Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Псоріаз. Рекомендації Комітету Американської Академії по веденню хворих на псоріаз

Комітет по веденню хворих на псоріаз:
Lynn A. Drake, MD, голова, Roger I. Ceilley, MD, Raymond L. Cornelison, MD, William A. Dobes, MD, William Dorner, MD, Robert W. Goltz, MD, Charles W. Lewis, MD, Stuart J. Salasche, MD, та Maria L. Chanco Turner, MD.
Робоча група з псоріазу: Alan Menter, MD, голова, Robert B. Skinner, MD, Michael D. Zanolli, MD,
and William L. Dobes, MD.


ВСТУП

Ці рекомендації були розроблені Комітетом Американської Академії Дерматології для сприяння підвищенню якості медичного ведення хворих на псоріаз. Сподіваємося, що вони будуть цікавими і корисними не лише дерматологам, а й лікарям інших спеціальностей.


ВИЗНАЧЕННЯ

Псоріаз — це хронічне шкірне захворювання, що характеризується появою згрубілих почервонілих ділянок шкіри, вкритих сріблястими лусочками. Розмір ураження шкіри може мати діапазон від окремих локалізованих ділянок до загального ураження тіла. При цьому захворюванні можуть вражатися також суглоби, нігті та слизові оболонки.


ПОШИРЕНІСТЬ

Ступінь поширеності псоріазу становить 1–2 % від загальної чисельності населення. При цьому захворюванні вражаються всі вікові групи, а шляхи остаточного виліковування до цього часу невідомі. Клінічні прояви можуть мати місце протягом усього життя, можливе їх прогресування з віком, тяжкість проявів може посилюватися або послаблюватися. Фізичні та психологічні розлади, пов’язані з даним захворюванням, можуть призводити до втрати працездатності, від часткової до повної. Якщо класичний папульозний псоріаз протікає у тяжкій запальній формі та супроводжується псоріатичною еритродермією або генералізованим пустульозним псоріазом, це може призвести до загального ураження всієї поверхні тіла та супроводжуватися системними або органічними проявами.


Табл. 1 Симптоматична та системна терапія


ПЕРЕБІГ ЗАХВОРЮВАННЯ

Пацієнти, хворі на псоріаз, легко виявляються візуально через наявність на шкірі рожево-червоних бляшок, вкритих сріблястими лусочками. Захворювання може спричинити функціональну недостатність, зміни шкіри та емоційні розлади. Шкіра може свербіти, пекти, саднити та кровоточити у ділянках, уражених псоріазом. Тяжкі ураження рук, стоп, нігтів можуть утруднювати повсякденну діяльність (ходьба, вдягання), особливо при хворобі Рейтера, яку визначають як тяжку форму псоріазу, що спричиняє втрату працездатності. До 30 % хворих на псоріаз можуть мати симптоми артриту. Від 5 % до 10 % таких пацієнтів можуть відчувати функціональні розлади, пов’язані з артритами різних суглобів. Пацієнти з псоріатичною еритродермією звичайно мають проблеми з терморегуляцією. Ці та інші фактори, безпосередньо пов’язані з псоріазом, можуть викликати труднощі в роботі, проблеми соціального характеру, сексуальну дисфункцію та депресію.


СМЕРТНІСТЬ

Псоріатична еритродермія та генералізований пустульозний псоріаз можуть бути небезпечними для життя через генералізовану інфекцію (сепсис) або серцево-судинні чи легеневі ускладнення. Поява проблем соціального характеру, спричинених захворюванням, та власне його перебіг можуть призвести до суїциду.


КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Для діагностики псоріазу необхідна наявність старанно зібраного анамнезу та проведення огляду шкіри. Історія хвороби, клінічні прояви та визначення місць ураження є найбільш достовірними показниками захворювання.
Шкіра. Кількість лусочок, щільність ураження та ступінь почервоніння може варіювати в залежності від зони ураження тіла. Класичними зонами ураження є волосиста частина шкіри голови, обличчя, лікті, коліна, долоні та підошви, пахові складки та геніталії. Морфологія ураження також може бути різною: папули, бляшки різних розмірів, пустули. Площина ураження поверхні шкіри може коливатися від маленької плями до повного ураження тіла.
Нігті. Може спостерігатися деформація нігтів різного ступеня, у тому числі утворення ямочок, оніхолізис та піднігтьовий гіперкератоз.
Суглоби. Запальних змін зазнають малі та великі суглоби, як поодинокі, так і в комбінації, що призводить до широкого діапазону їх деформацій.
Вуха. Звичайним є помірний ступінь покриття лусочками вушних каналів. У тяжких випадках це може призвести до закупорювання вушного каналу лусочками, що спричиняє зниження слуху.
Слизові оболонки. При псоріазі часто вражаються геніталії, також ураження може поширюватися на губи, слизову оболонку ротової порожнини та інші слизові оболонки.
У близько 30 % пацієнтів захворювання спадково зумовлене.
Тяжкий себорейний дерматит у новонароджених або “пелюшкові” дерматити можуть бути провісниками псоріазу.
Інфекції та стреси можуть прискорити та загострити захворювання.
Лікарські препарати, особливо літій, бета-блокатори, протималярійні засоби, препарати, що містять спирт, чи нестероїдні протизапальні засоби можуть ускладнювати перебіг захворювання.


ДІАГНОСТИЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Основними лабораторними дослідженнями є:
біопсія: до гістологічного дослідження часто вдаються для диференціювання псоріазу від інших станів (див. Диференціальна діагностика). Зазвичай, але не завжди, патологія підтверджується, особливо у випадках краплеподібного псоріазу, псоріазу долоней і підошви стопи та псоріатичної еритродермії;
інші тести:
· радіологічне дослідження,
· серологічне дослідження,
· вивчення культури відповідної мікрофлори,
· мікроскопічні дослідження,
· HLA типування.


ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Багато захворювань за своїми клінічними ознаками нагадують псоріаз. Ось їх неповний перелік: дерматити, грибкові інфекції, хронічний та підгострий червоний вовчак, червоний плоский лишай, фунгоїдна гранульома, пітиріаз, хвороба Боуена, парапсоріаз, вторинний сифіліс.


АМБУЛАТОРНЕ ЛІКУВАННЯ

Більшість пацієнтів з псоріазом здатні контролювати захворювання за допомогою лікування, призначеного дерматологом. У будь-якому випадку, значна кількість пацієнтів потребує спеціалізованого лікування та досвідченого догляду, що може потребувати звернення до центрів амбулаторного лікування або перебування у лікарні. Період лікування може бути подовжено, це залежить від тяжкості захворювання та ступеня ураження.
Місцеве лікування (табл. 1):
· розм’якшуючі засоби,
· кератолітичні засоби,
· кортикостероїди,
· засоби, що містять дьоготь.

Комплексне лікування (табл. 1):
· вітамін D3 та його деривати,
· 5-флуороуроцил,
· азотна мазь,
· циклоспорини,
· нестероїдні протизапальні засоби,
· протимікробні засоби.

Фототерапія та фотохіміотерапія (табл. 2):
· ультрафіолетові промені типу В (UVB);
· псорален + ультрафіолетові промені типу А (PUVA);
· комбінація ультрафіолетових променів типу А і В.

Системне лікування (табл. 2):
· кортикостероїди. У переважній більшості випадків вони не є препаратами вибору у зв’язку з погіршенням перебігу псоріазу та побічними ефектами стероїдів. Мають використовуватися лише в окремих випадках, при псоріазі, що призводить до втрати працездатності, при псоріатичних артритах, і звичайно слід обмежитися короткотривалим застосуванням,
· антибіотики. Мають позитивний ефект у пацієнтів з генералізованою шкірною або системною мікробною інфекцією або колонізацією, особливо у випадках краплеподібного псоріазу, поєднаного зі стрептококовим фарингітом,
· метотрексат (орально, внутрішньом’язово),
· циклоспорин,
· гідроксисечовина,
· ретиноїди,
· вітамін D3,
· сульфасалазин,
· кетоконазол,
· інші:
– фумарова кислота,
– риб’ячий жир,
– нестероїдні протизапальні засоби.

Комбінована терапія.
Місцеві засоби можуть використовуватися послідовно або одночасно із системними засобами, фототерапією, фотохіміотерапією:
— ретиноїди та фототерапія або фотохіміотерапія;
— метотрексат та фототерапія або фотохіміотерапія;
— інші комбінації:
· хірургічне лікування,
· CO2 лазерна хірургія,
· кріохірургія;
— допоміжні засоби:
· антигістамінні,
· оклюзійна пов’язка,
· вогка пов’язка,
· протигрибкові креми,
· локальна гіпертермія,
· спеціальні обгортання (ванни),
· терапія довгохвильовим опроміненням,
· поверхневе опромінення,
· консультація психолога тощо.



Табл. 2 Системна, UVB/UVA фототерапія та фотохіміотерапія (PUVA)


НАВЧАННЯ ПАЦІЄНТА

Навчання пацієнта є важливою складовою будь-яких лікувальних заходів, має включати роз’яснення питань щодо можливого негативного впливу травм, алкоголю, інфекції та стресу на перебіг псоріазу. Пацієнт також має бути ознайомлений з очікуваними результатами терапії та інформований щодо можливого взаємозв’язку фототерапії та лікарських засобів із захворюванням.


ЦЕНТРИ АМБУЛАТОРНОГО ЛІКУВАННЯ

Центри амбулаторного лікування забезпечують комбіновану терапію, наприклад Goeckerman та Ingram, на додаток до стандартного амбулаторного лікування псоріазу (секція V.A). Традиційні заходи лікування можуть варіювати в залежності від окремого центру, вони визначають тривалість періодів під наглядом лікаря. Список основних компонентів кожної схеми лікування представлений нижче.
Goeckerman:
· 4–8 годин догляду,
· розм’якшуючі препарати, що містять дьоготь,
· оклюзійні пов’язки,
· щоденні обгортання (ванни) з маслами, антисептичні або смоляні розчини,
· терапія УФ-променями,
· спеціальний дерматологічний догляд.
Ingram:
· антралін у різних концентраціях і з різними основами,
· смоляні або розм’якшуючі обгортання (ванни),
· терапія УФ-променями,
· спеціальні пов’язки,
· спеціальний дерматологічний догляд.
Додаткові заходи:
· спеціальне лікування волосистої частини голови,
· лікування нігтів,
· навчання пацієнтів,
· групи психологічної підтримки тощо.


ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ

Критерії госпіталізації:
· Гострий еритродермічний пустульозний або швидко прогресуючий псоріаз.
· Ускладнення, пов’язані з попередньою терапією (наприклад, фототерапією, фотохіміотерапією). Призначення системних або місцевих засобів, які не можуть бути застосовані амбулаторно.
· Супутні захворювання, такі як важко контрольований діабет, гіпертензія, серцеві захворювання, артрит.
· Тяжке ураження шкіри псоріазом, що займає понад 25 % поверхні тіла.
· Тяжкий псоріаз з ураженням волосистої частини голови, обличчя, рук, стоп, геніталій.
· Псоріаз, що не був скорегований попередньою терапією протягом щонайменше 4 тижнів.
· Псоріаз, що призводить до фізичної чи психологічної втрати працездатності, достатньої, щоб обмежити діяльність у повсякденному житті.


ПРИМІТКИ

Дотримання даних рекомендацій не гарантує повного позитивного ефекту лікування у всіх випадках. Дані рекомендації не можуть розглядатися як такі, що містять всі методи догляду або як єдиний вірний метод для досягнення позитивного результату. Остаточно вирішувати питання щодо доречності будь-якої зазначеної процедури має лікар, з урахуванням усіх обставин, що стосуються кожного окремого пацієнта.


Статьи на похожую тематику:

1. Мігрень у дітей та підлітків: фармакологічне лікування. Рекомендації Американської Академії стандартів якості в неврології та Виконавчого Комітету дитячого неврологічного товариства, 2004

2. Рекомендації Американської колегії торакальних лікарів з профілактики післяопераційної фібриляції передсердь після кардіохірургічних втручань та ведення таких хворих (American College of Chest Physicians Guidelines)

3. В. З. Нетяженко, О. М. Барна Лікування пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (Рекомендації Американської Колегії Кардіологів та Американської Асоціації Серця: перегляд існуючих рекомендацій 1999 року)

4. Медикаментозна профілактика мігрені (за рекомендаціями Американської неврологічної академії лікарям первинної ланки охорони здоров’я (оновлення: листопад 2005 р.)

5. Рак прямої кишки, рак ободової кишки, поширений колоректальний рак: діагностика, лікування та спостереження хворих. Клінічні рекомендації ESMO

6. Звернення до читачів президента Академії Медичних наук України, академіка НАН і АМН України Олександра Возіанова

7. Огляд Американської асоціації гастроентерологів з проблеми ожиріння (2002, вересень)

8. Огляд Американської асоціації гастроентерологів з проблеми ожиріння. Загальні положення щодо застосування фармакологічної терапії

9. Сприятливі впливи цілеспрямованого зменшення ваги. Огляд Американської асоціації гастроентерологів з проблеми ожиріння (2002, вересень)

10. Рекомендації



зміст