Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А. И. Дядык, Н. Ф. Яровая, М. В. Хоменко, П. Л. Паниотов, С. Р. Зборовский, И. В. Ракитская
Применение комбинации лосартана с гидрохлортиазидом препарат лозар-Н) у пациентов с артериальной гипертензией при паренхиматозных заболеваниях почек

В данной статье представлены результаты исследования, целью которого было изучение антигипертензивного и антипротеинурического эффектов лосартана в комбинации с гидрохлортиазидом (препарат лозар-Н производства компании “Дженом Биотех ПВТ.ЛТД”). В исследовании приняли участие 30 пациентов с артериальной гипертензией, обусловленной диабетическими и недиабетическими паренхиматозными заболеваниями почек. Медикаментозная терапия с включением лозара-Н приводила к стабильному и продолжительному снижению артериального давления (АД) у обследуемых пациентов (среднее систолическое АД до лечения было 167,3 ё 17,4 мм рт. ст., после 8 недель терапии составило 124,8 ё 10,2 мм рт. ст., р < 0,05). Лечение хорошо переносилось всеми пациентами, случаев отмены препарата не было. После 8 недель терапии отмечено значимое уменьшение протеинурии (с 1,61 ё 0,37 г/сут до 1,10 ё 0,14 г/сут, р < 0,05), а также наблюдалась тенденция к снижению уровней креатинина и мочевины сыворотки крови. Антигипертензивный и антипротеинурический эффекты лечения были сопоставимы у пациентов с различными стадиями и продолжительностью артериальной гипертензии, диабетическими и недиабетическими паренхиматозными заболеваниями почек, различными уровнями протеинурии и креатинина сыворотки крови до лечения.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, паренхиматозные заболевания почек, антагонисты рецепторов ангиотензина II, лосартан.


А. И. Дядык, д. м. н., профессор; Н. Ф. Яровая, к. м. н.; М. В. Хоменко, к. м. н.; П. Л. Паниотов, С. Р. Зборовский, И. В. Ракитская
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра терапии факультета последипломного образования


Артериальная гипертензия (АГ), обусловленная диабетическими и недиабетическими паренхиматозными заболеваниями почек (ПЗП), составляет около 5 % в общей структуре АГ, находясь по частоте на втором месте после эссенциальной АГ [1, 6, 10, 13]. По данным различных авторов, развитие АГ на различных этапах течения диабетических и недиабетических ПЗП (прежде всего на стадиях хронической почечной недостаточности (ХПН) наблюдается в 85–100 % случаев [1, 7, 16]. Так, в исследовании MDRD среди 1795 больных с хроническими ПЗП АГ имела место у 83 % пациентов, причем была выявлена тесная корреляционная связь частоты и выраженности АГ с наличием и тяжестью почечной недостаточности [1]. В многочисленных клинических исследованиях было установлено ускорение прогрессирования недиабетических и диабетических ПЗП под влиянием АГ [1, 10, 11]. К числу ведущих механизмов, участвующих в развитии АГ у данной категории больных, относят: избыток натрия и жидкости в организме; активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической систем, увеличение уровней эндотелиальных вазопрессорных субстанций, бивалентных ионов и паратиреоидного гормона [1, 6, 13].
В настоящее время доминирует точка зрения о необходимости строгого контроля артериального давления при ПЗП, что отражается в рекомендациях авторитетных ассоциаций кардиологов и нефрологов [15, 17–20]. При этом подчеркивается, что оптимальными уровнями АД является 120/75 мм рт. ст. (при хорошей переносимости), особенно у больных с протеинурией, превышающей 1,0 г/сут. Как бы то ни было, значения АД у больных с ПЗП не должны превышать 130/85 мм рт. ст., такие цифры АД хорошо переносятся больными и не приводят к увеличению кардиоваскулярной летальности и снижению клубочковой фильтрации. Для лечения АГ у больных с ПЗП могут быть использованы все базисные классы антигипертензивных средств (исключение составляют калийсберегающие диуретики у лиц с ХПН) при отсутствии индивидуальных противопоказаний. Для достижения адекватных значений АД часто приходится использовать различные комбинации антигипертензивных препаратов, включающие два и более представителей классов базисных средств [4, 5, 14].
В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показана способность антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРАII) как самостоятельно, так и в сочетании с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) оказывать антигипертензивный и антипротеинурический эффекты, т.е. осуществлять кардио- и ренопротекцию. Сегодня имеются результаты ряда крупных рандомизированных контролируемых исследований (RENAAL, PRIME, IDNT, IRMA, CLAIM, CANDLE), показавших способность АРАII (лосартана, ирбесартана, кандесартана, эпросартана) обеспечивать ренопротекторный и антигипертензивный эффекты, не уступающие таковым у ИАПФ у больных с ПЗП [2, 3, 8, 9, 12].
Целью данного исследования явилась оценка антигипертензивного и антипротеинурического эффектов комбинации лосартана с гидрохлортиазидом (препарат лозар-Н производства “Дженом Биотех ПВТ.ЛТД”, Индия) у пациентов с диабетическими и недиабетическими ПЗП.


Табл. 1 Динамика клинико-лабораторных и инструментальных показателей у пациентов с ПЗП в процессе лечения Табл. 1 Динамика клинико-лабораторных и инструментальных показателей у пациентов с ПЗП в процессе лечения


Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 30 пациентов с ПЗП (18 — с хроническим гломерулонефритом, 12 — с диабетической нефропатией на фоне сахарного диабета II типа), среди которых было 12 женщин и 18 мужчин в возрасте от 27 до 69 лет (в среднем 52,4 ё 11,2 года). В 11 из 18 случаев диагноз гломерулонефрита (ГН) устанавливался морфологически на основании прижизненного гистологического исследования почечной ткани, в остальных случаях ГН и во всех случаях диабетической нефропатии диагностика осуществлялась клинически [1, 16]. У всех обследованных по стандартным методикам определяли суточные потери белка с мочой, концентрационную способность почек в пробе С. С. Зимницкого, уровни мочевины, креатинина, глюкозы, холестерина, триглицеридов, натрия и калия сыворотки крови. АГ имела место у всех обследованных пациентов и была представлена как “мягкая” (при значениях АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.) в 11 наблюдениях и как “умеренная” (АД в пределах 160/100 – 179/109 мм рт. ст.) — в 19–ти. Длительность АГ составляла у 7 больных менее 1 года, у 9 пациентов — 1–3 года, у 14 — превышала 3 года. Уровни протеинурии широко варьировали и были представлены как минимальные (до 1 г/сут) в 8 случаях, умеренные (1–3 г/сут) — в 13–ти и выраженные (более 3 г/сут) с развитием нефротического синдрома — в 9 случаях. Функция почек была сохранена у 21 больного; ХПН начальной степени зафиксирована у 9 пациентов.
Всем пациентам назначалась антигипертензивная терапия, включавшая комбинированный препарат лозар-Н производства компании “Дженом Биотех ПВТ.ЛТД” (лосартан – 50 мг, гидрохлортиазид – 12,5 мг). Целевыми уровнями АД у наблюдавшихся нами пациентов считали значения 125/75 мм рт. ст. у лиц с протеинурией более 1 г/сут и 130/85 мм рт. ст. — у пациентов с меньшими уровнями протеинурии. В основе разработанной программы динамического проспективного наблюдения лежало подразделение медикаментозного лечения на две фазы: 1–2-недельную фазу титрования дозы препаратов и 8-недельную фазу поддерживающего лечения. Во всех случаях до начала приема препаратов, а также после завершения фазы поддерживающего лечения по стандартным методикам определяли уровни артериального давления, суточные потери белка с мочой, концентрационную способность почек в пробе С. С. Зимницкого, уровни мочевины, креатинина, глюкозы, холестерина, триглицеридов, натрия и калия сыворотки крови. Анализ результатов лечения, наряду с определением динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей, включал оценку частоты осложнений терапии. При необходимости к лозару-Н добавляли антигипертензивные препараты других классов, а у лиц с наличием ХПН — также фуросемид.
Статистическая обработка результатов выполнялась с применением традиционных методов параметрической и непараметрической статистики с использованием пакетов программ STATGRAPHICS версии 2.0 и SAS версии 6.04. Уровни анализируемых показателей в группах обследованных представлены как средние величины и стандартное отклонение. Различия между группами считали достоверными при значениях р < 0,05.


Результаты и их обсуждение

Целевые уровни АД были достигнуты к началу фазы поддерживающего лечения у всех 30 пациентов. При использовании терапии лозаром-Н без комбинации с другими антигипертензивными препаратами целевые уровни АД были достигнуты в 14 случаях (46,6 %), в остальных потребовалось добавление к лечению дополнительных антигипертензивных средств: в 8 (26,7 %) — еще одного и в 8 (26,6 %) — еще двух классов препаратов. Переносимость лозара-Н была удовлетворительной, ни в одном из случаев не возникло необходимости в отмене препарата. Лишь в одном из наблюдений отмечено появление умеренной тошноты, уменьшившейся при снижении дозировки лозара-Н. Следует отметить, что реально судить о наличии связи тошноты с приемом лозара-Н у данного пациента не представляется возможным ввиду того, что у него имело место снижение функции почек с развитием умеренного интоксикационного синдрома.
В таблице 1 представлена динамика средних величин изученных клинико-лабораторных и инструментальных показателей у обследованных больных в процессе лечения.
По данным таблицы, антигипертензивная терапия на базе лозара-Н у пациентов с ПЗП позволяла устойчиво контролировать АД в пределах целевых цифр у всех пациентов: средние уровни как систолического, так и диастолического АД в сроки 8-ми недель лечения были отчетливо ниже исходных. Отчетливых изменений уровней глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, натрия и калия сыворотки в ходе лечения нами не было отмечено (для всех сравниваемых пар признаков р > 0,05). В то же время, важно отметить, что к 8-й неделе терапии имело место статистически значимое уменьшение значений протеинурии (с 1,61 ё 0,37 до 1,10 ё 0,14 г/сут, р < 0,05), а также наблюдалась тенденция к снижению значений как мочевины (с 9,2 ё 3,6 до 7,4 ё 3,1 ммоль/л), так и креатинина (с 0,19 ё 0,12 до 0,15 ё 0,11 ммоль/л), не достигшая статистически значимых величин (р > 0,05).
Нами проведен анализ динамики изученных параметров в отдельных группах обследованных пациентов. Отмечено, что антигипертензивный и антипротеинурический эффект проводимого лечения не отличался в группах с различной выраженностью и длительностью АГ, с различным характером ПЗП (диабетическая нефропатия или ГН), разными исходными уровнями протеинурии и креатинина сыворотки крови.

В настоящем исследовании нами продемонстрировано, что длительное применение антигипертензивного режима, базирующегося на комбинированном препарате лозар-Н, в состав которого входит лосартан и гидрохлортиазид, обеспечивало достижение целевых уровней АД у лиц как с недиабетическими, так и диабетическими ПЗП. Следует отметить достаточно высокий уровень успеха в достижении целевых значений АД при применении изолированной терапии лозаром-Н (46,6 %). Вместе с тем, как это подчеркивается и другими исследователями, у значительной части пациентов с АГ на фоне ПЗП для реального контроля АД может требоваться многокомпонентная комбинированная терапия, нередко включающая три, четыре и более классов антигипертензивных средств, что и наблюдалось у наших пациентов. Важно подчеркнуть удовлетворительную переносимость использовавшегося нами препарата лозара-Н: в ходе длительного проспективного наблюдения ни в одном случае не возникла необходимость его отмены. О хорошей переносимости лосартана в различных группах больных, в том числе у лиц с ХПН, сообщают также другие авторы [2, 3]. Безопасность проведения антигипертензивного лечения, базирующегося на лозаре-Н, подтверждается также отсутствием у наших пациентов значимых изменений уровней глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, натрия и калия сыворотки крови в процессе лечения.
Особого внимания заслуживает антипротеинурический эффект лозара-Н, отмеченный в нашем исследовании. Следует подчеркнуть, что для его развития требуется достаточно продолжительный период применения препарата. На наличие связи между выраженностью антипротеинурического эффекта АРАII в целом и лосартана в частности указывают и P. Ferrari с соавт. [5]. Присутствие у лосартана отчетливого антипротеинурического эффекта определяет его существенный ренопротекторный потенциал. В этой связи необходимо указать, что спектр такого благоприятного действия включает пациентов с различной степенью выраженности и длительностью АГ, охватывает лиц как с недиабетическими, так и диабетическими ПЗП. Степень антигипертензивного и антипротеинурического действия лозара-Н выражена в равной степени у лиц, имеющих различные уровни протеинурии, у пациентов с сохранной функцией почек и с умеренной/выраженной ХПН.


Выводы

1. Антигипертензивная терапия, основывающаяся на применении лозара-Н производства компании “Дженом Биотех ПВТ.ЛТД”, обеспечивала устойчивое пролонгированное снижение АД у пациентов с АГ на фоне недиабетических и диабетических ПЗП.
2. Лечение хорошо переносилось — случаи необходимости отмены лозара-Н не отмечены. В процессе терапии не было значимых изменений уровней глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, натрия и калия сыворотки крови.
3. К 8-й неделе терапии имело место статистически достоверное уменьшение значений протеинурии, а также наблюдалась тенденция к снижению значений мочевины и креатинина, не достигшая статистически значимых величин.
4. Антигипертензивный и антипротеинурический эффект проводимого лечения не отличался в группах с различной выраженностью и длительностью АГ, с различным характером ПЗП (диабетическая нефропатия или ГН), разными исходными уровнями протеинурии и креатинина сыворотки крови.
5. Лозар-Н является эффективным и безопасным антигипертензивным препаратом, обладающим отчетливым антипротеинурическим действием. Наличие у препарата существенных ренопротекторных свойств дает возможность его широкого использования у лиц с ПЗП как изолированно, так и для многокомпонентного комбинированного антигипертензивного лечения.


Литература

[1] Adamszak M., Zeiler M., Dikow R. et al. Kidney and hypertension// Kidney Int. – 2002. – V. 61 (Suppl. 80). –
P. S62–S67.
[2] Anderrson O. K., Neldam S. The antihypertensive effect and tolerability of candesartan cilexetil, a new generation angiotensin II antagonist, in comparison with losartan// Blood Press. – 1998. – V. 7. – P. 53–59.
[3] Bakris G., Gradman A., Reif M. et al. Antihypertensive efficacy of candesartan in comparison to losartan: the CLAIM study// J. Clin. Hypertens. – 2001. – V. 3. – P. 16–21.
[4] Ferdinand K. C. Update in pharmacologic treatment of hypertension// Cardiol. Clin. – 2001. – V. 19. – P. 601–621.
[5] Ferrari P., Hens A., Marti P. et al. Additive antiproteinuric effect of combined ACE-inhibiton and angiotensin II receptor blockade// J. Hypertens. – 2002. – V. 20, № 1. – P. 125–130.
[6] He J., Whelton P. K. Elevated systolic blood pressure as a risk factor for cardiovascular and renal disease// J. Hypertens. – 1999. – V. 17 (Suppl. 2). – P. S7–S13.
[7] Hebert L. A, Wilmer W. A., Falkenhain M. E. et al. Renoprotection: one or many therapies// Kidney Int. – 2001. – V. 59. – P. 1211–1226.
[8] Kincaid-Smith P., Fairley K., Packham D. Randomized controlled crossover of the effect on proteinuria and blood pressure of adding an angiotensin II receptor antagonist to angiotensin converting enzyme inhibitor in normotensive patients with chronic renal disease and proteinuria// Nephr. Dial. Transplant. – 2002. – V. 17. – P. 597–601.
[9] Lacourcere Y., Asmar R. for the candesartan/losartan study investigators. A comparison of the efficacy and duration of action of candesartan cilexetil and losartan as assessed by clinic and ambulatory blood pressure after a missed dose, in truly hypertensive patients. A placebo-controlled, forced titration study// Am. J. Hypertens. – 1999. – V. 12. – P. 1181–1187.
[10] Leehey D. J., Singh A. K., Alavi N. et al. Role of angiotensin II in diabetic nephropathy// Kidney Int. – 2000. –
V. 58 (Suppl. 77). – P. 93–98.
[11] Lewis E. J., Huisickes L. G., Charke et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes// N. Engl. J. Med. – 2001. – V. 345. – P. 851–860.
[12] Lindholm L. H., Ibsen H., Dahlof B. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol// Lancet. – 2002. – V. 359. – P. 1004–1010.
[13] Marcantoni C., Jafar T. H., Oldrizzi et al. The role of systemic hypertension in the progression of nondiabetic renal disease// Kidney Int. – 2000. –
V. 57 (Suppl. 75). – P. S44–S48.
[14] Messerli F. H. Introduction: Antihypertensive therapy: past, present, future// Cardiovasc. Drug Ther. –
1994. – V. 8. – P. 7–9.
[15] Practice Guidelines For Primary Care Physicians: 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines// J. Hypertens. – 2003. – V. 21. – P. 1779–1786.
[16] Ruggenenti P., Remuzzi G. Nephropathy of type 1 and type 2 diabetes: diverse pathophysiology, same treatment?// Nephrol. Dial. Transplant. – 2000. – V. 15. – P. 1900–1902.
[17] The Seven Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC-7 Express). – NIH Publication, 2003. – P. 34.
[18] 1999 WHO-ISH Guidelines for the management of hypertension// J. Hypertension. – 1999. – V. 11. – P. 905–916.
[19] 1999 WHO–ISH Guidelines for the Management of Hypertension Guidelines Subcommittee// J. Hypertens. – 1999. – V. 17. – P. 151–183.
[20] 2003 European Society of Hypertension – Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee// J. Hypertens. – 2003. – V. 21. – P. 1011–1053.


Статьи на похожую тематику:

1. Применение силденафила при сердечно-сосудистых заболеваниях: данные об эффективности препарата у больных с легочной гипертензией

2. Е. И. Митченко, В. Ю. Романов Оптимизация антигипертензивной терапии больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом с использованием препарата Кратал

3. Г. В. Дзяк, А. А. Ханюков Опыт использования комбинированного препарата лозара-Н в лечении больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

4. Ю. Н. Сиренко, А. Д. Радченко, С. А. Полищук, П. И. Сидоренко Антигипертензивная эффективность карведилола (кардилола) в комплексном лечении больных артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью

5. И. И. Топчий, Т. В. Горбач, Т. Н. Бондарь Взаимосвязь изменений антиоксидантной системы и метаболизма оксида азота у больных прогрессирующими нефропатиями с артериальной гипертензией

6. Артериальная гипертензия при недиабетических прогрессирующих заболеваниях почек

7. Применение кардитала в комплексном лечении вестибулярных нарушений у пациентов с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией

8. С. Х. Тер-Вартаньян Применение высокоселективного ингибитора ЦОГ-2 Ранселекса при заболеваниях суставов и позвоночника

9. А.М.Зборовский, В.В.Седнев, Э.Я.Фисталь, И.И.Сперанский, О.В.Мельник Алкогольный делирий у обожженных

10. Н.Ф.Яровая, И.В.Литовка, О.В.Гвоздевская Азитромицин в лечении инфекций дыхательных путей



зміст