Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Німесулід: оцінюємо перспективи

У статті на підставі даних літератури та статистичних даних ВООЗ аналізується профіль безпеки лікування німесулідом, спектр системних проявів його побічної дії. Визначається місце німесуліду серед інших нестероїдних протизапальних лікарських засобів у фармакотерапії ревматичних та неревматичних хвороб з наявними запальним та больовим синдромами. Проведене порівняння побічних дій (зокрема гепатотоксичної) німесуліду з іншими нестероїдними протизапальними препаратами. Представлені рекомендації щодо застосування німесуліду у хворих із порушеною функцією печінки.
Ключові слова: нестероїдні протизапальні лікарські засоби, інгібітори циклооксигеназ, німесулід, фармацевтична форма, ускладнення фармакотерапії, побічна дія.


О. П. Вікторов,
д. м. н., професор;
О. В. Кашуба
Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска АМН України, Київ,
відділ клінічної фармакології з лабораторією функціональної діагностики


Межа ХХ та ХХІ століття ознаменувалася суттєвими подіями в фармакології та клінічній ревматології — впровадженням у медичну практику нової за фармакодинамічними властивостями групи нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЗЛЗ) — селективних та неселективних інгібіторів ЦОГ. Завдяки виявленню понад 30 років тому J. Vane та його послідовниками багатьох властивостей циклооксигеназ та їх ізоферментів ЦОГ-1 та ЦОГ-2, вже у 90-ті роки в фармакотерапію ревматичних та інших хвороб опорно-рухового апарату, сполучної тканини, інших захворювань увійшли такі відомі на сьогодні ЛЗ, як мелоксикам, німесулід, целекоксиб, рофекоксиб тощо. До теперішнього часу ведуться активні пошуки оптимального фармакотерапевтичного “коридору” для кожного із зазначених ЛЗ, але в цілому можна стверджувати, що з’явилися нові перспективи підвищення ефективного та безпечного застосування НПЗЛЗ у клінічній практиці (табл. 1).
Одним із відомих представників зазначеної фармакологічної групи ЛЗ є німесулід. В Україні накопичено певний досвід застосування цього інгібітору ЦОГ-2. На сьогодні в клінічній практиці використовується близько 30 форм препаратів німесуліду різних виробників.
Німесулід був розроблений та введений у медичну практику у 80-х роках ХХ століття як один із перших представників нового покоління нестероїдних протизапальних лікарських засобів — селективних інгібіторів ізоферменту циклооксигенази-2 (ЦОГ-2). Німесулід дозволений до застосування у понад 50 країнах світу і посідає V місце на ринку НПЗЛЗ у світі. За ці роки клінічна ефективність препарату у пацієнтів із захворюваннями опорно-рухового апарату, головним болем, дисменореєю, болями при злоякісних новоутвореннях, а також посттравматичними та постопераційними їх проявами доведена і не викликає сумнівів. За ефективністю німесулід не поступається відомим (“класичним”) НПЗЛЗ, а за профілем безпеки має певні переваги над іншими аналогічними протиревматичними та близькими до них ЛЗ. Зацікавленість викликає здатність препарату інгібувати імунну та неімунну секрецію гістаміну.


Табл. 1 Основні механізми впливу неселективних та селективних інгібіторів ЦОГ-2


Накопичений позитивний досвід при фармакотерапії німесулідом остеоартрозу, причому у різних фармацевтичних формах — таблетки та гель. Препарат отримав позитивну оцінку при лікуванні хворих з ортопедичною патологією (коксартроз, остеохондроз, спонділоартроз, hip-spine syndrom), зазначена висока терапевтична активність у 60–84 % пацієнтів з псоріатичним та у 41,2–76,5 % з реактивним артритом.
Досить високу ефективність виявили дослідження розчинної форми німесуліду — препарату німесил [3]. Застосування цього ЛЗ у хворих з дегенеративними захворюваннями суглобів дозволило в 20 % випадків досягти стійкої клінічної та лабораторної ремісії, у 40 % хворих зберігався остеоартроз легкого ступеня тяжкості і лише у 10 % — тяжкого ступеня (за індексом Лекена). Слід підкреслити, що завдяки своїм фармацевтичним та фармакокінетичним властивостям зазначена фармацевтична форма німесуліду в порівнянні з іншими НПЗЛЗ, зокрема диклофенаком натрію, проявляє більш ранній знеболюючий ефект уже після першого прийому.
Відповідно до декларованої ВООЗ декади (2000–2010 рр.) боротьби з захворюваннями опорно-рухового апарату (The Bone and Joint Decade. Geneva, 2000–2010), НПЗЛЗ, в тому числі селективні інгібітори ЦОГ-2 (німесулід, мелоксикам, целекоксиб та ін.), включено до переліку ЛЗ, застосування яких підлягає всебічному дослідженню в межах зазначеної проблеми. В нашій країні перший досвід застосування німесуліду (німесилу) у хворих з первинним синдромом болю нижньої частини спини за методиками, рекомендованими ВООЗ, був набутий Н. А. Шостак [9]. Пероральне введення препарату по 2 рази на добу в дозі 200 мг протягом 12 тижнів знижувало інтенсивність больового синдрому, тривалість ранкової тугорухомості хребта, а також інших порушень рухової діяльності пацієнтів, у тому числі в соціальній, сексуальній сферах та повсякденній діяльності.
У хворих із системною склеродермією та ревматоїдним артритом за наявності синдрому Рейно дослідженнями Н. М. Шуби та співавт. [10] відзначений виражений анальгезуючий та протизапальний ефект німесуліду при комбінованому лікуванні суглобового синдрому (комбінація німесилу та фастум-гелю).
Досить оптимістичні первинні дані отримано при проведенні комплексної фармакотерапії з різними шляхами введення (перорально та зовнішньо) з іншими НПЗЛЗ. Хоча відомо, що одночасне застосування двох або більше НПЗЛЗ збільшує ризик розвитку побічних дій (ПД) при тривалому застосуванні. Однак використання підходу, запропонованого Н. М. Шубою [10] на досить великій популяції хворих, дозволило зробити позитивний висновок щодо доцільності даної комбінації. Як вважають дослідники, селективна інгібіція ЦОГ-2 та нешкідливість впливу на хрящову тканину суглобів є підґрунтям ефективного та безпечного застосування німесуліду при консервативному лікуванні хворих з артритами (наприклад, терапія диклофенаком натрію).
Про більший профіль безпеки німесуліду у порівнянні з іншими НПЗЛЗ свідчать дані А. К. Галицької та співавт. (2001). Він пов’язаний з відсутністю впливу зазначеного ЛЗ на синтез простагландинів. Завдяки таким особливостям механізму дії зменшується ПД препарату на гастроінтестинальний тракт та нирки. Не відмічено клінічнозначущих негативних наслідків взаємодії німесуліду (німесилу) з базисними протиревматичними ЛЗ — амінохіноліновими похідними, цитостатиками та препаратами золота у хворих з ревматоїдним артритом (у дослідженнях Інституту ревматології РАМН, Санкт-Петербурзького міського ревматологічного центру, Ярославської державної медичної академії).
Разом з тим, до негативних наслідків фармакокінетичної взаємодії німесуліду слід віднести зниження біодоступності фуросеміду та інших діуретиків сульфаніламідної структури, у зв’язку з конкуренцією за зв’язок з білками плазми, а також з фенофібратом, саліциловою кислотою, талбутамідом. У хворих на цироз печінки або ниркову недостатність з гіпоальбумінемією або гіпербілірубінемією зв’язування препарату з альбуміном сироватки крові знижується. Німесулід сприяє вивільненню зв’язків з білками плазми метотрексату. Препарат призначається тільки дорослим.
З фармакодинамічних взаємодій привертає увагу відсутність впливу препарату на метаболізм та дію ЛЗ, які змінюють рівень цукру в крові та впливають на толерантність до глюкози у хворих на цукровий діабет. Недоцільно призначати німесулід з сечогінними препаратами, які можуть викликати негативний ефект з боку ниркової гемодинаміки.
Отже, німесулід у його різних фармацевтичних формах у порівнянні з іншими НПЗЛЗ (табл. 2) є типовим прикладом ефективності та безпеки при застосуванні селективних інгібіторів ЦОГ-2, пов’язаних з їх основною фармакологічною дією [8].
Вважається, що селективна інгібіція ЦОГ-2 та нешкідливість впливу на хрящову тканину суглобів — це підґрунтя для ефективного та безпечного застосування німесуліду при консервативному лікуванні хворих з артрозами. Взагалі, за ступенем виникнення уражень з боку слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (підвищення інтенсивності проявів ПД) НПЗЛЗ можна розташувати у такому порядку [7]: німесулід — 4,6 %; мефенамова кислота — 8,5 %; ібупрофен — 9 %; напроксен — 18,6 %; кетопрофен — 42,1 %; диклофенак натрію — 44,2 %; індометацин — 48 %.
Попередній фармакоекономічний аналіз, як зазначає Є. Л. Насонов [7], свідчить про певні переваги німесуліду у порівнянні, наприклад, з диклофенаком натрію, який до теперішнього часу є загальновизнаним “золотим стандартом” НПЗЛЗ.
Цікаві результати отримані при подвійному сліпому рандомізованому порівняльному дослідженні ефективності німесуліду, целекоксибу та рофекоксибу у хворих з гонартрозом. Застосування 100 мг німесуліду спричиняє більш виражений і швидкий терапевтичний ефект , ніж 200 мг целекоксибу чи 25 мг рофекоксибу протягом 3-х годин. У хворих з остеоартритом знеболювання настає вже через 15 хвилин після прийому німесуліду, в той час, як ефект целекоксибу та рофекоксибу розвивається набагато повільніше. Лікування німесулідом значно дешевше, ніж використання згаданих препаратів з подібними фармакотерапевтичними характеристиками.
Проте існує певний спектр ПД німесуліду, виявлений за останні роки, що вимагає ретельного та поглибленого аналізу. За даними Міжнародного центру моніторингу побічної дії ліків ВООЗ (м. Упсала, Швеція) за станом на 16.10.2003 року за останні роки (1998–2003 рр.) у світі було зареєстровано 806 випадків ПД при медичному застосуванні препаратів німесуліду. Виявлено 27 видів системних уражень організму в результаті призначення цього ЛЗ. Серед них домінують, насамперед, порушення функції печінки, гастроінтестинальні ускладнення, негативні прояви з боку шкіри та придатків.
Особливе занепокоєння викликає можливий негативний вплив препарату на функцію печінки. Відомо, що німесулід, як і багато інших НПЗЛЗ, в тому числі й інгібітори ЦОГ-2, здатний викликати гепатотоксичну ПД [2]. За ступенем зменшення інтенсивності побічної дії НПЗЛЗ на функцію печінки препарати можна розташувати у такій послідовності:
медикаментозні гепатити:
· німесулід,
· диклофенак натрію,
· напроксен,
· АСК,
· ібупрофен,
· піроксикам;
недоведені гепатити:
· дифлунісал,
· індометацин;
підвищення активності печінкових ферментів:
· німесулід,
· диклофенак натрію,
· ібупрофен,
· толфенамова кислота,
· індометацин,
· кетопрофен,
· АСК,
· фенілбутадіон,
· мефенамова кислота,
· напроксен,
· оксифенбутадіон,
· гідроксикам,
· суліндак,
· тіапрофенова кислота.
Так, у 1997–2002 роках в різних країнах світу — Європи, Азії та Латинської Америки — дуже активно обговорювалися проблеми гепатотоксичної ПД німесуліду, причому в деяких з них національними службами прийняті тимчасові рішення щодо обмежень його медичного застосування [2]. Проте до цього часу не з’ясовано навіть вірогідний механізм виникнення цієї ПД. Є припущення про зв’язок даного явища з метаболізмом препарату та функціонуванням систем цитохрому Р-450, процесів, які первинно детерміновані на “аномальну” продукцію метаболітів німесуліду.
За останні 4–5 років гепатотоксична ПД німесуліду домінує у порівнянні з іншими ускладненнями фармакотерапії. Однак якщо порівняти частоту системних уражень з іншими широко вживаними НПЗЛЗ, то G. Merlani зі співавт. (2001) показали, що ці негативні властивості мають відносний характер. Для запобігання розвитку функціональних розладів печінки слід виключити хворих з компромісною функцією печінки, які можуть бути віднесені до групи ризику.
У серпні 2003 року було опубліковано звіт EMEA/CPMP (Європейського Комітету з патентування лікарських засобів) на запит, поданий Фінляндією у квітні 2002 року, під пунктом 31 Директиви 2001/83/EC. За цим звітом у лікарських засобах, що містять німесулід (Aulin, Mesulide, Nimed та інші) профіль користь–ризик при системному та місцевому застосуванні препарату є сприятливим, і маркетингова авторизація цих препаратів має бути підтримана.
Серед інших проявів ПД, характерних для німесуліду, виділяють також індуковану цим ЛЗ нефропатію [6], характерну і для інших НПЗЛЗ. Наприклад, в етіологічній структурі гострої ниркової недостатності 6–8 % усіх випадків цієї патології викликано вживанням НПЗЛЗ. Існують дані, що індукована НПЗЛЗ гостра ниркова недостатність щорічно виникає приблизно у 1 % хворих на ревматоїдний артрит. Особливо часто вона розвивається при застосуванні НПЗЛЗ у хворих з безсимптомною, недіагностованою помірною хронічною нирковою недостатністю. Разом з тим, порушення функції нирок при застосуванні селективних інгібіторів ЦОГ-2 зазначені лише в 0,4 % випадків [4].


Табл. 2 Порівняльні дані ступеня інгібіції ЦОГ-1 та ЦОГ-2 деяких НПЗЛЗ


Проте клінічні спостереження свідчать [6], що при контролі у хворих з остеоартритом та супутньою гіпертонічною хворобою, яким одночасно призначали німесулід (німесил) та еналаприл, з одного боку зазначалося зменшення вираженості суглобового синдрому, зменшення денної варіабельності систолічного АТ, з іншого — не було відмічено зниження ренального кровотоку, підвищення опору судин нирок та канальцевої реабсорбції натрію. При цьому виділення простагландинів з сечею суттєво не змінювалось. Як вважають дослідники, застосування німесуліду (німесилу) не призводить до порушення функції нирок у пацієнтів з остеоартритами та артеріальною гіпертензією. Німесил не тільки не погіршує добовий профіль АТ у хворих з остеоартритом та супутньою гіпертонічною хворобою, що приймають інгібітори ангіотензинперетворюючого фактора, але і поліпшує його за рахунок зменшення денної варіабельності систолічного АТ, викликаного зниженням стресорного впливу суглобового синдрому. Застосування німесилу у хворих з остеоартритом не призводить до порушення функції нирок, не змінює інтенсивність ниркового кровотоку, не підвищує судинну резистентність нирок та не змінює швидкість клубочкової фільтрації і канальцевий транспорт натрію [4].
?Той факт, що німесил не викликає негативних побічних ефектів у пацієнтів з АТ, особливо важливий для пацієнтів з подагрою, серед яких частота гіпертонічної хвороби вища, ніж у популяції. Німесил може застосовуватися у вигляді монотерапії при загостренні подагри. В дозі 200 мг на добу він забезпечує швидке та ефективне лікування артриту, в цілому добре переноситься та є безпечним. Уже на 5-й день терапії значно зменшується інтенсивність болю та запалення, знижуються рівні показників запалення — ШОЕ та серомукоїда [1].
Крім того, встановлено, що німесил in vitro in vivo здатний до неконкурентного блокування вивільнення гістаміну, що має велике клінічне значення у хворих з запальними процесами верхніх дихальних шляхів, особливо коли в анамнезі є дані про алергічний бронхоспазм. Препарат добре переносять хворі на бронхіальну астму та особи з гіперчутливістю до ацетилсаліцилової кислоти та інших нестероїдних протизапальних препаратів [7].
Таким чином, застосування нових НПЗЛЗ, зокрема німесуліду, сприяє оптимальному клінічному ефекту, нормалізації якості життя хворого при мінімальній кількості ускладнень терапії. Клінічний досвід застосування НПЗЛЗ — інгібіторів ЦОГ-2 повинен і надалі удосконалюватися серед широкого кола практикуючих лікарів.


Література

[1] Барскова В. Г., Якунина И. А., Насонова В. А. Применение нимесила при подагрическом артрите// Терапевт. архив. – 2003. – № 5. – С. 60–64.
[2] Викторов А. П. Безопасность современных нестероидных противовоспалительных препаратов: между Сциллой и Харибдой?// Укр. ревматол. журнал. – 2002. –№ 4 (10). – С. 12–22.
[3] Коваленко В., Шуба Н., Галицкая А. и соавт. Препарат нимесил R – растворимая форма селективного ингибитора ЦОГ-2 в лечении больного с дегенеративными заболеваниями суставов// Ліки України. – 2001. – № 78. – С. 41–42.
[4] Коломиец В. В., Зейдан З. И. Характеристика суставных, гемодинамических и почечных эффектов нимесила у пациентов с остеоартритом и сопутствующей гипертонической болезнью// Укр. мед. часопис. – 2002, IX/X. –
№ 5 (31). – С. 97–100.
[5] Корж Н. А., Москаленко В. Ф., Филиппенко В. А. и др. Методические рекомендации. В кн.: Месулид при лечении артрозов. – Харьков, 1998.
[6] Насонов Е. Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы-2 в начале ХХI века// Рос. мед. журнал. – 2003. – Т. 11, № 7. – С. 31–43.
[7] Насонов Е. Л. Эффективность и переносимость нестероидного противовоспалительного препарата нимесулид: новые данные// Рос. мед. журнал. – 2001. – Т. 9, № 15.
[8] Насонова В. А. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в ревматологии// Рос. мед. журнал. – 2002. – Т. 10, № 6. – С. 302–306.
[9] Шостак Н. А. К вопросу о диагностике и лечении болей в нижней части спины// Междунар. мед. журнал. – 2002. – № 4. – С. 23–29.
[10] Шуба Н. М., Воронова Т., Славская Н. Оценка эффективности лечения суставного синдрома у больных с синдромом Рейно на фоне системной склеродермии и ревматоидного артрита после проведения комбинированной терапии препаратами нимесил и фастум-гель// Укр. мед. часопис. – 2003, I/II. – № 1 (33). – С. 1–3.
[11] Bianchi M. et al. A Randomised, Double-Blind, Clinical Trial Comparing the Efficacy of Nimesulide, Celecoxib and Rofecoxib in osteoartritis of the Knee// Drugs. – 2003. – V. 63 (Suppl. 1). – P. 37–46.


Статьи на похожую тематику:

1. Конференція "Терапія-2006: досягнення та перспективи"

2. Тенденції і перспективи розвитку хірургічних втручань у колопроктології

3. Амоксицилін Ватхем: можливості та перспективи в педіатричній практиці

4. О.Я.Дзюблик Перспективи розвитку лабораторної діагностики в Україні

5. Д.А.Лисенко, О.М.Луценко Перспективи застосування еритропоетину в онкогематології

6. Диротон: можливості і перспективи застосування для нефропротекції при цукровому діабеті

7. О.Б.Любінець Перспективи застосування гелю Ремісид у фізіотерапевтичній практиці

8. Клітинна і тканинна трансплантація — можливості, перспективи, невирішені проблемиі застереження

9. Т. Д. Никула, В. О. Мойсеєнко Системна ензимна терапія: перспективи застосування в клінічній нефрології

10. В. В. Чоп’як, Ю. В. Федоров, Х. О. Ліщук-Якимович Імуноглобуліни для довенного введення: перспективи застосування в Україні



зміст