Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Л. А. Пиріг
Урологічна патологія в практиці терапевта-нефролога: диференціально - діагностичні аспекти

У статті представлений погляд клініциста на загальні діагностичні та диференціально-діагностичні підходи при аналізі даних обстеження хворого з нефрологічною та урологічною патологією. В порівняльному аспекті обговорюються скарги, анамнез, огляд, пальпація, а також дані додаткових обстежень. Крім того, більш детально розглядаються діагностичні моменти та клінічне обстеження при ренальній гіпертензії, нирковокам’яній хворобі, пухлинах нирки, туберкульозі сечостатевої системи, аномаліях ниркових судин та нирок, кістозних дисплазіях, нефроптозі.

Ключові слова: діагностика, нефрологічне, урологічне обстеження, ренальні гіпертензії, нирковокам’яна хвороба, пухлини нирки, туберкульоз сечостатевої системи, аномалії ниркових судин та нирок, кістозні дисплазії, нефроптоз.


Л. А. Пиріг, академік АМН України, член-кор. НАН України, д. м. н., професор
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика


Qui bene diagnoscit, bene curat


Слова, винесені в епіграф, не підлягають сумніву. Незаперечно — мистецтво лікування базується на мистецтві діагностики. Це стосується всіх галузей клінічної медицини, зокрема — патології анатомічно і функціонально близьких і споріднених нирок і сечових шляхів.
“Зменшення” захворюваності впродовж 10 років (1992–2002 рр.) на гострий гломерулонефрит з 11,6 до 6,6 на 100 тис. населення, на хронічний гломерулонефрит — відповідно з 8,1 до 5,8 і поширеності останнього — з 86,7 до 79,0 на 100 тис. населення інакше як недоліками діагностики не пояснити. Однією з основних причин діагностичних помилок є недообстеженість хворих: на рівні ЦРЛ — 70 %, міських лікарень — 40 %, обласних нефрологічних відділень — 20 %. І лише у 25 % випадків це зумовлено об’єктивними причинами (відсутність технічно-діагностичного обладнання, неосвоєння прижиттєвої пункційної біопсії нирки тощо). У 75 % випадків діагностичні помилки мають суб’єктивний характер — непризначення, неправильна інтерпретація результатів дослідження [10].
Важко сказати, які помилки в диференціації урологічної та терапевтично-нефрологічної патології в практиці уролога чи нефролога трапляються частіше. Однак це питання дуже важливе, адже у разі патології урологічного профілю часто можливими є радикальні лікувальні втручання, які не тільки стабілізують, уповільнюють прогресування патологічного стану, але й зумовлюють видужання пацієнта.
Без проведення додаткових цілеспрямованих досліджень можна стверджувати, що хворі урологічного профілю частіше, ніж нефрологічного, самі звертаються до лікаря зі скаргами на болі різної інтенсивності, постійні або періодичні, тупого, гострого, пекучого, ріжучого характеру. Болі можуть локалізуватися в поперековій, параумбілікальній, надлобковій, клубовій, пахвинній ділянках, у фланках живота, підребiр’ях, промежині, без іррадіації або з іррадіацією; а також віддавати у статеві органи, стегно, грудну клітку. Болі, зумовлені ураженнями нижніх сечових шляхів, часто пов’язані з актом сечовипускання, у разі нефроптозу — з положенням тіла. Біль може супроводжуватися макрогематурією, підвищенням температури тіла (“безпричинна” короткочасна гіпертермія або тривалий “безпричинний” субфебрилітет).
Скарги хворого на відсутність сечі (анурію) можуть бути спричинені гострою нирковою недостатністю. Її необхідно диференціювати з гострою ішурією (затримкою сечі) внаслідок уражень уретри, передміхурової залози, коли позиви на сечовипускання збережені і сечовий міхур заповнений. В окремих випадках анурія може бути зумовлена гострою блокадою однієї з нирок (найчастіше нирковим каменем) з рефлекторним блоком протилежної нирки, двобічними каменями сечоводів. Хворі урологічного профілю можуть відзначати зміну вигляду сечі: помутніння (за рахунок великої кількості солей, слизі, піурії, хілурії), зміна кольору (“м’ясні помиї”). Скарги загального характеру виникають у хворих урологічного профілю у зв’язку з тривалим перебігом активного інфекційно-запального процесу, у разі пухлин сечової системи, в стадії ниркової недостатності.
Нефрологічна патологія частіше виявляється випадково (зміни показників аналізу сечі, артеріальна гіпертензія), а також активно з боку лікаря. Активне звернення нефрологічного хворого до лікаря найчастіше зумовлене появою набряків (нефритичний, нефротичний синдроми), симптомів гіпертензії і нерідко — першими проявами ниркової недостатності.
Отже, гострий клінічно маніфестований початок хвороби з вищезазначеними ознаками частіше свідчить про патологію урологічного профілю, яка не супроводжується набряковим і гіпертензивним синдромами, що притаманні в дебюті хвороби ренопаренхімної патології терапевтичного профілю (гострий гломерулонефрит, швидкопрогресуючий гломерулонефрит, ураження нирок при системних хворобах сполучної тканини — системному червоному вовчаку, вузликовому поліартериїті, синдромі Гудпасчера, гострій ренально-склеродермічній атаці).
Підозру на урологічний профіль патології сечової системи можуть викликати наявні в анамнезі хворого травми поперекової ділянки, тазових органів, операції на органах малого тазу, черевної порожнини, заочеревинного простору, зовнішніх статевих органах. Спадковий анамнез має важливе значення в діагностиці полікістозу нирок, що успадковується за автосомно-домінантним типом. Доведено спадкову схильність щодо захворюваності на нирково-кам’яну хворобу, хронічний цистит, рак сечової системи, нефроптоз, хронічний простатит, доброякісну гіперплазію і рак передміхурової залози [2], аномалії розвитку.
Огляд хворого є малоінформативним методом для діагностики урологічної патології нирок. Слід зважати на те, що подагрично змінені суглоби за наявності інших симптомів (скарг, лабораторних показників) можуть свідчити про наявність у хворого сечового діатезу, нирковокам’яної хвороби. Показовим може бути позитивний симптом постукування кулаком або ребром долоні в поперековій ділянці, особливо у разі спричиненої цим появи еритроцитів у сечі (симптом Пастернацького).
Нирки є доступними для пальпації лише у людей вираженої астенічної конституції, а також у разі їх опущення, дистопії, збільшення розмірів (пухлина, полікістоз). У хворих з опущеною, збільшеною ниркою можна викликати її балотування. Сечовий міхур доступний для пальпації в надлобковій зоні за умови наявності в ньому не менше 150 мл сечі. З метою встановлення реноваскулярно-артеріальної природи гіпертензії можна зробити спробу вислуховування аускультативного стенотичного шуму в місцях припустимої проекції ниркових артерій з боку передньої черевної стінки або в паравертебральній ділянці.
У разі наявності відповідних симптомів (дизурія, болі, лейкоцитурія, еритроцитурія), що викликають підозру на ураження передміхурової залози (простатит, пухлина, калькульоз, аденома), необхідним є консультативний огляд уролога. Слід брати до уваги і сечовий синдром. Хвороби урологічного профілю супроводжуються частіше незначною протеїнурією (до 0,5 г/добу). Еритроцитурія може бути різного ступеня, з наявністю незмінених еритроцитів. У разі ускладнення урологічного захворювання інфекційно-запальним процесом у нирках, у разі туберкульозу нирки спостерігається лейкоцитурія (переважно — нейтрофіли). Ці зміни показників аналізу сечі можуть бути проявами таких найчастіших урологічних захворювань, як нирковокам’яна хвороба, туберкульоз, пухлина нирки, аномалії нирок і ниркових судин, полікістоз, нефроптоз.
Слід пам’ятати, що патологічні показники аналізу сечі можуть свідчити про ураження не тільки нирок, але й нижніх сечовивідних шляхів, простати. У таких випадках послуговуються 2–3-порційною пробою збору сечі. Змінені еритроцити в сечі, виражена циліндрурія, переважання лімфоцитів у разі лейкоцитурії свідчать про ренопаренхімну патологію імунозалежного генезу.
Допоміжним фактором у визначенні природи нирковокам’яної хвороби може бути постійне виділення у великій кількості певних солей, але лише за умови виключення впливу на реакцію сечі та характер неорганізованого осаду особливостей харчування та позаниркових патологічних станів.
Наявність змін у показниках загального аналізу сечі (навіть мінімальних) потребує визначення ступеня добової протеїнурії, кількісного аналізу складових сечового осаду (проба за Нечипоренком), визначення артеріального тиску і УЗД нирок. Контроль результатів аналізу сечі та УЗД нирок є також необхідними у разі первинного виявлення гіпертензії.

Основними хворобами урологічного профілю, які найчастіше зумовлюють виникнення ренопаренхімної гіпертензії, є: полікістоз нирок, нирковокам’яна хвороба, гідронефроз, нефроптоз. До компетенції урологів входять реноваскулярні гіпертензії, що спостерігаються при аномаліях, атеросклерозі, тромбозі, емболії ниркових артерій, стисненні їх ззовні. Змішані (вазо-паренхіматозні) гіпертензії спричиняються пухлинами і кістами нирок, педункулітом, “целофановою ниркою”. Гіпертензії ренальні, особливо реноваскулярної природи, на відміну від есенціальної гіпертензії, виникають незалежно від віку і статі хворих, суб’єктивно досить маловідчутні хворими, тяжко (особливо реноваскулярні) піддаються антигіпертензивній медикаментозній терапії.
Факторами ризику нирковокам’яної хвороби, яка зустрічається у 1,3–4 % населення світу, є генетично зумовлені порушення обміну речовин, інфекції нирок, гіперпаратиреоз, цукровий діабет, ожиріння, вагітність, порушення уродинаміки, неповноцінність (однобічність) харчування. В Україні визначена певна ендемічність нирковокам’яної хвороби — це Закарпаття, Прикарпаття, Донецький регіон.
За своїм хімічним складом солі, з яких формуються камені, можуть бути уратними, оксалатними, фосфатними, цистиновими, але найчастіше вони мають змішаний хімічний склад. Крім прямого хімічного аналізу конкрементів, допоміжним у визначенні їх складу може бути біохімічний аналіз крові, визначення екскреції відповідних субстанцій із сечею. Це має значення для програмування лікувальної тактики (дієта, медикаментозна терапія).
Приблизно у 8–10 % хворих на нирковокам’яну хворобу вона не проявляється типовим больовим синдромом. Іноді доводиться виявляти хворих з коралоподібним каменем уже нефункціонуючої нирки в процесі обстеження у зв’язку з сечовим синдромом і/або з гіпертензією, коли нирку доводиться видаляти. Діагноз нефролітіазу підтверджується за допомогою УЗД, оглядової (за умови рентген-контрастності каменів), екскреторної урографії.
Пухлини нирок складають 2–3 % у структурі всіх новоутворень. Найчастіше це аденокарцинома, рідше — саркоми, папілярний рак ниркової миски, пухлина Вільмса (переважно у дітей), доброякісні пухлини. Ранніми симптомами пухлин нирки є загальна слабкість, підвищення температури тіла, артеріальна гіпертензія, збільшення ШОЕ, анемія або еритроцитоз. Класична тріада симптомів (біль у попереку, макрогематурія, збільшення нирки) найчастіше свідчить про запущений необластичний процес.
Виділяють 5 груп ознак раку нирки:
n локальні симптоми (гематурія безбольова, больова — у разі відходження згустків крові; наявність пухлини в ділянці нирки, біль у попереку, варикоцеле);
n системні ознаки (схуднення, анемія або еритроцитоз, гіпертензія);
n паранеопластичний синдром (підвищення ШОЕ, зниження печінкових функціональних тестів, лихоманка, нейроміопатія);
n специфічний ендокринний синдром (підвищена секреція реніну, еритропоетину, паратгормону, гонадотропіну);
n змішаний синдром (підвищення секреції муцину, солевтратний нефрит). Сечовий синдром характеризується незначною протеїнурією, переважанням еритроцитурії, відсутністю циліндрурії.
Вирішальним моментом у діагностиці раку нирки є дані інструментальних методів дослідження: УЗД, екскреторна урографія з томографією. Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія уможливлюють виявлення пухлин малого (до 2 см в діаметрі) розміру; ангіографія дає уявлення про обсяг передбачуваної операції.
Туберкульоз сечостатевої системи посідає перше місце серед позалегеневих форм туберкульозу. Перебіг хвороби довгий час може бути безсимптомним. Місцеві симптоми такі самі, як і при інших урологічних захворюваннях — може погіршуватися загальний стан хворого, підвищуватися артеріальний тиск, температура тіла. Із показників аналізу сечі, поряд з незначною протеїнурією, більшою чи меншою еритроцитурією, характерними є стійкість кислої реакції сечі та “стерильність” лейкоцитурії. Важливими діагностичними даними є наявність туберкульозу будь-якої локалізації в анамнезі (навіть 15–20 років назад), віраж туберкулінової реакції у дітей.
Дуже важливо встановити діагноз до виникнення грубих структурних змін в нирковій паренхімі, які виявляються апаратними методами — УЗД, рентгенологічно, комп’ютерною томографією, радіонуклідною сцинтиграфією. Типи ураження нирок можуть мати характер туберкульозу паренхіми, папіліту, кавернозного туберкульозу, туберкуломи.
Доказом етіології запального процесу є виявлення мікобактерій туберкульозу в сечі. Матеріал слід висівати на 2–3 поживні середовища, з люмінесцентною або світловою мікроскопією мазка, пофарбованого за Циль-Нільсеном. Особливо складно виявити мікобактерії у разі їх культуральної та морфологічної трансформації в L-форми. Допоміжними можуть бути туберкулінові проби; особливо діагностично інформативним у разі позитивної проби є збільшення еритроцитурії, лейкоцитурії. Підшкірна туберкулінова проба також показова в плані оцінки вогнищевої нирково-запальної реакції з застосуванням дистанційної інфрачервоної комп’ютерної термографії [6].
Біологічний метод діагностики (зараження морських свинок) останнім часом втратив популярність. Виявилося, що мікобактерії туберкульозу, стійкі до ізоніазиду, ослаблено вірулентні щодо цих лабораторних тварин.
Аномалії ниркових судин та нирок можуть бути предметом диференціально-діагностичних пошуків у терапевтичній практиці за наявності у хворих сечового синдрому, артеріальної гіпертензії, ускладнень, аномалій, інфекційно зумовленого запального процесу. Причинами цих проявів є порушення уродинаміки і ниркової гемодинаміки.
Серед аномалій ниркових судин виділяють аномалії їх кількості (множинні, подвоєння, додаткові), форми, структури (аневризми, артеріовенозні фістули). Серед аномалій нирок виділяють аномалії їх кількості (аплазія, подвоєння, додаткові), величини, розташування та форми (дистопія, зрощення), структури (дисплазія, мультикістоз, полікістоз, солітарні кісти).
Із судинних аномалій найчастіше зустрічається додаткова артерія, яка часто призводить до порушення уродинаміки, розвитку гідронефрозу, уретерогідронефрозу. Серед аномалій нирок найчастішими є аномалії їх кількості (зокрема, подвоєння нирки). Найрідше зустрічаються додаткова третя і додаткові дві нирки. Відсутність однієї нирки (частота патології становить 1:1000–1500) зазвичай виявляється випадково. Дистопію нирки (ембріональна затримка на нетиповому місці) поперекову, здухвинну, тазову слід диференціювати з нефроптозом. Зрощення нирок може бути різної форми, найчастіше — верхніми або нижніми полюсами (“підковоподібна нирка”), що, крім можливих ренальних ускладнень, часто спричиняє дискомфорт з боку органів черевної порожнини.
Серед аномалій структури нирок перше місце посідають кістозні дисплазії. Солітарні кісти найчастіше виявляються випадково (УЗД), але у подальшому слід зважати на можливість збільшення їх розмірів, виникнення гіпертензії, нагноєння, злоякісного переродження. Отже, необхідний УЗД-контроль, контроль показників аналізу сечі, артеріального тиску.
Мультикістозна нирка відрізняється від полікістозної відсутністю сполучення з сечовивідними шляхами, відсутністю функції. Таким чином, у разі нагноєння кіст відповідні зміни в сечі відсутні. Полікістоз нирок — захворювання двобічне, в 10 % випадків поєднується з полікістозом інших органів. Нирки поступово збільшуються, сягаючи нижніми полюсами клубових кісток, викликаючи абдомінальний дискомфорт. Полікістоз дорослих клінічно маніфестується у віці 40–45 років сечовим синдромом, проявами інтерстиціального нефриту, іноді — макрогематурією. Поступово формується артеріальна гіпертензія, часто — пієлонефрит, можливе нагноєння кіст. У разі родинно-спадкової обтяженості на полікістоз бажане профілактичне обстеження осіб молодого віку.
Нефроптоз — патологічний стан, за якого нирка виходить зі свого ложа і при вертикальному положенні тіла зміщується за межі фізіологічної рухомості. Першочергове значення для виникнення нефроптозу має вроджена анатомо-фізіологічна особливість будови організму (неповнота конфігурації біляхребтових ниркових ніш, слабкість структур, що фіксують нирку), а також схуднення, травми, вагітність, слабкість м’язів черевного пресу. Частіше спостерігається правобічний нефроптоз у жінок астенічної конституції.
Виділяють 4 стадії нефроптозу: І — пальпується нижній полюс нирки; ІІ — пальпується вся нирка; ІІІ — опущення нирки в таз з її вільним переміщенням; ІV — ротація нирки (повздовжня, поперечна).
Клінічно визначають стадії нефроптозу: І — відсутність скарг та ознак порушення гемо- та уродинаміки; ІІ — скарги загального характеру; ІІІ — локальні ознаки (зміни показників аналізу сечі, больовий синдром).
Небезпека нефроптозу полягає в порушенні уродинаміки (гідронефроз, пієлонефрит), локальної ниркової гемодинаміки (затруднення притоку і відтоку венозної крові, підвищення артеріального тиску). Хворих турбують болі в попереку, в животі (переважно у вертикальному положенні тіла), диспептичні явища, часто — загальноастенічні прояви. На відміну від фізіологічних умов, при нефроптозі артеріальний кров’яний тиск вищий у вертикальному положенні тіла, ніж у горизонтальному, коли випрямляється судинна ніжка нирки.
Діагностують нефроптоз на підставі даних пальпації нирки, УЗД і рентгендослідження в стоячому і лежачому положенні тіла, реноангіографії.
Таким чином, для діагностики урологічних захворювань мають значення всі складові діагностичного процесу, але вирішальними є показники апаратних методів дослідження.
Відсутність потреби інвазивно-хірургічного втручання, а також наявність ускладнення урологічних захворювань хронічною нирковою недостатністю визначають перехід хворого під спостереження терапевта-нефролога, призначення ним дієти, симптоматичного, санаторно-курортного лікування, але за умови постійного консультативного контакту з урологом.


Література

[1] Бакалюк О. Й. Деякі урологічні захворювання у терапевтичній практиці. У кн.: Нефрологія для сімейного лікаря. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. – С. 313–333.
[2] Батюшин М. М. Нефрология. Основы диагностики. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.
[3] Дзюрак В. С., Возианов С. А. Патогенез, диагностика и лечение мочекаменной болезни// Лікування та діагностика. – 2001. – № 2. – С. 13–16.
[4] Ігнатенко Г. А., Ніколенко В. Ю., Мухін І. В. Застосування алгоритмів діагностики протеїнурії у навчанні лікарів-інтернів// Acta med. Leopoliensia. – 2003. – № 1. – С. 85–88.
[5] Крижановський І. Д. Існуючі методи діагностики та диференціальної діагностики сечового туберкульозу// Урологія. – 2003. – № 3. – С. 83–91.
[6] Никула Т. Д., Синяченко О. В., Семидоцька Ж. Д. Пропедевтична нефрологія. – К.: Задруга, 2003.
[7] Нейко Є. М., Яцишин Р. І. Артеріальна гіпертензія ренального генезу// Лікування та діагностика. – 2003. – № 1. –
С. 12–18.
[8] Пиріг Л. А. Основні синдроми в нефрологічній клініці та їх диференціальна діагностика// Ваше здоров’я. – 1997. – № 89.
[9] Пиріг Л. А. Патологія нирок у профілактичній та діагностично-лікувальній діяльності сімейного лікаря// Сімейна медицина. – 2000. – № 1–2. – С. 45–48.
[10] Пиріг Л. А. Діагностичні та лікувальні помилки в нефрологічній практиці// Ваше здоров’я. – 2004. – № 7.
[11] Ткачук В. Н. Урологическая патология в практике нефролога. В кн.: Рябов С. И. Нефрология. – СПб.: СпецЛит., 2000. – С. 501–544.


Статьи на похожую тематику:

1. Г.Д.Фадеенко, Э.Ю.Фролова-Романюк Вторичные поражения желудка в практике врача-терапевта

2. Діагностичні та лікувальні заходи при гіпертензивних кризах

3. Бронхіальна астма у дітей. Сучасні діагностичні підходи та протоколи лікування

4. Л. А. Пиріг Уронефрологія на відстані тисячолітньої давнини

5. Л.А.Пиріг Нефрологічний профіль геріатричної допомоги

6. О. Й. Жарінов Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії. Частина І. Діагностичні підходи та вибір тактики лікування

7. Л. А. Пиріг Діагностика, профілактика та лікування хвороб нирок у діяльності лікаря загальної практики

8. Л. А. Пиріг Діагностика, профілактика та лікування хвороб нирок у діяльності лікаря загальної практики

9. Сучасні аспекти функціональної нейрохірургії

10. Застосування препарату спазмолекс у неврологічній практиці



зміст