Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Розсіяний склероз: сучасні підходи до лікування

У статті розглянуті сучасні дані про поширеність та механізми розвитку розсіяного склерозу. Особлива увага приділена диференційованому лікуванню цього захворювання залежно від типу перебігу та стадії розвитку демієлінізуючого процесу. Детально описані імунотропні препарати, що використовуються в терапії розсіяного склерозу з урахуванням симптоматичних засобів, включаючи медико-соціальну і психологічну реабілітацію. Наводиться власний досвід консервативного лікування хворих на розсіяний склероз.
Ключові слова: розсіяний склероз, демієлінізація, глюкокортикоїди, імуномодулятори.


П. П. Уніч, к. м. н.;
М. Г. Матюшко, к. м. н.;
М. М. Прокопів, к. м. н.
Національний медичний університет
ім. О. О. Богомольця, Київ, кафедра нервових хвороб


Розсіяний склероз (РС) — це хронічне прогресуюче захворювання центральної нервової системи, що клінічно проявляється розсіяною органічною неврологічною симптоматикою, зокрема, розладами зору, патологією рухової, чутливої, координаторної сфер, порушенням функції тазових органів. Характерним є розвиток анатомо-морфологічного вогнищевого запалення з наступною демієлінізацією або ремієлінізацією провідних шляхів, у разі прогресування захворювання — формування склеротичних бляшок у білій речовині головного та/або спинного мозку. РС розглядається як генетично детерміноване і екологічно зумовлене багатовогнищеве ураження мієліну центральної нервової системи з порушенням усіх (нервової, імунної та ендокринної) регуляторних систем [3, 4]. Внаслідок порушення нервової провідності по нервових волокнах виникає неврологічний дефіцит, який формує органічну недостатність у еволюційно нових провідникових системах, багатих на мієлін.
РС є досить поширеним захворюванням, у світі нараховується близько 3 млн хворих з даною патологією. За показником поширеності виділяють три зони: зона високого ризику (понад 50 випадків на 100 тис. населення), середнього (10–50 випадків) та низького (менше 10 випадків). Спостерігається тенденція до підвищення частоти поширення розсіяного склерозу в усіх країнах Європи, Північної Америки, північно-західних районах Росії. Вона пов’язана з істинним зростанням захворюваності, підвищенням якості діагностики зі впровадженням уніфікованих діагностичних шкал та стандартизованих методів проведення епідеміологічних досліджень, появою нових методів патогенетичної та симптоматичної терапії.
В Україні показник поширеності РС у середньому сягає 25,1 випадків на 100 тис. населення, що свідчить про зону середнього ризику поширення захворювання. Найвищий рівень зареєстрований у Києві (50,6 на 100 тис.) і центральному регіоні (37,6 на 100 тис.), у північному і західному (відповідно 28,9 і 28,2 на 100 тис.), найнижчий — у східному і південному регіонах (відповідно 17,8 і 16,5 на 100 тис.). Отримані результати свідчать про підвищення показника поширеності РС з півдня на північ, тобто простежується так званий градієнт широти [1].
Причини виникнення РС і на сьогодні точно не з’ясовані. За сучасними уявленнями провідна роль в етіології цього захворювання належить інфекційним факторам. Значення вірусної інфекції з повільним перебігом у виникненні РС вважають провідним. Дедалі з’являється більше даних стосовно ролі вірусу герпесу у розвитку РС. Не виключається значення синергічної дії різних вірусів, що персистують в організмі з генетично дефектною імунною системою.
До чинників розвитку РС належить і спадкова схильність до прискореного руйнування мієліну. Так, захворювання зустрічається в сім’ях, хворих на РС, у 20–50 разів частіше, ніж у загальній популяції. При цьому гени головного комплексу системи гістосумісності (HLA) кодують схильність до РС та особливості клінічного перебігу захворювання. Ризик розвитку РС підвищується з наявністю генів А3, В7, DR2 локусів, а лейкоцитарний антиген є чинником захисту від захворювання [4].
Статистичні дослідження свідчать про значення географічного чинника, тобто розвиток захворювання залежить від проживання у певній географічній зоні з відповідними кліматичними та природними умовами, складом ґрунту, природних вод, з недостатнім вмістом у них мікроелементів цинку, міді, кобальту тощо [2].
Серед механізмів розвитку РС важливе місце посідають: імунопатологічні та автоімунні процеси з каскадом цитокінових перетворень, пригнічення мікросомального окислювання та системи гемостазу, ендокринно-обмінні розлади тощо.
Первинний системний поштовх у розвитку захворювання належить вірусній інфекції, яка, проникаючи у центральну нервову систему, спричиняє ненормальну автоімунну відповідь імунної системи проти мієлінових антигенів з первинною активацією Т-хелперних клітин з CD4 рецепторами і Т-кілерів з CD8 рецепторами. Саме перші зумовлюють руйнівну дію ЦНС. Вони розпізнають автоантигени ЦНС, викликають продукцію цитокінів, зумовлюють пошкодження гематоенцефалічного бар’єру (ГЕБ) з подальшим розвитком розсіяних периваскулярних вогнищ запалення головного та спинного мозку. Внаслідок локальної автоімунної відповіді та місцевого судинно-запального процесу виникає осередкова деструкція білків мієліну, пошкодження олігодендроцитів. Це зумовлює демієлінізацію, аксональну дегенерацію з наступним формуванням склеротичних бляшок.
Провідне значення в патогенезі РС мають імунопатологічні та патохімічні реакції, які розвиваються в імунокомпетентних клітинах і клітинах ЦНС з розвитком оксидантного стресу і глютаматної нейротоксичності, що призводять до загибелі мієліну та нервових клітин. РС супроводжують різні патологічні процеси: набряки, запалення, порушення ГЕБ, де- і ремієлінізація, аксональне пошкодження, гліоз — з ще невідомою послідовністю їх виникнення. Допускається різноманітність патогенетичних моделей РС на фоні провідної ролі імунопатологічних механізмів [6].
Основні зусилля у лікуванні РС мають бути спрямовані на зниження гостроти процесу, ефективне попередження рецидивів, подовження тривалості ремісій, уповільнення темпу інвалідизації, а відтак і підвищення функціональної активності та поліпшення якості життя хворих. Лікування РС на сучасному етапі наших знань базується на автоімунній характеристиці цього захворювання з призначенням імунотропних засобів (табл. 1).
Оскільки за механізмом розвитку та типом клінічного перебігу РС є неоднорідним, гетерогенним захворюванням, терапія таких пацієнтів має бути диференційованою та ґрунтуватися на клініко-неврологічних, імунологічних і даних комп’ютерної томографії залежно від типу перебігу, ступеня тяжкості та стадії захворювання.
Сучасні терапевтичні засоби, що застосовуються у лікуванні РС, поділяються на дві основні групи — засоби патогенетичної і симптоматичної терапії. Патогенетична терапія спрямована на попередження деструкції тканини мозку активованими клітинами імунної системи, відновлення процесу мієлінізації нервових волокон з позитивним впливом на імунорегуляцію і стан гематоенцефалічного бар’єру.
У рамках існуючої концепції патогенезу РС найобґрунтованішим є застосування імунотерапії двох груп: препарати і методи імуносупресії, які доцільно призначати у період загострення або прогресування захворювання (глюкокортикостероїди, цитостатики, плазмаферез), хоча вони не зменшують кількість рецидивів і темп прогресування хвороби. Використання глюкокортикостероїдів є одним із основних напрямів у терапії РС в період загострення. Надається перевага пульс-терапії метилпреднізолоном (солюмедрол), який, маючи у своєму складі метильну групу, краще проникає через клітинну мембрану і зв’язується з внутрішньоклітинними глюкокортикоїдними рецепторами, що забезпечує йому більшу, ніж у преднізолону, активність. Він має протизапальну, антиалергічну, імуносупресивну дію, є потужним індуктором апоптозу лейкоцитів. Імунологічний ефект такого лікування не розповсюджується на клітинну активність та матриксну металопротеїназу в лікворі. У цьому разі інколи виникають побічні ефекти у вигляді шлунково-кишкових кровотеч та психічних розладів, переважно серед хворих з пероральним прийомом препарату.
Пульс-дози дексаметазону виразніше, ніж метилпреднізолон, пригнічують власну продукцію кортикостероїдів з розвитком стероїдної залежності [5, 7].


Табл. 1 Основні імунотропні засоби та методики, які використовуються в лікуванні розсіяного склерозу


Призначення адренокортикотропних гормонів у стадії загострення призводить до меншого ефекту, ніж застосування метилпреднізолону. З використовуваних у клініці цитостатиків циклофосфамід проникає через гематоенцефалічний бар’єр, він є сильнішим, ніж азатіоприн та циклоспорин, але проявляє більшу токсичну дію. Повідомляється про зниження темпів прогресування РС при клінічному його випробуванні.
Лікувальний ефект плазмаферезу у період загострення РС ґрунтується на видаленні з кров’яного русла автоантитіл, продуктів розпаду мієліну, прозапальних цитокінів, а також циркулюючих імунних комплексів. Якщо загострення РС супроводжується порушенням системи гемостазу (латентний ДВЗ-синдром), ефективним є застосування гепарину в малих дозах. Як відомо, гепарин впливає на всі ланки згортання крові, поліпшує мікрогемоциркуляцію та тканинну гемодинаміку, зменшує прояви ДВЗ-синдрому, має також антигістамінні, антикінінові, імуносупресорні властивості, інгібує продукцію прозапальних цитокінів, взаємодію імунних комплексів з еритроцитами. Наші спостереження з застосування гепарину та з гіпербаричною оксигенацією призводили до швидкого блокування екзацербації у хворих на РС.


Табл. 2 Програма лікування хворих з ремітуючим типом перебігу РС


Серед препаратів з імуномодулюючим впливом, які подовжують тривалість ремісій і уповільнюють темп прогресування РС, виділяють лікарські засоби цитокінової природи — препарати рекомбінантного людського інтерферону бета та лікарські засоби з антигеноспецифічною імунною активністю, спрямованою на селекторне гальмування автореактивних Т-клітин (глатирамер ацетат). Вони використовуються як препарати першої лінії модифікуючої патогенетичної терапії у лікуванні хворих на РС і здійснюють сприятливий вплив на ремітуючо-прогресуючий тип перебігу захворювання, знижують частоту загострень, гальмують прогресування інвалідності, зменшують прояви хвороби та її активність за даними МРТ. Застосування інтерферону бета-1а у дозі 44 мг тричі на тиждень є ефективнішим для попередження загострень захворювання та зменшення його активності за даними МРТ, ніж використання у дозі 22 мг. Більш високі дози сприяють стійкій ремісії, подовженню її тривалості, уповільненню прогресування демієлінізації і темпів інвалідизації. Терапевтичну ефективність препарату підтверджували дані повторної МРТ, які свідчили про зменшення кількості та обсягу пошкоджень в режимі Т2 у пацієнтів, яких лікували протягом 9 місяців і довше. Це пов’язано з тим, що інтерферони бета знижують активність Т-клітин, зменшують експресію HLA-молекул, гальмують продукцію токсичних для олігодендроцитів прозапальних цитокінів: лімфотоксину, TNF-a, інтерферону-g, фактору некрозу. Дані літератури свідчать, що інтерферон бета-1а є ефективнішим у порівнянні з інтерфероном бета-1б, хоча результати лікування оцінюються, як задовільні [9, 10].
Синтетичний поліпептид кополімер-1 (глатирамер ацетат) має значну спорідненість з антигенами ІІ класу HLA-системи антигенпрезентуючих клітин, конкурує та замінює основний білок мієліну і інші мієлін-асоційовані антигени. Внаслідок цього підсилюється індукція Т-супресорів і інгібіція специфічних Т-ефекторних клітин, що призводить до сповільнення або призупинення автоімунного каскаду демієлінізації, що дає позитивний ефект у лікуванні хворих на РС ремітуючого та ремітуючо-прогресуючого типу [8].
До засобів другої лінії модифікуючої патогенетичної терапії належать такі імуномодулюючі препарати, як аміксин, людський (донорський) імуноглобулін для внутрішньовенного введення, ербісол та екстра-ербісол, лаферон, препарати системної ензимотерапії (вобензим, вобе-мугос, флогензим). Препарати цих груп стимулюють клон супресорів, моделюють активність Т-хелперів, сприяють оптимальній взаємодії Т і В ланок імунітету, зумовлюють індукцію цитокінів, розщеплюють циркулюючі імунні комплекси, виявляють антиоксидантну, протизапальну дію, прискорюють репаративні процеси, позитивно впливають на хворих з РС ремітуючого та ремітуючо-прогресуючого типу.
Необхідно зазначити економічну доступність цих препаратів для хворих. Відносно невисока вартість і достатня ефективність вигідніше відрізняє їх від препаратів бета-інтерферону і глатирамеру ацетату. Висока вартість останніх засобів не дозволяє широко використовувати їх у клінічній практиці. При цьому не завжди економічні витрати на лікування співвідносяться з клінічним ефектом, відміна цих препаратів призводить до загострення і прогресування демієлінізуючого процесу.
Симптоматична терапія включає нейропротекторні та біоенергетичні засоби (солкосерил), ноотропи (пірацетам та інші), вазоактивні препарати, антиагреганти, антиоксиданти, інгібітори протеолітичних ферментів, противірусні, десенсибілізуючі засоби, вітаміни груп В, С, Е, ентеросорбенти, еферентні методи. З метою корекції порушень ліпідного обміну призначають есенціалє або ліпостабіл. Для нормалізації білкового обміну широко використовують анаболічні препарати; за умови нетримання сечі — антихолінестеразні (прозерин, галантамін). З метою зменшення спастичності м’язів показані міорелаксанти (сирдалуд, мідокалм, баклофен), які застосовують також при атонії сечового міхура. За наявності болю та парестезій призначаються нестероїдні аналгетики, транквілізатори.
З метою зменшення інтенційного тремору застосовують адреноблокатори (анаприлін), легкі нейролептики. За депресивних станів використовують антидепресанти (флуксоніл, амітриптилін). До засобів симптоматичної терапії відносять також харчові добавки (лецитин, чаванпраш, кордіцепс, бджолиний пилок, пивні дріжджі). Показані ЛФК, масаж, прохолодні ванни. У дієті хворих на РС мають бути у достатній кількості: білок тваринного походження, свіжі овочі, фрукти, олії, фруктові соки, сир, салати, бобові. При порушенні випорожнення кишківника до дієти слід додати хліб з муки грубого помолу, кефір, мед, рибу, чорнослив тощо.
Альтернативні схеми лікування хворих на РС залежно від типу перебігу та стадії захворювання, розроблені нашою кафедрою, продемонстрували оптимальну ефективність і розглядаються надалі як програма лікування з рекомендаціями їх застосування у клінічній практиці (таблиці 2–4). Програма лікування хворих має включати також засоби медико-соціальної та психологічної реабілітації. Хворим рекомендується зберігати максимальну активність у повсякденному житті та виробничій діяльності.
Лікувати хворих на РС необхідно тривало, практично все життя, з використанням різних лікарських засобів. До них відносяться всі діагностично визначені випадки РС, хворі з РС без обмеження за віком, інвалідністю та незалежно від стадії захворювання: загострення, ремісія, хронічне загострення. Терапія має передбачати дотримання індивідуальної схеми, не перевантажуючи організм хворого поліпрагмазією.
Дотримання проведення поетапності лікування з оптимальним режимом дієтотерапії та профілактичних засобів є важливою передумовою попередження прогресування розсіяного склерозу, поліпшення якості життя хворого, збереження його соціальної активності.




Література

[1] Віничук С. М., Мяловицька О. А. Розсіяний склероз: клініко-діагностичні та терапевтичні алгоритми. – К., 2001.
[2] Головкин В. И. Рассеянный склероз. Материалы ежегодн. 9-го симпозиума Всероссийского общества рассеянного склероза, 25–29 мая 2000, Санкт-Петербург. – Лики России. – С. 3–8.
[3] Гусев Е. И., Демина Т. Л., Бойко А. Н. Рассеянный склероз. – М., 1997.
[4] Завалишин И. А., Головкин В. И. Рассеянный склероз, избранные вопросы теории и практики. – М., 2000.
[5] Карлов В. В., Макаров В. А., Селезнев А. Н. и др. К клинике и лечению рассеянного склероза// Журнал невропат. и психиатр. – 1989. – № 2. – С. 185–189.
[6] Лисяный Н. И. Иммунология и иммунотерапия рассеянного склероза. – К., 2003. – С. 158–223.
[7] Abbruzzesze G., Gandolfo C., Loeb C. “Bolus” methylprednisolone verus ACTH in treatment of MS// Ital. J. Neurol. Sci. – 1983. – Vol. 2. – P. 169–172.
[8] Bornsgein M. B., Miller A., Slagle S. et al. A placebo-controlled, double-blind, randomized, two-center, pilot trial of cop 1 in chronic progressive multiple sclerosis// Neurology. – 1991. – Vol. 41. – P. 533–539.
[9] Khan O. A., Tselis A. C., Kompolz J. A. et al. A prospective open label treatment tridto compaze the effect of IF NB-1a (Avonex), IFN -1b (Betaferon) and glafiramer acetafe (copaxone) of the relapse rate in relapsing-remitting multiple sclerosis// Eur. J. Neurol. – 2001. – № 8. – P. 141–148.
[10] Li DK B., Zhao G. J., Pati D. W. Analysis Research Group Spectrinis Study Group. Randomized controlled trial of interferon0beya-1a in secondary progressive MS MRI results// Neurologi. – 2001. – Vol. 56. – Р. 1505–1513.


Статьи на похожую тематику:

1. Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей

2. Сучасні підходи до лікування легеневої артеріальної гіпертензії

3. Бронхіальна астма у дітей. Сучасні діагностичні підходи та протоколи лікування

4. Є.П.Коновалов, В.М.Роговський Панкреатична інфекція: сучасні підходи до профілактики та лікування

5. С. П. Кривопустов, О. Ф. Черній, І. О. Логінова, Н. Ф. Ващенко Гіпоксичні ураження серцево-судинної системи у новонароджених: сучасні підходи до діагностики та лікування

6. Р. А. Абизов, В. О. Шкорботун, К. В. Лях, Я. В. Шкорботун Сучасні підходи до медикаментозного лікування хворих на гайморит із використанням препарату цефадроксил

7. Сучасні підходи до ведення нормальних пологів

8. В.М.Чернова Функціональні розлади біліарного тракту: клініка, діагностика, підходи до лікування

9. О. Й. Жарінов Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії. Частина І. Діагностичні підходи та вибір тактики лікування

10. Сучасні стандарти лікування гепатиту С



зміст