Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Портальная гипертензия: современные интервенционные методики лечения

В настоящее время цирроз печени занимает четвертое место среди причин смертности лиц старше 40 лет. Осложненные формы впервые установленного диагноза цирроза печени составляют более 60 % случаев. Развитие портальной гипертензии является неблагоприятным прогностическим признаком для этой группы больных, средняя продолжительность их жизни составляет около 19 месяцев.
В лечении портальной гипертензии заметное место занимают эндоваскулярные методики. Среди рентгенхирургических методов лечения осложнений портальной гипертензии широкое распространение получила эмболизация селезеночной и левой желудочной артерии. Сущность этого метода состоит в эндоваскулярной катетеризации упомянутых артерий и введении в их просвет эмболизирующего материала. Применение этого метода для лечения больных с вторичным гиперспленизмом позволило достигнуть результатов, сопоставимых со спленэктомией при практически полном отсутствии осложнений.
Другим современным и эффективным методом эндоваскулярного лечения является создание портосистемного анастомоза. TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting) — эндоваскулярный метод создания портосистемного шунта для декомпрессии системы воротной вены при портальной гипертензии. Сущность его в создании сообщения между ветвями печеночной и воротной вен путем пункции воротной вены из ветви печеночной через паренхиму печени с последующей дилатацией и стентированием образованного канала. Было предложено множество модификаций этого метода, однако общий принцип остается неизменным. В настоящее время TIPS широко выполняется во всех ведущих клиниках мира – как самостоятельная процедура, повышающая качество жизни таких больных, а также как этап подготовки к пересадке печени. TIPS является методом выбора для больных с высоким риском хирургического вмешательства, а также единственным паллиативным методом лечения больных, находящихся в очереди на трансплантацию печени и имеющих некурабельный асцит и (или) высокий риск пищеводно-желудочного кровотечения.


Ключевые слова: портальная гипертензия, цирроз печени, портальный кровоток,
портосистемное шунтирование.


С. Н. Фуркало, д. м. н.; В. А. Кондратюк, к. м. н.
Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, отдел эндоваскулярной хирургии и ангиографии


В настоящее время цирроз печени занимает четвертое место среди основных причин смертности лиц старше 40 лет. Это связано с увеличением процента осложненных, декомпенсированных форм заболевания. Осложненные формы впервые установленного диагноза цирроза печени составляют более 60 % случаев. Наиболее значимым проявлением декомпенсации цирротического процесса печени является синдром портальной гипертензии, в основе патофизиологического механизма которого лежит повышение давления в системе воротной вены, связанное с нарушением портосистемного дренажа крови. Развитие портальной гипертензии является неблагоприятным прогностическим признаком для этой группы больных, средняя продолжительность их жизни составляет около 19 месяцев.
В зависимости от локализации препятствия портальному кровотоку портальная гипертензия подразделяется на допеченочную, внутрипеченочную и постпеченочную. Допеченочная форма чаще всего связана с тромбозом либо сдавлением воротной вены и ее ветвей. Внутрипеченочный портальный блок обусловлен повышением внутрисосудистого печеночного сопротивления, ведущего к компенсаторному повышению давления в воротной вене. Постпеченочная портальная гипертензия развивается при тромбозе либо сдавлении путей венозного оттока (печеночные вены, проксимальная часть нижней полой вены).
Клинически синдром портальной гипертензии проявляется при развитии таких грозных осложнений, как асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка с возможностью развития пищеводно-желудочных кровотечений, гиперспленизм, гепаторенальный синдром, энцефалопатия. Эти синдромы могут встречаться как в сочетании, так и отдельно, тяжесть их может варьировать в широких пределах и, как правило, связана с тяжестью основного процесса.
Лечение портальной гипертензии можно подразделить на:
терапевтическое — гепатопротекторы, гормоны, антикоагулянты;
хирургическое — портосистемные анастомозы, лимфовенозные анастомозы, экстраперитонизация печени, перитонеовенозное шунтирование, иссечение варикозных расширений, прошивание дна желудка, пересадка печени;
миниинвазивное;
интервенционное — эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов, эмболизация печеночной, селезеночной, левой желудочной артерии, эмболизация желудочных вен, транспеченочное портосистемное шунтирование, дилатация и стентирование печеночных и нижней полой вен при синдроме Бадда–Киари, регионарная тромболитическая терапия при тромбозе воротной, печеночных, полой вен.
Таким образом, эндоваскулярные методы занимают значительное место в арсенале методов лечения осложнений портальной гипертензии и могут применяться как в комплексе с хирургическим лечением для уменьшения степени риска открытой операции, так и самостоятельно в случаях, когда другие виды лечения больному не показаны либо сопряжены с высоким риском.
Среди упомянутых рентгенхирургических методов лечения осложнений портальной гипертензии широкое распространение получила эмболизация селезеночной и левой желудочной артерий. Суть этого метода состоит в эндоваскулярной катетеризации упомянутых артерий и введении в их просвет эмболизирующего материала.
В нашей клинике предложена и по настоящее время успешно применяется модификация этого метода, заключающаяся во введении в просвет селезеночной артерии 5–15 эмболов из органосовместимого пенополиуретана. С током крови эмболы переносятся в селезеночные сосуды ІІ–ІІІ порядка и окклюзируют их. Затем в просвет селезеночной артерии устанавливается конусовидная спираль, которая обеспечивает как механическое препятствие кровотоку, так и хроническую эмболизацию внутриселезеночных артериальных ветвей аутотромбами, образующимися на малых витках спирали (рис. 1). Применение этого метода для лечения больных с вторичным гиперспленизмом позволило достигнуть результатов, сопоставимых со спленэктомией при практически полном отсутствии осложнений.
В случае высокой вероятности варикозных пищеводно-желудочных кровотечений описанное вмешательство мы дополняем эмболизацией левой желудочной артерии, что ведет к уменьшению артериального компонента кровенаполнения варикозных узлов.
Таким образом, сочетанная паренхиматозно-стволовая эмболизация селезеночной и левой желудочной артерий обеспечивает:
· снижение кровотока по селезеночной артерии, уменьшение размеров селезенки и уменьшение селезеночного компонента портального кровотока, что, в свою очередь, приводит к снижению портального давления;
· уменьшение объема функционирующей паренхимы селезенки за счет возникновения ее инфарктов, что ведет к коррекции гиперспленизма;
· уменьшение артериального компонента наполнения варикозных узлов пищевода и желудка, что ведет к уменьшению вероятности пищеводно-желудочных кровотечений без разрушения естественных портосистемных шунтов.
По данной методике рентгенхирургическое вмешательство произведено у 159 больных. После вмешательства достоверно уменьшались размеры селезенки, на УЗИ в 76 % случаев отмечалось возникновение зон инфаркта селезенки диаметром 1–11 см, сопровождавшихся выраженной гипертермией и болевым синдромом. Это состояние, как правило, успешно купируется в течение 4–7 дней назначением антибиотиков и наркотических аналгетиков. В ближайшем периоде у 90 % происходит частичная либо полная коррекция цитопенического синдрома — количество лейкоцитов нормализуется, уровень тромбоцитов поднимается до нормальных и субнормальных величин. У 87 % больных, которым дополнительно произведена эмболизация левой желудочной артерии, варикозные кровотечения прекратились самостоятельно либо их удалось купировать при помощи склеротерапии. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 86 % больных.


В последнее время все большее распространение в мире получает такой эндоваскулярный метод лечения больных с портальной гипертензией, как чрезкожное внутрипеченочное портосистемное шунтирование — Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting (TIPS) — миниинвазивный метод создания портокавального шунта для декомпрессии системы воротной вены. Его сутью является создание сообщения между ветвями печеночной и воротной вен путем пункции воротной вены из ветви печеночной через паренхиму печени с последующей дилатацией образованного канала и установкой в него стента (рис. 2).
В настоящее время TIPS широко выполняется во всех ведущих клиниках мира — как самостоятельная процедура, повышающая качество жизни таких больных, а также как этап подготовки к пересадке печени [1–3]. Было предложено множество модификаций этого метода, однако общий принцип остается неизменным. TIPS очень эффективен для остановки кровотечения из варикозно измененных вен пищевода (кровотечения останавливаются у 90–100 % больных) и для предотвращения возникновения повторных кровотечений в дальнейшем (у 80 % больных). Изучение результатов выполненных TIPS свидетельствует, что повторные варикозные кровотечения обнаружены у 5,6 % больных в первые 3 месяца, у 16,6 % — в первый год, у 20,7 % — в первые 2 года. Отмечают, что TIPS обеспечивает непосредственный гемостатический эффект у 90–98 % больных с продолжающимся кровотечением [4]. Оценивая результаты TIPS, большинство исследователей считают важными его преимуществами высокий уровень успешного выполнения вмешательства и сравнительно небольшую частоту осложнений. В различных центрах удается успешно выполнить более 90 % процедур. Гистологические исследования показывают, что в короткие сроки стенты покрываются эндотелием и не вызывают реакции отторжения. Успех TIPS при резистентном асците колеблется в пределах 50–92 %.
TIPS сопровождается рядом осложнений, обусловленных методикой процедуры, характером заболевания, состоянием больного, реакцией организма на баллонную ангиопластику и стентирование. Наиболее частым осложнением портосистемного шунтирования является печеночная энцефалопатия. Энцефалопатия, как первичная, так и ранее существовавшая, встречается в 18–32 %, однако в большинстве случаев поддается консервативному лечению [5].
Возникновение острого тромбоза шунта связывают с повреждением желчных протоков и образованием желчной фистулы, а также с активацией процессов тромбообразования, возникающей после TIPS [6–10].
Стандартная методика выполнения TIPS состоит из следующих этапов:
· производят пункцию правой внутренней яремной вены, катетер проводят в правую ветвь печеночной вены;
· затем производят пункцию ветви воротной вены через стенку печеночной при помощи специальной пункционной системы (рисунки 3, 4);
· затем в воротную вену проводят баллон-катетер, которым производят дилатацию канала печеночной паренхимы;
· после этого новообразованное портокавальное соустье “армируют” внутрисосудистым стентом (рис. 5).
В настоящее время прямыми показаниями к TIPS являются варикозные пищеводно-желудочные кровотечения, асцит, не поддающиеся консервативной терапии.
За период с 1999 года по настоящее время под наблюдением находились 13 больных с осложненной внутрипеченочной портальной гипертензией. У 5-ти пациентов преобладали симптомы асцита, у 8-ми имелись эпизоды кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Портокавальный градиент (разница давления в нижней полой и воротной венах, измеренная после пункции последней) составлял 18–24 мм рт. ст. В результате проведенного вмешательства всем больным удалось снизить данный показатель до 8–12 мм рт. ст.
В ближайшем послеоперационном периоде ни у одного пациента не было выявлено осложнений, связанных с вмешательством. У одного больного, которому был установлен крупноячеистый Z-стент, в сроки 1–2 недель был выявлен тромбоз шунта, который не удалось реканализировать эндоваскулярными методами. У остальных больных проходимость шунта была подтверждена допплерографически, портосистемный градиент оставался в пределах субнормальных значений. У больных с асцитом отмечалось увеличение диуреза при прежней либо уменьшенной дозе диуретиков, снижение количества свободной жидкости в брюшной полости. У пациентов с варикозным расширением вен пищевода и желудка эндоскопически отмечено уменьшение размеров и напряженности варикозных узлов, ни в одном случае не было отмечено повторных пищеводно-желудочных кровотечений. У одного больного через 18 месяцев был выявлен стеноз шунта, предположительно связанный с разрастанием неоинтимы. Стеноз был успешно ликвидирован путем баллонной дилатации.
Технический успех осуществления TIPS отмечается в 93–100 %. 30-дневная смертность в общем составляет около 10 %, связанная с TIPS смертность не выше 1–3 %. Чаще всего плохая функция шунта обусловлена внутришунтовым или гепатовенозным стенозом, которые встречаются более чем в 50 % случаев. Шестимесячная состоятельность шунта составляет 75–88 %.
Основными преимуществами портосистемного шунтирования являются:
1. Миниинвазивность.
2. Возможность управления кровотоком по шунту (дополнительная дилатация, сужение просвета шунта).
3. Возможность дополнительного вмешательства на венах желудка.
4. Возможность многократного восстановления проходимости шунта, наложения нового.
К недостаткам методики можно отнести:
1. Высокий риск возникновения энцефалопатии.
2. Высокая частота возникновения стенозов и окклюзий.
3. Сложность, длительность выполнения.
4. Не устраняет причину заболевания, не влияет на функцию печени.

Таким образом, TIPS — не панацея, однако является весомой альтернативой хирургическим методам лечения больных с портальной гипертензией. Эндоваскулярное лечение является методом выбора у больных с осложненной портальной гипертензией. Изучение эффективности описанных методов позволило нам сформулировать показания к их применению при различных формах портальной гипертензии:
Допеченочный блок:
· эмболизация селезеночной и левой желудочной артерии.
Внутрипеченочный блок:
· при гипердинамике селезеночного кровотока и преобладании симптомов гиперспленизма — эмболизация селезеночной и левой желудочной артерии;
· при преобладании симптомов пищеводно-желудочного варикоза с пищеводно-желудочными кровотечениями, резистентного асцита — эндоваскулярное чрезкожное чрезпеченочное портосистемное шунтирование.
Эндоваскулярные методы лечения осложнений портальной гипертензии являются малоинвазивными, не требующими общего наркоза и нарушения целостности кожных покровов, и поэтому лишены большинства осложнений, связанных с традиционными хирургическими вмешательствами. Эндоваскулярное лечение может являться как самостоятельным методом у больных с высокой степенью операционного риска, так и этапом комплексного хирургического лечения больных с портальной гипертензией, в том числе этапом подготовки пациента к трансплантации печени.


Литература

[1] Barton R., Rosh J., Saxon R. et al. TIPS: short- and long-term results: a survey of 1750 patients// Semin. Intervent Radiol. – 1995. – V. 12. – P. 364–367.
[2] Burgener F. A., Guiterrez O. H. Production of an intrahepatic portocaval fistula in the dog with cyrrhosis of the liver and portal hypertension// RoFo. – 1984. – V. 141. – P. 327–332.
[3] Citron S., Brantley S. D. TIPS in portal vein occlusions: facilitation with percutaneous splenic access// JVIR. – 1998. – V. 9. – P. 363–364.
[4] Colapinto R. F., Stronell R. D., Birch S. I. et al. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Gruntzig baloon catheter// Can Med Assoc J. – 1982. – V. 126. – P. 267–268.
[5] Hulek P., Kraina A. Current practice of TIPS. – Progresstick Hradec Kralove, Chech Republik, 2001.
[6] Koch G., Rigler B., Tentzeris M et al. The intrahepatic portocaval shunt// Langenbecks Arch Chir. – 1973. – V. 333. – P. 237–244
[7] Palmaz J. C., Sibbitt R. R., Reuter S. R. et al. Expandable intrahepatic portocaval shunt stents: early experience in the dog// AJR. – 1985. – V. 145. – P. 821–825.
[8] Rosh J., Hanafee W., Snow H. Transjugular portal venography and radiologic portocaval shunt: an experimental study// Radiology. – 1969. – V. 162. – P. 461–465.
[9] Rosh J., Uchida B., Putnam J. et al. Experimental intrahepatic portocaval anastomosis: use of expandable Gianturco stents// Radiology. – 1987. – V. 162. – P. 481–485.
[10] Rossle M., Richter G., Nolge G. Performance of an intrahepatic portocaval shunt using a catheter technique: a case report// Hepatology. – 1988. – V. 8. – P. 1348.


Статьи на похожую тематику:

1. Я. Ф. Кутасевич Современные возможности наружного лечения дерматологических больных

2. В.Л.Новак, Г.И.Звир, С.В.Примак Т-клеточные лимфомы кожи: современные стратегии лечения

3. Е. П. Свищенко Артериальная гипертензия и патология почек

4. Артериальная гипертензия при недиабетических прогрессирующих заболеваниях почек

5. Т. И. Остапенко Артериальная гипертензия у реципиентов почечных трансплантатов

6. Е.П.Свищенко, Л.А.Мищенко Артериальная гипертензия в пожилом возрасте

7. А.В.Демчук Первичная легочная гипертензия — синдром Аэрза

8. Л.В.Масляева Артериальная гипертензия у больных с пороками сердца

9. Л.М.Ена Изолированная систолическая гипертензия в пожилом и старческом возрасте

10. Р.Я.Дутка, ЮМ.Чертков Артериальная гипертензия: индивидуальные подходы к терапии



зміст