гормональні оральні контрацептиви (ОК) — це переважно синтетичні аналоги жіночих статевих гормонів — естрогенів, прогестерону та їх похідних. Вони характеризуються високою надійністю, простотою застосування і прийнятною вартістю. Індекс Перла (кількість вагітностей на 100 жінок протягом року) при застосуванні ОК становить теоретично 0,1; практично 3. Підвищення індексу при практичному застосуванні в більшості випадків залежить від недотримання правил використання препаратів.
У 1960 році на американському ринку з’явився перший оральний контрацептив — еновід. Він містив досить великі дози гормонів — 0,15 мг местранолу і 15 мг норетинодрелу та мав численні побічні ефекти. Відтоді оральна контрацепція набула широкого розповсюдження у країнах усього світу. В наш час за даними ВООЗ понад 100 мільйонів жінок приймають гормональні протизаплідні засоби. В Європі та США їх використовують від 40 % до 60 % жінок дітородного віку. У нашій країні до недавнього часу їх застосовували лише 1–5 % жінок.
Основні дослідження останніх років були спрямовані на зниження дози етинілестрадіолу у складі контрацептивів. На сьогодні використовують ОК, що містять не більш 50 мкг етинілестрадіолу. За вмістом естрогенного компоненту серед ОК виділяють низькодозовані препарати, що містять 35 мкг та менше етинілестрадіолу. Препарати, що містять більшу дозу даного гормону, використовуються головним чином з лікувальною метою, хоча їм властивий і контрацептивний ефект.
Щодо прогестерону, то метою досліджень було не лише зменшення кількості прогестагенів, а і зміна їх властивостей. Прогестагени в ОК мають різну хімічну структуру, що і забезпечує різноманітність препаратів. У даний час синтезовано понад 500 різновидів оральних контрацептивів.


Табл. 1 Монофазні комбіновані оральні контрацептиви


* – в останні роки діане-35 розглядається як лікувальний засіб з контрацептивним ефектом.


КЛАСИФІКАЦІЯ

Сучасні ОК можна поділити на дві групи: комбіновані (КОК) та однокомпонентні (міні-пілі). У свою чергу, серед комбінованих ОК розрізняють однофазні, двофазні, трифазні.
В залежності від виду прогестагену ОК виділяють:
прогестагени І покоління — норетинодрел, етинодіолу діацетат, норетиндрол ацетат;
прогестагени ІІ покоління — левоноргестрел, норетистерон, норгестрел, лінестерол, етинодіол;
прогестагени ІІІ покоління — гестоден, дезогестрел, норгістемат, дієногест.
Моно- або однофазні КОК містять постійну дозу естрогенів і гестагенів у кожній таблетці. Існує багато типів монофазних комбінованих оральних контрацептивів, що відрізняються за дозою, типом естрогенів і прогестагенів (табл. 1).
Двофазні КОК є препаратами, що містять постійну дозу естрогену і перемінну дозу гестагену (левоноргестрелу) у різні фази менструального циклу. Вони підвищують вміст ліпопротеїдів високої щільності на 43 % і тому не мають атерогенного впливу. Ці препарати показані жінкам з підвищеною чутливістю до гестагенів (на підвищену чутливість до гестагенів вказує надмірне оволосіння, вугрі, виражене ожиріння під час попередньої вагітності). Типовим представником є антеовін. Перші 10 таблеток містять 0,05 мг етинілестрадіолу та 0,05 мг левоноргестрелу, наступні 11 таблеток — 0,05 мг етинілестрадіолу та 0,125 мг левоноргестрелу.
Трифазні КОК. Драже, що застосовують у першій фазі (з 1-го по 6-й день циклу), яка відповідає ранній або середній фолікуліновій фазі, містять естроген і гестаген у низьких дозах (табл. 2). Це забезпечує подібний фізіологічному процес побудови ендометрію. Для попередження підвищення концентрації ЛГ і пригнічення овуляції у другій фазі (з 7-го по 12-й день циклу) застосовують драже, що містять обидва гормони у високих дозах. На відміну від першої фази, підвищене надходження цих гормонів у другій фазі сприяє збереженню ендометрію й усуненню можливості появи міжменструальних кровотеч. При прийомі трифазних ОК циклічні зміни слизу шийки матки у другій половині менструального циклу відсутні, а протягом усього циклу прийому препарату слиз шийки матки залишається незначним та в’язким. Доза стероїдів у третій фазі (з 13-го по 21-й день циклу) відповідає підвищеному у фазі утворення жовтого тіла рівню прогестерону і зниженому рівню естрогену.
У такий спосіб трифазні ОК забезпечують більш фізіологічні впливи на параметри менструального циклу, мінімальний вплив на систему гемостазу, ліпідний обмін, чим підвищують прийнятність цих препаратів. Вони особливо показані жінкам віком понад 35–40 років і молодшим за 18 років, а також жінкам, які палять, страждають на ожиріння.
Механізм дії КОК:
· пригнічують овуляцію за рахунок зниження синтезу ФСГ та ЛГ;
· змінюють ендометрій, зменшуючи вірогідність імплантації;
· впливають на перистальтику фалопієвих труб і таким чином уповільнюють рух сперматозоїдів;
· змінюють густину цервікального слизу, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів.

Перевагами протизаплідних таблеток є:
· надійне запобігання небажаної вагітності;
· безпечність для більшості жінок;
· метод не пов’язаний зі статевим актом;
· можливість контролю власної фертильності;
· повна оборотність;
· зручність і легкість у застосуванні;
· достатня вивченість.

Недоліки протизаплідних таблеток:
· відсутність можливості запобігання передачі СНІДу та інших інфекцій, що розповсюджуються статевим шляхом;
· розвиток рідкісних, але серйозних серцево-судинних ускладнень;
· підвищений ризик розвитку рідкісних форм пухлин печінки;
· можливість зміни настрою;
· необхідність щоденного прийому таблеток;
· можливість розвитку побічних явищ (нудоти, головного болю, міжменструальних кровотеч);
· у деяких випадках — зниження статевого почуття;
· досить висока вартість.


ЗАСТОСУВАННЯ ОК

Табл. 2 Сучасні трифазні гормональні контрацептиви Вибір ОК проводиться тільки лікарем. Детально збирається анамнез та проводиться необхідне обстеження з метою з’ясування наявності захворювань, за яких використання ОК небажане.
Абсолютними протипоказаннями до застосування комбінованих ОК є:
· вагітність;
· свіжі тромбоемболії;
· гормонально залежні пухлини;
· вроджені дефекти видільної функції печінки;
· прогресуючі захворювання печінки;
· серповидно-клітинна анемія;
· виражена гіперліпопротеїнемія;
· судинні захворювання мозку;
· інфаркти міокарда (в анамнезі);
· ішемічна хвороба серця.
Враховуючи різний вміст гестагенів в ОК, бажано з’ясувати, які гормони у жінки переважають, та в залежності від цього підбирати конкретний контрацептивний засіб. Орієнтовно жіночий фенотип можна визначити за таблицею, запропонованою Д. Шерегей (табл. 3).
Комбіновані оральні контрацептиви приймають кожен день протягом 3-х тижнів, з перервою на один тиждень, коли відбувається кровотеча. Для досягнення максимального ефекту препарат необхідно приймати в один і той же час (бажано увечері для уникнення нудоти). Якщо напередодні таблетка не була використана, її приймають ранком наступного дня. Починають прийом таблеток із першого дня менструального циклу або відразу після аборту. Приймають протягом 21 дня. Потім роблять перерву на 7 днів, після чого знову починають прийом (прийом першої таблетки наступного курсу завжди приходиться на аналогічний день тижня). При відсутності кровотечі до кінця 7-денного інтервалу питання щодо початку повторного курсу прийому таблеток вирішує лікар. Якщо упаковка розрахована на 28 днів, то вона включає останні 7 таблеток плацебо (іноді вони містять препарати заліза або вітаміни). У цьому випадку кровотеча може виникнути під час вживання таблеток плацебо, і новий курс препарату має починатися одразу після закінчення попередньої упаковки.
Монофазні оральні контрацептиви застосовуються протягом 21 дня незалежно від тривалості менструального циклу (тривалість нормального менструального циклу складає 21–35 днів). Дослідження останніх років свідчать, що при застосуванні монофазних низькодозованих ОК циклічність синтезу ліберинів у гіпоталамусі зберігається. Враховуючи вищезазначене, у фахівця є можливість індивідуального, більш фізіологічного призначення монофазних ОК у залежності від тривалості циклу кожної пацієнтки відповідно до модифікації професора А. Г. Хомасуридзе. Якщо у жінки стабільний менструальний цикл, тривалість якого перевищує 28 днів, то до 21 таблетки додається стільки таблеток, на скільки днів триваліший менструальний цикл. Якщо ж менструальний цикл коротший за 28 днів, то кількість таблеток відповідно зменшується. Наприклад, якщо у жінки тривалість менструального циклу дорівнює 30 дням, то вона повинна приймати препарат протягом не 21, а 23 днів; якщо цикл 32-денний — протягом 25 днів; при 25-денному циклі тривалість прийому комбінованих монофазних ОК становить 19 днів і т. д. Усі інші принципи застосування ОК залишаються незмінними.
Оральні контрацептиви можна застосовувати регулярно упродовж багатьох років. Необхідність періодично їх відміняти відсутня.


Табл. 3 Жіночі фенотипи за Д. Шерегей


ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ ПРИ ВИКОРИСТАННІ ОК

Серцево-судинні захворювання. Естрогенний компонент КОК може дещо підвищити ризик виникнення серцево-судинних захворювань (ССЗ), таких як тромбоемболія, інфаркт міокарда та інсульт. Однак упродовж останніх десятиліть кількість естрогену у таблетках, що випускаються, прогресивно знижується, тому ризик виникнення ССЗ у жінок значно зменшується. Були також розроблені нові форми прогестину. До них належать норгестимат, гестоден та дезогестрел. Дослідники припускають, що гестоден і дезогестрел здатні збільшувати ризик розвитку тромбоемболій.
Вплив на ліпідний метаболізм. Як відомо, естрогени та андрогени спричиняють протилежний вплив на ліпідний метаболізм. Естрогени підвищують вміст a-ліпопротеїдів високої щільності у плазмі крові і зменшують вміст a-ліпопротеїдів низької щільності (що вважається позитивним ефектом). Андрогени і прогестагени з адрогенним впливом зменшують вміст a-ліпопротеїдів високої щільності і підвищують вміст a-ліпопротеїдів низької щільності (що вважається небажаним впливом). Загальний ефект ОК головним чином залежить від андрогенного впливу, а також від дози прогестагену.
Вплив на вуглеводний обмін. Прийом високодозованих ОК призводить до деяких змін у метаболізмі глюкози, а саме до менш ефективного захоплення й утилізації її тканинами. Для більшості людей ці зміни не мають великого значення, але їх потрібно враховувати, якщо пацієнтка хворіє на цукровий діабет. Численні дослідження засвідчили, що низькодозовані КОК не мають клінічно вираженого впливу на метаболізм глюкози. Хоча більшість жінок із цукровим діабетом, які використовують КОК, не потребують інсулінової корекції, лікар повинен постійно контролювати рівень глюкози.
Нудота. Скарги на почуття нудоти у жінок, що приймали оральні контрацептиви, частіше зустрічаються в період прийому першого циклу ОК або перших таблеток кожного нового циклу. Профілактикою цього явища є прийом протизаплідної таблетки перед сном. Нудота менш імовірна при застосуванні низькодозованих ОК або міні-пілі.
Зміни настрою та депресія. У деяких жінок спостерігаються зміни настрою, причиною яких може бути безпосередній хімічний вплив гормонів на емоційну сферу або на метаболізм піридоксину (вітамін B6), що призводить до його недостатності. У той час, як передменструальна дратівливість і депресія рідше зустрічаються при застосуванні ОК, які містять низькі дози естрогенів, багато жінок скаржаться на виражені зміни настрою.
ОК і статеве життя. Деякі жінки відчувають зменшення статевого потягу (лібідо), причиною якого, ймовірно, служить зниження утворення андрогенів у яєчниках на фоні застосування ОК.
Міжменструальні кров’янисті виділення. Незначні кров’янисті виділення по типу “мажучих” у більшості випадків проходять самостійно протягом 1–2-х циклів. За наявності більш рясних виділень необхідно в ці дні збільшити прийом таблеток до 1,5–2 на добу, після припинення виділень доза поступово зменшується до початкової. При повторенні кровотеч або взагалі їх наявності після 2–3-х місяців прийому ОК необхідно вирішити питання щодо переходу на ОК, що містить більшу дозу естрогенного компоненту, або з іншим прогестагеном.

Показання до припинення гормональної контрацепції:
· вагітність;
· виражена мігрень;
· раптові гострі порушення зору;
· гострі тромбоемболічні ускладнення;
· патологія жовчних шляхів;
· жовтуха і гостре захворювання печінки;
· підвищення артеріального тиску;
· тривала іммобілізація;
· планові великі хірургічні втручання;
· збільшення маси тіла;
· зміна тембру голосу;
· ріст міоми матки.


ПОЗИТИВНІ НЕКОНТРАЦЕПТИВНІ ЕФЕКТИ

При застосуванні КОК протягом року ризик виникнення раку ендометрію знижується на 50 %, що пов’язано зі зменшенням товщини ендометрію, яке корелює з рівнем естрадіолу в сироватці крові. КОК знижують відносний ризик розвитку злоякісних і доброякісних новотворів яєчників, очевидно, за рахунок антигонадотропного ефекту. Протективний ефект КОК залежить від тривалості їхнього застосування: прийом протягом року знижує ризик розвитку раку яєчників на 40 %, і цей ефект зберігається протягом 10–15 років. Монофазні КОК знижують ризик утворення функціональних кіст у яєчниках. Даний “захист” також має місце при використанні КОК з найнижчим вмістом етинілестрадіолу (20 мкг).
Існують дані щодо зниження на 30 % ризику розвитку міоми матки у жінок, що використовують КОК. При тривалому прийомі у деяких жінок може спостерігатися редукція міоми. КОК використовуються для лікування доброякісних захворювань молочних залоз. Позитивні рентгенологічні зміни спостерігаються у понад 40 % жінок і полягають у зменшенні щільності структур, підвищенні чіткості окремих деталей за рахунок зниження набряку, у поступовому зменшенні обсягу залозистого компоненту. Через 12 місяців прийому КОК у кожної другої жінки виявляється регрес дифузних гіперпластичних процесів у молочних залозах.
Монофазні КОК стабілізують рівень яєчникових стероїдів протягом менструального циклу й ефективні для лікування передменструального синдрому. Одним з найбільш частих порушень менструальної функції є дисменорея, у розвитку якої провідну роль відіграє локальне збільшення простагландинів F2a і Е2, метаболітів арахідонової кислоти, тромбоксану В2, а також вазопресину. КОК спричиняють зниження естрогенного впливу на ендометрій і зменшення виділення вищезазначених субстратів. Використання КОК знижує частоту дисфункціональних кровотеч і оперативних втручань для їхнього лікування. Дисфункціональні маткові кровотечі частіше зустрічаються у жінок старше 35 років. Використання КОК призводить до морфологічних змін у ендометрії: зменшується мітотична активність клітин, кількість і діаметр залоз, знижується набряк строми.
КОК використовуються в лікуванні ідіопатичного гірсутизму і синдрому полікістозних яєчників. Естрогенний і прогестагенний компоненти КОК інгібують секрецію лютеїнізуючого гормону, що супроводжується зменшенням продукції андрогенів яєчниками. Естрогени також зменшують рівень 5a-редуктази в шкірі — інгібується синтез дигідротестостерону, внутрішньоклітинного андрогену сальних залоз і волосяних фолікул у жінок. Ще більший ефект досягається при використанні агоністів гонадотропін-рилізінг гормону у поєднанні з КОК. Важливим аспектом застосування КОК при синдромі полікістозних яєчників є їх вплив на метаболізм ліпопротеїдів, що забезпечує додатковий антиатерогенний ефект.
КОК, у тому числі і низькодозовані, можуть використовуватися в лікуванні ендометріозу. Механізмом дії є блокування синтезу естрогенних рецепторів у ендометрії під впливом синтетичних прогестагенів, супресія проліферації ендометрію, зниження менструальної крововтрати і больового синдрому.
КОК є методом вибору для жінок з уродженими і спадковими коагулопатіями: хвороба Віллебранда, дефіцит фактора VII, тромбоцитопатія. Застосування КОК зменшує геморагічні прояви захворювання, у тому числі гіперменорею.


ВИКОРИСТАННЯ ОК ЖІНКАМИ ВІКОМ ПОНАД 35 РОКІВ

Здорові жінки віком понад 35 років, що не палять, можуть використовувати низькодозовані комбіновані ОК останнього покоління. Крім високої контрацептивної активності, дані препарати сприяють усуненню клімактеричних симптомів, нормалізують менструальний цикл. У деяких роботах доводиться, що у жінок, які приймали ОК, рідше розвивається остеопороз у постменопаузі. Альтернативою комбінованим ОК у жінок старшої вікової групи є контрацептиви, що містять тільки прогестини — міні-пілі.


ПОВЕРНЕННЯ ДО ФЕРТИЛЬНОСТІ

Питання відновлення фертильності має дуже велике значення, бо після відміни препаратів жінки бажають завагітніти. Доведено, що лише незначна кількість жінок, які припинили приймання ОК, мають ановуляторні цикли у наступні місяці (не потребує лікування). До кінця року фертильність відновлюється у всіх жінок. Встановлено, що прийом ОК до початку циклу зачаття не впливає негативно на плід.


Література

1] Байчурина А. З., Голубицын А. А., Маклецова С. А. Контрацепция (противозачаточные средства). – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.
[2] Голота В. Я., Усевич І. А. Сучасні методи планування сім’ї// Проблеми медицини. – 1998. – №№ 1, 2, 3, 4. – 1999. – №№ 1, 2, 3.
[3] Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции/ Paul D. Blumenthal, Noel Mcintosh. – JHPIEGO, U.S.A.,1998.
[4] Руководство по контрацепции. Роберт А. и др. – Bridging the Gap Communication, inc. DECATUR, GEORGIA, U.S.A., 1994.
[5] Современные аспекты контрацепции/ Под ред. Я. М. Сенчука, Б. М. Венцковского. – К.: ТМК, 2001.


Статьи на похожую тематику:

1. Л. В. Мороз, І. Г. Палій Ентеросгель: доцільність призначення при хронічних вірусних гепатитах

2. Використання комбінованого препарату зестра у лікуванні хворих на алергічний риніт

3. Диротон: використання для лікування артеріальної гіпертензії в окремих групах пацієнтів

4. С.О.Галникіна Нові можливості використання вітчизняних препаратів зовнішнього застосування у дерматокосметології

5. А.І.Кланца, Д.Є.Бубчак, Л.М.Мельник, В.А.Сухарєв, С.В.Швець Використання лабеталолу під час проведення черезшкірних коронарних втручань

6. Т. І. Мизгіна, Л. І. Гуровська, Т. М. Горячевська, Л. В. Крикотенко Використання препарату Ентеросгель у комплексі лікування новонароджених з перинатальною патологією

7. Є.П.Коновалов, А.О.Пляцок, В.М.Роговський Використання препарату Ксилат при синдромі ентеральної недостатності у хворих на некротичний панкреатит

8. І.А.Павленко, Л.П.Чепкий, О.В.Іванюшко Клініко-біохімічне обґрунтування використання маннітолу і Cорбілакту при тяжкій черепно-мозковій травмі

9. В. В Чоп’як, Ю. В. Федоров, М. Ю. Синенька, О. В. Синенький, І. Г. Гайдучок, В. Ю. Федорова Лікування реактивних артритів хламідійного та герпес–вірусного генезу. Використання антибактеріальної та противірусної терапії в комбінації з системною ензимотера



зміст