Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

С. П. Пасєчніков, М. В. Мітченко
Неспецифічний цистит

У статті висвітлені сучасні аспекти етіології, патогенезу, діагностики, лікування та профілактики неспецифічного циститу — розповсюдженого запального захворювання сечовивідних шляхів. Особлива увага приділяється режимам антибактеріальної терапії сучасними протимікробними препаратами. Представлені чинники хронізації запального процесу. Наголошується на необхідності системного та мультидисциплінарного підходів у виявленні патогенетичних факторів і профілактиці розвитку хронічних форм захворювання.

Ключові слова: цистит, сечова інфекція, механізми розвитку, клініка, діагностика, лікування.


С. П. Пасєчніков, д. м. н., професор;
М. В. Мітченко, к. м. н.
Інститут урології АМН України, Київ, відділ запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів


Цистит — це запалення слизової оболонки сечового міхура. Слід констатувати, що серед більшості лікарів здавна існує спрощене ставлення до цього захворювання і хибне уявлення про абсолютну безпечність подібного діагнозу. Така думка сформувалася за рахунок розповсюдженості і швидкоплинності гострої форми циститу, вилікувати яку часто з успіхом вдається фахівцям будь-якого медичного профілю. Дійсно, розповсюдженість гострого циститу в Україні становить 314 хворих на 100 тис. населення, хронічного циститу — 135 на 100 тис. населення. Переважна більшість хворих — молоді жінки і жінки у передклімактеричному періоді. У середньому, кожен епізод гострого циститу у жінок пов’язаний з наявністю симптомів протягом 6,1 днів, обмеженням активності — 2,4 днів, тимчасовою непрацездатністю — 1,2 дня і ліжковим режимом — лише 0,4 дня.
Однак серед жінок, що вперше перенесли будь-яку інфекцію сечовивідних шляхів, протягом наступних 18 місяців вдруге хворіють 28 %, в той час як після перенесеного циститу цей показник зростає до 83 %.


Етіологія

Для виникнення більшості форм циститу необхідна наявність патогенних мікроорганізмів. Переважна більшість неспецифічних циститів викликається грамнегативними бактеріями, з яких Escherichia coli займає близько 80 % випадків. Staphylococcus saprophiticus — другий за частотою збудник гострого циститу (11 %). Причиною більшості випадків захворювання є ентерококи, Klebsiella spp., Proteus spp.
Крім бактеріального циститу, за етіологічним чинником виділяють хімічний, променевий, медикаментозний та алергічний цистити.


Патогенез

У віковий період між 20 та 50 роками цистит приблизно у 50 разів частіше зустрічається у жінок. У більш пізньому віці частота циститу зростає як у чоловіків, так і у жінок, причому значення співвідношення жінки/чоловіки зменшується.
Цистит супроводжує різноманітні патологічні стани сечових шляхів та статевих органів і може стати першим клінічним проявом аномалій розвитку, пієлонефриту, сечокам’яної хвороби, пухлин даних органів.
Таким чином, до патогенетичних факторів виникнення циститу відносяться:
· наявність патогенних мікроорганізмів;
· порушення уродинаміки;
· дистрофія, розлади місцевого кровообігу (ішемія) або порушення цілісності стінок міхура;
· порушення ритму сечовипускання у жінок.


Класифікація

· За патогенетичним принципом виділяють первинний цистит і вторинний, який виникає як ускладнення вже існуючих захворювань або аномалій сечового міхура і статевих органів.
· За етіологією: інфекційний (неспецифічний та специфічний), хімічний, променевий і термічний цистит.
· За перебігом: гострий і хронічний цистит (латентний, рецидивуючий). Хронічний цистит найчастіше є вторинним.
· За розповсюдженістю запального процесу: дифузний (тотальний) і вогнищевий цистит. Якщо в процес втягнута лише шийка сечового міхура — діагностують шийковий цистит (тригоніт).
· За характером і глибиною патоморфологічних змін гострий цистит поділяють на катаральний, фолікулярний, геморагічний, виразковий та некротичний; хронічний — на інкрустуючий, поліпозний, кістозний, виразковий та інтерстиціальний.


Клінічна картина

Головними симптомами гострого циститу, як і хронічного у стадії загострення, є часте і болюче сечовипускання, часто з імперативними позивами та нетриманням сечі, болі в ділянці сечового міхура (лобкова ділянка та промежина), сечівника. Майже у 40 % жінок з гострим циститом спостерігається макрогематурія, але цей симптом не розглядається як показник ускладненої інфекції. Інтенсивність болю не завжди відповідає вираженості морфологічних змін слизового шару сечового міхура і залежить від типу вищої нервової діяльності та ступеня підвищення тонусу детрузора (аж до тенезм).
При фізикальному огляді спостерігається болючість при пальпації над лоном, у жінок пальпація сечівника через піхву болюча, може бути гіперемований зовнішній отвір сечівника.
Геморагічний цистит характеризується наявністю у сечі домішків крові (можуть бути згустки), некротичний — некротизованих фрагментів слизового шару сечового міхура. Ятрогенне походження хімічного і термічного циститів пов’язане із введенням хімічно агресивної рідини (частіше — спиртового розчину йоду) або занадто підігрітої рідини. Променевий цистит виникає внаслідок променевої терапії ділянки тазу.
У чоловіків цистит може бути тільки вторинним і найчастіше є частиною симптомокомплексу гострого простатиту.
Для гострого циститу у жінок характерна тенденція до частого рецидивування, а також можливість ускладнення висхідним пієлонефритом. Наявність температурної реакції та симптомів інтоксикації свідчить про ускладнення гострим висхідним пієлонефритом або про порушення цілісності слизового та м’язового шарів сечового міхура (виразковий та некротичний цистит).
Некротичний цистит — найбільш тяжка форма гострого циститу, зустрічається досить рідко. Його виникнення пов’язане зі здавленням задньої стінки міхура і судин у поєднанні з інфекцією, введенням в сечовий міхур концентрованих розчинів хімічних речовин. Для даного стану характерним є: висока температура тіла, виражена інтоксикація аж до септичного шоку, олігурія, анурія. Сеча мутна, з неприємним запахом, з домішками крові, фібрину, фрагментами слизового шару. При перфорації сечового міхура розвиваються явища сечового перитоніту або тазової сечової флегмони.


Діагностика

Лабораторне дослідження хворих на цистит включає:
· загальний аналіз крові;
· загальний аналіз сечі (бактеріурія, лейкоцитурія, еритроцитурія). Лейкоцитурія виявляється у всіх порціях сечі. Відсутність лейкоцитурії суперечить діагнозу гострого циститу і ставить його під сумнів (за винятком випадків шийкового циститу);
· бактеріологічне дослідження при гострому циститі, коли збудники та профілі їх антимікробної чутливості передбачувані, не обов’язкове, при хронічному — обов’язкове. Традиційний стандарт для діагностично значимої бактеріурії Ћ 105 колонійутворюючих організмів (КУО)/мл встановлений понад 40 років тому. Пізніші дослідження показали, що такий стандарт не відповідає практичним вимогам, якщо його застосовувати у випадках гострого інфекційно-запального процесу. Так, майже від 1/3 до 1/2 випадків гострого циститу демонструють бактеріурію менше 105 КУО/мл. Отже, для діагностики гострого циститу необхідно використовувати критерій Ћ 103 КУО/мл.
Для діагностики циститу застосовують також УЗД — для оцінки стану нирок, сечоводів, сечового міхура і простати. Екскреторна урографія виконується тільки у випадках хронічного циститу та затяжних випадках гострого циститу. Цистоскопія проводиться тільки при хронічному циститі, а також показана після регресу симптомів гострого геморагічного циститу. Інструментальні дослідження при гострому циститі протипоказані і виконуються тільки при затяжному перебігу запального процесу (понад 2–3 тижні).
При гострому циститі у жінок обов’язковими є огляд зовнішнього отвору сечівника та вагінальне обстеження. За наявності вагінальних та уретральних виділень, герпетичних ерозій, гіперемії хворі підлягають обстеженню у гінеколога на захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ). Для жінок із загостренням хронічного циститу обов’язкова консультація гінеколога та обстеження на ЗПСШ.
При гострому циститі проводиться диференційна діагностика з туберкульозом, раком сечового міхура, доброякісною гіперплазією і раком простати, каменем інтрамурального відділу сечовода, захворюваннями сечівника, міхурово-сечівникового сегмента, дивертикулом сечового міхура, нейрогенною дисфункцією сечового міхура, захворюваннями органів тазу.
Гострий апендицит клінічно може протікати, як гострий цистит при тазовому положенні червоподібного відростка, коли можуть спостерігатися дизурія, мікрогематурія, незначна лейкоцитурія. Однак гострий неускладнений цистит не супроводжується змінами в формулі крові та лейкоцитозом.


Лікування

Лікування гострого циститу може бути як амбулаторне, так і стаціонарне, спрямоване на ліквідацію ряду етіологічних та патогенетичних факторів.
Хворим призначають спокій, молочно-рослинну дієту з виключенням гострих приправ, консервів, м’ясних відварів, прийом достатньої кількості рідини (сечогінні трави, чай, мінеральна вода, ягідні морси, киселі). Показані (крім випадків геморагічного циститу) теплові процедури — сидячі ванни, грілка, теплові мікроклізми та спринцювання відварами трав, фізіотерапевтичні процедури.
Симптоматично, з метою полегшення проявів хвороби призначають неспецифічні протизапальні препарати — анальгін, диклофенак, кеторолак; спазмолітики — дротаверин (но-шпа), екстракт красавки у свічках; або комбінації спазмолітиків з анальгетиками — баралгін, спазган тощо.
З урахуванням етіологічної структури збудників гострого циститу проводиться пероральна антибактеріальна монотерапія, яка починається емпірично після взяття сечі для культурального дослідження.
Для жінок високоефективними є короткі курси антимікробних препаратів, що позитивно характеризуються низькою вартістю та незначною кількістю небажаних реакцій. Проте необхідно враховувати потенційні додаткові витрати, пов’язані з невдалим лікуванням або рецидивами, що виникають при короткостроковій терапії. Необхідно також зважати на потенційні психологічні аспекти лікування разовою дозою у тому розумінні, що симптоми можуть не регресувати за 2–3 доби, і у хворої може виникнути помилкове враження щодо “недостатності” лікування. Американська та Європейська Асоціації урологів розробили рекомендації, що базуються на доказах. У висновках наголошується, що хворі реагують на терапію одноразовою дозою менш ефективно, ніж на той самий антибіотик, але застосований довше, хоча доведено, що об’єктивно ефект є рівноцінним. Найбільш вивчений у Європі препарат — бісептол (30 рандомізованих досліджень). Існує положення, що антибіотик являється першочерговим для емпіричної терапії тільки тоді, коли відсоток резистентності уропатогенів до нього менший за 10–20 %. На жаль, за даними вивчення цього питання у нашому регіоні, резистентність патогенної урофлори до бісептолу набагато перевищує 20 %, і тому його використання недоцільне.
Доведено, що фторхінолони еквівалентні бісептолу, якщо призначаються у 3-денному режимі. Доказів ефективності більшого терміну застосування фторхінолонів не існує, але в клінічній практиці найчастіше для всіх груп антибіотиків використовується 5–14-денна схема. Із фторхінолонів ефективними є: норфлоксацин та пефлоксацин 0,4 г 2 рази на добу, офлоксацин 0,2–0,4 г 2 рази на добу, ципрофлоксацин 0,25–0,5 г 2 рази на добу. Ефективний також амоксицилін/ клавуланова кислота 0,375 г 3 рази на добу. Інші бета-лактамні антибіотики менш ефективні (рандомізовані дослідження не проводилися).
Нітрофурани вимагають подальших досліджень і ще не можуть розглядатись як засіб для короткотермінової терапії. Рекомендується як мінімум 7–денний курс (фурамаг — 1 капсула 3 рази на добу).
Альтернативним антибіотиком є монурал (фосфоміцин). Його застосування протягом 1–2 діб дозволяє ліквідувати симптоми захворювання у більшості хворих. Добова доза — 3,0 г, приймається ввечері перед сном.
За відсутності регресу явищ гострого циститу протягом 3–8 діб проводять заміну антибіотика або призначають комбіновану антибактеріальну терапію з урахуванням даних антибіотикограми сечі.
Макрогематурію при гострому геморагічному циститі лікують гемостатиками (етамзилат натрію, амінокапронова кислота, вікасол), переважно в стаціонарних умовах, з метою виключення онкоурологічних захворювань проводять поширене обстеження.
Інстиляції сечового міхура показані тільки при затяжних циститах, ліквідації залишкових явищ гострого циститу, при хронічному циститі, для регенерації слизової оболонки сечового міхура при хімічному, термічному та променевому циститах. Для інстиляцій використовують 2 %-ний колоїдний розчин коларголу (для знеболюючого ефекту — у суміші з 0,5–1 %-ним новокаїном), лікувальні олії з шипшини, обліпихи, суміш ектерициду з гідрокортизоном; суміш гідрокортизону 2 мл, димексиду 10–20 %-ного — 10 мл, новокаїну 0,5–1 %-ного — 10–20 мл.
При некротичному циститі показане раннє оперативне втручання — цистостомія, видалення некротичних тканин з дренуванням паравезікального простору. У післяопераційному періоді проводиться постійне зрошення порожнини сечового міхура розчинами антисептиків.
При раціональній і своєчасно розпочатій терапії явища гострого катарального циститу регресують, у середньому, протягом 2–3 діб, більш тяжкі форми — до 2 тижнів. Триваліший перебіг захворювання має розцінюватись як затяжний і вимагає ретельного рентгенологічного, інструментального обстеження, гінекологічного огляду, дослідження передміхурової залози.

Хронічний цистит є ускладненням наявного захворювання сечового міхура, сечівника, нирок та статевих органів (дивертикул, пухлина, камінь, сторонні тіла та нервово-м’язова дисфункція сечового міхура, стриктура сечівника, рак та доброякісна гіперплазія передміхурової залози, простатит, уретрит, хронічний пієлонефрит, туберкульоз), цукрового діабету, опущення піхви, хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів. Клінічні симптоми захворювання такі самі, як і при гострому циститі, але виражені менш різко. Під час рецидивів спостерігається класична клініка гострого циститу.

Інтерстиціальний цистит — це неінфекційне, неспецифічне запалення сечового міхура. У літературі його називають простою або солітарною виразкою сечового міхура. Ця форма циститу виникає при поширенні запальної реакції на строму підслизового шару і м’язовий шар сечового міхура. Клініка його не відрізняється від такої при класичному хронічному циститі, крім наявності симптома частої макрогематурії, зумовленої зменшенням об’єму сечового міхура.
Вирішальне значення у діагностиці хронічного циститу має цистоскопія, яка може закінчуватися поліфокальною біопсією сечового міхура, що особливо важливо для ідентифікації інтерстиціального циститу (фіброз та лімфоцитарна інфільтрація).
Існує дві типові ознаки інтерстиціального циститу: перша — на ранній стадії захворювання виявляють гломеруляції (круглі підслизові геморагічні утворення); друга — наявність невеликих розмірів рожевої виразки слизової оболонки (виразка Ханнера), яка при наповненні сечового міхура починає кровоточити.
Медикаментозна терапія загострення хронічного циститу не відрізняється від такої при гострому циститі. Велике значення має антибактеріальна терапія. Для лікування хронічного циститу обов’язковим є контроль за флорою сечі, що висівається, та її чутливістю до антибіотиків.
Лікування інтерстиціального циститу емпіричне і спрямоване на відновлення слизового шару (глікозаміногліканів) сечового міхура, інактивацію опасистих клітин, полегшення дизурії та регіонального болю. Різноманітні довгострокові програми консервативного лікування цієї форми захворювання, що включають парентеральне, пероральне та інтравезікальне введення препаратів, на жаль, залишаються малоефективними. У випадку формування виразки сечового міхура проводиться її ендоскопічна електрокоагуляція.
Для лікування тяжких форм захворювання використовують операцію цистолізису — звільнення стінок сечового міхура від прилеглих тканин. Іншою оперативною методикою є селективна денервація сечового міхура.
У разі прогресування процесу, незважаючи на довгострокове консервативне та органозберігаюче оперативне лікування, як термінальний захід рекомендують вдаватися до цистектомії з одночасним формуванням штучного сечового міхура з ізольованого кишкового сегмента.

Диспансерному нагляду підлягають тільки хворі з хронічним циститом. Після завершення стаціонарного етапу лікування хворий направляється у поліклініку за місцем проживання під диспансерний нагляд уролога протягом 3 років. Кратність обстеження — один раз на рік. Основним критерієм зняття з диспансерного обліку є стійка клініко-лабораторна ремісія за даними загального аналізу та бактеріологічного дослідження сечі.


Профілактика

Загальні підходи до профілактики циститу включають:
· ефективне лікування гострого циститу;
· своєчасне лікування захворювань, що передаються статевим шляхом, та запальних захворювань статевих органів;
· санацію запальних процесів у нирках, сечовивідних шляхах, своєчасне виявлення причин порушення пасажу сечі;
· суворе дотримання правил асептики і антисептики при катетеризації та інструментальному дослідженні сечового міхура.

Слід пам’ятати, що цистит може бути лише проявом більш складного і небезпечного захворювання. Хворі з рецидивуючим циститом підлягають урологічному обстеженню з метою виключення будь-яких спричинюючих його факторів. Отже, удавана на перший погляд безпечність діагнозу “цистит” не повинна провокувати відхилення від принципу, за яким ми лікуємо не хворобу, а хворого.


Література

[1] Возианов А. Ф., Люлько А. В. Атлас-руководство по урологии. Том 3. – Днепропетровск: Днепр-VAL, 2001.
[2] Даниленко В. Р. Хронический цистит// Урология и нефрология. – 1995. – № 4. – С. 49–52.
[3] Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Раснер П. Н. Осложненные инфекции мочевыводящих путей// Клиническая антимикробная терапия. – 1999. – Т. 1, № 3. – С. 91–94.
[4] Люлько А. В., Волкова Л. Н., Суходольская А. Е. Цистит. – К.: Здоров’я, 1988.
[5] Страчунский Л. С., Рафальский В. В. Клиническое значение и антибактериальная терапия острых циститов// Клиническая антимикробная терапия. – 1999. – Т. 1. – С. 86.
[6] Boyle P., Fitzpatrick J. M. The importance of benign urological disease in communities// BJU Intern. – 2003. – V. 92. – P. 342–343.
[7] Interstitial cystitis/ Grannum R. Sant.-Lippincott – Raven, 1997.
[8] Naber K. G., Bergman B., Bishop M. C.


Статьи на похожую тематику:

1. С. П. Пасєчніков, М. В. Мітченко Застосування Лефлоцину при лікуванні гострого пієлонефриту

2. О. І. Мітченко Сучасні погляди на менопаузальний метаболічний синдром



зміст