Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А. Ф. Возианов, В. И. Виниченко
Проблема “аденомы простаты” — гиперплазии предстательной железы

Статья посвящена проблеме гиперплазии предстательной железы, или “аденоме простаты” — недугу большинства мужчин пожилого возраста. Рассмотрены эпидемиологические, возрастные аспекты развития болезни. Особое внимание уделено гистоморфогенезу, влиянию гормональных изменений в организме на рост железы, показана стадийность возникновения, роста и клинических проявлений заболевания. Представлены основные факторы, влияющие на выбор тактики лечения. Определено место и пределы консервативной терапии, даны показания к неизбежному оперативному лечению. Показана роль малотравматичных эндоуретральных методов в хирургическом лечении гиперплазии предстательной железы.

Ключевые слова: гиперплазия предстательной железы, выбор тактики лечения, показания к хирургическому лечению.


А. Ф. Возианов, академик НАН и АМН Украины, д. м. н., профессор;
В. И. Виниченко, к. м. н.
Институт урологии АМН Украины, Киев


Проблема аденомы простаты (доброкачественной гиперплазии предстательной железы — ДГПЖ) и в настоящее время не утратила своей актуальности. Связано это с тем, что причины возникновения ДГПЖ и ее патогенез изучены недостаточно. Однако несомненно доказано, что факторы возраста и состояния продукции андрогенов у мужчин — это непременные условия, влияющие на развитие ДГПЖ.
Применяемый ранее термин “аденома предстательной железы” не раскрывает сути патологического процесса, так как аденома относится к опухолевым процессам, рост которых происходит моноцентрически, в то время как при ДГПЖ процесс развивается полицентрически. Патогенез доброкачественной опухоли (аденомы) и гиперпластического процесса в железе сильно различаются, последний носит выраженный дисгормональный характер.
Эпидемиологические исследования указывают на постепенное возрастание частоты патологии предстательной железы среди мужского населения. Еще Генри Томсон в 1875 году в своих лекциях говорил: “…Что касается возраста больного, то мне никогда не встречалось увеличение предстательной железы ранее 54 лет. Обыкновенное время, когда начинается гипертрофия, — от 57 до 60 лет” [6]. Однако в последнее время заболевание “молодеет” — гиперпластические и диспластические процессы в предстательной железе начинают появляться уже в возрасте 25 лет [2].
При аутопсии гистологические признаки гиперплазии простаты обнаруживаются у 8 % мужчин в возрасте до 30 лет, у 11 % — до 40 лет, более чем у 40 % — до 50 лет и более чем у 90 % мужчин старше 80 лет. В Украине за последние три года заболеваемость гиперплазией предстательной железы увеличилась на 40 %, а распространенность — на 31 % [4].
Предстательная железа является гормонально-зависимым органом, находящимся под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, а ее рост, развитие и функция прямо зависят от уровня плазменного тестостерона (Т). Тестостерон — основной половой гормон у мужчин, до 90 % которого секретируется яичками (6–7 мг/день) и лишь 5–10 % — путем превращения С19 стероидов, продуцируемых надпочечниками.
Центральным органом-мишенью для Т является предстательная железа. Свободный Т проникает в клетку путем пассивной диффузии. В ней он подвергается активному метаболизму, основной этап которого — это трансформация тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ) под действием фермента 5a-редуктазы (5a-Р). Образующийся ДГТ в 1,5–2 раза превышает по активности андрогенного действия Т и является самым активным его метаболитом.
Накопление ДГТ в клетках железы, увеличение количества цитоплазматических рецепторов, повышающих функциональную активность простатической клетки, изменение соотношения андрогенов и эстрогенов в организме к другим факторам, нарушение баланса внутриклеточных ферментативных групп — все эти факторы обуславливают возникновение и рост ДГПЖ.
Известно, что в нормальных условиях активность 5a-редуктазы, 3-a(b)-гидроксистероид-оксидоредуктазы и 17b-гидроксистероид-оксидоредуктазы сбалансирована, что поддерживает внутриклеточные метаболические процессы на определенном уровне. Нарушение этого равновесия приводит к дисбалансу, потере контроля за течением внутриклеточных обменных процессов и способствует бурному развитию ДГПЖ [5].
Сегодня считается признанным, что развитие ДГПЖ следует рассматривать как следствие нарушения механизмов регуляции в функциональной системе гипоталамус–гипофиз–гонады–предстательная железа. Максимальная продукция андрогенов половыми железами наблюдается у мужчин 25–30 лет, после чего выявляется постепенное снижение их гормональной активности. Кроме того, у мужчин 50–60 лет и старше с возрастом достоверно меняются концентрации тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола. При этом повышается порог чувствительности гипоталамуса к действию половых стероидов. У мужчин в это время происходит повышение в крови уровня гонадотропинов на фоне относительно медленного снижения концентрации андрогенов. С возрастом также отмечается увеличение уровня глобулина, связывающего половые гормоны. Если к 80 годам общее количество Т составляет около трети его уровня в 25–30-летнем возрасте, то концентрация биологически активного свободного Т равняется только 15–20 %. Известно, что инволюционные процессы первично затрагивают инкреторную функцию яичек, однако далеко не редкими являются наблюдения нормального уровня концентрации Т в плазме крови у мужчин 70–80 лет.
Период наиболее глубокой перестройки гормональной регуляции у мужчин приходится на возраст от 40 до 50 лет, когда отмечается снижение уровня циркулирующего в крови Т (в частности, его несвязанной формы) и увеличение концентрации эстрадиола. При этом изменение эндокринного статуса, как правило, не носит постепенного и равномерного характера, а имеет периоды регистрируемой дестабилизации, что может иметь значение для возникновения и развития ДГПЖ.


Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ДГПЖ являются многофакторными. Возрастные изменения гормонального статуса — необходимое, но явно недостаточное условие для возникновения этого заболевания. Вероятно, причину его развития следует искать не только в изменениях концентраций циркулирующих в крови гормонов, а скорее в особенностях межклеточного взаимодействия в самой ткани предстательной железы и нарушениях локальных механизмов регуляции ее нормального роста.
Согласно определению Gil-Vernet (1953), доброкачественная гиперплазия предстательной железы представляет собой неопролиферацию стромальной и железистой ткани с формированием новых железистых структур.
Все клеточные элементы нормальной простаты могут принимать различное участие в развитии узловой гиперплазии. При этом эпителиальная составляющая представлена совокупностью различных по размеру желез, с преобладанием больших. Наиболее часто эпителиальная гиперплазия встречается в виде папиллярной железистой складчатости. В случае преобладания эпителиальной гиперплазии железистые узлы имеют губчатый или мультикистозный вид. Микроскопически фибромускулярные элементы могут присутствовать как в ассоциации с эпителиальной гиперплазией, так и без нее в случае чисто мезенхимальных узлов. Если превалирует фибромускулярный компонент, то предстательная железа может быть диффузно увеличена или состоять из плотных узлов.
В зависимости от клеточного состава и степени его дифференцировки выделяют несколько различных типов эпителиальной гиперплазии: светлоклеточную, базальноклеточную, мелкожелезистую, атипическую аденоматозную гиперплазию и интраэпителиальную неоплазию I–III [1].
McNeal [8] разработал концепцию зонального строения простаты и четко определил область возникновения первичных изменений при доброкачественной гиперплазии, обозначив ее как переходную (или транзиторную) зону.
Сегодня считается установленным, что первичные очаги простатической гиперплазии распределяются в предстательной железе неоднородно. Начальные очаги пролиферации образуются преимущественно в медиальной части переходной зоны, ближе к семенному бугорку и периуретральной строме, вдоль проксимального отрезка простатической уретры. При этом центры стромальной пролиферации обнаружены преимущественно в переходной зоне (76,3 %), реже — в центральной (20,8 %) и очень редко — в периферической (2,9 %).
Таким образом, первичные узелки гиперплазии возникают на участке, составляющем менее 2 % общей массы предстательной железы. При дальнейшем развитии процесса количество узелков гиперплазии увеличивается, их можно обнаружить уже практически по всей переходной зоне [9].
Небольшие узлы стромальной пролиферации обычно погружены в межклеточный матрикс, из которого образуется строма в процессе эмбриогенеза, и имеют сходство с эмбриональной мезенхимой. В отдельных случаях стромальные узлы могут достигать очень больших размеров, однако только в хорошо развитых узлах можно идентифицировать зрелые соединительнотканные и гладкомышечные клетки.
Увеличение железистых узелков, расположенных на границе переходной зоны, объясняет классическое клиническое появление латеральных долей. Прогрессирование узловой гиперплазии в периуретральной области приводит к увеличению тканевой массы в области, расположенной дорсально от шейки мочевого пузыря, и формированию так называемой средней доли простаты.
Направленность преимущественного роста ДГПЖ, с одной стороны, зависит от локализации первичных гиперпластических изменений в предстательной железе, с другой — обусловлена состоянием ткани простаты. Если окружающая простатическая ткань отличается большой степенью эластичности, то экспансия происходит легко при отсутствии или при минимальной компрессии уретры. Склеротические изменения, очаги кальцинации и ригидность простатической капсулы могут способствовать росту узлов гиперплазии в сторону уретры и шейки мочевого пузыря с быстрым развитием инфравезикальной обструкции [10].
Характерным тканевым изменением при доброкачественной гиперплазии, наряду с увеличением клеточной массы, является также перестройка архитектуры протоков и ацинусов. В большинстве случаев присутствуют два механизма увеличения транзиторной зоны — диффузная и узловая пролиферация. Небольшие узелки гиперплазии нередко находят у пациентов в возрасте до 40 лет. С возрастом их количество последовательно увеличивается в линейной прогрессии, однако большие узелки обычно не обнаруживаются у пациентов моложе 70 лет. Таким образом, в течение более чем 20 лет развитие доброкачественной гиперплазии характеризуется, прежде всего, увеличением количества узелков, и только гораздо позже происходит их увеличение в размерах.
На ранней стадии развития ДГПЖ переходная зона подвергается диффузному увеличению при минимальных изменениях ее архитектуры без существенного изменения объема железы в целом. В дальнейшем наблюдается возникновение микроскопических узелков пролиферации, формирующихся в результате начинающегося процесса железистого “почкования и ветвления” [8]. Общий итог этой стадии развития заключается в увеличении органа за счет происходящих микроскопических изменений при отсутствии существенных клинических проявлений заболевания.
Следующая фаза характеризуется дальнейшими гиперпластическими изменениями микроскопических узелков, которые увеличиваются в размерах, превращаясь в макроскопические. Процесс почкования и ветвления внутри узелков продолжается за счет вовлечения прилегающих протоков. В этой фазе заболевания симптомы ДГПЖ могут по-прежнему отсутствовать.
Финальной стадией гистогенеза ДГПЖ является развитие клинических симптомов как результата увеличения предстательной железы. При этом только в половине случаев микроскопической ДГПЖ развиваются клинические проявления заболевания. Для создания критериев клинической идентификации ДГПЖ, приемлемых для использования в эпидемиологическом исследовании, предложено учитывать следующие показатели: масса простаты — более 20 г, объемная скорость мочеиспускания — менее 15 мл/сек и/или наличие урологических симптомов соответствующего уровня [7].


Клинические проявления и симптомы

Клинические проявления и симптомы ДГПЖ разнообразны и зависят, в основном, от прогрессирования заболевания и его осложнений. Основным ее признаком является нарушение мочеиспускания различной степени — от незначительного учащения до полной задержки мочи. Учащенное мочеиспускание часто является первым и, в течение длительного периода, единственным симптомом заболевания, который в начале его развития отмечается в ночное время.
Первая стадия ДГПЖ характеризуется ослаблением и некоторой вялостью струи мочи, затруднением акта мочеиспускания, увеличением его длительности, продолжительность расстройства мочеиспускания варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. Особенностью начального периода заболевания является учащение мочеиспускания в ночное время, а впоследствии — и днем. В этот период гипертрофируются сократительные элементы мочепузырной стенки, компенсирующие повышенный запрос для изгнания мочи (период мочепузырной компенсации).
Вторую стадию ДГПЖ разделяют на два периода. В первый ее период при еще достаточной сократительной способности мышцы, выталкивающей мочу, симптом остаточной мочи еще нерезко выражен. Однако у большинства больных этот период очень короткий. Степень ослабления сократительной способности мышцы, выталкивающей мочу, усиливается, вследствие развившейся гипотонии она уже не способна полностью эвакуировать мочу из мочевого пузыря. Количество остаточной мочи постепенно нарастает, и наступает хроническая неполная задержка мочи.
Второй период второй стадии характеризуется нарастанием симптомов дисфункции мочевого пузыря: ночью больные встают мочиться до 4–10 раз, вынуждены напрягаться при мочеиспускании, что усугубляет нарушение кровообращения в мочевом пузыре и предстательной железе. Это еще больше усиливает ее отек и может привести к острой задержке мочи. Самопроизвольного разрешения острой задержки мочи практически не наблюдается.
Повышение гидростатического давления в мочевом пузыре, нарушение его опорожнения, возрастающее количество остаточной мочи при росте аденомы приводят к сдавлению интрамуральных отделов мочеточников, дилатации верхних мочевых путей. Нарушение уродинамики способствует появлению пузырно-мочеточникового рефлюкса, создающего условия для развития пиелонефрита. Прогрессирование заболевания усугубляет течение цистита и пиелонефрита, вследствие чего развивается хроническая почечная недостаточность и образуются камни в мочевых путях.
Если первая стадия переходит во вторую не всегда, то вторая стадия (нарастающая декомпенсация мочевой системы) неизбежно переходит в третью (стадию полной декомпенсации мочеиспускания). Характерной особенностью последней стадии развития является полная хроническая задержка мочи, растяжение мочевого пузыря, мочеточников и полостей почек, парадоксальная ишурия, далеко зашедшая недостаточность почек. В этой стадии болезни чувствительность мочевого пузыря уменьшается, поэтому больные меньше страдают от задержки мочи и принимают это за мнимое улучшение состояния.
В третьей стадии ДГПЖ происходят наибольшие анатомические изменения пузыря и истощение мышечной стенки: усиливается трабекулярность, увеличиваются ложные дивертикулы. Мочевой пузырь может достичь больших размеров, доходя до пупка и выше. Мышцы уже не могут полностью опорожнять мочевой пузырь, и после каждого мочеиспускания в его полости остается какое-то количество так называемой резидуальной мочи. Состояние больных на данном этапе, как правило, тяжелое. Необходимы экстренные меры по обеспечению оттока мочи и борьбе с осложнениями [1].


Диагностика

Обязательными среди методов диагностики ДГПЖ являются:
- сбор анамнеза;
- количественная оценка симптомов и “качества жизни” с помощью Международной шкалы оценки симптомов заболеваний простаты (IPSS);
- исследование уровня простатического специфического антигена (PSA) и креатинина сыворотки крови;
- анализ мочи и секрета простаты;
- пальцевое ректальное исследование;
- трансабдоминальная и трансректальная ультрасонография предстательной железы;
- ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря;
- урофлуометрия;
- ультразвуковое определение количества остаточной мочи;
- у ряда больных дополнительно необходимы экскреторная урография, цистография, уретроцистоскопия, уродинамические исследования.
Полученные при диагностике данные позволяют выбрать адекватный метод лечения. Пожилой возраст пациентов и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний вносят свои коррективы и заставляют искать такую терапию, которая обладала бы высокой эффективностью, но была бы минимально инвазивной. При выборе тактики лечения больного необходимо учитывать следующие факторы:
• Каково соматическое состояние пациента и насколько велик риск
оперативного лечения?
• Согласен ли больной на операцию?
• Какова выраженность обструктивных и ирритативных симптомов
заболевания?
• Какова степень инфравезикальной обструкции и насколько велики
обусловленные ею уродинамические нарушения?
• Какова выраженность сопутствующего воспалительного процесса в
органах мочеполовой системы и предстательной железе?
• Сохранена ли у пациента половая активность?
• Каков уровень PSA и нет ли клинических признаков сопутствующего рака предстательной железы?
Многочисленными исследованиями установлено, что неблагоприятными в отношении прогрессирования гиперплазии простаты критериями являются: уровень простатического специфического антигена (PSA) сыворотки крови более 1,4 нг/мл; объем гиперплазированной простаты, превышающий 40 см3; показатель балла симптомов по шкале IPSS более 7 и снижение максимальной объемной скорости потока мочи менее 10 мл/с.


Лечение

Говорить о консервативном лечении гиперплазии предстательной железы в настоящее время можно только в контексте симптоматической терапии, направленной на уменьшение выраженности отдельных симптомов и осложнений, вызванных этим заболеванием. Медикаментозное лечение не избавляет пациента от гиперплазии предстательной железы, оно дает возможность значительно уменьшить жалобы, улучшить нарушенное мочеиспускание и создать условия для нормализации “качества жизни”.
Медикаментозная терапия не должна проводиться больным с абсолютными показаниями к оперативному лечению, за исключением отдельных, очень немногочисленных случаев применения a1-адреноблокаторов в течение короткого времени, необходимого для подготовки больного к операции. Кроме того, она нецелесообразна, когда прогноз течения заболевания не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта (увеличение средней доли предстательной железы, выраженная инфравезикальная обструкция, большое количество остаточной мочи) или если уже проводимое лечение не дает необходимого результата.
При планировании медикаментозной терапии крайне важно определить срок предстоящего лечения. Это может быть:
- длительное (многомесячное, иногда пожизненное) применение лекарственного средства для уменьшения симптомов и уродинамических нарушений;
n ограниченный во времени терапевтический курс, проводимый с целью подготовки больного и выбора наиболее удачного момента для выполнения хирургической операции.

Очевидно, что больные с выраженными симптомами нуждаются в лекарственных средствах, дающих быстрый клинический результат, тогда как пациентам с медленным прогрессированием заболевания можно рекомендовать препараты с отсроченным действием. Наибольшее применение получили ингибиторы 5a-редуктазы, a1-адреноблокаторы и препараты растительного происхождения. Неправомочно отдавать предпочтение какому-либо из них без учета клинических проявлений заболевания, объема гиперплазированной простаты, выраженности и особенностей расстройств мочеиспускания и нарушений функционального состояния мочевого пузыря, возможности возникновения и характера побочных реакций.
Таким образом, лекарственная терапия может применяться, с одной стороны, у больных с умеренными проявлениями ДГПЖ, с другой — у соматически отягощенных пациентов, где небезопасно использовать более агрессивные виды лечения. Вопрос об обоснованности медикаментозной терапии с профилактической целью у пациентов с минимальными клиническими проявлениями ДГПЖ в настоящее время не решен и нуждается в дальнейшем исследовании.
Единственным радикальным методом удаления гиперплазированной ткани предстательной железы является операция — простатэктомия. Показанием к оперативному лечению являются:
- повторяющаяся острая задержка мочеиспускания;
- формирование камней мочевого пузыря;
- развитие и прогрессирование хронической почечной недостаточности вследствие инфравезикальной обструкции;
- рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы мочевых путей;
- повторяющаяся макрогематурия;
- отсутствие эффекта от медикаментозного лечения.
Открытая операция дает наилучшие результаты в отношении параметров мочеиспускания и жалоб пациентов, однако значительное количество (до 21 %) ранних и поздних послеоперационных осложнений заставляет все чаще пересматривать показания к ее выполнению. Важнейшая роль в этом принадлежит совершенствованию эндоскопического электрохирургического оборудования, росту мастерства урологов и разработке новых методик трансуретральных операций. Уже не является редкостью трансуретральная резекция (ТУР) при объеме гиперплазированной предстательной железы более 100 см3. Накопленный опыт свидетельствует, что ТУР показана вне зависимости от объема гиперплазированной простаты, при планируемой продолжительности операции не более 60 мин. Очевидно, что это время определяется как объемом удаляемой ткани, так и мастерством уролога.
Однако даже “золотой стандарт” — трансуретральная резекция — не лишен осложнений. Наиболее серьезным является развитие так называемого ТУР-синдрома — водной интоксикации организма. Среди поздних осложнений ТУР наиболее серьезными являются: рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (до 10 %), недержание мочи (до 2 %), ретроградное семяизвержение (до 80 %). Риск повторной операции составляет 18–20 % на протяжении 8 лет наблюдения. Разнообразные модификации ТУР — электровапоризация, роторезекция, биполярная электровапоризация с помощью аппарата Gyrus, лазерная резекция-вапоризация гольмиевым лазером — позволяют добиться результатов, аналогичных ТУР, но уменьшить выраженность и частоту возникновения кровотечения [3].
Поиск малотравматичных, но эффективных методик привел к применению так называемых малоинвазивных технологий в лечении больных гиперплазией предстательной железы. Трансуретральная инцизия простаты рекомендуется: больным с объемом гиперплазированной простаты менее 20 см3; при отсутствии “средней” доли; при отсутствии подозрения на рак предстательной железы; также пациентам, желающим сохранить семяизвержение. При небольших аденомах эта операция по эффективности близка к ТУР, однако риск кровотечения и ретроградной эякуляции значительно меньше.
Среди других малоинвазивных методов заслуживают внимания трансуретральные (микроволновая термотерапия, интерстициальная лазерная коагуляция, игольчатая радиочастотная абляция, химическая абляция простаты этанолом) и трансректальный (высокочастотное ультразвуковое воздействие). Они создают в глубине гиперплазированной простаты очаги асептического некроза с последующей их резорбцией, развитием склероза и сморщиванием предстательной железы. Данные методы менее травматичны по сравнению с ТУР простаты, многие из них могут применяться амбулаторно. Но их эффективность, безусловно, ниже по сравнению с ТУР. В настоящее время они не рекомендуются как методики первого ряда и могут быть применены лишь у больных с высокой степенью операционного риска.
У пациентов с крайне тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, для которых даже малоинвазивная операция представляет опасность, возможно применение временных или постоянных простатических стентов, что позволяет восстановить мочеиспускание, избежать цистостомы или избавиться от уже имеющейся, улучшить “качество жизни”.
Таким образом, арсенал уролога в терапии больных гиперплазией предстательной железы, безусловно, обширен. Выбор необходимого, наиболее эффективного и наименее травматичного метода лечения должен осуществляться индивидуально. Разработка критериев выбора вида лечения является наиболее сложной и актуальной проблемой. При отсутствии показаний к операции у большинства пациентов на первом этапе должна проводиться патогенетически обоснованная консервативная терапия. При наличии эффекта медикаментозное лечение осуществляется постоянно или курсами на протяжении всей жизни больного. Необходим тщательный ежегодный контроль урологом эффективности терапии, что позволяет своевременно определить необходимость в операции.


Литература

[1] Возианов А. Ф., Люлько А. В. Атлас-руководство по урологии. – Днепропетровск: Днепр-VAL, 2001. – Т. 3. – С. 398–465.
[2] Ловцов В. П. Морфопатогенетические аспекты в выборе метода оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты. Дис… д. м. н. – М., 2000.
[3] Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., Сивков А. В. и др. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. – НИИ урологии Минздрава РФ, 2000 (CD).
[4] Павлова Л. П., Сайдакова Н. О, Старцева Л. М. Онкоурологічна допомога в Україні. У кн.: Основні показники урологічної та нефрологічної допомоги в Україні за 2000 рік. – К., 2001. – С. 96–113.
[5] Пытель Ю. А., Винаров А. З. Этиология и патогенез гиперплазии предстательной железы. В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы/ Под ред. Н. А. Лопаткина. – М., 1997. – С. 19–30.
[6] Томсон Г. Болезни мочевых органов (клинические лекции). – СПб., 1875.
[7] Garraway W. M, Collins G. N, Lee R. J. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the community// Lancet. – 1991. – V. 338. – P. 469–471.
[8] McNeal J. E. Origin and evolution of benign prostatic enlargement// Invest. Urol. – 1978. – V. 15. – P. 340–345.
[9] McNeal J. E. Normal histology of the prostate// Am. J. Surg. Pathol. – 1988. – V. 12. – P. 619–633.
[10] Watanabe H. Natural history of benign hypertrophy// Ultrasound Med. Biol. – 1986. – V. 12. – P. 567–571.


Статьи на похожую тематику:

1. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

2. А. И. Беруненко Доксазин-Авант: современный препарат для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

3. Применение препарата дженагра в лечении эректильной дисфункции у больных после трансуретральной резекции простаты по поводу ее гиперплазии

4. С. П. Пасечников, О. Д. Никитин Фармакотерапия больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы препаратом дженокард (доксазозин)

5. В.С.Сакало, В.М.Григоренко, И.О.Клименко, А.В.Сакало Современные подходы к гормонотерапии рака предстательной железы. Роль аналогов гонадотропин-релизинг гормона

6. В. С. Дзюрак, С. А. Возианов Мочекаменная болезнь

7. А. Ф. Возианов, А. М. Романенко, В. Н. Непомнящий Опухоли почек: современная международная гистологическая классификация и молекулярная диагностика (часть І)

8. А. Ф. Возианов, А. М. Романенко, В. Н. Непомнящий Опухоли почек: современная международная гистологическая классификация и молекулярная диагностика (часть IІ)

9. Проблема острой ревматической лихорадки

10. Предменструальный синдром - междисциплинарная проблема



зміст