Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Некоторые аспекты ведения беременных с заболеваниями почек

Почечная патология занимает второе место по встречаемости среди экстрагенитальной патологии у беременных. Данная патология обусловливает значительное количество осложнений беременности. В статье определены основные подходы к диагностике и лечению нефрологической патологии у беременных: пиелонефрита, гломерулонефрита, почечно-каменной болезни.
Ключевые слова: беременность, пиелонефрит, гломерулонефрит, почечно-каменная болезнь.


Л. Е. Туманова, д. м. н., профессор;
В. В. Рахубинская, к. м. н.; В. В. Подольский, к. м. н.; С. Н. Дикусарова, к. м. н.
Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев


В настоящее время большинство осложнений беременности и родов связаны с наличием в организме женщины хронической инфекции, в структуре которой воспалительные заболевания почек занимают одно из первых мест [3, 8]. Почечная патология стоит на втором месте по частоте среди всех экстрагенитальных заболеваний. По данным разных авторов, количество беременных с заболеваниями почек за последние десять лет увеличилось почти в 6 раз, что и обусловливает актуальность проблемы и проведение научных исследований в этой области акушерства [7].
Анализ нефрологической заболеваемости беременных свидетельствует о том, что в структуре почечной патологии до 92 % занимает пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстиция и канальцевого аппарата, около 0,2 % — гломерулонефрит — хроническое двустороннее диффузное поражение клубочкового аппарата почек имунно-воспалительного характера и до 0,8 % — почечно-каменная болезнь, характеризующаяся образованием камней в мочевых путях. К ней относится и моче-солевой диатез, характеризующийся отхождением с мочой песка, состоящего из кристаллов солей мочевой, щавелевой и фосфорной кислот без наличия конкрементов. До 7 % составляют другие почечные патологии (нефроптоз, аномалии развития мочевой системы, единственная почка).
Многолетние исследования, проводимые в Институте педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, а также данные литературы [4, 6] свидетельствуют, что основной причиной госпитализации женщин в течение беременности по неакушерским показаниям является обострение пиелонефрита.
Известно, что беременность не только предрасполагает к обострению хронического пиелонефрита (первичного или вторичного), которым страдала женщина до наступления беременности, но и способствует возникновению гестационного пиелонефрита — острого инфекционного процесса с поражением почечной лоханки, паренхимы и интерстициальной ткани почек, который впервые возник во время настоящей беременности. По данным разных авторов частота этой патологии составляет от 3–10 до 12–20 % [4]. Отдельно необходимо отметить бессимптомную бактериурию, которая встречается у 10 % беременных. Это так называемая доклиническая стадия пиелонефрита, когда клинические проявления отсутствуют, а в моче выявляются микроорганизмы — потенциальные возбудители инфекционного процесса.
Этиологическими факторами развития острого пиелонефрита являются: кишечная палочка, энтерококки, клебсиелла, золотистый и сапрофитный стафилококки, протей, синегнойная палочка. При остром пиелонефрите преобладает мономикробная флора. При хроническом пиелонефрите бактериальная флора достаточно разнообразна, однако преобладают бактерии кишечной группы, клебсиелла, стафилококки, микоплазмы.
Предрасполагающими факторами развития пиелонефрита являются те анатомо-функциональные изменения, которые имеют место при беременности, в том числе и изменение иммунитета. Появлению симптомов острого или обострения хронического пиелонефрита способствуют переутомление, гиповитаминоз, хронические инфекции (кариес зубов, тонзиллит, аднексит, колит), многоводие и многоплодие. Всякое препятствие оттоку мочи (камень, перегиб мочеточника), а также аномалии развития почек и мочеточников могут создать условия для развития воспалительного процесса.
Инфицирование мочевых путей беременных происходит в основном двумя путями: гематогенным (лимфогенным) от какого-нибудь воспалительного очага в организме и восходящим (наиболее часто).
Клиника пиелонефрита достаточно разнообразна и во многом зависит от формы заболевания. При острой форме, которая чаще всего возникает во II триместре беременности, заболевание начинается внезапно. Характеризуется повышением температуры тела до 38–39 °C, ознобами, общей слабостью, интоксикацией, адинамией. Язык сухой, обложенный, дыхание и пульс ускорены. Боль в поясничной области на стороне поражения, может иррадиировать в верхнюю часть живота, по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы. В то же время клиническая картина заболевания может быть скрытой, иногда симулирует острый аппендицит, холецистит, послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (в т. ч. эндометрит), что нередко приводит к диагностическим и тактическим ошибкам.
Признаками хронического пиелонефрита могут быть бессимптомная бактериурия и пиурия. Наиболее характерные его признаки — общая утомляемость, головные боли, тупые боли в поясничной области, дизурия, субфебрильная температура.
Диагностика острого пиелонефрита у беременных базируется на клинических лабораторных и инструментальных методах исследования. Анализ крови характеризуется лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом влево, умеренной гипохромной анемией, ускоренным СОЭ. При биохимическом исследовании крови обычно определяется незначительная гипопротеинемия и диспротеинемия, может иметь место кратковременное повышение концентрации мочевины и креатинина.
Выявляется значительная пиурия, бактериурия (более 104 микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (меньше 1 г/л), микрогематурия. Пиурия не определяется лишь при локализации воспалительного процесса в кортикальном слое почек или при нарушении пассажа мочи по мочеточнику. У этих больных также отмечается изостенурия и никтурия, что указывает на нарушение концентрационной функции почек. Микробиологическое исследование выявляет степень бактериального обсеменения мочевых путей и чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры почек, толщину коркового слоя, размеры чашечно-лоханочной системы, выявить пороки развития почек, опухоль почки, наличие мочекаменной болезни, гидронефроз. Хромоцистоскопия помогает установить степень нарушения пассажа мочи, определить локализацию воспалительного процесса и источник пиурии.
В фазе ремиссии лабораторные показатели мало отличаются от нормы. При нестойкой ремиссии в моче определяются незначительная протеинурия, более или менее выраженная микролейкоцитурия, бактериурия. Почечное происхождение лейкоцитурии может быть подтверждено 3-стаканной пробой, бактериурии — выявлением бактерий, покрытых антителами. Эритроцитурия характерна при уролитиазе, а также при осложнении хронического пиелонефрита некротическим папиллитом.
Анализ, проведенный в Институте педиатрии, акушерства и гинекологии, показал, что воспалительный процесс в почках обусловливает многочисленные осложнения беременности, родов и послеродового периода. Так, во время беременности высока вероятность инфицирования плодных оболочек и, как следствие, внутриутробного инфицирования плода (12,8 %), развития фето-плацентарной недостаточности, приводящей к хронической внутриутробной гипоксии плода (33,2 %) и задержке его развития (10 %). У беременных с заболеваниями почек в 44,2 % случаев развивается поздний гестоз (преэклампсия), в 6,5 % — имеют место преждевременные роды, в 6 % — перенашивание беременности. Течение родов отягощает преждевременное излитие околоплодных вод (26,4 %), слабость родовой деятельности (23,7 %), кровотечение в III триместре беременности и в раннем послеродовом периоде (9,7 %). При родах у женщин с пиелонефритом отмечается достаточно высокий процент оперативных вмешательств: кесарево сечение — 13, 5 %, ручная и инструментальная ревизия стенок полости матки — 27,5 %, эпизио- и перинеотомии — 34,3 %. Осложнения беременности и родов обусловливают повышение частоты гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, в первую очередь — гипертермии (17,2 %), субинволюции матки (12,3 %) обострения пиелонефрита (20 %).
Необходимо отметить, что несвоевременное лечение обострения хронического пиелонефрита во время беременности ведет к прогрессированию заболевания после родов, а неадекватная терапия гестационного пиелонефрита и бессимптомной бактериурии в 39,5 % случаев приводит к хронизации почечной патологии [4]. Поэтому задачей акушера-гинеколога является своевременная профилактика обострений пиелонефрита во время беременности, а при уже развившейся патологии — ранняя и адекватная ее терапия.
1. Терапия острого или обострения хронического пиелонефрита начинается прежде всего с нормализации оттока мочи (укладывание беременной женщины на здоровый бок, коленно-локтевое положение). При нарушении пассажа мочи следует провести катетеризацию мочеточника (на 2–7 дней), хотя при необходимости стенты в мочеточниках могут оставаться до 3–4 месяцев.
2. Показан диетический режим с назначением обильного питья (до двух литров жидкости в день) при отсутствии отеков. Полезны растительные мочегонные средства и антисептики: почечный чай, клюквенный морс, петрушка, толокнянка, полевой хвощ и др. Ограничение соли требуется только при повышении АД.
3. Основное лечение заключается в применении антибиотикотерапии. При назначении необходимо учитывать чувствительность микрофлоры к антимикробным средствам, нефротоксичность препаратов и их побочные реакции, функциональное состояние почек, тяжесть и продолжительность патологического процесса в почках, сопутствующие заболевания, аллергологический анамнез и возможности неблагоприятного воздействия на плод. В I триместре назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), во II и III триместрах воможно использование цефалоспоринов. Аминогликозиды назначают с 20-й недели беременности.
Назначая противомикробные средства, следует учитывать рН мочи. Оптимальную активность при самом широком диапазоне рН (от 2,0 до 8,5) имеют цефалоспорины, при щелочной реакции мочи (рН 7,5–8,0) проявляется активность эритромицина, гентамицина, при кислой реакции (рН 5,0–6,0) — ампициллина, нитрофуранов, налидиксовой кислоты, нитроксолина. В случае необходимости можно повлиять на рН мочи: для ее ощелачивания больную переводят на молочно-растительную диету, назначают щелочные минеральные воды, для подкисления — рекомендуют мясную диету, метионин, аскорбиновую кислоту.
Ампициллин показан при высевании протея, эшерихий, энтерококков и их ассоциаций. Средняя суточная доза составляет 2,0–3,0 г. Можно использовать ампиокс по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно. Карбенициллин активен в отношении синегнойной палочки и протея (1,0–2,0 г внутримышечно 4 раза в сутки), цефалоспорины — в отношении грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов (0,5–1,0 г 3–4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно). Аминогликозиды имеют широкий спектр действия на грампозитивные и грамнегативные микроорганизмы и синегнойную палочку. Одноразовая доза составляет 0,04 г или 0,08 г, которую вводят 2–3 раза в сутки.
Целесообразно сочетать антибиотики с нитрофуранами (фурагин) и химиотерапевтическими средствами (нитроксолин, налидиксовая кислота). Нитроксолин назначают по 150–200 мг 4 раза в день в течение не менее двух недель. Он активен при высевании эшерихий, протея, клебсиеллы. Противопоказаны при беременности тетрациклины, фторхинолоны, левомицетин.
В послеродовом периоде при высевании протея очень эффективным является ко-тримоксазол. Его назначают по 960 мг 2 раза в день на протяжении 8–10 дней. Курс лечения антибиотиками составляет не менее 10–14 дней.
4. Сразу по окончании антибактериальной терапии целесообразно назначить пробиотики (йогурт, хилак и др.)
5. При проведении терапии необходимо назначать десенсебилизирующие препараты.
6. Наряду с антибиотикотерапией, одним из необходимых лечебных мероприятий является дезинтоксикационная терапия, которая способствует улучшению выведения токсинов почками, повышает диурез, уменьшает гипоксию тканей. Беременным показано капельное введение 5 %-ного раствора глюкозы с витаминами группы В и С, реополиглюкина (200–300 мл в сутки). В последние годы в акушерстве все шире используются такие методы детоксикации, как плазмаферез, гемосорбция и лимфосорбция [2], которые показаны при осложненных, торпидно протекающих формах острого пиелонефрита у беременных. Эти методы позволяют значительно снизить суммарную дозу антибиотиков и сократить время их применения.
7. Для улучшения процессов микроциркуляции в почках назначаются антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин).
8. С целью улучшения эвакуации из почек воспалительного детрита и нормализации сократительной способности мочеточников, что способствует усилению эффекта терапии, показано назначение спазмолитических (дротаверин, папаверин и др.) и небольших доз мочегонных препаратов (салуретики).
9. При лечении острого пиелонефрита у беременных необходимо помнить, что каждое обострение и его терапия отрицательно влияют на развитие плода. Поэтому рекомендуется одновременно контролировать внутриутробное состояние плода, а также проводить профилактику его гипоксии и гипотрофии. С этой целью эффективными являются витамины, рибоксин, эсенциале и, конечно же, дипиридамол, способствующий улучшению маточно-плацентарного кровообращения и нормализации процессов микроциркуляции в почках.
10. Показана профилактика и лечение анемии.
11. Рекомендована тщательная санация родовых путей. Необходимо отметить, что бактериурия не бывает определяющим фактором в генезе малой массы новорожденного, а наличие обсемененности влагалища бактериями с высоким микробным числом имеет коррелятивную связь с синдромом задержки развития плода, особенно при выделении стрептококков, стафилококков и бактерий кишечной группы.
Как правило, такое комплексное лечение пиелонефрита беременных приводит к стойкой ремиссии и значительно снижает риск дальнейших обострений и развития осложнений беременности, родов и послеродового периода. При отсутствии эффекта от терапии на протяжении 3–5 дней, даже после катетеризации мочеточников, о чем свидетельствуют продолжающийся озноб, высокая температура, выраженная интоксикация, необходимо оперативное лечение, объем которого определяет уролог. Следует помнить, что в таких случаях, встречающихся крайне редко, сначала выполняется урологическая операция, а лишь потом решается вопрос о сохранении или прерывании беременности.
Из всех заболеваний почек наиболее неблагоприятным сочетанием с беременностью считается наличие гломерулонефрита. Это связано с тем, что гломерулонефрит — заболевание с выраженной склонностью к прогрессированию и развитию хронической почечной недостаточности, что является плохим прогностическим признаком как для будущего здоровья матери, так и для перспектив вынашивания беременности.
Принятая в Украине клиническая классификация хронического гломерулонефрита включает понятия варианта (мочевой синдром, нефротичный синдром), стадии (догипертензивная, гипертензивная, хроническая почечная недостаточность), наличия гематурии (гематурический компонент) и фазы болезни (обострения, ремиссия).
Отметим, что в западных странах гломерулонефрит — понятие морфологическое, а диагноз устанавливается на основании исследования биоптатов почки. В Украине биопсия почки до настоящего времени не проводится, поэтому используется приведенная выше клиническая классификация, удобная для практических целей и позволяющая определить лечебную тактику.
Установить этиологию хронического гломерулонефрита в каждом конкретном случае невозможно. У 20–30 % больных он является следствием перенесенного острого процесса, возбудителем которого могут быть стрептококки (в особенности гемолитический стрептококк группы А, штаммы 1, 3, 4, 12, 18), стафилококки, пневмококки, аденовирусные, риновирусные инфекции, микоплазмы, вирус гепатита В [5].
Во время беременности острый гломерулонефрит часто не диагностируется и обычно расценивается как тяжелая форма позднего гестоза. Возникновение нефропатии до 28 недель, появление гематурии, выявление повышенных титров антистрептолизина и антигиалуронидазы позволяет заподозрить острый гломерулонефрит.
Клиническая симптоматика хронического гломерулонефрита зависит от варианта, стадии и фазы заболевания. Чаще всего у беременных наблюдаются клинические формы хронического гломерулонефрита, характеризующиеся незначительной протеинурией, эритроцитурией, без гипертензии. Это — хронический гломерулонефрит с мочевым синдромом, догипертензивная стадия (латентная форма). Присоединение гипертензии свидетельствует о склерозирующих процессах в почках, а отсутствие эффекта от гипотензивных препаратов — о далеко зашедшем процессе (гипертензивная стадия). Особой формой заболевания, свидетельствующей об активности процесса, является гломерулонефрит с нефротическим синдромом, который характеризуется наличием отеков, протеинурией свыше 3 г/сутки, гиподиспротеинемией, гиперлипидемией, гиперкоагуляционной способностью крови.


Следующая стадия заболевания — хроническая почечная недостаточность. Для нее характерно повышение в крови уровня мочевины и креатинина, наличие анемии, снижение концентрационной способности почек, гипертензия, дистрофические изменения других органов.
Течение беременности у женщин с гломерулонефритом очень часто осложняется развитием тяжелого позднего гестоза, анемией, гипотрофией плода, преждевременными родами, достаточно высока опасность преждевременной отслойки плаценты, маточного кровотечения. Поэтому акушерская тактика должна зависеть от факторов риска развития осложнений в период беременности, а степень риска при этом определяется давностью заболевания, активностью процесса и клиническими особенностями. Женщинам с гипертензивной стадией заболевания, хронической почечной недостаточностью, острым гломерулонефритом вынашивание беременности противопоказано. Решение о возможности вынашивания беременности должно приниматься одновременно с нефрологами в первом триместре, поскольку прерывание беременности в более поздние сроки может привести к обострению гломерулонефрита и другим осложнениям.
Патогенетическое лечение гломерулонефрита при беременности ограничивается вследствие эмбриотоксического и тератогенного действия цитостатиков и природного увеличения количества кортикостероидов в материнском организме. Оно включает соответствующий режим, диету, санацию очагов инфекции и симптоматическую терапию.
1. Режим беременных с хроническим гломерулонефритом исключает тяжелую физическую работу, работу, связанную с продолжительным стоянием, хождением, перегреванием, переохлаждением. Предпочтителен сидячий труд, необходим дневной отдых в постели.
2. Санация очагов хронической инфекции предусматривает прежде всего применение консервативных методов. Радикальная санация может касаться только инфекционных очагов ротовой полости.
3. Диета сводится к ограничению в пищевом рационе поваренной соли (до 5 г в сутки), контролю питьевого режима (до 1000 мл при гипертензивной стадии), исключению экстрактивних веществ, специй, приправ. Не рекомендуется злоупотреблять белковой пищей, жирами животного происхождения. Назначают продукты, богатые калием, в особенности на фоне лечения салуретиками.
4. В качестве продолжительного поддерживающего лечения больным рекомендуют фитотерапию (отвары березовых листьев, васильков, овса, семя петрушки, почечный чай и др.).
5. Спектр препаратов гипотензивного действия широкий: салуретики, препараты, которые влияют на сосудо-двигательные центры (клонидин, метилдопа), симпатолитики (октадин, резерпин), периферические вазодилататоры. Рекомендуют вводить ксантинола никотинат по 2–4 мл 15 %-ного раствора на 200–300 мл физиологического раствора внутривенно капельно на протяжении 2–3 часов в течение 10–14 дней, после чего назначают per os по 150–300 мг трижды в день после еды в течение 3–6 месяцев.
Принимая во внимание нынешний взгляд на роль системной и локально-почечной гипертензии в прогрессировании нефросклероза, гипотензивную терапию можно считать не только симптоматической, но и патогенетической. Залогом ее успеха является систематичность и регулярность приема препаратов, наращивание доз, использование комбинаций препаратов различного механизма действия, и все это — на фоне диеты с ограничением соли.
6. При лечении гипертензии у беременных с хроническим гломерулонефритом наряду с лекарственными препаратами может применяться физиотерапия: гальванизация зоны “воротника”, эндоназальный электрофорез, ультразвук на область почек, иглорефлексотерапия.
7. Большое значение в лечении придается назначению антиагрегантов, в частности дипиридамола и пентоксифиллина. Дозу данных препаратов следует подбирать с учетом уровня протеинурии, показателей свертывающей системы крови, индивидуальной переносимости. Может применяться гепарин, который назначают по 12,5 тыс. ЕД дважды в сутки под кожу передней стенки живота. В последнее время чаще используют низкомолекулярные препараты гепарина.
8. При наличии гломерулонефрита с гематурическим компонентом назначают мембраностабилизирующую терапию: аскорбиновую кислоту, a-токоферол, унитиол, димефосфан.
9. Показана десенсебилизирующая и седативная терапия.
10. К симптоматической терапии относится лечение анемии: препараты железа, витамин B12, фолиевая кислота. При анемии тяжелой степени почечного генеза и слабой эффективности вышеуказанной терапии применяют рекомбинантный человеческий эритропоэтин.
11. Проводится профилактика и лечение плацентарной недостаточности.
12. Лечение гипопротеинемии заключается во вливании белковых препаратов. Учитывая возрастающее число аллергических осложнений при введении альбумина и сухой плазмы и отсутствия эффекта их применения, в настоящее время использование данных препаратов у нефрологических больных строго ограничено. При выраженной гипопротеинемии предпочтение следует отдавать переливанию свежезамороженной плазмы.
Мочекаменная болезнь и мочесолевой диатез у беременных встречаются достаточно часто и могут быть сопутствующими заболеваниями при другой патологии почек. В происхождении конкрементов могут быть выделены несколько факторов: нарушение уродинамики, почечного крово- и лимфообращения, эндокринопатии, изменения минерального обмена, инфекционно-воспалительные заболевания почек (пиелонефрит), состояния, требующие длительной иммобилизации (перелом позвоночника, конечностей и др.), алиментарный фактор, гиповитаминоз А, нарушение водного режима. К способствующим факторам относят также заболевания пищеварительного тракта.
По данным различных авторов, почечно-каменная болезнь не возникает во время беременности, однако беременность способствует ускоренному росту камней в связи с наличием предрасполагающих факторов. Поэтому клинические симптомы нефролитиаза могут стать более выраженными, если ранее заболевание протекало латентно.
Течение нефролитиаза во время беременности имеет свои характерные особенности. Расширение и атония лоханок и мочеточников способствуют продвижению мелких конкрементов и, как следствие, учащению приступов почечной колики. Боли бывают различной интенсивности, обычно схваткообразные. Поясничные мышцы напряжены, симптом Пастернацкого с пораженной стороны положительный. Общеклинические симптомы проявляются лихорадкой, тошнотой, рвотой, вздутием живота, дизурическими явлениями. Коралловидные камни почечных лоханок вызывают тупые боли в пояснице. В моче наблюдается эритроцитурия, во время приступа — гематурия. Присоединение инфекции сопровождается пиурией, высокой температурой, ознобами.
Диагностика основывается на анамнестических данных, исследовании мочи и ультразвуковом сканировании почек. Рентгенологическое исследование производится лишь по жизненным показаниям при подозрении на блокирование конкрементом мочеточника. Уточнению диагноза способствует лабораторная диагностика. Показаны также все диагностические мероприятия, проводимые при пиелонефрите.
Неосложненная пиелонефритом или преэклампсией почечно-каменная болезнь не оказывает неблагоприятного воздействия на течение беременности, родов и развитие плода. Присоединение инфекции мочевыводящих путей (2/3 случаев) или позднего гестоза (15 % случаев) может вызывать осложнения этих состояний, описанные выше.
Наблюдение в условиях женской консультации проводится совместно акушером и урологом. Целесообразно в динамике беременности проводить УЗИ почек для определения наличия и расположения конкрементов, а также возможного изменения их положения. Необходимо своевременно диагностировать обострение заболевания, присоединение пиелонефрита, позднего гестоза, развитие акушерских осложнений. Лечение осложнений должно проводиться только в стационарных условиях.
1. Обильное питье (более 2,5 л/сут.) для поддержания интенсивного выделения мочи.
2. Диета зависит от характера нарушения минерального обмена. При мочекислом диатезе, когда с мочой выделяются соли-ураты и из них же формируются камни в мочевыводящих путях, назначают диету, бедную пуринами. Пуриновые основания содержатся в большом количестве в жареном мясе, мозгах, мясном бульоне. Пища должна быть молочно-растительной, ощелачивающей мочу и понижающей ацидоз. Молочная пища компенсирует недостаток в животных белках, а растительная — содержит витамины и кислоты, которые, превращаясь в организме в углекислые соли, ощелачивают мочу. Нельзя употреблять бобовые, орехи, щавель, какао, шоколад, черный чай. Беременным один раз в 2–3 дня следует питаться отварной рыбой или нежирным мясом. Овощные супы, овощи, фрукты, молочные блюда не ограничиваются. Такая диета вполне соответствует диетическим требованиям при беременности. Ощелачивание мочи до pH 6,5–7 достигается приемом основных растворов, например раствора Шола (1 мэкв NaHCO3 430 мл) по 20 мл внутрь 2–3 раза в сутки [1].
Фосфорнокислый диатез протекает со щелочной реакцией мочи, при этом в осадке мочи содержатся преимущественно соли кальция, а не фосфора. Диета должна быть бедна солями кальция (до 500 мг/сут.), ее назначение способствует переводу щелочной реакции мочи в кислую. Противопоказаны продукты, в которых содержится много кальция: яйца, молочные изделия, ограничивается потребление зеленых овощей, картофеля, гороха, фасоли. В отличие от мочекислого, при фосфорнокислом диатезе показана мясная пища (до 1 г/кг/сут.), можно употреблять жареное мясо, сладости, блюда из разнообразных круп, фрукты (яблоки, виноград, груши). Следует назначать продукты, содержащие витамин А: сливочное масло, печень, морковь, отвар шиповника, рыбий жир. Питье ограничивается, так как обильный диурез понижает кислотность мочи (развивается алкалоз) и уменьшается количество защитных коллоидов, что облегчает образование фосфорных и карбонатных камней. Следует употреблять не более 10 г поваренной соли в сутки.
Диета больных фосфорнокислым диатезом недостаточно физиологична для беременных, которые нуждаются в солях кальция и фосфора, молоке, свежих, богатых витаминами фруктах и овощах, а также продуктах, содержащих, помимо извести, другие минеральные соли, в частности соли калия. Поэтому при строгом соблюдении рекомендаций, необходимых при мочекаменной болезни, развитие плода может нарушаться.
Диета при щавелевокислом диатезе сочетает черты диет, применяемых у больных с фосфатурией и уратурией. Пища не должна содержать продуктов, способствующих образованию оксалатов. Поэтому из пищевого рациона исключают молоко, яйца, бобовые, орехи, щавель, черный чай. Следует ограничить потребление крепких мясных бульонов, мозгов, помидоров, картофеля, какао. Назначают продукты, подщелачивающие мочу: яблоки, груши, абрикосы, персики, айва, арбузы, настой черной смородины и шиповника. Можно употреблять отварное мясо и рыбу 2–3 раза в неделю, мучные и крупяные блюда, молочные продукты, любые жиры, капусту, тыкву, огурцы, дыни. Полезно обильное питье. Диета, рекомендуемая при оксалатурии, шире, чем при фосфорнокислом диатезе, и больше соответствует потребностям беременной.
3. Для улучшения уродинамики и повышения диуреза используют отвары полевого хвоща, листьев березы, спорыша, почечного чая, шиповника, бруснично-клюквенный морс и др.
4. Для профилактики седиментации (выпадение солей в осадок) и камнеобразования используют воздействие на pH мочи. При оксалатурии рекомендуют слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся); при уратурии — Ессентуки № 4 и № 17, Смирновская, Славянская, Боржоми; при фосфатурии — Доломитовый нарзан, Арзни, Нафтуся.
5. Спазмолитические препараты: папаверин, дротоверин, платифиллин.
6. Терленовые препараты: цистенон.
7. Витаминотерапия.
8. При присоединении инфекции — терапия согласно общим принципам лечения пиелонефрита.
Учитывая выраженные неблагоприятные факторы, осложняющие беременность и роды, женщины с заболеваниями почек подлежат тщательному наблюдению и своевременному лечению.
При ведении беременных с заболеваниями почек необходима обязательная плановая госпитализация не менее трех раз. Первая (до 12 недель беременности) — для обследования, решения вопроса о возможности вынашивания беременности, разработки плана ведения беременности и прогнозирования возможных осложнений. Повторная госпитализация (24–28 недель) продиктована необходимостью проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение акушерских и нефрологических осложнений. Дородовая госпитализация (37–38 недель) проводится с целью комплексного обследования, при необходимости — лечения, проведения дородовой подготовки и выработки плана ведения родов.
Показаниями для срочной госпитализации являются:
· ухудшение общего состояния беременной и клинико-лабораторных показателей;
· развитие почечной недостаточности;
· возникновение акушерских осложнений (поздний гестоз, признаки внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода, угроза прерывания беременности).
Дородовая подготовка беременных с заболеваниями почек проводится согласно общепринятой схеме с включением эстрогенов, витаминов, глюконата кальция, дипиридамола. Роды желательно проводить консервативно через естественные родовые пути, в присутствии терапевта, с тщательным обезболиванием, под кардиомониторным контролем состояния плода. Оперативное родоразрешение проводится преимущественно по акушерским показаниям.
Своевременное диспансерное наблюдение беременной женщины с заболеваниями почек, выбор правильной тактики ведения беременности и родов способствуют снижению частоты рецидивов основного заболевания и осложнений для матери и плода.


Литература

[1] Вудли М., Уэлан А. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. – М.: Практика, 1995.
[2] Довлатян А. А., Журавлев А. В., Шипкова Т. Экстракорпоральная детоксикация в комплексной терапии острого пиелонефрита беременных// Акушерство и гинекология. – 1996. – № 2. – С. 27–30.
[3] Дудка Г. Ю. Заболевания почек и беременность// Вісник Асоціації акушерів-гінекологів України. – 1999. – № 2. – С. 87–95.
[4] Медведь В. І., Ісламова О. В., Наконечна І. В. та ін. Частота та фактори ризику хронізації патології нирок після перенесеного гестаційного пієлонефриту// Перинатологія та педіатрія. – 2001. – № 4. – С. 13–15.
[5] Пиріг Л. А. Хронічний гломерулонефрит// Лікування та діагностика. – 1997. – № 2. – С. 22–27.
[6] Туманова Л. Є., Рахубінська В. В., Данков О. В. Фактори, які сприяють виникненню акушерської та перинатальної патології у жінок з хронічним пієлонефритом// Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 1998. – № 1. – С. 66–68.
[7] Тютюнник В. Л. Влияние инфекции на течение беременности, плод и новорожденного// Вестник акуш. и гин. – 2001. – № 1. – С. 20–23.
[8] Шехтман М. М. Болезни почек у беременных. В кн.: Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. – Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. – С. 394–634.


Статьи на похожую тематику:

1. Некоторые аспекты интенсивной терапии при сепсисе: неразрешенные вопросы, спорные положения, поиски путей их решения

2. А.В.Бильченко Дислипидемии у больных с хроническими заболеваниями почек. Тактика лечения

3. В. И. Путинцев, Н. М. Черникова, Т. А. Лобачевская, Н. В. Козлова, Г. П. Победенная Некоторые аспекты применения липоевой кислоты (Берлитиона) в лечении хронического токсического гепатита

4. А. И. Фролов, О. С. Сычев, Н. В. Пелех Применение бета-блокаторов для лечения нарушений ритма сердца у беременных при длительном наблюдении

5. О. А. Рукавицын, В. П. Поп Иммунотерапия при лечении больных с заболеваниями системы крови

6. Е. П. Свищенко Артериальная гипертензия и патология почек

7. Применение антигистаминного препарата алтива в лечении больных с аллергическими заболеваниями.

8. Применение антигистаминного препарата алтива в лечении больных с аллергическими заболеваниями

9. Артериальная гипертензия при недиабетических прогрессирующих заболеваниях почек

10. Т. Н. Никоненко Клинико-морфологический мониторинг трансплантированных почек



зміст