Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Медична психологiя в контексті сучасної лікувальної практики

У статті теоретично обґрунтовано актуальність, предмет та завдання медичної психології в контексті сучасної лікувальної практики та розглянуто суміжні психологічні дисципліни — патопсихологію, психопатологію, нейропсихологію, психологію девіантної поведінки, психіатрію, психосоматичну медицину. Розкриваються провідні аспекти загальної та медичної психології, фундаментальні засади виявлення закономірностей, що визначають якісні зміни психіки при соматичних та психосоматичних захворюваннях. Висвітлено умови, за яких зміни у перебігу психічних процесів передують появі клінічних симптомів захворювання.

Ключові слова: медична психологія, психотерапія, психічні стани, вища психічна функція, психогігієна, норма і патологія психічної діяльності, психосоматика, соматичні захворювання, психічні фактори, клініко-психологічна інтервенція.


С. Д. Максименко, директор Інституту психології ім. Г. С. Костюка АПН України,
декан медико-психологічного факультету, завідувач кафедри психології та педагогіки НМУ ім. О. О. Богомольця, академік-секретар відділення психології, вікової фізіології та дефектології АПН України, д. психол. н., професор


Традицiйно ефективнiсть лiкування в медицинi оцiнюють на пiдставi симптоматичного критерiю: одужання, покращення, без змiн, погiршення стану пацiєнта. Нині розробляються й додатковi критерiї оцiнки ефективностi рiзних методiв i прийомiв комплексної терапiї. Найбiльш адекватним для комплексної оцiнки ефективностi лiкування вважається пiдхiд, що враховує усi три площини розгляду терапевтичної динамiки: соматичну, психологiчну та соцiальну (Карвасарський Б. Д., 1980).
Сучасне лiкування хворого має бути комплексним i поєднувати три основнi види терапевтичної дiяльностi: бiологiчну, психологiчну та соцiальну, адже кожна хвороба дезорганiзує психiчну рiвновагу та соцiальне функцiонування людини. Особливо важливим є такий пiдхiд при хронiчних соматичних та психiчних захворюваннях, психосоматичних розладах.
Зважаючи на те, що об’єктом дiяльностi i предметом дослiдження в медицинi є людина, вирiшення бiльшостi проблем, пов’язаних з використанням даних цiлiсного комплексу наук про людину, належить медичній психології, в якій медичні та психологiчнi науки детермінують закономiрну сферу взаємодiї. Основне положення медицини, яке зазначає, що лiкар повинен лiкувати не хворобу, а хворого, вимагає знання не тiльки анатомо-фiзiологiчних і бiохiмiчних особливостей органiзму людини, але й визначення її психологічного статусу. До такої єдностi медичного i психологiчного пiдходiв у своїй дiяльностi прагнули такi вiдомi медики, як В. Бєхтєрєв, Зігмунд Фрейд.
Психологiчнi проблеми, що виникають у лiкарськiй практицi, здавна привертають увагу рiзних фахiвцiв, однак, незважаючи на те, що розумiння цiєї проблеми склалося iсторично, спецiальної наукової дисциплiни, яка б займалася вирiшенням саме медико-психологiчних проблем, тривалий час не існувало. В колишньому СРСР як наука самостiйно повноцiнно iснувала лише патопсихологiя, що вивчає порушення психiчних процесiв i особистостi в цiлому при психiчних захворюваннях (Б. Зейгарник). Саме її досягнення сприяли становленню на пострадянському просторi нової спецiальної психологiчної дисциплiни — медичної психологiї, що існує у взаємодiї медичних i психологiчних наук. На сьогодні медична психологiя розвивається як провiдна психологiчна дисциплiна, про що свiдчить процес розгортання фундаментальних, пошукових та практичних досліджень.
На нашу думку, сутність медичної психології слiд розглядати з позицій особистостi, що дозволяє проникнути у розумiння психiчних процесiв, які призводять до виникнення психосоматичних захворювань, супроводжують i впливають на перебiг соматичних захворювань, пояснюють хворобливi стани людей, які належать до певних груп населення, зумовлюють патопсихологiчнi, психопатологiчнi, психогеннi i соцiогеннi розлади особистостi.
Крiм того, з позицiй управлiння бiо- та психодинамiкою особистостi можна визначити провiднi аспекти лiкування, загальнi принципи психофармакотерапiї, з’ясувати дiю фармакологiчних препаратiв на людину залежно вiд її психічного стану.
Враховуючи зростання впливу психологiчних набутків на роботу лiкарiв загального профiлю слiд пам’ятати про важливість урахування:
· основних психологiчних закономiрностей, необхiдних для лікувальної взаємодії у практичнiй дiяльностi лiкаря;
· соціально-психологічного континууму взаємин лiкаря та пацiєнта та їхнього впливу на ефективнiсть лiкувального процесу;
· особливостей професiйно-психологічної взаємодiї у лiкарському колективi.
Медична психологiя належить до мiждисциплiнарної, суміжної галузi дослiджень. Вона виходить з психологiчних теорiй i психологiчних методiв, розроблених на їх пiдставi, головна роль яких полягає у вирiшеннi наукових i практичних проблем, актуальних для медицини.
Загальна теорiя медицини нерозривно пов’язана з загальними психологiчними концепцiями. Медицинi i психологiї притаманнi спiльнi методологiчнi принципи. Спільними є й проблеми, що виходять за межi суто медичної проблематики — це спiввiдношення бiологiчного i соцiального у дiяльностi людини, зв’язок мiж психiкою i дiяльнiстю мозку, психосоматичнi i соматопсихiчнi кореляцiї, проблеми норми i патологiї, спiввiдношення мiж свiдомiстю i неусвiдомлюваними формами психiчної дiяльностi.
Отже, предметом вивчення медичної психологiї є:
· особистiсть хворої людини в динаміці її психічних станів;
· особистiсть медичного працiвника;
· взаємини хворого i медичного працiвника на рiзних етапах їхньої взаємодiї.
Медична психологiя — це наука, що вивчає психологічнi особливостi людей з рiзними захворюваннями, взаємин пацiєнта i медичного працiвника, методи i способи дiагностики психiчних вiдхилень, диференцiацiї психологiчних феноменiв, психопатологiчних симптомів i синдромiв, психопрофiлактичнi, психокорекцiйнi та психотерапевтичнi способи допомоги пацiєнтам, а також теоретичнi аспекти психосоматичних i соматопсихiчних взаємовпливiв.
Суміжними психологiчними дисциплiнами медичної психологiї є патопсихологiя, психопатологiя, нейропсихологiя, психологiя девiантної поведiнки, психiатрiя, неврозологiя, психосоматична медицина. Кожна з цих дисциплін мiстить як психологiчнi, так i медичнi знання. Однак усi вони є клінічними, отже, їх психологічні складові належать до медичної психологiї.
Власне медична психологiя має такi роздiли:
· психологiя хворої людини;
· психологiя лiкувальної взаємодiї;
· норма i патологiя психiчної дiяльностi;
· патопсихологiя;
· психологiя iндивiдуальних вiдмiнностей;
· вiкова клiнiчна психологiя;
· сiмейна клiнiчна психологія;
· психологiя девiантної поведiнки;
· психологiчне консультування, психокорекцiя та психотерапiя;
· психосоматична медицина.
Водночас медична психологiя вивчає практичні аспекти, розвиток яких визначають такi цiлi:
· вивчення психiчних факторiв, що впливають на розвиток хвороби;
· профiлактика i лiкування хворої людини;
· вивчення впливу захворювань на психiку;
· вивчення рiзних виявiв психiки у їх динамiцi;
· вивчення порушень розвитку психiки;
· вивчення характеру взаємин хворої людини з медичним персоналом i мікросоціальним середовищем;
· розроблення принципiв i методiв психологiчного дослiдження в клiнiцi;
· створення i вивчення психологiчних методiв впливу на психiку людини з лiкувальною і профiлактичною метою.
Головним завданням медичної психологiї є вивчення психiки хворої людини в рiзних умовах. При цьому слід розрізняти загальну та спеціальну медичну психологію.
Загальна медична психологiя вивчає:
· основнi закономiрностi психологiї хворої людини (критерiї нормальної, тимчасово змiненої i хворобливої псиxiки), психологiї лiкаря, психологiї повсякденного спiлкування хворого i лiкаря, психологiчної атмосфери профiлактичних i лiкувальних установ;
· вчення про психосоматичнi i соматопсихiчнi взаємовпливи;
· вчення про iндивiдуальнiсть (темперамент, характер, особистiсть), про еволюцiю та етапи її постнатального онтогенезу (включаючи дитинство, пiдлiтковий вiк, юнiсть, зрiлiсть i старiсть), про афективно-вольовi процеси;
· медичну деонтологiю, включаючи питання лiкарського обов’язку, етики, лiкарської таємницi.
Спеціальна медична психологiя розкриває основні аспекти лiкарської етики при спiлкуваннi з конкретним пацiєнтом i за певних форм захворювань. При цьому основну увагу придiляють:
· психологiчним особливостям пацiєнта з суміжними формами нервово-психiчних розладiв (найбiльш вразливi i чутливi пацiєнти), які фактично є об’єктом дiяльностi лiкаря кожної спецiальностi;
· психічним станам пацiєнтiв на етапах пiдготовки, проведення хiрургiчних втручань i протягом післяопераційного періоду;
· психологічним особливостям пацiєнтiв з серцево-судинними, iнфекцiйними, онкологiчними, гiнекологiчними, нервовими, шкiрними, психiчними формами патологiї.
Велике значення має також психогiгiєна, зокрема:
· психогігієна вагiтних, породiль, психогiгiєна дiтей молодшого вiку (3–5 рокiв);
· психогiгiєна хронiчно хворих, пацiєнтiв з рiзними ступенями iнвалiдностi, з рiзними формами тривалих захворювань у похилому i старечому вiцi, хворих у перiод їх медико-соцiальної реабiлiтацiї;
· психологiя хворих з дефектами органiв i систем (слiпота, глухота, глуxонiмота);
· медично-психологiчний аспект трудової, військової i судової експертиз.
Комплекс проблем, що постають перед медичною психологiєю, охоплює багато проявiв i вiдхилень у поведiнцi людини. Найважливiше мiсце серед них посiдає проблема впливу хвороби на психiку людини та її поведiнку. Численнi спостереження i дослiдження свідчать, що порушення психiки у людини виникають не лише при психiчних, а й при соматичних захворюваннях. Вiдомi прояви ейфорiї у поєднаннi з пiдвищеною працездатнiстю у хворих на туберкульоз на пiзнiх стадiях його розвитку. Певні психiчнi змiни супроводжують рiзнi хронiчнi захворювання.
На сучасному етапi розвитку науки необхідними є фундаментальнi теоретико-експериментальнi дослiдження, спрямовані на пошук закономiрностей, що визначають якiснi змiни психiки при рiзних соматичних захворюваннях. Будь-яка тривала тяжка хвороба, ослаблюючи органiзм, призводить до порушень фiзiологiчних систем, що забезпечують психiчнi процеси, створюючи фон, на якому значно частіше виникають невротичнi реакцiї. Тим самим хвороба вiдбивається в переживаннях хворого, формуючи внутрiшню картину хвороби, структура якої залежить вiд iндивiдуальних особливостей особистостi, iнтелектуального та культурного рiвня пацієнта. Усталена система взаємин “лiкар–пацiєнт” теж вiдiграє значну роль. Крiм того, iстотний вплив на структуру внутрiшньої картини хвороби справляє соцiальне оточення пацiєнта. Наприклад, гiперопiка, надмiрна увага до хвороби та її симптомiв з боку родичiв у тривожного пацiєнта можуть пiдсилювати його фiксацiю на переживаннях, сприяти “втечi в хворобу”, погiршуючи його стан, або ж викликати негативне ставлення до лiкування в агресивних осіб. Це пiдтверджує думку про необхiднiсть певної психологiчної корекцiї взаємин родичів з пацієнтом.
Важливим принципом медико-психологiчних дослiджень виступає системний аналiз складного опосередкування психiки людини її дiяльнiстю, спiлкуванням з iншими людьми, способом життя взагалі. Змiни в психiцi людини та її поведiнцi, спровокованi хворобою, в першу чергу, опосередковуються особистiсними якостями, системою взаємин, їх цiлiснiстю, рiвнем розвитку, темпераментом i структурою її мотивацiйної сфери. Важливо зазначити, що хвороба, впливаючи на психiку, виразніше виявляє тi її характеристики, якi при здоровому функцiонуваннi психiки дослiджувати особливо важко.
Взаємна зумовленiсть психологiчних особливостей хворого i характеристик його захворювання виявляється на прикладi формування характерологiчних рис хворих на епiлепсiю. Для бiльшостi з них притаманнi надмiрна педантичнiсть, лицемірство у поєднаннi з жорстокiстю i байдужiстю. Один iз напрямiв медико-психологiчних дослiджень полягає саме у порiвняннi таких груп людей, оскiльки з’ясування комплексу факторiв, що протистоять патогенному впливу захворювання на поведiнку i психiку людини, визначення особистiсних параметрiв стiйкостi до хвороби можуть вiдiгравати провiдну роль у розвитку комплексу профiлактичних заходiв.
Надзвичайно важливими є дослiдження впливу психiки на виникнення, перебiг i лiкування заxворювання. Значення психiчного фактора в етiологiї захворювання виявляється при дослiдженнi психогенних розладiв, серед яких особливе мiсце посiдають неврози. Вивченням цiєї патології займаються рiзнi фахiвцi: лiкарi, психологи, фiзiологи, бiохiмiки. Запропонована патогенетична концепцiя неврозiв, що ґрунтується на теорiї взаємин особистостi, дає змогу показати, що клiнiчнi форми неврозiв є результатом порушення особливо значущих взаємин людини, якi призводять до виникнення внутрiшньоособистiсного конфлiкту, тип якого вiдповiдає основним формам неврозiв. Неврози розглядаються як одна з моделей хронiчного емоцiйного стресу, що дозволяє усвiдомити характер їх зумовленостi, для яких провiдним етiологiчним фактором є психологiчний.
Значно меншою мірою дослiджено значення психiчного фактора у виникненнi iнших психiчних розладiв. Бiльшiсть дослiдникiв вважають, що у виникненнi тяжких психiчних захворювань (шизофренiя, манiакально-депресивний псиxоз) психотравмуючi обставини виступають пусковим механiзмом, а соцiально-психологiчне оточення, умови життя та виховання iстотно впливають на перебiг захворювання i його прогноз.
Вивчення психiчних змiн за рiзних соматичних захворювань i дослiдження ролi психiчного фактора у виникненнi психiчних розладiв вiдображенi у психосоматичному напрямі медицини. Дослiдження “особистих профiлiв” допомагає виявити схильнiсть до виникнення певного соматичного захворювання. Так, уже створенi профiлi особистостi хворих з бронхiальною астмою, виразковою хворобою, гiпертонiєю.
Комплексне дослiдження складних психосоматичних проблем є одним iз найактуальнiших завдань медичної психологiї, яке вимагає виявлення власне психологiчних аспектiв зв’язку психiчного i соматичного. Велике значення у дослiдженнi цих взаємозв’язків мають дослiдження психологiчного стресу.
Особливе мiсце серед медично-психологічних проблем посiдає проблема алкогольної, наркотичної, медикаментозної залежності, значну роль у розвитку якої вiдiграють соцiально-психологічнi фактори. Психiка людини — це фактор, який не тiльки сприяє виникненню захворювання, а й забезпечує стiйкiсть до нього, пiдвищує опiрнiсть i посилює боротьбу з хворобою. Такi якості особистості, як критичнiсть, емоцiйно-вольова стiйкiсть, фрустрацiйна толерантнiсть запобігають руйнівному впливу багатьох хворобливих станiв, допомагають людині знайти конструктивний вихiд з психотравмуючих життєвих обставин.
Провiдну роль дослiджень особистостi, системи її взаємин, вивчення механiзмiв психологiчного захисту хворої людини визнають практично усi психологи, якi працюють у цiй галузi. Однак медична практика сьогоднi ще не завжди готова прийняти i використати данi психологiчних дослiджень у постановцi клiнiчного дiагнозу. Iнодi психологiчнi показники дають змогу оцiнити стан людини ранiше, нiж за допомогою фiзiологiчних проб.
Слiд зазначити, що змiни у перебiгу психiчних процесiв часто передують появi клiнiчних симптомiв захворювання. Дуже важливо навчитися їх виявляти та iдентифiкувати. Вивчення ролi психологiчних факторiв у виникненнi хвороби, її перебiгу та лiкуваннi, оволодiння спецiальними методами аналiзу особистостi хворої людини допомагають глибше зрозумiти джерела i причини захворювання, точнiше поставити дiагноз i допомогти у виборi методiв лiкування.
Особлива складнiсть i водночас важливiсть проблеми розмежування норми i патології психiки виявляється у раннiй дiагностицi психiчних захворювань, в її суміжних станах. Значення середнiх психологічних величин, аналогічно з тими, які у соматичнiй медицинi характеризують норму показниками температури, частоти пульсу та дихання, висоти кров’яного тиску, дозволяють відстежувати показники психомоторних реакцiй, кiлькiснi та якiснi характеристики розумового розвитку. Ці динамiчнi величини змiнюються залежно вiд обставин у рiзнi моменти життя людини, а їх коливання дозволяють своєчасно виявити патологію розвитку.
Питання про норми розумового розвитку мають iстотне значення для оцiнки здоров’я i хвороби. Водночас це важливо i щодо динамiки психiчного розвитку. В межах кiлькiсних показникiв норми iснують типовi варiанти, що тяжiють до певних крайнощiв. Скажiмо, у психомоторних актах виявляються швидшi або повiльнiшi реакцiї. Цi показники прийнятнi для здорових людей, однак у патологiї рiзке сповiльнення притаманне меланхолiйному пригнiченню або гiпотиреоїдній млявості. Прискорення реакцiй само по собi не характеризує патологiю, але в поєднанні зi зниженням їх якостi, тобто при збiльшеннi числа помилок, характеризує виникнення патологiчних станів. Наприклад, у гiпоманiакальному станi час реакцiї вирiзнення або вибору може перевищувати звичайну швидкiсть, але при цьому значно зменшується точність виконання проб. Основним у визначеннi патологiчного стану особистостi є порушення iнтегральної здатностi адекватно розв’язувати життєвi завдання.
Одним з найважливiших завдань медичної психології є виявлення особливостей i спiввiдношення перебігу психічних процесів мислення i почуттiв. Чим складнiше завдання, поставлене перед особою, тим вищими є вимоги до її iнтелектуальної діяльності. Однак розв’язання життєвих завдань вимагає не лише достатньо розвиненого iнтелекту, а й певних вольових та емоцiйних якостей: здатностi до вольового зусилля, стiйкостi, самовладання, самоконтролю, врiвноваженості, цiлеспрямованості. Узгодженiсть рiзних виявiв нервово-психiчної дiяльностi забезпечує адекватнiсть реакцiй життєвим умовам. Iнодi цю здатнiсть визначають як пристосованiсть до вимог життя. Однак вона дає людинi змогу не лише пристосовуватися до середовища, а й впливати на нього. Життєва адекватнiсть виявляється як у певних рисах особистостi (наприклад, у достатнiх iнтелектуальних i вольових якостях), так i у взаємовiдношеннях характеристик iнтелекту, волi, уяви, пам’ятi, почуттів. Непропорцiйнiсть або суперечливiсть цих якостей найчастiше є ознакою психологічних особистостей психопатiв.

Наука i практика виробили уявлення про нормальний стан як окремих систем органiзму i психiки, так i органiзму, психiки й особистостi взагалі. Слiд зазначити, що поняття норми психiчного здоров’я є поняттям не лише бiологiчним, але й соцiальним. Тому характеристика психiчного здоров’я включає оцiнку не лише сили, рухливостi та врiвноваженостi нервових процесiв, а й здатностi до вольового зусилля i вольової стiйкостi, динамiки iнтересiв, особливостей спiлкування i взаємин з людьми.
Вчення про хворобливi змiни психiки та особистостi взагалі — одна з найважливiших галузей медичної психологiї, що входить до складу загальної частини психiатрiї i психопатологiї і поєднує психiатрiю з медичною психологією. Умовно можна розмежувати два дуже близькi поняття, що належать до медицини: психопатологiю, яка є переважно роздiлом психiатрiї, і патопсихологiю — як роздiл медичної психології. Психопатологiя — це загальне вчення про патологiю психiки, її хворобливi змiни, в першу чергу виявленi у клiнiцi психозiв.
Медична психологiя переважно вивчає змiни тих процесiв i станiв, що притаманнi й здоровiй псиxiцi. Патопсихологiя як частина медичної психологiї — це психологiя особистостi у її зв’язку з хворобою, вивчення психiки хворої людини не лише у її хворобливих змiнах, а й у збережених проявах. Патопсихологiчне дослiдження спирається як на психологiчну теорiю, так i на психологiчнi методи.
Певнi змiни психiки вiдбуваються не лише при психiчних захворюваннях, неврозах i психопатiях, а й у неврологiчнiй клiнiцi та при багатьох соматичних захворюваннях. Провiдне мiсце у медичнiй психологiї належить вивченню особливостей особистостi, що мають iстотне значення для виникнення i перебiгу захворювання та лiкування хворого, адже бадьорiсть, оптимiзм, самовладання, цiлеспрямованiсть можуть сприяти запобiганню недузі, полегшувати її перебiг та прискорювати одужання. І навпаки — психiчнi травми, психiчне напруження погіршують стан хворого i негативно впливають на перебiг захворювання, що не може залишатися за межами предмету медичної псиxології.
Таким чином, слiд відзначити загальномедичне значення медичної психологiї. Це теж вiдрiзняє цю наукову галузь як вiд патопсихологiї, так i вiд психопатологiї. Водночас неприпустимо недооцiнювати близькiсть, а часом i тотожнiсть об’єкта медичної психологiї i псиxопатологiї.
Лiкар повинен умiти всебiчно обстежувати не лише органiзм, а й особистiсть пацiєнта. Це умiння ґрунтується на медично-психологiчному досвiдi клiнiцистiв i на знаннi психологiчних теорiй, а не лише на знаннi соматичних проявів захворювань пацiєнтiв, особливостей психiки дiтей, людей похилого вiку, людей зі специфічними потребами, вагiтних жiнок, ендокринологiчних хворих, адиктивних особистостей тощо.
З наукової точки зору, психотерапiю вважають спецiальною галуззю медичної псиxології. У вузькому розумiннi психотерапiя є частковим випадком клiнiко-психологічної iнтервенцiї, що характеризується певною специфiчнiстю своїх методiв. Саме її висхiдним моментом є емоцiї i поведiнка людини, якi i складають предмет психологiї як науки. Клiнiко-психологiчну iнтервенцiю характеризує не етiологiя розладiв, а її методи, що виявляють свою дієвість і при діагностиці соматичних симптомів. Традицiйно поняттям психотерапiї визначають методи клiнiко-психологічної iнтервенцiї, якi застосовують у терапiї функцiональних порушень i порушень мiжособистiсних систем при психiчних розладах. Iнодi поняття психотерапiї використовується ширше i ототожнюється з поняттям клiнiко-психологічної iнтервенцiї. Близькiсть психотерапiї та психологiї раніше заперечувалася в медицині, виходячи з того, що лiкування хворих є завданням медицини, отже психотерапiя — медична галузь.
Близькiсть психотерапiї i психологiї ще донедавна не визнавалася психологами i психотерапевтами, зорієнтованими на гуманiстичну та глибинну психологiю. Така позиція обґрунтовувалася тим, що психотерапiя мiстить елементи психологiї, медицини, фiлософiї, теологiї. А отже, звiдси логiчно витiкають вимоги до спецiальної професiйної пiдготовки психотерапевтiв в унiверситетах вiдповiдного профiлю. В Австрiї ця позицiя узаконена, у Швейцарiї представлена частково, у Нiмеччинi ще дискутується. В Українi нормативно закрiплено право займатися психотерапевтичною дiяльнiстю лише лiкарям-психiатрам, якi отримали спецiальну пiдготовку. Психологи обмеженi лише правом надання психокорекцiйної допомоги. Проблема буде вирiшена лише шляхом пiдготовки фахiвцiв-психотерапевтiв на спецiалiзованих медико-психологiчних факультетах медичних унiверситетiв, де студенти отримають ґрунтовну пiдготовку як iз загальномедичних дисциплiн, у тому числі психiатрiї, так i з псиxологiї.


Статьи на похожую тематику:

1. Медична генетика, геноміка, генетична медицина - прогноз на найближче майбутнє

2. В. М. Чернова Первинний біліарний цироз (для лікаря загальної практики)

3. Л. А. Пиріг Діагностика, профілактика та лікування хвороб нирок у діяльності лікаря загальної практики

4. Л. А. Пиріг Діагностика, профілактика та лікування хвороб нирок у діяльності лікаря загальної практики



зміст