Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Лікування артеріальної гіпертензії у хворих на метаболічний синдром Х.

Стаття присвячена питанням лікування артеріальної гіпертензії у хворих на метаболічний синдром Х. Проведено аналіз літературних даних останніх років по відношенню до можливості проведення антигіпертензивної моно- та комбінованої терапії у хворих даної патології препаратами основних фармакологічних груп. Виходячи з наведених у літературному огляді даних, проведено клінічне обстеження 47 пацієнтів для оцінки ефективності монотерапії інгібітором ангіотензин-перетворюючого ферменту лізиноприлом (диротоном), комбінованої терапії лізиноприлом і малими дозами діуретика гідрохлортіазида, лізиноприлом і антагоністом кальція амлодипіном (нормодипіном). Встановлено більш швидке зниження артеріального тиску при використанні лізиноприлу у поєднанні з гідрохлортіазидом і відсутності переваг даної схеми по відношенню до монотерапії при тривалому використанні. Найбільш ефективні гіпотензивні і органопротективні властивості встановлені при комбінації лізиноприлу і амлодипіну, що дозволяє в подальшому рекомендувати цю схему як оптимальну для хворих з метаболічним синдромом Х.
Ключові слова: метаболічний синдром, ожиріння, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, антигіпертензивна моно- та комбінована терапія, диротон, нормодипін.


І. П. Катеренчук, д.м.н., професор, В. І. Катеренчук, Ровда О. А.
Українська медична стоматологічна академія,кафедра госпітальної терапії, Полтава


Метаболічний синдром Х — це клінічний симптомокомплекс, складовими якого є ожиріння (переважно за абдомінальним типом), артеріальна гіпертензія, дисліпідемія та порушення толерантності до вуглеводів аж до розвитку цукрового діабету. Цей синдром поширений у всьому світі. Згідно з даними Американської діабетологічної асоціації лише у США нараховується близько 70—80 млн. жителів з метаболічним синдромом Х [1].
В Україні цей синдром також досить поширений [2].


Уперше метаболічний синдром Х описав G. V. Reaven [3], який дав назву синдрому і вказав на провідну роль інсулінорезистентності та гіпе-рінсулінемії у його патогенезі. Оскільки всі складові метаболічного синдрому Х є факторами ризику розвитку кардіоваскулярної патології та причиною смертності [4—8], його ще називають "смертельним квартетом".
Не викликає сумніву, що клінічна картина метаболічного синдрому Х не обмежується згаданою четвіркою симптомів. Одночасно у пацієнтів розвиваються різноманітні порушення інших видів обміну речовин. Так, останніми роками до складу метаболічного синдрому Х запропоновано включати гіперурікемію, що пов'язано з діабетогенними та гіпертензивними властивостями сечової кислоти. Метаболічний дисбаланс та артеріальна гіпертензія призводять до ураження органів-мішеней: серця, нирок, печінки та інших. Причому, якщо патологія серцево-судинної системи відображена у складі синдрому принаймі артеріальною гіпертензією, то патологія інших органів залишається поза діагностичними критеріями, внаслідок чого її своєчасно не виявляють і не завжди проводять адекватне лікування, хоча ураження цих органів також визначає клінічну картину синдрому та подальший прогноз.
Гіперглікемія, гіперліпідемія, порушення інших ланок обміну речовин нерозривно пов'язані з патологією основних біохімічних лабораторій організму — нирок та печінки. Печінка є одним з провідних органів регуляції вуглеводного та ліпідного обміну, депо глікогену, місцем синтезу ліпопротеїдів дуже низької щільності. Порушення обміну речовин обов'язково асоціюється зі змінами функції печінки. Незважаючи на проведені дослідження по вивченню метаболічного синдрому Х, його первинні (пускові) ланки та патогенез остаточно не з'ясовані. Багато авторів пов'язували розвиток синдрому з ожирінням, вважаючи, що воно обумовлює метаболічні зміни та призводить до розвитку інсулінорезистентності. У дослідженнях останніх років ожиріння, особливо абдомінальне, розглядають як наслідок гіперінсулінемії. У будь-якому випадку, окрім інших органів, інсулінорезистентність розвивається і в печінці. Наслідком зниження чутливості гепатоцитів до інсуліну є зменшення глюконеогенезу та збіль-шення синтезу жирних кислот а ліпопротеїдів. Розвивається жирова дистрофія (стеатоз) печінки, збільшуються її розміри, виникає ферментативна недостатність. Синтез ліпопротеїдів дуже низької щільності призводить до зростання ліпідемії та атерогенності крові, розвитку (прогресування) ожиріння. При розвиткові стеатозу та склеротичних змін печінки відбувається формування портальної, а потім і системної гіпертензії. Таким чином, патологія печінки має зв'язок з усіма складовими метаболічного синдрому Х і це обов'язково повинно враховуватись при проведенні терапії.
Нирки — провідна ланка у виведенні з організму кінцевих метаболітів, місце синтезу цілого ряду гормонів та інших біологічно активних речовин, регулятор електролітного балансу та артеріального тиску. При порушенні обмінних процесів, розвитку артеріальної гіпертензії нирки за рахунок системи ауторегуляції починають компенсувати зміни, що відбуваються [9, 10]. Крім того, вони є органом, який одним з перших починає страждати від дії цих факторів, причому нирки страждають як внаслідок артеріальної гіпертензії, так і метаболічних зрушень.
Гіперглікемія та гіперліпідемія призводять до підвищення осмотичного тиску крові. Необхідність підтримки фільтраційного тиску на рівні 15 мм рт. ст. вимагає збільшення внутрішньокапілярного тиску, що призводить до зміни тонусу аферентних і еферентних артеріол клубочків. Аферентна артеріола розширюється і втрачає здатність до ауторегуляції, а тонус еферентної артеріоли залишається незмінним [9, 11]. Цей дисбаланс ускладнюється підвищеною чутливістю еферентних артеріол до дії катехоламінів та ангіотензину-ІІ. Внутрішньоклубочкова гіпертензія — один з ключових механізмів ураження нирок, оскільки вона підвищує проходження через базальну мембрану клубочка білків та ліпопротеїдів, сприяє виникненню і прогресуванню протеїнурії, призводить до розширення мезангіального матриксу та наступної оклюзії капілярів клубочка з випадінням їх функції [12].
Накопичення у тканині нирок глюкози, ліпідів, білків, продуктів глікозилювання, гіпоксія та активація вільнорадикального окислення призводять до розвитку ацидозу та посилення Na+/Н+ контртранспорту, наслідком чого є підвищення реабсорбції Na+ у нирках, прогресування внутрішньониркової та системної гіпертензії. Системна гіпертензія, як вторинна, так і есенціальна, негативно впливає на перебіг нефропатії, оскільки в умовах зриву ауторегуляції артеріол вона суттєво підвищує внутрішньоклубочковий тиск. Участь артеріальної гіпертензії у прогресуванні ниркової патології підтверджена багатьма дослідженнями [13, 14]. На стадії виразної протеїнурії гіпертензія впливає на ураження нирок навіть більше, ніж метаболічні зміни [10].
Враховуючи, що артеріальна гіпертензія та гіперглікемія з гіперліпідемією призводять до ураження нирок, мікроальбумінурія має бути одним з основних проявів метаболічного синдрому Х [15]. Моніторинг функції нирок є обов'язковим у зв'язку з тим, що альбумінурія — незалежний фактор ризику кардіоваскулярної смерті. Окрім того, за даними P. Weidmann [16] поєднання цукрового діабету, артеріальної гіпертензії та протеїнурії (клінічно вираженої нефропатії) збільшує ризик кардіоваскулярної смерті у 37 разів.
Важливість ниркової патології знайшла своє відображення у рекомендаціях щодо антигіпертензивної терапії у хворих на цукровий діабет, для яких рекомендований більш жорсткий контроль артеріального тиску. Цільовим для хворих на цукровий діабет з мікроальбумінурією вважається тиск, нижчий за 130/85 мм рт. ст., а при наявності протеїнурії — 125/75 мм рт. ст. [17].
Безумовно, лікування метаболічного синдрому Х має бути комплексним і спрямованим на усунення всіх наявних метаболічних та гемодинамічних зрушень. Воно повинно включати адекватні фізичні навантаження, гіпокалорійну дієту, повноцінну цукрознижуючу, гіполіпідемічну та антигіпертензивну терапію [18]. Антигіпертензивна терапія є одним з основних напрямів лікування метаболічного синдрому Х. Фізична активність, гіпокалорійна дієта, медикаментозна терапія ожиріння призводять до зниження маси тіла та сприяють зниженню артеріального тиску. Проте, враховуючи вираженість гіпертензії та метаболічних зрушень, а також темпи зниження артеріального тиску при зменшенні маси тіла, основним методом лікування гіпертензії є медикаментозна антигіпертензивна терапія.
Згідно з рекомендаціями з лікування артеріальної гіпертензії виділяють шість груп антигіпертензивних препаратів [19]:
· діуретики;
· блокатори b-адренорецепторів;
· блокатори кальцієвих каналів (кардіоселективні);
· інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту;
· блокатори a1-адренорецепторів;
· антагоністи рецепторів до ангіотензину-ІІ.
Медикаментозна терапія артеріальної гіпертензії при метаболічному синдромі Х має відповідати загальним вимогам до антигіпертензивної терапії [19, 20]:
· починати лікування з мінімальних доз одного препарата;
· використовувати препарати тривалої дії для досягнення 24-годинного ефекту при одноразовому прийомі. Використання таких препаратів забезпечує тривалу та м'яку антигіпертензивну дію, сприяє органопротекції та дотриманню пацієнтами лікування;
· переходити до препаратів іншого класу, якщо незадовільний ефект лікування (після попереднього збільшення дози першого препарата);
· використовувати оптимальні комбінації препаратів для досягнення максимального ефекту та мінімалізації небажаних проявів.
Крім того, антигіпертензивні препарати, які застосовуються у хворих на метаболічний синдром Х, повинні:
· позитивно або нейтрально впливати на рівень глікемії, чутливість тканин до інсуліну та ліпідограму;
· не впливати на кислотно-лужну рівновагу та клінічні прояви гіпоглікемії;
· уповільнювати прогресування або сприяти лікуванню уражень органів-мішеней (зокрема, серця та нирок);
· не метаболізуватися у печінці та не мати гепатотоксичного впливу.
Враховуючи зазначені характеристики, препарати деяких класів не можна розглядати як препарати першого вибору для антигіпертензивної терапії у хворих на метаболічний синдром Х.
У першу чергу це відноситься до
b-адреноблокаторів, оскільки вони негативно впливають на ліпідний спектр крові, опосередковано, через гіперліпідемію підвищують інсулінорезистентність на 25—35%, сприяють вазоконстрикції та погіршують перебіг периферичної ангіопатії. За здатністю знижувати масу лівого шлуночка (кардіопротективний ефект) та уповільнювати темп зниження ШКФ b-адреноблокатори суттєво поступаються інгібіторам АПФ та антагоністам кальцію [21]. Єдиним показанням до їх призначення хворим на метаболічний синдром Х є гострий період інфаркту міокарда, оскільки у цій ситуації b-адреноблокатори сприяють зниженню смертності.




Дослідження останніх років довели недоцільність використання
b-адреноблокаторів, як препартів першої лінії для лікування артеріальної гіпертензії, хоча ще зовсім недавно ця група препаратів вважалася чи не найперспективнішою для лікування хворих на метаболічний синдром Х. Таке відношення було обумовлене позитивною дією a-адреноблокаторів на метаболічні показники та гемодинаміку. Зокрема, вони покращують ліпідограму, знижують інсулінорезистентність та сприяють периферічній вазодилятації. Проте, дослідження ALLHAT [22] продемонструвало, що при використанні a-адреноблокатора доксазозину (9067 пацієнтів) кількість кінцевих точок була більшою на 25% (р<0,0001), ніж при використанні діуретика хлорталідону (15268 пацієнтів). Окрім того, при використанні доксазозину майже удвічі підвищувався ризик розвитку серцевої недостатності, на 19% — ризик інсульту. За отриманими висновками доксазозин виключено з препаратів першої лінії для лікування артеріальної гіпертензії [23].
Діуретики продовжують вважати одним з найбільш цінних класів антигіпертензивних засобів. Протягом тривалого часу вони були єдиним препаратом першої лінії, до якого, за необхідності, додавалися інші. Позитивними характеристиками діуретиків можна вважати невисоку вартість та ефективне зниження артеріального тиску. Клінічне значення діуретиків підтверджено і в нещодавньому дослідженні STOP Hypertension-2 [24]. Навіть зараз, за потреби комбінованої терапії, найбільш поширеною є комбінація препарата будь-якої групи першої лінії з тіазидним діуретиком. Оптимальною вважають дозу гідрохлортіазиду 12,5 мг, оскільки застосування такої дози не викликає негативних метаболічних реакцій. Проте таке поєднання має певні недоліки при застосуванні у хворих на метаболічний синдром Х. Це обумовлено такими фактами. Згідно з дослідженням TROPHY [25] застосування малих доз тіазидів у більшості випадків не забезпечує достатнього гіпотензивного ефекту. Для підвищення ефективності терапії необхідно суттєво збільшувати їх дозу (до 50 мг). Але при метаболічному синдромі Х використання великих доз тіазидів неприпустиме у зв'язку з їх діабетогенною дією (підвищують інсулінорезистентність на 20%) та негативним впливом на метаболізм [9]. Так, тіазиди при систематичному їх застосуванні викликають гіперглікемію, гіперліпідемію, гіперурікемію (все перереховане є характерним для метаболічного синдрому Х), гіпокаліємію, гіпонатріємію, гіпохлоремію, гіперкальціємію, а також сприяють зниженню фільтраційної здатності нирок. Більшість вчених пропонують інгібітори АПФ як препарати першого вибору у хворих на цукровий діабет [20]. Це обумовлено їх ефективністю та безпекою, відсутністю негативних метаболічних ефектів [26]. Доведеним є не лише достатній гіпотензивний ефект препаратів цієї групи, але й зниження частоти інфаркту міокарда та мозкового інсульту [26—28]. Інгібітори АПФ ефективно знижують смертність і сповільнюють прогресування діабетичної нефропатії як на стадії мікроальбумінурії, так і протеїнурії. Виходячи з наведених характеристик, інгібітори АПФ розглядаються як основні антигіпертензивні засоби й при метаболічному синдромі Х.
Інгібітори АПФ є групою препаратів із швидким динамічним розвитком. Значна кількість препаратів визначає доцільність вибору оптимального інгібітора АПФ для лікування артеріальної гіпертензії при метаболічному синдромі Х. В Україні зареєстровані інгібітори АПФ трьох класів [29]. Представники різних класів відрізняються між собою за хімічними та фармакологічними властивостями.
Представником першого класу є каптоприл — добре вивчений засіб для лікування артеріальної гіпертензії, у тому числі при цукровому діабеті. Саме на прикладі каптоприлу вперше були встановлені органопротективні властивості інгібіторів АПФ. Недоліком каптоприлу є коротка тривалість гіпотензивної дії, що складає 6—8 годин і потребує трьох-чотирьох прийомів препарату протягом доби. Такий режим прийому є вкрай незручним для пацієнта і вступає у протиріччя з сучасними вимогами до антигіпертензивних засобів.
Недостатня тривалість дії (до
18 годин) характерна для ще одного добре вивченого інгібітора АПФ, представника другого класу — еналаприлу. Більшість препартів другого класу мають більш тривалий гіпотензивний ефект (24 години і довше) і можуть призначатися 1 раз на добу. Проте всі представники другого класу інгібіторів АПФ мають два недоліки, які суттєво обмежують можливості їх застосування у хворих з метаболічним синдромом Х. По-перше, всі вони є проліками і, надходячи до організму людини у неактивному вигляді, потребують активації у печінці. В умовах гепатозу ферментація препаратів може бути сповільненою і неповною, що веде до зниженя їх ефективності. По-друге, інгібітори АПФ другого класу ліпофільні, а тому схильні до осідання у жировій тканині, що також призводить до зниження їх ефективності у хворих з ожирінням.
Представники третього класу інгібіторів АПФ (гідрофільні ліки) вигідно відрізняються за двома вищезазначеними параметрами і є найбільш привабливими у відношенні призначення хворим на метаболічний синдром Х. В Україні з представників третього класу використовують лізиноприл.
Блокатори рецепторів ангіотензину-ІІ за даними клінічних досліджень не мають переваг перед інгібіторами АПФ і призначаються переважно при індивідуальному несприйманні інгібіторів АПФ [30, 31].
Антагоністи кальцію вбачаються перспективною групою у лікуванні хворих з метаболічним синдромом Х. Безсумнівною їх перевагою є метаболічна нейтральність. Питання органопротективних властивостей препаратів даної групи є дискусійним, оскільки у різних дослідженнях отримані суперечливі дані. Обумовлено це в першу чергу негативними властивостями короткодіючих антагоністів кальцію. Так, ніфедіпіну притаманний проаритмогенний ефект, синдром обкрадання міокарду, що призводить до збільшення смертності хворих на ішемічну хворобу серця. Окрім того, дія ніфедіпіну в нирках полягає у розширенні лише привідної (аферентної) артеріоли при спазмованій еферентній. Наслідком цього є наростання внутрішньониркового гідростатичного тиску, зниження швидкості клубочкової фільтрації та прогресування протеїнурії. Стосовно антагоністів кальцію тривалої дії отримані обнадійливі результати. За даними дослідження FACET [28], амлодипін мав більш виразну, ніж інгібітор АПФ, гіпотензивну дію, хоча й дещо поступався за органопротективними властивостями. У дослідженні TOMPS частота розвитку ускладнень не відрізнялася при використанні препаратів п'яти класів, а за антигіпертензивною активністю амлодипін переважав інші препарати. Позитивною властивістю амлодипіну є збереження антигіпертензивної активності у хворих старшого віку. Це особливо важливо при метаболічному синдромі Х, оскільки цю патологію відносять до хвороб середнього та похилого віку. До того ж, антагоністи кальцію тривалої дії, на відміну від ніфедіпіну, розширюють як привідну, так і відвідну артеріоли, призводять до зменшення внутрішньониркового тиску та протеїнурії. Ці препарати мають також вплив на проникливість внутрішньоклубочкового фільтру та володіють антипроліферативним ефектом. Співставимість кардіо- та нефропротективної дії антагоніста кальцію тривалої дії до інгібіторів АПФ, висока ефективність у похилому віці визначають доцільність їх використання у хворих на метаболічний синдром Х.
За даними ВООЗ монотерапія артеріальної гіпертензії препаратом будь-якої групи першої лінії є ефективною приблизно у 50% пацієнтів, решта потребує комбінованої терапії препаратами різних класів [19]. У лікуванні артеріальної гіпертензії, в тому числі цукрового діабету І типу, найбільш поширеною комбінацією
є поєднання інгібітора АПФ (блокатора рецепторів ангіотензину-ІІ) та тіазидного діуретика. З наведених характеристик інших груп антигіпертензивних засобів, як препарати першої лінії при метаболічному синдромі Х можуть розглядатися також антагоністи кальцію тривалої дії. Виходячи з цього, рекомендованими схемами комбінованої терапії будуть також поєднання інгібітора АПФ з антагоністом кальція, антагоніста кальція та діуретика.
З урахуванням проведеного аналізу літературних даних ми вирішили провести порівняльне дослідження ефективності різних схем антигіпертензивної терапії у хворих з метаболічним синдромом Х.


Мета дослідження

Дослідити ефективність антигіпертензивної терапії у хворих з метаболічним синдромом Х та розробити схеми його лікування.


Матеріали й методи дослідження

Ми обстежили 47 хворих з метаболічним синдромом Х: 22 чоловіки та 25 жінок. У хворих були присутні всі складові синдрому, відзначалися також патологія печінки та нирок. Проявами гепатозу були збільшення розмірів печінки (44 хворих), її болючість (21 чоловік) помірна гіпербілірубінемія (12 хворих), підвищення активності АЛТ та АСТ (7 хворих). У 43 хворих виявили мікроальбумінурію, у двох — клінічно виразну протеїнурію. Ознаки хронічної ниркової недостатності у всіх хворих були відсутні, показники креатиніну та сечовини — в межах норми. З урахуванням того, що більшість хворих мали артеріальну гіпертензію другого ступеня, яка поєднувалася з декількома факторами ризику, і це визначало кардіоваскулярний ризик як високий, або дуже високий, ми вирішили з частиною хворих одразу розпочати комбіновану антигіпертензивну терапію.
Пацієнтів розподілили на дві групи, співставимі за віком, ІМТ, показниками артеріального тиску та іншими ознаками (таблиця 1). Хворі першої групи отримували як монотерапію лізиноприл (Диротон, "Гедеон Ріхтер" Угорщина), хворі другої групи — лізиноприл (Диротон) та гідрохлортіазид. Лізиноприл було обрано для терапії як єдиний гідрофільний інгібітор АПФ тривалої дії, який не має печінкового метаболізму. Початкова доза Диротону (лізиноприлу) становила 10 мг/д
(в 1 прийом), гідрохлортіазиду (у хворих другої групи) — 12,5 мг.
На початок обстеження всі хворі знаходилися у компенсації цукрового діабету. Для досягнення задовільних показників глікемії 34 пацієнти отримували пероральні гіпоглікемізати, 13 хворих — інсулінотерапію. З супутньої терапії хворі отримували гепатопротектори (хофітол, сілімарин), дезагреганти (ацетилсаліцилову кислоту, дипірідамол), препарати з кардіопротекторними властивостями (рибоксин, мілдронат). Щоб усунути гіперліпідемію, призначалася гіпокалорійна дієта з обмеженням жирів до 40—50 г/д. Медикаментозну терапію не проводили. Хворі з ознаками полінейропатії отримували альфа-ліпоєву кислоту. Розподіл хворих за умовами терапії ілюструє таблиця 2.




Результати та їх обговорення

Використання комбінованої терапії інгібітором АПФ та діуретиком призводило до більш швидкого зниження рівня артеріального тиску. Так, використання комбінованої терапії дозволило знизити протягом тижня систолічний тиск на 10 мм рт. ст. і більше у 12 (55%) хворих проти 9 (36%) — у хворих, яким проводили монотерапію.
Проте, у подальшому ефективність монотерапії лізиноприлом та комбінованої терапії була ідентичною. Через 2 тижні від початку монотерапії лізиноприлом цільовий артеріальний тиск (130/85 мм рт. ст.
у хворих з мікроальбумінурією і 125/75 мм рт. ст. — при протеїнурії) був досягнутий у 8 (32%) хворих. Тиск, нижчий за 140/90 мм рт. ст. (що також оцінювалося як задовільний результат), — ще у 8 (32%) пацієнтів, у 6 (24%) хворих систолічний артеріальний тиск знизився на 10 мм рт. ст. і більше, у 3 (12%) лікування було неефективним. У другій групі цільові показники артеріального тиску були досягнуті у 8 (36,4%) хворих, ще у
6 (27,3%) тиск знизився нижче 140/90 мм рт. ст., у 6 (27,3%) зниження тиску — більше 10 мм рт. ст., у 2 (9,0%) — артеріальний тиск не знижувався. Середні показники артеріального тиску були співставимі в обох групах.
При недостатній ефективності монотерапії дозу Диротону (лізиноприлу) збільшували до 20 мг/д (на один прийом). Через 2 тижні після збільшення дози лізиноприлу цільового артеріального тиску було досягнуто у 14 (56%) хворих, ще у
5 (20%) — тиск знизився нижче 140/90 мм рт. ст., у 4 (16%) зниження тиску було більше 10 мм рт. ст., у 2 (8%) — артеріальний тиск не знижувався.
Ще через 2 тижні хворим з артеріальним тиском вище 140/90 мм рт. ст. додали до терапії 12,5 мг гідрохлортіазиду. Проте, застосування комбінованої терапії при недостатній ефективності монотерапії лізиноприлом не забезпечувало подальшої нормалізації артеріального тиску.
Хворим другої групи, у яких застосування 10 мг Диротону (лізиноприлу) та 12,5 мг гідрохлортіазиду не знижувало артеріальний тиск, також збільшили дозу лізиноприлу до 15—20 мг/д. Дозу гідрохлортіазиду не збільшували, що обумовлено негативними метаболічними ефектами більших доз тіазидів. Після титрування дози лізиноприлу досягли зниження артеріального тиску до цільового рівня ще у 13 хворих, у 4 хворих артеріальний тиск знизився нижче 140/90 мм рт. ст., ще у 3 зниження тиску було більше ніж 10 мм рт. ст., у 2 ефект лікування був відсутнім.
Хворих другої групи, у яких застосування 10 мг лізиноприлу та 12,5 мг гідрохлортіазиду дозволило досягти цільових показників, переводили на монотерапію лізиноприлом. У 7 хворих при вилученні з терапії гідрохлортіазиду артеріальний тиск підвищувався, у решти монотерапія лізиноприлом та комбінована терапія не відрізнялися за ефективністю.
Таким чином, через 6 тижнів від початку лікування артеріальний тиск знизився до рекомендованого рівня у 27 хворих, ще у 9 тиск був нижче 140/90 мм рт. ст. 19 осіб застосовували для досягнення ефекту терапію лізиноприлом, 17 — комбіновану терапію лізиноприлом та гідрохлортіазидом. Як підримуючу терапію комбінацію препаратів приймали семеро хворих, 29 — отримували монотерапію лізиноприлом. У 11 хворих ефективність комбінованої терапії після титрування дози не була достатньою: у 7 чоловік зниження систолічного АТ перевищувало 10 мм рт. ст., але не досягало рекомендованих показників, у 4 — динаміка була відсутня.
Враховуючи позитивний метаболічний вплив та органопротективні властивості інгібіторів АПФ, вони є обов'язковою складовою антигіпертензивної терапії при цукровому діабеті та метаболічному синдромі Х. Навіть недостатній антигіпертензивний ефект не стає показанням для їх відміни. У цій ситуації необхідно визначити оптимальну комбінацію препаратів, яка б забезпечила достатнє зниження артеріального тиску. З наведених літературних даних при неефективності поєднання інгібітора АПФ з діуретиком, оптимальним вбачається застосування інгібітора АПФ з антагоністом кальцію. З антагоністів кальцію ми вибрали амлодипін (Нормодипін "Гедеон Ріхтер") як препарат з найбільш тривалою дією та доведеними органопротективними властивостями. Нормодипін застосовувався у добовій дозі 5 мг (1 прийом) після припинення застосування гідрохлортіазиду. Така комбінація має переваги над поєднанням інгібітора АПФ лізиноприлу з діуретиком, оскільки обидва препарати мають тривалість дії понад 24 години. Використовуючи цю комбінацію протягом чотирьох тижнів, артеріальний тиск до рекомендованого знизили дев'ятьом з одинадцяти хворим. Шестеро приймали амлодипін у дозі 5 мг на добу, ще трьом дозу було збільшено до 10 мг. У двох пацієнтів цільові показники артеріального тиску не були досягнуті, однак відзначалася тенденція до зниження артеріального тиску (з 170/120 мм рт. ст. до 150/100 мм рт. ст. та з 170/105 мм рт. ст. до 145/90 мм рт. ст.).


Органопротективні властивості

На фоні застосування всіх наведених схем антигіпертензивної терапії зменшувалася альбумінурія. При монотерапії Диротоном (лізиноприлом) показники альбумінурії знизилися протягом місяця з 183,5±19,7 мг/д до 136,6±13,4 мг/д (р<0,05). У хворих, які застосовували комбіновану терапію лізиноприлом та гідрохлор-тіазидом, альбумінурія протягом місяця знизилася з 177,1±21,3 мг/д до 126,9±11,8 мг/д (р<0,05) Таким чином, гіпоальбумінуричний ефект обох схем терапії майже не відрізнявся. В обох групах екскреція альбумінів зменшувалася за рахунок хворих, у яких відбувалося зниження артеріального тиску, що підтверджує значну роль артеріальної гіпертензії в розвитку альбумінурії. У пацієнтів, стійких до даних схем антигіпертензивної терапії, на рівень альбумінурії лікування практично не впливало. Найбільш вираженого зниження альбумінурії (42%) досягли у хворих, які застосовували комбіновану терапію лізиноприлом та амлодипіном (з 148,6±24,2 мг/д до 86,1±18,9 мг/д, р<0,05). Це особливо важливо з урахуванням того, що пацієнти, які отримували дану схему терапії, попередньо використовували у терапії інші схеми без досягнення як антигіпертензивного, так і гіпоальбумінуричного ефекту.
Використання всіх схем терапії переносилося хворими задовільно. Паралельне застосування гепатопротекторів та покращення стану компенсації вуглеводного обміну призводило до покращення роботи печінки. Розміри печінки зменшилися за період лікування у 26 хворих, у 10 з
12 хворих з гіпербілірубінемію та у всіх хворих з підвищеною активністю печінкових ферментів (АЛТ і АСТ) відбулася нормалізація показників. Отже, як монотерапія лізиноприлом, так і його комбінація з гідрохлортіазидом чи амлодипіном не мала негативного впливу на печінку і не знижувала ефективності гепатопротективної терапії. Динаміка показників ліпідного обміну при застосуванні різних схем терапії не відрізнялася між собою. У хворих всіх груп на фоні проведеної терапії відзначалася тенденція до зниження холестеринемії та атерогенних ліпопротеїдів крові, відмінності між показниками різних груп були відсутніми. Не відбувалося також змін вмісту в крові кінцевих азотистих метаболітів сечовини та креатиніну.
На підставі проведеного огляду літератури та результатів власних досліджень можна сформулювати такі висновки.
1. Використання Диротону (лізиноприлу) з гідрохлортіазидом дозволяє досягти більш швидкого зниження артеріального тиску у хворих з метаболічним синдромом Х, але при тривалому застосуванні це не має переваг перед монотерапією лізиноприлом.
2. Поєднання Диротону (лізиноприлу) з Нормодипіном (амлодипіном) у хворих з метаболічним синдромом Х дозволяє досягти достатнього зниження артеріального тиску, в тому числі при неефективності інших схем терапії.
3. Метаболічна нейтральність та органопротективні властивості дозволяють розглядати поєднане застосування лізиноприлу й амлодипіну як оптимальний варіант комбінованої антигіпертензивної терапії у хворих з метаболічним синдромом Х.


Література

1. American Diabetes Association. Screening for type 2 diabetes // Diab. Care. — 2000. — v. 23, Suppl. 1. — P. S20—S23.
2. Боднар П. М., Кононенко Л. О., Михальчишин Г. П. Метаболічний синдром (огляд літератури) // Журнал АМН України. — 2000. — № 4. — C. 34—37.
3. Reaven G. M. Role of insulin resistance in human disease. Banting lecture 1988 // Diabetes. — 1988. — v. 37. — P. 1595—1607.
4. Laakso M. Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes // Diabetes. — 1999. — v. 48. — P. 937—942.
5. R. C. Turner, H. Milns, H. A. W. Neil et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS: 23) // BMJ. — 1998. — v. 316. — P. 823—828.
6. The Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS Investigators). Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes mellitus // Lancet. — 2001. — v. 357. — P. 902—910.
7. Tooke J. E., Coh C. L. Vascular function in type 2 diabetes mellitus and pre-diabetes: the case for intrinsic endotheliopathy // Diabetic Medicine. — 1999. — v. 16, № 9. — P. 710—715.
8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39 // B.M.J. — 1998. — v. 317. — P. 713—720.
9. Дедов И. И., Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум паблишинг, 2000. — 240 с.
10. Mogensen C. E. Microalbuminuria, blood pressure and diabetic renal disease: origin and development of ideas (review) // Diabetologia. — 1999. — v. 42. — P. 263—269.
11. Cooper M. E. Pathogenesis, prevention, and treatment of diabetic nephropathy // Lancet. — 1998. —
v. 352. — P. 213—219.
12. M. Abbate, C. Zoja, D. Corna et al. In progressive nephropathies, overload of tubular cells with filtered proteins translates glomerular permeability dysfunction into cellular signals of interstinal inflammation // J. Am. Soc. Nephrol. — 1998. — v. 9. — P. 1213—1224.
13. Marks J. B., Raskin P. Nephropathy and hypertension in diabetes (review) // Brain Res. — 1998. — v. 82, № 4. — P. 877—907.
14. Никула Т. Д. Артеріальна гіпертензія у хворих на цукровий діабет із ураженням нирок: особливості патогенезу, діагностики та лікування // Актуал. пробл. нефрол. — 2001. — Вып. 6. — С. 73—75.
15. C. M. Forsblom, P. H. Groop, A. Extrand et al. Predictors of progression from normoalbuminuria to microalbuminuria in NIDDM // Diab. Care. — 1998. — v. 21, № 11. —
P. 1932—1938.
16. Weidmann P. Antihypertensive therapy in diabetic patients // J. Hum. Hypertens. — 1992. — v. 6 (Supll. 2). — P. S23—S26.
17. Prisant L. M. Hypertension management in diabetes mellitus // Cardiology Rev. — 2000. — v. 17, 4. 26—33.
18. Warren-Boulton E., Eastman R. C. Current treatment goals for type 2 diabetes // Consultant. — 2001. —
v. 8, № 36. — P. 18—24.
19. WHO: International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Guidelines Subcommittee // J. Hypertens. —
v. 17. — P. 151—183.
20. Маньковский Б. Н. Лечение артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом. — К.: Морион, 2001. — 72 с.
21. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Efficasy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39 // B.M.J. — 1998. — v. 317. — P. 713—720.
22. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomised to doxazosin vs chlortalidone. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT) // JAMA. — 2000. — v. 283. — P. 1967—1975.
23. Messerli F. Implications of discontinuation of doxazosin of ALLHAT. Lancet, 2000. — v. 355 — P. 863—864.
24. Hansson L., Lindholm L., Ekborn T. Et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedesh Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet, 1999. — v. 353. — P. 1751—1756.
25. Reisin E., Weir M. R., Falkner B. Et al. Lisinopril versus hydrochlorthiazide in obese hypertensive patients: a multicenter placebo-controlled trial. Treatment in Obese Patients With Hypertension (TROPHY) Study Group. Hypertension, 30, 1997. (1 Pt.1) 140—145.
26. Арабидзе Г. Г. Артериальная гипертензия: применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента // Русск. мед. журн., 1999. — № 15.— С. 702—705.
27. The heart outcomes prevention evaluation study investigators. Effect of ramipril on cardiovascular microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results from the HOPE study and the MICRO-HOPE substudy. Lancet, 2000. — v. 255. —
P. 253—259.
28. Tatti P., Pahor M., Byington R.
P. et al. Outcomes results of the fosinopril vs amlodipine cardiovascular events randomized trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diab. Care, 1998. — v. 21. — P. 597—603.
29. Opie L. Angiotensin converting enzyme inhibitors. Willey-Liss, New York, — P. 316.
30. Randomized controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study / C. E. Mogensen,
S. Neldam, I. Tikkanen et al. // B.M.J. — 2000. — v. 321. — P. 1440—1444.
31. Results of the irbersantan type II diabetic nephropathy trial. 11-th European meeting on hypertension. Abstract / Rodby R., Ruilope L., Hunsicker L., Lewis E. for the Collaborative study group // J. Hypertension. — 2001. — v. 19, Suppl. 2. — P. S16.


Статьи на похожую тематику:

1. Особливості лікування артеріальної гіпертензії при ураженні нирок

2. Сучасні підходи до лікування легеневої артеріальної гіпертензії

3. Диротон: використання для лікування артеріальної гіпертензії в окремих групах пацієнтів

4. Рекомендації з діагностики, оцінки та лікування артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків (American Academy of Pediatrics, 2004)

5. С. І. Скляр, М. М. Козачок, С. А. Бичкова, М. М. Коваль, М. М. Селюк Порівняльний аналіз лікування артеріальної гіпертензії метопрололу тартратом короткої та пролонгованої дії за даними добового моніторування

6. О. І. Мітченко Сучасні погляди на менопаузальний метаболічний синдром

7. О. О. Хаустова Психосоматичний підхід до “хвороб цивілізації”. Проекція — метаболічний синдром

8. К.В.Рихліцька, Л.Д.Тодоріко Патофізіологічна роль дигідропіридинових антагоністів кальцієвих каналів у корекції артеріальної гіпертензії у пацієнтів із хронічними обструктивними захворюваннями легень на фоні ішемічної хвороби серця

9. Синдром "сухого ока": клініка, діагностика, лікування

10. Є. Є. Шунько, Т. В. Кончаковська Респіраторний дистрес-синдром новонароджених: проблеми та перспективи профілактики і лікування з позицій доказової медицини



зміст