Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

В. С. Дзюрак, С. А. Возианов
Мочекаменная болезнь

Данная статья посвящена патогенезу мочекаменной болезни, факторам риска этой патологии, методам удаления мочевых камней, профилактике повторного камнеобразования.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, факторы риска, рецидивное камнеобразование.


В. С. Дзюрак, д. м. н., профессор;
С. А. Возианов, д. м. н., профессор
Институт урологии АМН Украины, Киев


Рис. 1 Шлиф мочекислого камня почки Мочекаменная болезнь (МКБ) — это формирование патологического биоминерала в почках и мочевом пузыре, то есть в органах мочевой системы, имеющих резервуарное строение. В мочеточниках и уретре обнаруживаются, как правило, мигрирующие конкременты. МКБ является одной из главных проблем современной урологии, занимая второе место в структуре заболеваемости почек и мочевыводящих путей, третье — в структуре причин смерти, четвертое — среди причин инвалидности вследствие урологической патологии [1].
Основная опасность МКБ заключается в осложнениях, которые возникают вследствие обтурации мочевыводящих путей с последующим присоединением инфекции и развитием уретерогидронефроза. Немалую проблему составляет и повторное камнеобразование, которое еще в большей степени сопровождается осложнениями.
Мы ненамного продвинулись в лечении МКБ по сравнению с предыдущими веками. Эта патология сопровождает человечество с древнейших времен, и перед медиками всегда стояла задача неоперативного удаления (растворения) мочевых камней. Мочевые камни обнаружены в останках древнейших захоронений. В древних папирусах египтян сохранились описания местного лечения камней мочевого пузыря с помощью примитивных специальных инструментов.

Изучением причин, симптомов и лечением МКБ занимались многие врачи древности. Сведения о данном заболевании встречаются в трудах Гиппократа, Галена, Цельса, Авиценны. Гален связывал камнеобразование с расой, климатом, диетой, приемом алкоголя, ревматизмом, составом воды. Он же выделял нагноение почек как осложнение при МКБ. Авиценна обуславливал камнеобразование особенностями питания и нарушением оттока мочи.
По мнению Томсона [6], прогресса в лечении МКБ от Авиценны до ХVI столетия не наблюдалось. Так, растительные компоненты, указанные в старинных рецептах, широко применяются и в настоящее время.

В ХVI–ХVII веках в Англии, Франции, Германии большое внимание при лечении МКБ уделялось санаторно-курортному лечению с приемом щелочных минеральных вод.
Такой же путь прошла и медицина в нашей стране: от “стихийного” удаления камней камнесеком и лечения заговорами и травами — до создания специальных лечебных учреждений с обученными, опытными врачами. К сожалению, в настоящее время вновь, как в древности, появились знахари, травники, экстрасенсы, гарантирующие “эффективное” лечение МКБ.
Что касается генеза почечных камней, О. Л. Тиктинский [5] выделяет каузальный, или причинный, и формальный. Первый рассматривает этиологические факторы мочекаменной болезни, второй — объясняет физико-химические аспекты камнеобразования и условия, способствующие ему.



Механизмы развития МКБ

Рис. 2 Шлиф камня кальция оксалата моногидрата Установлено, что ряд патологических состояний способствует камнеобразованию. Разделение причинных факторов на общие и местные не является однозначным. Мы не исключаем роль в этиологии мочекаменной болезни таких общих факторов, как авитаминоз А и Д, передозировка витамина Д, интоксикация паратгормоном при первичном гиперпаратиреоидизме, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, изменения канальцевых структур нефрона, носящие генетический характер.
Можно рассматривать образование конкремента в почке как защитную реакцию организма на нарушение функции других органов и систем. Почка как бы компенсирует эти нарушения повышенной экскрецией камнеобразующих солей, что при наличии других факторов риска приводит к формированию конкремента.
Более вероятна точка зрения о роли местных факторов в генезе МКБ, и существенным подтверждением этого служит одностороннее поражение литиазом одной из двух почек.


Изучение состава и структуры мочевых камней и определение взаимосвязи с условиями их формирования привело к более четкому представлению о механизме образования и роста камня в почках и мочевом пузыре.
Нами проведено исследование минерального состава 1000 мочевых конкрементов — 723 камней почек и 277 камней мочевого пузыря, из которых выделены три основные группы:
- мочекислые (29,7 %);
- щавелевокислые (47,2 %);
- фосфорнокислые (22,4 %).


Рис. 3 Шлиф камня кальция оксалата дигидрата Мочекислые конкременты, как правило, состояли из мочевой кислоты и реже из ее солей — уратов, щавелевокислые — из кальциевых солей щавелевой кислоты, фосфорнокислые — из магния и аммония фосфата гексагидрата, кальция фосфата основного и других солей фосфорной кислоты. При этом обращает на себя внимание закономерность — значительное преобладание кальций-оксалатных камней в почках (62,4 %) и мочекислых (75,8 %) — в мочевом пузыре.
В мочевых конкрементах всегда присутствуют кристаллические и органические вещества, последние составляют от 2,5 до 21,0 % веса камня. Изучение структурного строения камня дает представление об условиях его образования. Так, камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (мочекислые и ураты), имеют концентрически-зональную структуру. В перерывах зон кристаллов всегда обнаруживают органическое вещество (рис. 1) [2]. Кальций-оксалатные камни имеют структуру, как правило, двух видов: кальция оксалат моногидрат — концентрически-зональную, кальция оксалат дигидрат — зернисто-ромбическую (рисунки 2, 3). Фосфорнокислые конкременты имеют преимущественно концентрически-зональную структуру с большим количеством органики в перерывах кристаллических зон (рис. 4).

При анализе состава и структуры конкрементов естественно возникает вопрос: чем определяются виды МКБ? Установлено, что концентрация водородных ионов мочи (показатель рН) определяет минеральный состав конкремента, а следовательно — и виды МКБ, т. е. мочекислый (ураты), кальций-оксалатный (оксалаты) и фосфорнокислый (фосфаты) литиазы. Cедиментация солей мочевой кислоты (уратов) происходит в кислой среде при значениях рН мочи от 4,5 до 5,8; кальциевых солей щавелевой кислоты (оксалатов) — в зоне рН 5,8–6,8; фосфорнокислых конкрементов — при рН выше 7,0, т. е. в щелочной среде. Знание этого положения имеет большое значение в профилактике повторного камнеобразования.


Рис. 4 Шлиф камня магния-аммония фосфата гексагидрата (струвит) Особой проблемой МКБ является повторное камнеобразование, которое наблюдается в 20–25 % случаев, а по некоторым данным — и более. Изучение минерального состава первичных и рецидивных камней одних и тех же пациентов определило четкую закономерность: мочекислый камень рецидивирует в мочекислый и фосфорнокислый, щавелевокислый — в щавелевокислый и фосфорнокислый, фосфорнокислый конкремент — только в фосфорнокислый. Эта закономерность свидетельствует о продолжении заболевания после удаления камня, а рецидивирование в фосфорнокислый — об ухудшении условий камнеобразования, когда реакция мочи изменяется в сторону ощелачивания, с рН более 7,0.

Таким образом, без представлений о патогенезе МКБ, ее видах, механизмах рецидивирования невозможно проводить мероприятия метафилактики этой патологии.


Патогенез

Моча человека — это биологически активная среда, состоящая из белков, ферментов, гормонов, солей различных кислот и др. Эта система находится в метастабильном состоянии. Белки в моче находятся в состоянии золя, которое поддерживается протеолитическими ферментами, кристаллизацию солей сдерживают ингибиторы. При изменении реакции мочи и перенасыщении ее солями происходит нарушение равновесия — белки из состояния золя переходят в состояние геля за счет снижения активности протеолитических ферментов. Снижение ингибиторной активности приводит к кристаллизации солей. Одномоментное присутствие этих факторов и приводит к “каменному кризу”. Это состояние может быть обратимым. В дальнейшем наступает следующая фаза камнеобразования — агрегация кристаллов с образованием микролитов. Эта фаза также может быть обратима за счет отхождения по мочевыводящим путям “солей” и “песка”. По всей вероятности, в силу электростатических взаимоотношений почки, мочи и микролита происходит задержка его в полостной системе почки с последующим формированием почечного камня.
Врачу необходимо иметь представление о патогенезе мочекаменной болезни, прежде всего, потому, что всегда надо пытаться воздействовать (корригировать) на факторы риска уролитиаза не с целью растворения обнаруженного камня, а с целью профилактики рецидива конкремента после его удаления или отхождения.


Лечение

В связи с отсутствием представления об этиологии заболевания, в мировой науке не существует патогенетического медикаментозного лечения и профилактики мочекаменной болезни. Все общепринятое лечение направлено на удаление камня и, по сути, является паллиативным. Любой камень почки или мочевыводящих путей должен быть удален, любым способом. Важен опыт врача-уролога, позволяющий ему определить предел или возможность консервативного лечения, направленного на самостоятельное отхождение конкремента.

На сегодняшний день существуют следующие способы удаления камней почек и мочевых путей.
І. Хирургическое:
· пиелолитотомия,
· пиелонефролитотомия,
· нефротомия,
· уретеротомия,
· цистолитотомия,
· уретролитотомия.
ІІ. Неоперативное:
1. Инструментальное:
· перкутанная нефролитоэкстракция,
· уретеролитоэкстракция,
· уретролитоэкстракция.
2. Аппаратное:
· перкутанная нефролитотрипсия,
· уретеролитотрипсия,
· цистолитотрипсия,
· экстракорпоральная литотрипсия.
3. Литолиз:
· восходящий,
· нисходящий.
ІІІ. Комбинированное.

В урологических клиниках, оснащенных соответствующим оборудованием, более 90 % камней удаляется неоперативным путем, что связано, прежде всего, со своевременным поступлением больного в стационар, когда отсутствуют угрожающие органу и жизни больного осложнения.

Оперативные способы удаления камней показаны в случаях развития осложнений в почке, а также при угрозе жизни больного (обострение хронического пиелонефрита, гнойный пиелонефрит, гидронефроз). При коралловидном нефролитиазе операции не ограничиваются вышеперечисленными способами, часто возникает необходимость сложного модифицированного вмешательства, требующего высокой квалификации хирурга. Инструментальные методы удаления мочевых камней применяются в случае локализации последних в мочеточнике.
Аппаратные методы разрушения мочевых камней нашли наибольшее распространение в мировой практике. Пионером в этой области был Киевский институт урологии и нефрологии. У истоков метода электрогидравлической цистолитотрипсии стояли выдающиеся ученые Украины — Ю. Г. Единый и А. Ф. Возианов. Во всех аппаратах для экстракорпоральной литотрипсии используется именно электрогидравлический эффект.
Первая дистанционная литотрипсия была произведена в 1982 году профессором Шасси в Мюнхене с помощью аппарата, созданного немецкой фирмой “Dornier”. Во время операции больной погружался в ванную с водой, контроль за процессом дробления осуществлялся при помощи рентгена. Все это создавало множество неудобств как для больного, так и для персонала. Сейчас создано множество аппаратов 2-го, 3-го и 4-го поколений, лишенных этих недостатков. Надо отметить, что лидирующее положение в производстве таких установок по-прежнему занимает фирма “Dornier”.

В Украине в настоящее время практически в каждом областном центре есть аппарат той или иной модификации для дистанционного разрушения камней почек и мочеточников. В Институте урологии АМН Украины (директор — академик НАН и АМН Украины А. Ф. Возианов) произведено более 4000 литотрипсий без осложнений, связанных с непосредственным применением этого метода удаления камней. Клиника института располагает огромным опытом применения электрогидравлической цистолитотрипсии с помощью украинского аппарата “Урат-1М” — произведено более 5000 разрушений камней мочевого пузыря у больных в возрасте от 6 месяцев до 85 лет.
Однако хотелось бы подчеркнуть, что ни один из перечисленных методов, включая оперативный, не гарантирует полного отсутствия риска развития у больного осложнений.
Медикаментозное растворение мочевых камней возможно только при одном из видов нефролитиаза — мочекислом (уратном), когда реакция мочи кислая (в пределах 4,5–5,8). Успех лечения зависит от настойчивости врача и четкого выполнения рекомендаций пациентом. Лечение заключается в снижении содержания мочевой кислоты во внеклеточном секторе и усилении ее депурации. С этой целью применяют препараты урикостатического действия (аллопуринол и его аналоги), соответствующую диету и цитратные препараты (уралит-У, блемарен, салюран, солимок, магурлит, микстура Айзенберга и др.), оказывающие литолитическое действие [4]. Все эти препараты должны применяться под строгим индивидуальным контролем рН мочи, т. к. сдвиг реакции в щелочную сторону (рН > 7,0) приводит к седиментации солей фосфорной кислоты на поверхности мочекислого камня.


Метафилактика

Метафилактика мочекаменной болезни должна соответствовать виду литиаза. При мочекислом нефролитиазе лечебные мероприятия направляются прежде всего на коррекцию рН мочи, что достигается с помощью диеты, преимущественно молочно-растительной, вышеперечисленных цитратных препаратов. Очень важно обучить больного рН-метрии при помощи лакмусовой бумаги, предупредив при этом об опасности передозировки цитратов, т. к. показатель рН мочи должен быть в пределах 6,2–6,8. Обязательным является прием растительных мочегонных и антисептических сборов, которые готовят из расчета 1 ст. ложка сбора на 100 мл крутого кипятка. Принимают их по 1 ст. ложке 3 раза в день в течение 10 дней, сменяя состав сбора каждые 10 дней. Безусловным условием метафилактики является строгое диспансерное наблюдение.
Метафилактика кальций-оксалатного литиаза направлена на уменьшение экскреции почками кальция и оксалатов, что достигается с помощью соответствующей диеты с преобладанием в пище клетчатки, ограничением животных жиров и рафинированных углеводов, продуктов, богатых кальцием и оксалатами. Повышение диуреза достигается водным режимом, растительными мочегонными и тиазидами.
Наибольшую проблему представляет метафилактика фосфорнокислого литиаза. Основным патогенетическим фактором является щелочная реакция мочи с рН более 7,0. Эти изменения мочи чаще всего связаны с наличием уреазоактивной бактериальной флоры, поэтому лечение должно быть направлено на подавление инфекции и попытки коррекции рН мочи (аскорбиновая кислота, семя дикой моркови, клюква, сок облепихи, хлебный квас, яблочный уксус). Диета основывается на ограничении молочных продуктов.
Большое значение в метафилактике нефролитиаза имеет санаторно-курортное лечение, которое должно проводиться как можно ранее после полного удаления конкремента.


Литература

[1] Возіанов О. Ф., Павлова Л. П., Дзюрак В. С. та ін. Епідеміологія сечокам’яної хвороби як базис до її профілактики та організація медичної допомоги// Праці VIII Пленуму асоціації урологів України (18–20 травня 1998 р). – К., 1998. – С. 3–7.
[2] Дзюрак В. С. Изучение состава камней почек и мочевого пузыря// Врачебное дело. – 1979. – № 7. – С. 47–50.
[3] Единый Ю. Г., Дзюрак В. С., Желтовская Н. И. Протеолизно-ионная теория патогенеза почечнокаменной болезни// Урология и нефрология. – 1989. – № 6. – С. 37–40.
[4] Пытель Ю. А., Золотарев М. И. Уратный нефролитиаз. – М.: Медицина, 1995. – С. 45–56.
[5] Тиктинский О. Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. – CПб., М.: Питер, 2000. – С. 27–30.
[6] Томсон Г. Болезни мочевых органов (клинические лекции). – СПб., 1875.


Статьи на похожую тематику:

1. В. С. Дзюрак, А. С. Крикун, А. І. Бойко, М. М. Царенок, А. Д. Гринько Аналіз проведених нефректомій у хворих, в анамнезі яких була ниркова коліка

2. А. Ф. Возианов, В. И. Виниченко Проблема “аденомы простаты” — гиперплазии предстательной железы

3. В.Л.Матлан Миеломная болезнь

4. Болезнь и смерть Сергея Есенина

5. А. Ф. Возианов, А. М. Романенко, В. Н. Непомнящий Опухоли почек: современная международная гистологическая классификация и молекулярная диагностика (часть І)

6. А. Ф. Возианов, А. М. Романенко, В. Н. Непомнящий Опухоли почек: современная международная гистологическая классификация и молекулярная диагностика (часть IІ)

7. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и рефлюксоподобная функциональная диспепсия

8. Г. М. Бондаренко Болезнь Рейтера: современные взгляды на этиологию и патогенез

9. Т. А. Соломенцева Helicobacter pylori-позитивная, Helicobacter pylori-негативная язвенная болезнь: особенности патогенеза, диагностика, лечение



зміст