Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Актуальні питання діагностики та лікування цукрового діабету

П. М. Боднар, д.м.н., професор, Г. П. Михальчишин, к.м.н.
Кафедра ендокринології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця,Київ


Цукровий діабет — одне з поширених захворювань людини, що складає близько 4—5% всієї популяції, а у осіб після 65 років — 10—15%. Згідно з рекомендаціями ВООЗ (1999) виділяють три категорії гіперглікемії: цукровий діабет, порушена толерантність до глюкози та порушення глікемії натщесерце.
У процесі лікування необхідно дотримуватись міжнародних критеріїв компенсації вуглеводного, ліпідного та інших обмінів речовин. Основу терапії діабету складає дієтотерапія, адекватне фізичне навантаження, навчання хворих та самоконтроль.
Фармакотерапія цукрового діабету представлена пероральними цукрознижувальними засобами — похідні сульфонілсечовини, бігуаніди, інгібітори альфа-глюкозидази, несульфонілсечовинні секретогени інсуліну, триглітазони та препарати інсуліну. Лікування діабету, особливо ІІ типу, має бути багатофакторним і направленим на нормалізацію всіх видів обміну речовин, ускладнень та супутніх захворювань
Ключові слова: цукровий діабет, діагностика, компенсація, пероральні цукрознижуючі засоби, інсулінотерапія.


Актуальність проблеми цукрового діабету зумовлена значною поширеністю захворювання, тим що він є базою для розвитку складних супутніх захворювань та ускладнень, ранньої інвалідності та смертності. Основу їх складають діабетичні мікроангіопатії та нейропатії. У хворих на діабет значний ризик атеросклерозу та ішемічної хвороби серця. Більше 40% ампутацій нижніх кінцівок є наслідком синдрому діабетичної стопи. Цукровий діабет також найчастіша причина сліпоти у людей.
Все вищезазначене призводить до значних матеріальних витрат, спрямованих на лікування цукрового діабету та його ускладнень.
Враховуючи соціальну значимість цукрового діабету, в Україні розробили Комплексну програму "Цукровий діабет", яка була схвалена Президентом України у травні 1999 року.
Цукровий діабет — це захворювання обміну речовин, в основі якого лежить хронічна гіперглікемія. Поширеність цукрового діабету складає близько 4—5% у розвинених країнах світу. Відомо, що у осіб після 65 років захворюваність на діабет складає близько 10—15%. У 2000 році кількість хворих на діабет становила 175 млн., згідно з прогнозом міжнародного інституту діабету (Мельбурн) на 2010 рік — 240 млн., а на 2030 рік ця цифра складе 300 млн. чол.
Відповідно до патогенезу діабет є захворюванням гетерогенним, але в клініці чітко виділяють два характерних типи: І (інсулінозалежний) та ІІ (інсулінонезалежний). Цукровий діабет І типу є автоімунним захворюванням, пускову роль в якому відіграє вірусна інфекція. Віруси викликають деструкцію інсуліно-продукуючих клітин підшлункової залози, активують продукцію прозапальних цитокінів. На цій основі формується абсолютна інсулінова недостатність.
Цукровий діабет ІІ типу — гетерогенне захворювання, в основі якого лежить інсулінорезистентність та недостатність функції бета-клітин. Інсулінорезистентність у переважної більшості хворих генетично обумовлена. Порушення інсуліносекреції проявляється втратою раннього піку секреції інсуліну, базальної секреції, амплітуди пульсових імпульсів. Певну роль в цьому відіграють білки-транспортери глюкози, особливо ГЛЮТ-4.
З патогенезом цукрового діабету ІІ типу тісно пов'язаний метаболічний синдром, який є симптомокомплексом поєднаних між собою патологічних станів — інсулінорезистентності, ожиріння, дисліпопротеїнемії, артеріальної гіпертензії, а також гіперурікемії, мікроальбумінурії, порушення гемостазу, активації функції симпатичної нервової системи, гіпертрофії міокарда, гіперандрогенії у жінок. Основними ланками патогенезу метаболічного синдрому є генетична схильність, інсулінорезистентність, хронічне запалення, гіперлептінемія, збільшений вміст цитокінів, особливо інтерлейкіну-6 та фактору некрозу пухлин.




Згідно з етіологічною класифікацією цукрового діабету ВООЗ (1999) виділяють наступні порушення глікемії. Це, перш за все, цукровий діабет І типу (інсулінозалежний), в основі якого лежить абсолютна інсулінова недостатність. Кількість хворих цього типу діабету — 10—15% від загального числа хворих на діабет. Основну масу складають хворі на цукровий діабет ІІ типу (інсулінонезалежний). Значно рідше на практиці зустрічаються специфічні типи діабету та гестаційний цукровий діабет або діабет вагітних.
Ідентифікація цукрового діабету типів І і ІІ проводиться, враховуючи анамнез, клінічний перебіг захворювання. Особливе значення належить лабораторним показникам, в першу чергу, визначенню рівня антитіл до компонентів інсулінопродукуючих клітин, особливо декарбоксилази глютамінової кислоти (GAD). Важливе місце в розподілі діабету на типи І і ІІ належить визначенню концентрації інсуліну та С-пептиду. З цією метою використовується також проба з глюкагоном, яка шляхом визначення рівня С-пептиду натщесерце та через 6 годин після внутрішньовенного введення глюкагону дає можливість виявити низьку або високу концентрацію С-пептиду, а отже й вирішити питання типу діабету, призначення відповідної терапії (1, 2).
Діагноз цукрового діабету встановлюється завдяки клінічним показникам і підтверджується лабораторними даними. Враховуючи велику поширеність захворювання, важливість його раннього виявлення, використовують апробовані, прості і доступні методи визначення рівня глікемії і прирівнюють їх до відповідних міжнародних критеріїв (таблиця 1). Вони є своєрідним "золотим стандартом" у діагностиці цукрового діабету. Відомо, що нормальний рівень глікемії у здорової людини коливається у межах 3,3—5,5 ммоль/л (80—120 мг) натщесерце, а впродовж доби від 4 до 8—9 ммоль/л.
Згідно з останніми критеріями ВООЗ (1999) діагноз цукрового діабету встановлюють, якщо рівень глікемії натщесерце 6,1 ммоль/л і більше або 11,1 ммоль/л і більше випадково серед доби. Для підтвердження діагнозу аналізи необхідно провести 2—3 рази в інші дні.
Другим варіантом гіперглікемії є порушена толерантність до глюкози (ТТГ). Вона визначається за наявності сумнівних, невизначених результатів під час діагностики цукрового діабету. Показанням для проведення ТТГ є: наявність цукрового діабету в родині або в анамнезі жінок, що народили мертвих дітей чи дітей з масою 4,5 кг, надмірна вага, артеріальна гіпертензія, дисліпопротеїнемія, глюкозурія вагітних, патологічна вагітність і пологи, випадкова гіперглікемія після приймання їжі, реактивна гіпоглікемія, хронічні інфекції та ускладнення, характерні для цукрового діабету. Порушеною толерантністю до глюкози згідно з критеріями ВООЗ вважається наявність глікемії натщесерце до 6,1 ммоль/л та через 2 години після навантаження до 7,8 ммоль/л. Ця категорія гіперглікемії вводиться для більш диференційованої оцінки доклінічних порушень вуглеводного обміну і ранньої первинної профілактики цукрового діабету (3, 4).
З метою визначення рівня глікемії використовують глюкозооксидазний метод або портативні глюкометри, які працюють на методі "сухої" хімії за допомогою тест-смужок ("Глюкофот", "Глюкокард", "Ван Тач" та інші).
Певне діагностичне значення має визначення глюкозурії. Її наявність є приводом для визначення рівня глікемії або проведення ТТГ.
З метою ранньої діагностики цукрового діабету та оцінки якості лікування використовується визначення рівня глікованих протеїнів. Вони представляють собою білки з глюкозою, приєднаною неферментативним шляхом. Серед них найбільше клінічне значення мають глікований гемоглобін та фруктозамін. Рівень глікованого гемоглобіну в нормі складає 4—7%, для діабету є характерним його підвищення. Ступінь глікування гемоглобіну залежить від компенсації вуглеводного обміну, є ранньою ознакою порушення обміну вуглеводів і свідчить про ступінь компенсації діабету протягом останніх 90 діб.




Важливе діагностичне значення має визначення рівня фруктозаміну, продукту глікування деяких білків плазми і, в першу чергу, альбуміну. Рівень фруктозаміну у здорових людей складає до 0,285 ммоль/л, при цукровому діабеті він значно перевищує цей показник. Період напівжиття фруктозаміну складає 14 діб, тому його рівень дає можливість оцінити порушення вуглеводного обміну за цей період.
Діагностичне значення за цукрового діабету має також визначення антитіл до компонентів інсулінопродукуючих клітин, рівня цитокінів, показників ліпідного обміну, інсуліну та С-пептиду.
Центральне місце в лікуванні цукрового діабету займає компенсація обміну речовин, яка передбачає досягнення нормоглікемії, аглюкозурії, нормальних показників глікованого гемоглобіну, ліпідів, білків, мінералів, артеріального тиску. Насправді ситуація з компенсацією цукрового діабету на сьогодні є незадовільною. Зокрема, лише 16% хворих на цукровий діабет у Європі знаходяться у стані компенсації, у 43% спостерігається нормоліпідемія та у 41% — нормальні показники артеріального тиску.
Згідно з дослідженням UKPDS, проведеним у Великій Британії, на 5102 хворих цукровим діабетом (1998), яке проводилось протягом 20 років, при зниженні рівня глікованого гемоглобіну з 7,9% до 7,0% досягнуто зниження усіх ускладнень діабету на 12%, смертності, пов'язаної з діабетом, — на 25%, загальної смертності — на 17%, інфаркту міокарда — на 16%, інсульту — на 15%, мікроангіопатії, враховуючи ретинопатію та нефропатію, — на 25%.
Контроль за артеріальним тиском, проведений у рамках вищезазначеного дослідження свідчить, що зниження його рівня з 154/87 мм рт. ст. до 144/82 мм рт. ст. дає змогу знизити загальну смертність на 32%, ускладнення цукрового діабету — на 24%, захворюваність на інфаркт міокарда — на 21%, інсульт — на 44%, серцеву недостатність — на 56%, мікроангіопатію — на 37%.
Багатоцентрове дослідження, а також досвід практичної медицини свідчить, що компенсація цукрового діабету є основним принципом його лікування, профілактики гострих та хронічних ускладнень, забезпечення нормального розвитку та росту дітей, збереження і відновлення працездатності, нормалізації маси тіла, забезпечення достатньої соціальної адаптації та якості життя хворих. Основні критерії компенсації цукрового діабету наведені в таблиці 2.
Основою лікування цукрового діабету І і ІІ є дієтотерапія. Вона має бути фізіологічною, адекватною до енерговитрат, розрахованою на "ідеальну" масу тіла з урахуванням статі, віку, професії. Передбачається обмеження рафінованих вуглеводів, стабільний режим фізичної активності та харчування, достатнє вживання харчових волокон, обмеження жирів тваринного походження.
Особливістю дієтотерапії хворих на цукровий діабет І типу є постійність добової енергетичної цінності, співвідношення основних компонентів їжі. Дієта при діабеті ІІ типу з надмірною масою тіла має бути низькокалорійною, особливо за рахунок жирів тваринного походження.
На практиці для зручності розрахунку дієти використовують систему хлібних одиниць (ХО). Відомо, що одна хлібна одиниця дорівнює 12 г вуглеводів і еквівалентна 20 г білого хліба. У відповідності з добовою енергетичною потребою за умови легкої праці рекомендовано 12 ХО, середньої — 17 ХО, тяжкої — 23—27 ХО, а людям з наявністю ожиріння 6—9 ХО.
Важливим компонентом терапії цукрового діабету є дозоване фізичне навантаження. Воно сприяє засвоєнню глюкози, поліпшує кровообіг, активує схуднення, знижує дозу цукрознижувальної терапії. Фізичні навантаження мають бути під лабораторним контролем, а також коригуватись дозою цукрознижувальних засобів, приємними для хворого і не обтяжливими для їх виконання.




Фармакотерапія цукрового діабету спрямована на посилення секреції інсуліну, зниження інсулінорезистентності при діабеті ІІ типу і заміщення дефіциту інсуліну при діабеті І типу.
Пероральні цукрознижуючі засоби є основою терапії цукрового діабету ІІ типу. Вони мають відповідати певним вимогам: гарне сприймання хворими, економна витрата резервів інсуліну, мінімальний ризик розвитку вторинної сульфоніламідорезистентності, попередження розвитку хронічних ускладнень цукрового діабету [2].
Сьогодні на практиці використовується 5 основних груп пероральних цукрознижуючих засобів. До них відносяться похідні сульфонілсечовини, несульфонілсечогінні постпрандіальні секретогени інсуліну, метформін, акарбоза, глітазони (таблиця 3).
Найбільш визначними препаратами для хворих на цукровий діабет ІІ типу є похідні сульфонілсечовини. Уже багато років використовується глібенкламід, манініл, у т. ч. мікронізований, що обґрунтовується їх економічною доступністю.
Серед похідних сульфонілсечовини ІІ генерації найбагатшим на фармакологічні властивості є гліклазид, особливо його ретардна форма — Діабетон МR, виготовлена на основі гідрофільної матриці. Активна речовина препарату поступово вивільняється і забезпечує 24-годинний контроль глікемії.
Препарат відновлює ранній пік секреції інсуліну, активує його базальну та імпульсну секрецію, селективно діє тільки на інсулінопродукуючі клітини, не погіршує перебіг серцево-судинних захворювань, має ангіопротекторну дію, гальмує тромбоутворення та розвиток атеросклерозу. Діабетон МR випускається по 30 мг, і більшості хворим його рекомендують приймати по 2 таблетки 1 раз на день.
Заслуговують на увагу несульфонілсечогінні постпрандіальні секретогени інсуліну, особливо похідний бензойної кислоти репаглінід (новонорм).
Метформін використовується переважно в комбінації з іншими цукрознижувальними препаратами, а останнім часом випускються навіть офіційні комбінації глібенкламіда і метформіна (глібомет), гліклазида і метформіна (діанорм М).
Перспективними для лікування діабету ІІ типу є інгібітори a-глюкозидази, особливо у людей з надмірною вагою.
Глітазони недавно увійшли до арсеналу пероральних цукрознижувальних засобів. Вони інтенсивно вивчаються в ряді міжнародних багатоцентрових досліджень.
Пероральні цукрознижувальні препарати розпочинають використовувати у вигляді монотерапії. Комбінована терапія найбільш раціональна при поєднані похідних сульфонілсечовини і метформіна або глітазонів. Репаглінід комбінувати доцільно з різними пероральними препаратами.
Найпотужнішим, ефективним і надійним методом лікування цукрового діабету є інсулінотерапія. Інсулін має цукрознижувальну, анаболічну та антикатаболічну дію. Його застосовують для лікування хворих на цукровий діабет І типу, при кетоацидозі, гіперкетонемічній комі, значній втраті маси тіла, наявності інфекційних та інтеркурентних захворювань, оперативних втручаннях, вагітності та лактації.
Особливої уваги заслуговує застосування інсуліну в терапії хворих на цукровий діабет ІІ типу. Необхідно пам'ятати, що при цьому типі діабету за відсутності ефекту від пероральної цукрознижувальної терапії призначення інсуліну обов'язкове. Основною у терапії різних типів діабету є повна компенсація обміну відповідно до вищенаведених критеріїв. Від цього залежить якість життя хворого і прогноз захворювання.
У світі нараховують кілька сотень комерційних препаратів інсуліну. В Україні зареєстровано їх близько сотні. Препарати інсуліну, які найбільш часто використовуються на практиці, наводимо в таблиці 4.
Сьогодні немає проблеми наявності того чи іншого препарату інсуліну, а є проблема вибору найбільш раціонального, ефективного для конкретного хворого. Єдиним критерієм, яким має керуватись лікар-практик, є об'єктивність в оцінці ефективності і побічних проявів препарату.




Добову потребу в інсуліні розраховують на 1 кг "ідеальної" маси тіла хворого. Доза інсуліну коливається в межах 0,3—0,8 од/кг на добу. Адекватність дози інсуліну контролюється за допомогою глікемічного та глюкозуричного профілю — кількаразових досліджень рівня глікемії та глюкозурії протягом доби.
Найбільш прогресивним методом інсулінотерапії цукрового діабету є інтенсифікована інсулінотерапія, яка імітує фізіологічний режим інсуліносекреції. Метод передбачає одноразову ін'єкцію інсуліну тривалої дії та на його фоні введення необхідні дози простого інсуліну перед кожним прийманням їжі. Найбільш придатним для цього є аналог людського інсуліну Лантус (гларгін) (Авентіс), який забезпечує базальну концентрацію інсуліну в крові, близьку до фізіологічної, і безпікову дію потягом 24 годин. Перед кожним прийманням їжі можна використовувати аналог інсуліну ультракороткої дії — Новорапід (Ново-Нордіск).
Цукровий діабет є медико-соціальною проблемою. Тому проблемою його діагностики та лікування мають опікуватись не лише "вузькі" спеціалісти-ендокринологи, але й терапевти, лікарі загальної практики, інші спеціалісти, а також працівники охорони здоров'я та державних органів.


Література

1. Балаболкин М. И. Диабетология. — М.: Медицина, 2000. — 512 с.
2. Ефимов А. С., Скробонская Н. А. Клиническая диабетология. — К.: Здоров'я, 1998. — 320 с.
3. Ендокринологія / За ред. проф. П. М. Боднара. — К.: Здоров'я, 2002. — 512 с.
4. Болезни органов эндокринной системы / Под ред. акад. РАМН И. И. Дедова. — М.: Медицина, 2000. — 568 с.
5. Тронько Н. Д., Ефимов А. С., Ткач С. Н. Пероральные сахароснижающие препараты и тактика их применения. — Киев, 2002. — 110 с.


Статьи на похожую тематику:

1. Нові можливості у лікуванні інсулінзалежного цукрового діабету

2. О.П.Кіхтяк Метформін на ім’я Діа, що означає “дорогий, любий”, або місце ДіаформінуТМ у патогенетичному лікуванні цукрового діабету типу 2

3. І.Ф.Ільїнська Питання діагностики та терапії ВІЛ-інфекції/СНІД

4. С.І.Сміян Остеопороз: основні питання етіології, патогенезу, клініки, діагностики

5. Сучасні питання етіології, патогенезу та лікування синуїтів

6. Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей

7. Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній

8. Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії

9. Сучасні аспекти патогенезу, діагностики та лікування акушерського і гінекологічного сепсису

10. Плацентарна недостатність: сучасні аспекти патогенезу, діагностики, профілактики та лікування



зміст