Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Н. И. Гуменюк
Комплексные препараты на основе сорбитола — новое направление в инфузионной терапии

В статье проводится анализ современного состояния проблемы инфузионной терапии. Рассматриваются цели и задачи инфузионной терапии, проводится сравнительная характеристика инфузионных препаратов. Более детально обсуждается вопрос применения комплексных препаратов на основе сорбитола (реосорбилакт и сорбилакт), подводятся итоги клинического применения указанных препаратов, их возможности и ограничения.

Ключевые слова: инфузионная терапия, сорбитол, политравма, острая почечная недостаточность, шок, отек мозга, лептоспироз, фетоплацентарная недостаточность, хроническое легочное сердце.


Н. И. Гуменюк, к. м. н.
Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, Киев


Инфузионная терапия — это раздел медицинской науки об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав и физиологические свойства крови введением органических и неорганических трансфузионных средств [2]. Главной целью инфузионной терапии является коррекция нарушений гомеостаза. Это определяет ее основные задачи: восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и ликвидация гиповолемии; восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия; улучшение микроциркуляции; устранение нарушений реологических и коагуляционных свойств крови; ликвидация расстройств обмена веществ; обеспечение эффективного транспорта кислорода; дезинтоксикация; парентеральное питание.
Для решения этих задач был создан достаточно широкий спектр инфузионных (согласно международной классификации — плазмозамещающих) препаратов, которые, в наиболее общем виде, исходя из их физико-химических свойств, можно подразделить на кристаллоидные, коллоидные и эмульсии. Однако, несмотря на кажущееся многообразие предложенных и зарегистрированных лекарственных средств, в клинической практике довольствуются достаточно узким перечнем плазмозаменителей. До недавнего времени к этому списку можно было отнести простые (физиологический раствор натрия хлорида, растворы глюкозы) и немногочисленные сложные (раствор Рингера, Рингера-Локка и др.) кристаллоидные растворы, растворы декстранов (полиглюкин, реополиглюкин), поливинилпирролидонов (гемодез), белковые препараты (желатиноль, альбумин, протеин). В последние годы этот список качественно изменился, что было обусловлено различными причинами. Так, в связи с открытием поливинилпирролидонового (ПВП) тезаурисмоза, производство и использование производных поливинилпирролидона во многих странах, в т.ч. в Украине, было прекращено. Заметно снизилось применение декстранов, что связано с такими их тяжелыми побочными эффектами, как высокая анафилактогенность (у 60–70 % пациентов) и способность провоцировать “декстрановый синдром” (повреждение легких, почек и гипокоагуляция). Все реже используются препараты, содержащие нативные белки плазмы крови (альбумин, протеин), — из-за высокой аллергогенности, пирогенности, способности усугублять интерстициальный отек тканей, прежде всего легких, опасности передачи гемоинфекций. С другой стороны, широкое распространение получили синтетические кристаллические аминокислоты и гидроксиэтилкрахмалы. Первые позволили кардинально решить проблему парентерального питания. Вторые быстро вытеснили декстраны, являясь гораздо более эффективным средством для быстрого восстановления ОЦК и гемодинамического равновесия. Но при этом в ряду нерешенных оказались такие проблемы, как дезинтоксикационная и дегидратационная терапия, улучшение реологии крови и микроциркуляции, коррекция кислотно-основного равновесия и некоторые другие. Немаловажно, что разработка новых инфузионных средств потребовала больших экономических затрат.
Для решения этих проблем как нельзя лучше подошли новые недорогие комплексные инфузионные препараты реосорбилакт и сорбилакт, созданные сотрудниками Института патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины на основе шестиатомного спирта сорбитола. Оба препарата содержат сорбитол, основные катионы (Na+, K+, Ca2+, Mg2+), анион Cl- и лактат-анион. Сорбитол в препарате реосорбилакт представлен в изоосмотической концентрации по отношению к плазме крови (330 мМ), в препарате сорбилакт — в гипертонической (1095 мМ). Общая осмолярность реосорбилакта в 3 раза превышает осмолярность плазмы крови (0,9 против 0,29 Осм), а сорбилакта — в 5,5 раз (1,7 Осм). Благодаря высокой гиперосмолярности реосорбилакт и сорбилакт вызывают поступление жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что способствует улучшению микроциркуляции и перфузии тканей. Перемещение жидкости из межклеточного сектора во внутрисосудистый сопровождается увеличением ОЦК за счет увеличения объема плазмы. Благодаря мощному специфическому осмодиуретическому эффекту сорбитола, связанному с отсутствием у человека природных механизмов реабсорбции многоатомных спиртов в проксимальных почечных канальцах, отмечается выраженное диуретическое действие обоих препаратов, особенно сорбилакта. Помимо этого, сорбитол, частично метаболизируясь до фруктозы, способствует нормализации углеводного и энергетического обмена. Сорбитол стимулирует окисление жирных кислот по некетогенному пути метаболизма и способствует более легкому использованию кетонных тел в цикле Кребса. Это особенно благоприятно сказывается на улучшении функционального состояния гепатоцитов, в которых восстанавливается депо гликогена. Немаловажно, что сорбитол усиливает моторику кишечника за счет прямого воздействия на нервно-рецепторный аппарат кишечной стенки и усиления синтеза и секреции вилликинина, холецистокинина и витаминов группы В. Лактат-анион, содержащийся в обоих препаратах, способствует коррекции кислотно-основного равновесия плазмы, а также, участвуя в реакциях углеводно-энергетического обмена, восстанавливает и стимулирует функции клеток ретикуло-эндотелиальной системы, печени и почек.
Все это обусловливает спектр фармакологических свойств реосорбилакта и сорбилакта: противошоковое, энергетическое, дезинтоксикационное, диуретическое, стимулирующее перистальтику кишечника действие, нейтрализация метаболического ацидоза.
Сегодня можно подвести первые итоги клинического применения указанных препаратов.
Комплекс противошоковых свойств реосорбилакта и сорбилакта обусловили пристальное внимание к ним при лечении пострадавших с политравмой. Исследования, проведенные в Украинском научно-практическом центре экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, показали, что включение препарата сорбилакт в схему противошоковой терапии позволяет уменьшить дозировки вводимых симпатомиметиков, сократить продолжительность их введения, раньше начать проведение энтерального питания, снизить выраженность синдрома транслокации кишечной флоры в раннем постшоковом периоде. Характерно, что уже в первые 72 часа от начала применения сорбилакта было отмечено достоверное снижение частоты положительных ответов на наличие микробной флоры в моче, мокроте и крови пострадавших (по сравнению с контрольной группой) более чем в 2 раза. Использование препарата реосорбилакт содействовало улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции, что проявилось в оптимизации спланхнитического кровотока, нормализации рН внутри гастроинтестинального тракта и ускорении репарации клеток кишечной стенки [15]. Это способствовало предупреждению развития стрессорных повреждений желудка и кишечника (гастродуоденопатии, язвообразование, кровотечения), а также снижало частоту развития синдрома острого легочного повреждения (дистресс-синдром) и пневмонии.
Отмечена эффективность применения сорбилакта и реосорбилакта при восстановлении энергетического обмена у пострадавших с тяжелой политравмой. Это проявилось в достоверном улучшении показателей нейтрофильного фагоцитоза (важнейшего звена неспецифического иммунитета) и как следствие — в снижении частоты развития инфекционных осложнений (с 86,6 % до 45,1 %) и синдрома полиорганной недостаточности (с 63,3 % до 25,5 %).
На основании этого были разработаны следующие показания для применения реосорбилакта и сорбилакта при тяжелой политравме: лечение травматического шока, профилактика и лечение острой почечной и печеночно-почечной недостаточности, энергообеспечение при парентеральном питании, лечение послеоперационного пареза кишечника и подготовка гастроинтестинального тракта для раннего энтерального питания.
Высокая эффективность сорбилакта в профилактике и лечении острой почечной недостаточности (ОПН) подтверждена и в эксперименте (А. Ф. Возианов и соавт. [1]). Авторы использовали сулемовую модель ОПН. Было установлено, что при одновременном введении животным сулемы и сорбилакта нефротоксическое действие сулемы значительно уменьшалось — вплоть до полной ликвидации синдрома ОПН, развивающегося в контроле. Это было убедительно подтверждено динамикой многочисленных показателей (около 50) интегральной функции почек, почечного транспорта, кислотовыделительной функции почек, фибринолитической и протеолитической активности мочи и состояния перекисного окисления липидов коркового вещества почек. Исследователи сделали вывод, что в основе нефропротекторного действия сорбилакта лежит увеличение скорости клубочковой фильтрации за счет нормализации ренальной гемодинамики; это, в свою очередь, уменьшает почечную азотемию и способствует восстановлению канальцевых процессов.
Г. Г. Рощин и соавт. [15] в своих методических рекомендациях отнесли реосорбилакт и сорбилакт к препаратам выбора при лечении на догоспитальном этапе пострадавших с геморрагическим шоком.
Этот же автор, основываясь на дезинтоксикационных, противошоковых и реологических свойствах сорбилакта, включил использование последнего в стандарт лечения тяжелых больных с деструктивными формами острого панкреатита в стадии токсемии и полиорганной недостаточности [16].
Ряд авторов применили реосорбилакт и сорбилакт при хирургическом лечении онкологических больных. В. Л. Ганул и С. И. Киркилевский [4] указывают на целесообразность использования этих препаратов для интенсивной предоперационной подготовки больных раком пищевода, для которых характерно наличие синдромов дегидратации и алиментарной кахексии. При этом внимание акцентируется на восполнении ОЦК, энергетических, реологических, ощелачивающих и дезинтоксикационных свойствах данных инфузионных средств. Авторы советуют применять реосорбилакт и сорбилакт также в раннем послеоперационном периоде. С их рекомендациями перекликаются и другие работы [9, 12]. В специальном исследовании С. И. Киркилевский и соавт. [11] применили сорбилакт для лечения послеоперационной паралитической непроходимости кишечника после торакоабдоминальных вмешательств (у больных раком пищевода и раком желудка с переходом на пищевод). Было установлено, что при использовании сорбилакта, по сравнению с традиционными схемами стимуляции кишечника, у пациентов отсутствовала фаза метеоризма, а самостоятельная дефекация наблюдалась на 36 часов раньше. Это способствовало профилактике респираторных осложнений, поскольку создавало условия для нормальной экскурсии диафрагмы.
Особый интерес представляют данные по использованию препаратов на основе сорбитола в нейрохирургической клинике. Ведущим осложнением после операций на головном мозге, особенно по поводу его опухолей, является отек мозга. Среди причин, способствующих его развитию, называют чрезмерный приток крови и ухудшение оттока, нарушение мозгового кровотока, гипергидратацию и гипоосмолярность крови, гипоксию и гиперкапнию, ангиоспазм артериол субарахноидальных цистерн, а также использование фармакологических препаратов, вызывающих дилятацию сосудов мозга и др. Для лечения отека мозга неприменимы гипоосмолярные растворы электролитов или глюкозы, поскольку они способствуют усилению отека; гипотензивные препараты и сосудорасширяющие, которые увеличивают синдром “обкрадывания”. Более предпочтительными являются осмодиуретики (маннит, мочевина, глицерин), однако при их использовании высока вероятность развития феномена “отдачи” или “рикошета”, т.е. смены фазы быстрого снижения внутричерепного давления фазой усиления мозгового кровотока. В работах Л. П. Чепкия и соавт. [17], которые для профилактики и лечения отека мозга после операций по поводу опухолей головного мозга применили реосорбилакт и сорбилакт, было показано, что при использовании этих препаратов синдром “рикошета” был выражен значительно меньше. По сравнению с маннитолом, реосорбилакт и сорбилакт имели и другие преимущества, связанные со способностями устранять метаболический ацидоз, поддерживать электролитный состав крови, обеспечивать энергетические потребности клеток (дополнительные противоотечные факторы).
М. Е. Полищук и соавт. [13] применили сорбилакт не только после операций по поводу опухолей, но и после вмешательств по поводу гематом (черепно-мозговая травма, геморрагический инсульт), воспалительных процессов (абсцесс мозга, серозный менингоэнцефалит), а также при консервативном лечении (ишемический инсульт вследствие тромбоэмболии средней мозговой артерии). Эффективность лечения изучалась с использованием таких современных методов обследования, как компьютерная томография, магниторезонансная томография, аксиальная компьютерная томография. В своих выводах исследователи также высказались о преимуществах сорбилакта, связанных не только с осмотическим действием, но и с другими фармакодинамическими эффектами, и рекомендовали его как эффективное средство в комплексной терапии отека мозга.
Близко к этим работам стоит исследование, проведенное В. В. Гебешем и Д. М. Дударем [5], применившими сорбилакт в комплексном лечении больных менингитами различной этиологии (менингококковый, пневмококковый, герпетический, энтеровирусный). В группе больных, у которых был использован сорбилакт, на 1–3 суток раньше исчезали или уменьшались явления повышенного внутричерепного давления (головные боли, рвота, ригидность мышц затылка и др. симптомы); нормализовались давление ликвора, состав спиномозговой жидкости, картина глазного дна; восстанавливались перистальтика кишечника, функции почек, печени, миокарда, водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие. Важно, что по сравнению с контрольной группой, у пациентов не наблюдалось стойких резидуальных явлений.
Эти же авторы [5] применили препарат реосорбилакт и в комплексном лечении больных лептоспирозом. Известно, что последний характеризуется крайне тяжелым протеканием — это связано с запуском “цитокиновых каскадов” и развитием инфекционно-токсического шока, заканчивающегося полиорганной недостаточностью (острая печеночно-почечная недостаточность, миокардит, отек мозга, парез кишечника и т.д.). Основную роль в этом играют повреждения эндотелия по типу панваскулита (универсальный капилляротоксикоз), вазодилятация, нарушения микроциркуляции, ДВС-синдром. Было отмечено, что в группе пациентов, при лечении которых был использован реосорбилакт, на 2–3 суток быстрее, чем в контроле, наступала регрессия основных клинических проявлений болезни и ее осложнений. Раньше исчезала головная боль, миалгии, нормализовались показатели эндогенной интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный индекс), восстанавливалась функция печени (по показателям щелочной фосфатазы, билирубина, трансаминаз), почек (изучался диурез, концентрация мочевины и креатинина).
О перспективности использования реосорбилакта и сорбилакта в интенсивной терапии септического шока у детей высказались М. А. Георгиянц и В. А. Корсунов [6].
Чрезвычайно интересные результаты были опубликованы О. В. Грищенко и соавт. [8], которые применили реосорбилакт при лечении фетоплацентарной недостаточности у беременных с преэклампсией. В патогенезе преэклампсии наибольшее значение имеет генерализованный сосудистый спазм из-за повышенного уровня вазоконстрикторов (эндотелиина, аргинина, вазопрессина, ангиотензина) и хроническая форма ДВС-синдрома (кризис микроциркуляции). Циркуляторные расстройства сопровождаются снижением коллоидно-осмотического давления крови, гиповолемией и развитием гипокинетического типа гемодинамики. Это приводит, в свою очередь, к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения, гипоксическим изменениям в плаценте, к хронической гипоксии плода и синдрому задержки роста. Как и следовало ожидать, использование реосорбилакта позволило эффективно бороться с указанными явлениями. Это проявилось в достоверной нормализации показателей гемокоагулограмм беременных, микроциркуляции в плаценте и в стволовых структурах мозга плода (ультразвуковые доплерометрические методики), состояния автономной нервной регуляции плода (изучение биофизического профиля плода).
Учитывая фармакодинамику реосорбилакта и сорбилакта, следовало ожидать, что они найдут применение в лечении больных с ишемическими заболеваниями нижних конечностей. Действительно, В. А. Черняк и Ю. И. Кошевский [18] использовали эти препараты для лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, которая является стадией декомпенсации регионарного кровообращения и характеризуется такими проявлениями, как боль в покое, субфасциальный отек, трофические расстройства и снижение регионарного артериального давления на подколенной артерии до 50 мм рт. ст. и ниже. Реосорбилакт и сорбилакт были применены с целью предоперационной подготовки больных или для лечения состояний, связанных с развитием синдрома реперфузии. Высокая результативность терапии позволила авторам рекомендовать эти препараты для широкого применения.
К настоящему времени изучены некоторые аспекты использования препаратов на основе сорбитола в клинике внутренних болезней. О. О. Рижко [14] применил реосорбилакт у больных с пневмонией. Пациенты основной группы продемонстрировали почти в 1,5 раза более быстрые темпы улучшения общего состояния и уменьшения явлений интоксикации. Уже после второй инфузии отмечалась стабилизация кислотно-основного равновесия, а после третьей — нормализация уровня фибриногена крови. В целом, больные, получавшие реосорбилакт, выписывались из стационара на 5–6 суток раньше, чем пациенты контрольной группы.
Наши собственные данные свидетельствуют, что комплексные препараты на основе сорбитола могут с успехом использоваться в патогенетическом лечении больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем (ХЛС). Основными факторами развития декомпенсации кровообращения у больных с ХЛС являются: бронхиальная обструкция, обусловливающая повышение внутригрудного давления, экстраторакальное депонирование крови с возникновением отеков; нарушение сократительной способности сердца вследствие инфекционно-токсического и гипоксического повреждения миокарда; повышение уровня гематокрита (сгущение крови) как следствие компенсаторного эритроцитоза, гиперагрегации тромбоцитов, что в совокупности приводит к нарушению реологических свойств крови, риску микротромбообразования в сосудах легких и повышению легочно-артериального сопротивления. Очевидно, что реосорбилакт и сорбилакт способны эффективно воздействовать на каждое из этих звеньев. Кроме того, преимуществом осмотических диуретиков у больных с декомпенсированным ХЛС является их способность к активной дегидратации тканей без повышения уровня гематокрита, что свойственно салуретикам. Проведенные нами исследования показали, что инфузии реосорбилакта у больных с ХЛС приводили к уменьшению вязкости крови и агрегации эритроцитов (вязкость цельной крови и плазмы, а также функциональное состояние эритроцитов определялись с помощью ротационного вискозиметра). Изменения реологических свойств крови были однонаправленными как у больных ИБС, так и у больных хроническим обструктивным бронхитом. Из-за возможности быстрого оттока жидкости в сосудистое русло в результате применения осмодиуретиков существует риск дополнительной нагрузки на сердце объемом, что может представлять определенную опасность для больных с застойной сердечной недостаточностью. В связи с этим В. К. Гаврисюком [3] было проведено исследование по изучению безопасности применения сорбилакта у больных с декомпенсированным ХЛС на основании мониторинга показателей эхографии правого и левого желудочков сердца — отрицательного влияния препарата не наблюдалось.
Имеются указания, что препараты на основе сорбитола могут быть эффективными в лечении аллергических заболеваний, в частности, лекарственной аллергии. Весьма убедительной в этом контексте представляется работа, выполненная Н. Г. Горовенко и соавт. [7], в ходе которой сорбилакт и реосорбилакт использовались для лечения больных крапивницей и бронхиальной астмой. В результате проведенных клинико-лабораторных исследований авторы установили, что препараты стабилизировали гемодинамику, нормализовали клинические и биохимические показатели, улучшали функцию печени, почек, увеличивали диурез, проявляли дезинтоксикационное действие. На основании этого был сделан вывод о целесообразности их использования в комплексной терапии аллергических заболеваний.


Выводы

1. Сегодня в инфузионной терапии, являющейся составной частью клинической медицины, в силу определенных обстоятельств сложилась ситуация, характеризующаяся отсутствием препаратов, способных эффективно решать такие задачи, как дезинтоксикация, улучшение микроциркуляции, коррекция водно-электролитного и кислотно-основного равновесия и др.
2. Разработанные украинскими учеными комплексные инфузионные препараты реосорбилакт и сорбилакт обладают свойствами, благодаря которым являются главными претендентами на заполнение сформировавшегося вакуума. Исследования, проведенные в ведущих украинских клиниках хирургического, травматологического, терапевтического, онкологического, акушерского, педиатрического, инфекционного и других профилей показали эффективность этих препаратов для проведения противошоковой и дезинтоксикационной терапии; доказали их широкие возможности в лечении заболеваний, сопровождающихся выраженными нарушениями микроциркуляции, коагуляции крови, энергетическими, метаболическими и другими расстройствами.
3. Ожидается дальнейшее расширение сферы применения указанных препаратов, сопровождающееся проведением более глубоких исследований с целью выявления дополнительных возможностей и точек приложения их использования.


Литература

[1] Возіанов О. Ф., Боженко А. І., Федорук О. С. Гостра ниркова недостатність. – Одеса: Одеський мед. університет, 2003. – С. 271–311.
[2] Гаврилов О. К. Справочник по переливанию крови и кровезаменителей. – М.: Медицина, 1982.
[3] Гаврисюк В. К. Лечение больных с хроническим легочным сердцем// Укр. пульмонол. журнал. – 2004. – № 1. – С. 5–8.
[4] Ганул В. Л., Киркилевский С. И. Рак пищевода: руководство для онкологов и хирургов. – К.: Книга плюс, 2003.
[5] Гебеш В. В., Дудар Д. М. Ефективність реосорбілакту та сорбілакту в лікуванні хворих на лептоспіроз та менінгіти різної етіології// Сімейна медицина. – 2004. – № 1. – С. 51–52.
[6] Георгиянц М. А., Корсунов В. А. Современные подходы к некоторым направлениям интенсивной терапии септического шока у детей// Особливості болю у дітей та методи його лікування. Стандартизація невідкладної допомоги у дітей: Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції з дитячої анестезіології та інтенсивної терапії (17–19 вересня 2003 р., Дніпропетровськ). – Д., 2003. – С. 133–141.
[7] Горовенко Н. Г., Осипова Л. С., Грішило П. В. та ін. Патогенетичне обррунтування та досвід застосування інфузійних препаратів сорбілакт та реосорбілакт при лікуванні алергічних захворювань// Укр. пульмонол. журнал. – 2003. – № 3. – С. 25–27.
[8] Грищенко О. В., Лахно І. В., Шевченко О. І. та ін. Досвід лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних з прееклампсією// Клінічна фармація. – 2003. – Т. 7, № 3. – С. 40–42.
[9] Дзісів М. П., Новак В. Л., Білинський Б. Т. та ін. Клінічна ефективність сорбілакту у хворих після операцій на шлунку і стравоході// Шпит. хірург. – 2000. – № 2. – С. 34–36.
[10] Згржебловская Л. В., Малыш И. Р., Шлапак И. П. и др. Стратегия предупреждения развития стрессорных повреждений слизистой гастроинтестинального тракта у пострадавших с тяжелой политравмой// Укр. ж. екстр. мед. ім. Г. О. Можаєва. – 2002. – Т. 3,
№ 3. – С. 65–69.
[11] Киркилевский С. И., Каковская Л. Н., Гуменюк Н. И. и др. Применение препарата сорбилакт для лечения послеоперационной паралитической непроходимости кишечника при раке пищевода и желудка, распространяющемся на пищевод// Клін. хірургія. – 2003. – № 9. – С. 8–10.
[12] Новак В. Л., Дзісів М. П., Кондрацький Б. О. та ін. Вплив внутрішньовенних інфузій нового інфузійного препарату сорбілакт на систему зсідання крові онкологічних хворих// Гемостаз – проблеми та перспективи: Матеріали міжнародного симпозіуму (5–6 листопада 2002 р., Київ). – К., 2002. – С. 257–260.
[13] Поліщук М. Є., Камінський О. А., Литвиненко А. Л. та ін. Застосування гіперосмолярного інфузійного препарату сорбілакт у клініці невідкладної нейрохірургії// Укр. нейрохірург. журнал. – 2002. – № 1. – С. 94–96.
[14] Рижко О. О. Інфузійна терапія реосорбілактом// Укр. пульмонол. журнал. – 2003. – № 2. – С. 334–335.
[15] Рощін Г. Г., Гайдаєв Ю. О., Мазуренко О. В. та ін. Надання медичної допомоги постраждалим з політравмою на догоспітальному етапі: Метод. рекомендації. – К., 2003.
[16] Рощін Г. Г., Земськов В. С., Ткаченко О. А. та ін. Стандарти діагностики і лікування гострого панкреатиту: Метод. рекомендації. –
К., 2004.
[17] Чепкий Л. П., Главацкий А. Я., Гавриш Р. В. и др. Интенсивная терапия отека головного мозга при хирургическом лечении опухолей мозга// Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2002. – № 2. – С. 23–28.
[18] Черняк В. А., Кошевський Ю. І. Дезінтоксикаційна терапія у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок та поєднаним атеросклерозом// Клінічна хірургія. – 2004. –
№ 4–5. – С. 116–117.


Статьи на похожую тематику:

1. А.И.Трещинский, М.А.Трещинская Реосорбилакт и Сорбилакт как препараты инфузионной терапии в неврологи

2. А. П. Мазур, А. В. Шарапова Сорбилакт в инфузионной терапии периоперационного периода (на примере хирургического лечения аневризмы абдоминального отдела аорты)

3. Ж. Д. Семидоцкая, И. А. Чернякова, О. И. Мисюра, Е. В. Шилова Инфузионные препараты Сорбилакт и Реосорбилакт в комплексной терапии хронической почечной недостаточности

4. В. Н. Благодатный Лактувит — украинский препарат на основе лактулозы

5. М.Н.Долженко Липидный дистресс-синдром, или Все новое — это хорошо забытое старое?

6. В. З. Нетяженко Исследование SENIORS: новое доказательство эффективности b-блокаторов в лечении сердечной недостаточности

7. М.А.Георгиянц, В.А.Корсунов Интоксикационные синдромы в медицине критических состояний и возможности их инфузионной коррекции. Мифы и реальность

8. Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Е. М. Овсянникова, И. Е. Данилова Отхаркивающие препараты в практике врача-педиатра

9. Препараты компании “Ф.Хоффманн–Ля Рош Лтд.” для лечения онкологических заболеваний: будущее становится возможным сегодня

10. Комбинированные препараты кальция и витамина D в лечении и профилактике остеопороза: современные доказательные позиции



зміст