Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Использование комбинированного препарата тилда в лечении болевого синдрома у больных с остеоартрозом различной тяжести

В данной статье представлены результаты лечения 30 больных гонартрозом с использованием комбинированного нестероидного противовоспалительного препарата и миорелаксанта тилда.
У больных со средней тяжестью гонартроза курс лечения составил 7 дней, с выраженной тяжестью — 14 дней. Получена достоверная положительная динамика альгофункциональных показателей суставного синдрома. Отмечена низкая частота возникновения побочных эффектов.
Ключевые слова: остеоартроз, лечение, нестероидные противовоспалительные препараты, миоспазмолитики.


В. М. Юрлов, д. м. н., профессор; В. В. Бугерук, к. м. н.;
С. А. Тихонова, к. м. н.; Л. А. Ковалевская, к. м. н.
Одесский государственный медицинский университет,
кафедра госпитальной терапии



Проблема лечения остеоартроза (ОА) как заболевания с доминирующей деградацией хрящевой ткани, прогрессирующей потерей целостности суставного хряща и вторичными дегенеративными, воспалительными и склеротическими периартикулярными изменениями [3] особенно актуальна в период провозглашенной ВОЗ в 2000–2010 гг. декады борьбы с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Болевой синдром является манифестным проявлением заболевания и существенно ухудшает качество жизни больных. Полимодальная природа боли при ОА может определять дифференцированный подход к выбору и тактике патогенетической и симптоматической терапии. На начальных стадиях заболевания кратковременные боли непосредственно связаны с физической нагрузкой на конкретный сустав и являются индикатором адекватности механической нагрузки. При возникновении реактивного синовита появляется постоянная внутрисуставная боль, связанная с длительной сенситизацией периферических ноцицепторов в процессе воспаления. Синхронно поражаются периартикулярные мягкие ткани. Происходит непосредственное распространение воспаления на околосуставные структуры, прогрессируют дисметаболические, нейродистрофические, иммунопатологические процессы. Изменение стереотипа движений и увеличение механической нагрузки на периартикулярный аппарат приводит к развитию локальных лигаментитов, энтезопатий, миозитов, бурситов [7]. Интраартикулярная боль при ОА повышает тонус периартикулярного мышечного аппарата. Спастические перегрузки, локальный гипертонус перераздраженного миотома, нарушения микроциркуляции создают постоянный сигнал раздражения как в периферической, так и в центральной нервной системе, формируют патологический очаг перевозбуждения в коре головного мозга [4]. Нарушения функции суставов в основном связаны с болевым синдромом, воспалением и рефлекторным спазмом мышц. А на более поздних стадиях заболевания снижение объема движений в суставе зависит от наличия и выраженности сухожильно-мышечных контрактур, остеофитов, внутрисуставных костных или хрящевых фрагментов.
Препаратом выбора в лечении больных ОА при развитии артралгий, синовитов, рефрактерного спазма мышц может быть комбинированный препарат тилда производства фармацевтической компании “Дженом Биотек” (Индия). Таблетка покрыта пленочной оболочкой, содержит 500 мг парацетамола, 50 мг диклофенака натрия и 250 мг хлорзоксазона. Такая комбинация обеспечивает взаимодополняющее противовоспалительное и анальгетическое воздействие двух нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (парацетамола и диклофенака) и миорелаксирующий эффект за счет блокады на уровне спинного мозга мультисинаптических рефлексов, принимающих участие в поддержании спазма скелетной мускулатуры (хлорзоксазон).
Кроме представленных патогенетических предпосылок для использования у больных ОА такой комбинации, имеется еще несколько позиций, которые следует учитывать при определении фармакотерапевтической ниши данного препарата. Во-первых, неселективные НПВП со сбалансированной в отношении циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) ингибирущей активностью в сравнении со специфическими ЦОГ-2 ингибиторами имеют более выраженный анальгетический и противовоспалительный эффект, так как подавляют экспрессию ЦОГ-1 в синовиальных выстилающих клетках при ОА и блокируют ЦОГ-1 как основной источник простагландинов при бурситах [5]. Кроме того, эти препараты более полномасштабно проявляют ЦОГ-независимые механизмы активности, такие как ингибиция образования супероксидных радикалов, оксида азота, фосфолипазы С, фактора транскрипции, участвующего в регуляции синтеза провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, ингибируют экспрессию и усиливают сбрасывание молекул адгезии, снижают синтез провоспалительных цитокинов [5].


Табл. 1 Клиническая характеристика больных ОА Во-вторых, в настоящее время общепризнанным препаратом первой линии для лечения ОА считают именно парацетамол как анальгетик центрального действия [9]. В дозе до 4 г/сут. он существенно менее токсичен по сравнению с другими НПВП [11]. Оптимальные препараты для лечения больных с ОА должны способствовать также сохранению структуры и функции хряща [12]. Парацетамол стимулирует биосинтез гликозаминогликанов, диклофенак — метаболически нейтрален в отношении хряща, в то время как многие НПВС (индометацин, ибупрофен) ингибируют биосинтез гликозаминогликанов, а ЦОГ-2 селективные препараты (мелоксикам, целекоксиб) не оказывают влияния на этот процесс [2].
В-третьих, диклофенак, кроме выраженного противовоспалительного действия, обладает периферическим и центральным анальгетическим эффектом за счет угнетения синтеза простагландинов в центральной и периферической нервной системе. Большое количество сравнительных исследований новых препаратов этой группы (CLASS, MELISSA и др.) проведены именно в сравнении с диклофенаком как с общепризнанным эталонным НПВП [8, 13]. Имеются сведения о том, что инфаркт миокарда у больных, принимавших диклофенак, возникал в 2 раза реже, чем у больных, леченных целекоксибом [1], так как ЦОГ-2 селективные препараты уменьшают образование вазодилататорных и антиагрегационных простациклинов и таким образом могут негативно влиять на гемостатический баланс и способствовать развитию протромботических состояний и росту образования кардиоваскулярных тромбов [10].
И, в-четвертых, все составные компоненты тилды — быстро всасывающиеся и быстро выводящиеся лекарства, что важно для избежания аккумуляции их в связи с замедлением метаболических процессов у пациентов старшего возраста, так как ОА — патология пожилых людей.
Опыт использования в Украине комбинированных НПВП и спазмолитических препаратов ограничен, не изучены возможности эффективного и безопасного использования тилды в лечении больных ОА. Поэтому целью нашего исследования явилась оценка эффективности и переносимости различных по длительности курсов комбинированного препарата тилда у больных остеоартрозом с преимущественным поражением коленных суставов в зависимости от тяжести гонартроза, определяемой по альгофункциональному индексу M. Lequesne.


Табл. 2 Динамика клинических показателей суставного синдрома у больных гонартрозом


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 30 больных с гонартрозом в возрасте 52–68 лет (средний возраст — 59,3 ± 2,1 года) с длительностью клинического проявления заболевания от 1 до 8 лет, из них 7 мужчин и 23 женщины (табл. 1). Диагноз ОА верифицировали согласно стандартным критериям [6], рентгенологические стадии ОА определялись по Kellgren и Lawrence. Пациенты за 24 часа до включения в исследование не принимали анальгетики и/или миоспазмолитики. Критериями исключения из исследования были: известная или подозреваемая гиперчувствительность к НПВП; симптомы бронхиальной астмы, назальных полипов, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВП; эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе; тяжелые заболевания печени или почек; наличие внутрисуставных костных или хрящевых фрагментов.
Больные были распределены на 2 группы в зависимости от степени тяжести гонартроза:
І группа (15 человек) — средняя степень тяжести гонартроза (индекс M. Lequesne 6–9 баллов); больные получали тилду по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 7 дней;
ІІ группа (15 человек) — значительная степень тяжести (10–12 баллов по M. Lequesne); тилда назначалась в такой же дозе в течение 14 дней.
Все больные синхронно принимали ингибитор протонной помпы (ИПП) омепразол по 20 мг на ночь. Клиническое обследование осуществлялось по стандартному суставному протоколу, который включал альгофункциональный индекс M. Lequesne для гонартроза, 100-миллиметровую визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) боли (0 мм — отсутствие боли, 100 мм — максимально выраженная боль), глобальную оценку ОА пациентом и глобальную оценку ОА врачом по пятибалльной системе от “очень плохо” (5 баллов) до “очень хорошо” (1 балл), данные измерения гониометром амплитуды движения в суставах. Оценка безопасности препарата включала регистрацию и анализ побочных эффектов.
Клиническое обследование больных проводилось в начале и в конце курса лечения. Обработка результатов исследования проведена с применением пакета статистических программ Microsoft Excel.


РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ведущим проявлением суставного синдрома у больных обеих групп была боль в суставах при движениях и в покое. Оценка результатов проведенного курса лечения показала статистически достоверную динамику уменьшения болевых проявлений (табл. 2). У больных І группы выраженность артралгий по ВАШ в покое уменьшилась на 48,71 %, при движениях — на 56,37 %. Суммарный индекс M. Lequesne, который учитывает параметры, характеризующие болевой синдром, максимально проходимое расстояние и повседневную двигательную активность больного, достоверно снизился на 50,98 %, что свидетельствует об уменьшении степени тяжести гонартроза. Достоверной была также динамика улучшения общей оценки состояния и врачом, и пациентом. Наблюдалась положительная динамика улучшения функционального состояния коленных суставов, которая проявилась тенденцией к увеличению объема движений. После окончания курса лечения 11 (73,3 %) больных І группы не нуждались в дальнейшем приеме анальгетиков. В течение курса лечения у больных І группы отмечены следующие побочные эффекты: повышенная сонливость (3 пациента), метеоризм (1 пациентка). Отмены препарата в этих случаях не требовалось.
У больных ІІ группы с более тяжелыми, чем в І группе, клинико-рентгенологическими проявлениями гонартроза в результате 14-дневного употребления препарата интенсивность болевого синдрома по ВАШ в покое уменьшилась на 35,97 %, а при нагрузке — на 42,31 %. Индекс M. Lequesne достоверно снизился (на 44,66 %). Положительная динамика зафиксирована в глобальной оценке состояния и врачом, и пациентом. В среднем на 11° увеличился объем сгибания в коленных суставах (Р < 0,05). После окончания курса терапии пациентам ІІ группы было рекомендовано продолжить прием тилды в индивидуально необходимых дозах. Потребность в препарате составила 1,26 ± 0,49 таблетки в день. Оценка результатов лечения у больных обеих групп свидетельствует о хорошей терапевтической эффективности тилды у больных со средней и выраженной степенью тяжести гонартроза.
На 12–14-й день лечения зарегистрированы побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта у 2-х (13,3 %) больных ІІ группы, которые проявлялись ухудшением аппетита, дискомфортом в эпигастральной области. При фиброгастроскопии у этих пациентов эрозивно-язвенные изменения в гастро-дуоденальной зоне не обнаружены. У 3-х больных наблюдалась повышенная сонливость в первые 2–3 дня лечения. Побочные гастроэнтерологические эффекты при использовании 14-дневного курса тилды синхронно с ИПП в минимальной дозе имели симптоматический характер. Частота их возникновения (13,3 %) не отличалась от частоты возникновения нарушений со стороны пищеварительного тракта при приеме других НПВП совместно с ИПП (13,09 %), была ниже, чем при приеме только НПВП (23,43 %) и незначительно выше, чем у больных, употреблявших ЦОГ-2 селективные препараты (11,75 %) (для сравнения взяты данные R. A. Zabinski и соавт., 2001, о результатах 8 рандомизированных исследований относительно безопасности лечения артрита [14]).



ВЫВОДЫ

1. У больных со средней тяжестью гонартроза назначение 7-дневного курса комбинированного препарата тилда привело к достоверному уменьшению артралгий и улучшению альгофункциональных показателей. У 73,3 % пациентов болевой синдром был купирован.
2. У больных с выраженной тяжестью гонартроза после 14-дневного использования тилды синхронно с омепразолом достоверно уменьшились проявления болевого синдрома и улучшилось функциональное состояние суставов, уменьшилась потребность в НПВП.
3. Переносимость тилды при дифференцированном использовании у больных гонартрозом была удовлетворительной; возникшие побочные проявления имели симптоматический характер и не требовали отмены лечения.


Литература

[1] Викторов А. П. Побочное действие современных нестероидных противовоспалительных препаратов: проблемы остаются?// Укр. медичний часопис. – 2003. – № 1 (33). – С. 79–89.
[2] Зупанец И. А., Безуглая Н. П. Ингибиторы ЦОГ-2: мифы и реальность. В кн.: Материалы украинской ревматологической школы. – К.: Книга, 2003. – С. 63–69.
[3] Коваленко В. Н., Борткевич О. П. Остеоартроз: Практическое руководство. – К.: Морион, 2003.
[4] Мазуров В. И., Онущенко И. А. Остеоартроз в практике терапевта// Aqua Vitae (Российский медицинский журнал). – 2000. – № 1. – С. 17–20.
[5] Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарт лечения// РМЖ. – 2001. – № 9. – С. 20–25.
[6] Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения/ Под ред. В. Н. Коваленко, Н. М. Шубы. – К.: ООО “Катран груп”, 2002.
[7] Хитров Н. А. Остеоартроз и боль, полиморфизм болезни и синдрома// Новости медицины и фармации. – 2003. –
№ 8 (136). – С. 5.
[8] Шуба Н. М. Результаты многоцентровых исследований, клиническая эффективность новых противовоспалительных средств. В кн.: Материалы украинской ревматологической школы. – К.: Четверта хвиля, 2002. – С. 154–165.
[9] Altman R. D., Hochberg M. C., Moscovitz R. W. et al. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee// Arthritis Rheum. – 2000. – Vol. 3. – P. 1905–1915.
[10] Belton O., Byrne D., Kearny D. Cyclooxygenase-1 and -2-dependent prostacyclin formation in patients with atherosclerosis// Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. 840–845.
[11] Brandt K. D. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis. – 2nd ed. Professional Communications Inc., 2000.
[12] Felson D. T., Lawrence R. C. Osteoarthritis: new insight. Part II: Treatment approach// Ann. Intern. Med. – 2000. –
Vol. 133. – P. 726–737.
[13] Silverstein F. E., Faich J. L., Goldstein J. L. Gastrointestinal toxity celecoxib vs NSAIDs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: The CLASS Study, a randomized controlled trial// JAMA. – 2000. – Vol. 284. – P. 1247–1255.
[14] Zabinski R. A., Burke T. A., Jonson G. An economic Model for determining the Costs and Consequences of using Various Treatment Alternative for the Management of Arthritis in Canada (2001)// Pharmacoeconomics. – 2001. – Vol. 19
(Suppl. 1). – P. 49–58.


Статьи на похожую тематику:

1. Применение препарата Геррон Остеоизи (глюкозамина гидрохлорид) в лечении болевого синдрома при клинических проявлениях остеохондроза поясничного отдела позвоночника

2. И.М.Фуштей, О.В.Ткаченко, С.Л.Подсевахина Клинический опыт применения комбинированного препарата Тонорма в лечении больных гипертонической болезнью

3. Г. В. Дзяк, А. А. Ханюков Опыт использования комбинированного препарата лозара-Н в лечении больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

4. Опыт сочетанного применения триналгина и кетолекса для купирования болевого синдрома у больных в хирургии и травматологии

5. Использование препарата ницерголин в лечении цереброваскулярной патологии

6. Лечение болевого синдрома и лихорадки. Выбор нестероидного противовоспалительного средства. Сопоставление эффективности и безопасности

7. С.С.Казак, И.Г.Прокопенко Изучение эффективности препарата Лактофильтрум в комплексном лечении синдрома раздраженного кишечника у детей и подростков

8. Н.В.Харченко, Н.Д.Опанасюк, В.В.Харченко, О.Ю.Крюкова /гастроентерологія/ Использование Лактувита в лечении больных циррозом печени

9. С.Н.Коваль, О.В.Мысниченко, И.А.Снегурская Антагонист кальция третьего поколения лерканидипин в лечении больных гипертонической болезнью в рамках метаболического синдрома

10. М. А. Георгиянц, В. А. Корсунов, Е. В. Шилова Первый опыт использования инфузионного препарата Ксилат для коррекции недиабетического кетоза у детей с различной инфекционной патологией



зміст