Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

...И опыт - сын ошибок трудных

(из воспоминаний старого врача)


Владилен Кушнир


Общепризнанно, что для успешной работы врача необходимы знания и опыт. Со знаниями — дело ясное. Без них — никуда. Знания необходимо постоянно совершенствовать, тем более, что поток научной информации неуклонно растет. А вот когда говорят “опытный врач” — что это означает? Только ли, что он накопил много медицинских знаний? Нет. Прежде всего, этим хотят отметить наличие у врача собственного практического опыта.


Заглянем в словарь русского языка С. И. Ожегова: “Жизненный опыт (а значит, и врачебный — В. К.) — совокупность практически усвоенных знаний, навыков, умения”. Обратите внимание — “практически усвоенных”. Медицинские знания содержат не только теоретические представления, но и обобщенный врачебный потенциал знаний. Однако для успешной работы врачу необходим и собственный, личный опыт, который преобретается в процессе развития индивидуальной способности, так называемого клинического мышления. Собственный практический опыт становится все более значимым для совершенствования клинического мышления, если врач привыкает систематически анализировать затруднения и ошибки, как свои, так и чужие. А. С. Пушкин писал: “…опыт — сын ошибок трудных”. Понятно, если не анализировать ошибки, “сын” может и не родиться…
Ниже с позиций интерниста-терапевта рассмотрены некоторые ошибки диагностики при первых встречах врача с больным. От этой “первичной” диагностики нередко зависит дальнейшая судьба пациента.
После окончания в 1952 году Киевского медицинского института им. А. А. Богомольца я работал в сельской районной больнице. Мне пришлось лечить на дому дочь начальника районной милиции — девочку лет 15-ти. У нее отмечалась высокая температура тела, слабость. Других жалоб не было. При обследовании больной я обнаружил лишь небольшую гиперемию зева.
После нескольких дней моего “лечения”, в связи с тем, что температура не снижалась, а диагноза по сути не было, родители повезли больную в областной центр, где, в том числе с помощью рентгеновского исследования, и было установлено наличие экссудативного плеврита (в районной больнице рентгеновский аппарат тогда не работал из-за отсутствия электричества).
Я задавал себе вопрос: как я мог допустить такую ошибку, которая, мягко говоря, авторитета мне не прибавила? Ведь я знал симптоматику экссудативного плеврита. Тем не менее, хотя я перкутировал и выслушивал легкие, о плеврите не подумал. Тех симптомов, которым меня учили, вроде бы не было… Очевидно, они все-таки были в наличии, но я, не имея достаточного опыта, не искал их повторно и “прицельно”, с учетом того, что они могут быть слабо выражены. В дальнейшем я убедился, что разговоры о “бессимптомном” течении плеврального выпота, как правило, не имеют основания. Во всяком случае, на почве полученного опыта я больше не ошибался при выявлении плеврита. Подчеркнем правоту заключения академика В. Х. Василенко: “Трудно, часто и невозможно обнаружить тот или иной симптом или признак, если его не искать, а тем более, если не знать”.
Запомнился такой эпизод. Молодой хирург, работавший в районной больнице, прекрасно оперировал, но иногда не придавал должного значения методическому клиническому обследованию. Однажды на совместном обходе, бегло осмотрев больного с жалобами на умеренную боль в животе, он заподозрил аппендицит и тут же дал команду: “Готовить операционную. Будем оперировать”. Когда хирург перешел в другую палату, я остался и осмотрел больного более тщательно, в частности помня, что боли в животе могут быть и от “грудных” причин. Я обнаружил симптоматику явного правостороннего экссудативного плеврита и сказал хирургу об этом. После длительных пререканий было разрешено завести недавно приобретенный “движок” (портативная электростанция) и включить рентгенаппарат. Диагноз экссудативного плеврита был подтвержден, а операция отменена.
В руководстве по пропедевтике внутренних болезней среди многих причин неправильных диагнозов упоминается отсутствие опыта из-за того, что врач никогда не встречался в своей практике с данным заболеванием. В связи с этим упомянем мнение А. Ф. Билибина: “Врачу надо много знать и в то же время о многом догадываться. И, наверное, догадка эта, рожденная знанием и опытом, — самое главное при оказании помощи больному”.
В той же районной больнице на утренней “пятиминутке” дежурный врач доложил, что поступившая накануне вечером больная нарушает режим, бегает по коридору, ругается и т. д. Главный врач, молодой, но строгий руководитель, дает распоряжение: выписать из больницы немедленно. Оказалось, что больная находится в “моей” палате, и я возразил, что нужно поговорить с ней и выяснить причину подобного поведения. Все направились в палату. Пятеро больных лежали, а одна бегала по палате и “с ходу” плюнула в главного доктора. Возмущению его не было предела. Его гнев разделили и другие врачи, полагая, что имеют дело с разнузданной психопаткой. А врач С. Я. Соколовская (кстати, моя жена) прошептала: “А если это бешенство?” Эта мысль никому из врачей ранее в голову не пришла, а теперь все “поумнели”, и хотя никто из нас ранее больных бешенством не видел, диагноз был установлен немедленно — выяснилось, что примерно 2 месяца назад больную покусала собака, были в наличии признаки водобоязни и другие симптомы. Через три дня больная умерла. Диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании мозга.
Этот пример показывает, как важно не только обладать знаниями, но и уметь “извлекать” их из глубин памяти в конкретных условиях практической работы. В подтверждение сказанного приведем еще одну цитату: “Неоходимым условием в распознавании заболевания является умение врача применить свои знания в разнообразных и изменчивых условиях жизни. Это умение приобретается по мере накапливания опыта решения диагностических задач, овладения методикой применения своих знаний”. Один из важнейших принципов указанной методики — строго следовать общеизвестной схеме первичного обследования больного (подробный анамнез, осмотр всего тела, перкуссия, поверхностная и глубокая пальпация, аускультация). Небрежное отношение к соблюдению этого правила ведет к недополучению необходимой для диагностики информации и к ошибкам.
Как-то заболел мой сосед, молодой парень. Была однократная рвота. Затем развились боли в животе. При осмотре — болезненность при пальпации в правой паховой области и положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Острый аппендицит? Вызываю карету скорой помощи. Пожилая доктор после общения с больным потребовала принести миску с водой, промыла ему желудок, после чего симптомы “аппендицита” исчезли… В чем причина моей ошибки? Был плохо собран анамнез. Как оказалось, парень несколько часов назад крепко “согрешил” в питании. Не было учтено и правило Мондора: при остром аппендиците обычно раньше возникает боль, а потом рвота, а не наоборот.
Современный “развернутый” диагноз — довольно сложное построение, включающее, кроме определения болезни (нозологической единицы), ее подробную характеристику у конкретного больного (локализация, форма, стадия патологического процесса, характер течения осложнения; также желательно уточнить реактивность больного, иммунные нарушения). Эти вопросы рассматриваются в соответствующих учебных пособиях.
На практике врач прежде всего сталкивается с трудностью решения вопроса: чем болен пациент? Этот раздел диагностики теоретически хорошо разработан. Анализируй субъективные (анамнез) и объективные (данные “физического”, инструментального и лабораторного обследований) симптомы, объединяй их в симптомокомплексы (синдромы) и с помощью того или иного метода построения диагноза (по аналогии, с помощью индукции, дифференциации) постарайся ответить на вопрос: при какой болезни такие проявления бывают?
Казалось бы, все ясно. Однако часто проблема заключается в том, что симптомы заболеваний, особенно при необходимой ранней диагностике, могут быть едва выражены. Их, как уже отмечалось выше, находит и фиксирует лишь тот врач, который знает о возможности наличия таких симптомов в подобных конкретных ситуациях и специально их ищет.
Еще один пример. Позвонивший мне по телефону гражданин, назвавшись коллегой (преподаватель университета), попросил срочно проконсультировать его жену, которая уже три дня мучается от сильных болей в животе. Я был третьим врачом, который за эти дни осматривал больную. Как и другие врачи, я заподозрил, что причина болей — желчно-каменная болезнь. Было очевидно, что для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больной необходимо уточнить, возникла или нет обтурационная желтуха. В комнате отмечался полумрак, а каждый врач знает, что в таких условиях, как и при электрическом освещении, можно “пропустить” желтуху. Когда по моей просьбе отбросили массивные занавеси, сразу же обнаружилась явная желтуха… Я вызвал карету скорой помощи, и уже в тот же день больная была успешно прооперирована в хирургической клинике. Диагноз желчно-каменной болезни, осложненной “механической” (обтурационной) желтухой, был подтвержден. Муж больной был поражен: “Почему же другие врачи, смотревшие больную ранее, не обнаружили желтуху?” Я думаю, по простой причине: они не искали настойчиво этот важный симптом и не создали для его выявления необходимые условия.
Остается справедливым мнение С. П. Боткина: “Можно быть знакомым и с физиологией, и с патологией, и со средствами, которыми мы пользуемся при лечении больного организма — и все-таки без умения приложить эти знания к отдельным индивидуумам, не быть в состоянии разрешить представившуюся задачу, если даже решение не переходит за пределы возможного”.
По мере приобретения опыта у врача вырабатывается “настороженность”, своего рода “бдительность”, направленная на то, чтобы “не пропустить” при диагностике заболеваний и состояний больного, требующих применения неотложных мероприятий.
Пожилой доцент мединститута неожиданно упал на улице (закружилась голова). Невролог, первым осмотревший больного, ограничился назначением лечения на дому по поводу “нарушения мозгового кровообращения”. Посетив больного (моего хорошего знакомого), я обратил внимание на резкую бледность, тахикардию, снижение артериального давления, а при пальпации брюшной полости обнаружил образование слепой кишки. Осмотр per rectum показал наличие дегтеобразного кала. Пришлось немедленно госпитализировать больного. Поставленный диагноз рака слепой кишки, осложнившегося кровотечением, подтвердился на срочной операции.
Данный пример, как и последующий, подтверждают мнение, приписываемое Козьме Пруткову, о том, что узкий специалист иногда “подобен флюсу”, то есть страдает односторонностью суждений. Не следует забывать, что клинические симптомы и синдромы редко бывают патогномоничными, то есть свойственными одному определенному заболеванию. Чаще они могут быть однотипными при разных заболеваниях, и вопрос о диагнозе приходится решать на основании анализа совокупности ряда симптомов и синдромов, а также динамики течения болезни.
Еще пример. Больной длительное время лечился по поводу “ишио-радикулита”. Однако ему становилось все хуже и хуже. Он не мог встать с постели, боли в ноге стали невыносимыми, ухудшилось общее состояние — нарастали слабость и истощение. Дочь больного попросила меня посмотреть его. Боли локализировались преимущественно в правом бедре, носили постоянный характер и практически не зависели от положения конечности. Это заставило тщательно пропальпировать бедренную кость. При этом обнаружилось резко болезненное твердое образование. Диагноз — саркома кости — затем подтвердился. В чем ошибка лечившего больного невролога? Он находил симптомы ишио-радикулита. Но за этим скрывалась совсем другая болезнь. О такой возможности надо было подумать и “прицельно” пропальпировать кость, сделать рентгенограмму.
Клиническая медицина, и в частности терапия, не является точной наукой. Врачу приходится работать в условиях большей или меньшей неопределенности. Поэтому многие выдающиеся врачи призывают в процессе наблюдения за больными постоянно сомневаться. Однако сомнение не должно быть итогом диагностического поиска. Оно должно побуждать к тщательному контролю за ходом лечения, при необходимости — к дообследованию, консультации других врачей и пр.
В сложных для диагностики и лечения случаях опыт врача прежде всего проявляется в том, что он не переоценивает себя, честно и откровенно признает свои затруднения, не видя в этом ничего предосудительного и помня, что здоровье доверившегося ему больного превыше всего.
Вспоминаю. Я выезжал на консультацию в одну из районных больниц Полтавской области. Больной, молодой мужчина, был в тяжелом состоянии: отмечалась картина сепсиса, который развился после операции вскрытия постинъекционного абсцесса ягодицы. Я заподозрил, что гнойник не удалось радикально устранить, так как не видел другой причины сепсиса. Между тем, оперировавший больного хирург (он же главный врач больницы) категорически отказался от повторной операции, мотивируя это тем, что “раскрыл все карманы, и задержки гноя быть не может”. Однако у меня сомнение осталось, поэтому по возвращении в Киев я добился того, чтобы к больному выехал консультант-хирург. Этот консультант (доцент И. Е. Клочков) впоследствии рассказал, что сам прооперировал больного и при дополнительном рассечении “карманов” выделилось огромное количество гноя…
Еще пример, когда излишняя самоуверенность врача могла привести к печальному результату. Я консультировал старую женщину. Ее дочь предупредила меня, что у больной “рак печени”, а цель консультации — “укрепить сердце”. Выяснилось, что две недели назад были боли в правом подреберье, затем развилась желтуха, а боли прошли. Очевидно, учитывая возраст больной, исхудание, желтуху, участковый врач поставил диагноз рака печени и назначил симптоматическое лечение на дому. При осмотре убедительных данных в пользу диагноза рака я не нашел. Обращал на себя внимание тот факт, что в начале болезни был болевой приступ, а также то, что больная активна, даже несколько возбуждена, суетлива, что не характерно для стариков, больных раком. Последние чаще вялые, как бы “потухшие”. Все это заставило проконсультировать больную с хирургом, профессором И. М. Матяшиным. Больная была госпитализирована в хирургическую клинику. На операции был извлечен камень, застрявший в районе фатерова соска. Больная выздоровела.
В приведенных выше относительно простых примерах не обсуждается использование в диагностике современных технических средств. Эти примеры выбраны лишь для того, чтобы подчеркнуть значение некоторых элементов клинического мышления, обладание которым является важнейшей характеристикой опытного врача-клинициста.
Понятия “клиницист”, “клиническое мышление” не всегда правильно понимаются. Слово “clinica” (греч.) обозначает не только специализированное медицинское учреждение, в котором наряду с лечением больных проводится и педагогическая или научно-исследовательская работа. Этим словом обозначают и внешние проявления болезни, а также искусство врачевания. Клиницист — врач, овладевший искусством врачевания. Клиническое мышление — это квалифицированное врачебное мышление. Его можно охарактеризовать как умение на базе общей культуры и медицинских знаний осуществлять мыслительные операции (анализ и синтез, сравнение и различие, абстракция, обобщение, суждение, умозаключение и пр.) по отношению к проблемам, касающимся больного человека.
В. Х. Василенко характеризует врачебный опыт как “мастерство клинического мышления”, причем под последним подразумевается “способность применить свои знания и умения у конкретного больного”.
В заключение еще раз подчеркнем значение критического анализа собственного опыта для развития клинического мышления. С этой целью сошлемся на слова великого писателя Максима Горького: “Чем разнообразнее опыт, тем выше он поднимает человека, тем шире становится поле зрения”.


Статьи на похожую тематику:

1. Гордокс: опыт применения при неотложных состояниях

2. Клинический опыт применения апрокала при хроническом рецидивирующем панкреатите

3. Опыт применения препарата налтрекс при лечении опийной наркомании

4. Опыт применения липрила в лечении больных с метаболическим синдромом

5. Опыт применения препарата налтрекс при лечении алкогольной зависимости

6. Опыт использования препарата спазмолекс при лечении периоперационных болей

7. Опыт применения бронхорила для лечения бронхообструктивного синдрома у детей

8. А. В. Буянова, А. Д. Александрук Опыт клинического применения крема КАНДЕРМ-БГ

9. Клинический опыт применения кардилола (карведилола) у больных гипертонической болезнью

10. А.В.Клименко, О.В.Столбинская Опыт применения Ранселекса у больных с вертеброгенной патологией



зміст