Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Лабораторна діагностика гепатиту С
Рекомендації Національного центру з контролю і попередження захворювань, США (2003)

Матеріал подготовлено редакцією “Журналу сучасного лікаря. Мистецтво лікування”


Вступ

Перші системи для діагностики гепатиту С були ліцензовані FDA у 1990 році. З того часу з’явився цілий ряд систем, що широко використовуються як у хворих з підозрою на гепатит С, так і профілактично у здорових осіб.
Людина, що здала аналіз на гепатит С, має отримати точний і правильно тлумачений результат. Центр з контролю за захворюваністю вказує, що результат первинного серологічного обстеження має бути перевірений іншим, більш специфічним (підтверджуючим) серологічним обстеженням або визначенням вірусної РНК — подібно до того, як це робиться при діагностиці гепатиту В та ВІЛ-інфекції. Разом з тим, при дослідженні на гепатит С більшість лабораторій відразу повідомляють результат первинного визначення, перевіряючи його лише за спеціальним призначенням лікаря. Лікарі, в свою чергу, часто недостатньо ознайомлені з методами лабораторної діагностики і не знають, в яких випадках результат потребує перевірки і які методи слід використовувати.
Якщо ймовірність гепатиту С висока (наприклад, якщо йдеться про обстеження хворих з ураженням печінки), то хибнопозитивних результатів буває мало; однак у тих групах, де його поширеність не перевищує 10 %, вони зустрічаються досить часто. Такі групи є досить багаточисельними — це донори, призовники, особи, що проходять профілактичне обстеження тощо.
Причин не робити підтверджуюче дослідження багато — нерозуміння необхідності таких досліджень, відсутність чітких інструкцій, додаткові грошові затрати. З метою полегшення роботи лабораторій нещодавно був розроблений алгоритм, в якому використовується новий показник — коефіцієнт підвищення рівня антитіл. Завдяки йому кількість додаткових (підтверджуючих) досліджень можна суттєво скоротити, не підвищуючи при цьому ймовірність хибнопозитивного результату.


Основні методи лабораторної діагностики гепатиту С

Для первинного виявлення гепатиту С існує три ухвалені FDA діагностичні набори — два імуноферментні та один імунохемілюмінесцентний (табл. 1). Вони використовують серологічні методи, що виявляють антитіла до вірусу гепатиту С.
Як підтверджуючі використовують також такі серологічні методи, як імуноблотинг з рекомбінантними та синтетичними вірусними антигенами (FDA ухвалило лише один такий набір) і визначення вірусної РНК за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) зі зворотною транскрипцією (2 набори). Крім того, в багатьох лабораторіях використовують власні методи для визначення вірусної РНК — як кількісні, так і якісні. Робота з сироваткою і плазмою, що призначені для визначення вірусної РНК, вимагає дотримання спеціальних правил, тоді як для імуноблотингу можна використовувати ті самі проби крові, що і для методів первинного визначення.


Первинне визначення

Відповідно до інструкції виробника, при позитивному результаті імуноферментного аналізу його проводять ще два рази. Якщо хоча б в одному з повторних визначень результат буде позитивним, загальний результат вважається позитивним. Повторювати імунохемілюмінесцентний аналіз інструкція не вимагає.
Обидва набори для імуноферментного аналізу забезпечують специфічність не менше 99 %. Однак у групах з низькою частотою носійства при такій самій високій специфічності хибнопозитивних результатів виявляється надто багато. Серед осіб зі зниженим імунітетом (наприклад, у хворих на гемодіалізі) частка хибнопозитивних результатів від загальної кількості позитивних результатів становить близько 15 %. Cеред осіб зі збереженим імунітетом і частотою носійства менше 10 % (донори, військовослужбовці, працівники охорони здоров’я, хворі венерологічних лікувальних закладів) ця частка ще вища — в середньому 35 % (за даними різних авторів — від 15 до 60 %). Отже, цілком покладатися на первинне визначення не можна. Це лише попередній результат, який необхідно підтвердити більш специфічними методами.


Табл. 1 Методи діагностики гепатиту С Табл. 1
Методи діагностики гепатиту С


Підтверджуюче визначення

Імуноблотинг проводять при позитивному результаті первинного визначення. Результат імуноблотингу може бути позитивним, від’ємним або сумнівним. Позитивний результат імуноблотингу не залишає сумнівів щодо наявності антитіл до вірусу гепатиту С. Хоча це може свідчити як про поточну, так і перенесену інфекцію, однак у будь-якому випадку необхідне подальше дослідження — визначення вірусної РНК і виявлення біохімічних ознак ураження печінки.
Негативний результат імуноблотингу свідчить про відсутність антитіл до вірусу гепатиту С. Результат первинного визначення в цьому випадку вважається хибнопозитивним, обстеженого про нього не повідомляють. У рідких випадках антитіла до вірусу гепатиту С відсутні в інфікованих. Це буває до сероконверсії, тобто в перші 1–2 тижні після зараження. Іноді сероконверсія наступає лише через декілька місяців, а у деяких хворих, перш за все з послабленим імунітетом, антитіла не виробляються протягом всього періоду хвороби. В таких випадках виявити інфекцію дозволяє лише визначення вірусної РНК. Рівень антитіл може знижуватися нижче за поріг імуноблотингу і після перенесеної інфекції.
Сумнівний результат імуноблотингу буває в періоді сероконверсії, зрідка — при хронічній інфекції і найчастіше — у здорових. При такому результаті дослідження повторюють через місяць чи пізніше або проводять визначення вірусної РНК.

Визначення вірусної РНК проводять як для підтвердження результатів первинного виявлення, так і для оцінки ефективності лікування гепатиту С. Виявлення вірусної РНК завжди вказує на наявність в організмі інфекції (на відміну від позитивного результату імуноблотингу, який може бути отриманий після перенесеної інфекції). Якщо результат первинного обстеження був позитивним, а вірусної РНК не виявлено, то загальний результат обстеження вважається сумнівним. У цьому випадку проводять імуноблотинг: якщо він дає негативний результат, то результат первинного визначення вважається помилковим, і подальші обстеження не проводять. При позитивному результаті імуноблотингу показане подальше обстеження (повторне визначення вірусної РНК, визначення активності АлАТ).
Вірусна РНК може не виявлятися при гострому гепатиті С на фоні високого рівня противірусних антитіл, що не захищає ні від її появи в подальшому, ні від переходу гепатиту в хронічну форму. При хронічному гепатиті вірусна РНК може виявлятися непостійно. Вірусна РНК не виявляється після перенесеної інфекції. Зникнення вірусної РНК відбувається у 15–25 % людей, що заразилися після 45 років, і у 40–45 % інфікованих до цього віку. Якщо імуноблотинг продовжує виявляти противірусні антитіла, то одужання має бути підтверджене багаторазовим негативним результатом визначення вірусної РНК. Таким чином, за відсутності клінічних даних негативний результат визначення вірусної РНК не виключає наявність інфекції. Клінічне значення такого результату невідоме; подальше обстеження визначається результатами серологічного обстеження.

Коефіцієнт підвищення рівня антитіл являє собою співвідношення оптичної щільності у зразку, що досліджується, та критичної оптичної щільності в тому ж визначенні. Дозволяє підвищити специфічність первинного виявлення антитіл до вірусу непатиту С. Вперше це дослідження було застосоване в 2000 р. з використанням існуючих на той час наборів для імуноферментного аналізу на групі донорів. Подібні результати отримані з використанням сучасного набору HCV Version 3 ELISA. В цьому дослідженні коефіцієнт підвищення рівня антитіл в імуноферментному дослідженні (середній за трьома визначеннями) порівнювали з результатом підтверджуючого методу (імуноблотингу). Як виявилося, ймовірність підтвердження результату швидко зростає з ростом коефіцієнта (табл. 2).

Ще одне дослідження було проведене Центром з контролю захворюваності. У ньому взяли участь не лише донори, а й інші групи без клінічних ознак гепатиту С — як з високою, так і низькою частотою носійства. Для первинного визначення використовували обидва ліцензовані FDA набори для імуноферментного аналізу (HCV EIA 2.0 та HCV Version 3.0 ELISA), а також єдиний ліцензований набір для імунохемілюмінесцентного аналізу (VITROS Anti-HCV aasay). Підтверджуючим методом служив імуноблотинг (RIBA HCY 3.0 SIA).


Табл. 2 Коефіцієнт підвищення рівня антитіл і ймовірність істиннопозитивного результату Табл. 2
Коефіцієнт підвищення рівня антитіл і ймовірність істиннопозитивного результату


Імуноферментний аналіз

При позитивному результаті імуноферментного аналізу його повторювали двічі (як це передбачено інструкцією виробника), і за всіма трьома визначеннями розраховували середній коефіцієнт підвищення рівня атитіл. Потім проводили імуноблотинг і розраховували частку підтверджених результатів у підгрупах з різним коефіцієнтом підвищення рівня антитіл. При коефіцієнті 3,8 і вище ця частка підтверджених результатів у всіх групах перевищувала 95 %. Частка позитивних результатів з таким коефіцієнтом становила від 60 % у групі з низькою поширеністю гепатиту С до 98 % у групі з високою поширеністю.
Таким чином, якщо коефіцієнт підвищення рівня антитіл становить 3,8 та більше, в підтверджуючому дослідженні (імуноблотингу) немає необхідності. Його слід повторити лише при коефіцієнті, меншому за дану величину. Потреба в дороговартісних дослідженнях тим самим зменшується, особливо в групах з високою поширеністю гепатиту С.


Імунохемілюмінесцентний метод

Прогностичне значення коефіцієнта підвищення рівня антитіл вивчали в групах із низькою поширеністю гепатиту С — від найнижчої (донори крові) до високої (госпіталізовані хворі з ознаками ураження печінки, особи з факторами ризику). Значення коефіцієнта, що дозволяє надійно передбачити позитивний результат підтверджуючого визначення, становило 8,0 (тобто, значно вище, ніж для імуноферментного аналізу). Частка позитивних результатів з коефіцієнтом Ћ 8 становила від 78 % в групах з низькою поширеністю гепатиту С до 95 % в групах з високою поширеністю. При коефіцієнті 8,0 частота підтвердження результату у всіх групах перевищувала 95 %. Таким чином, при підвищенні коефіцієнта підвищення рівня антитіл Ћ 8 підтверджуюче дослідження (імуноблотинг) можна не проводити. Це дозволяє зменшити кількість додаткових обстежень, особливо в групах з високим ризиком гепатиту С.


Первинне визначення антитіл до вірусу гепатиту С

Первинне визначення антитіл до вірусу гепатиту С проводять лише за допомогою діагностичних наборів, ухвалених FDA (рис. 1).
При негативному результаті первинного визначення подальше обстеження не показане, про результат повідомляють обстежуваного.
При позитивному результаті первинного визначення підтверджуюче визначення проводять негайно або розраховують коефіцієнт підвищення рівня антитіл і за його величиною судять про необхідність підтверджуючого визначення.
Якщо підтверджуюче визначення визнано необхідним, то результат первинного визначення хворому не повідомляють.

Вибір подальшої тактики з урахуванням коефіцієнта підвищення рівня антитіл
Коефіцієнт підвищення рівня антитіл розраховують лише для тих методів первинного визначення, для яких доведена його інформативність і відомий критичний рівень — для імуноферментного (діагностичні набори HCV EIA 2.0 та HCV Version 3.0 ELISA) та імунохемілюмінесцентного (діагностичний набір VITROS Anti-HCV aasay). Критичний рівень коефіцієнта для імуноферментного аналізу становить 3,8, а для імунохемілюмінесцентного — 8. Якщо коефіцієнт перевищує критичний рівень, то ймовірність істиннопозитивного результату становить понад 95 % (незалежно від наявності в обстежуваного факторів ризику).
Якщо коефіцієнт перевищує критичний рівень, то подальше обстеження не показане, обстеженого повідомляють про позитивний результат.
Повідомляючи про позитивний результат, вказують, що підтверджуюче дослідження не проводилось, а висновок ррунтується на високому рівні антитіл. Зазначають, що позитивний результат при такому рівні антитіл, як правило (тобто більше ніж у 95 % випадків), підтверджується, хоча зрідка (менше ніж у 5 % випадків) виявляється помилковим. Лікаря, що призначив обстеження, повідомляють, що за необхідності можна провести більш специфічне дослідження.
Якщо коефіцієнт не перевищує критичний рівень, проводять підтверджуюче дослідження (наприклад, визначення вірусної РНК).


Вибір подальшої тактики без урахування коефіцієнта підвищення рівня антитіл
Як підтверджуючий метод використовують імуноблотинг або визначення вірусної РНК. При негативному результаті визначення вірусної РНК застосовується імуноблотинг.

Імуноблотинг
Для імуноблотингу можна використовувати ті самі проби крові, що і для вибіркової проби.
Імуноблотинг — найбільш економічно ефективний метод підтвердження результатів первинного визначення у випадках, коли коефіцієнт підвищення рівня антитіл перевищує критичне значення.

Визначення вірусної РНК
Визначення вірусної РНК проводять лише в спеціально обладнаній лабораторії.
При визначенні вірусної РНК проби сироватки і плазми збирають, обробляють і зберігають з урахуванням спеціальних правил, порушення яких призводить до хибності результатів:
· кров забирають у стерильну пробірку, пусту або з етилендіамінтетраоцтовою кислотою;
· сироватку або плазму відділяють від формених елементів крові не пізніше ніж через 2–6 годин;
· сироватку або плазму зберігають при температурі 2–5 °С не більше 72 годин, для більш тривалого зберігання її заморожують при температурі від –20 до –70 °С;
· розморожування проб при транспортуванні неприпустиме;
· пробу, використану для серологічних досліджень, можна використовувати для визначення вірусної РНК лише при дотриманні зазначених правил.
Результат визначення може бути спотворений при найменшому порушенні методики. В лабораторії має бути налагоджена система забезпечення і контролю якості, регулярна атестація співробітників. Причини хибнопозитивних результатів слід з’ясовувати. Нерідко причиною може бути попадання матеріалу з одних проб в інші — на руках і різних предметах, з бризками й аерозольними часточками.
При виявленні вірусної РНК повідомляють не лише про наявність антитіл до вірусу гепатиту С, але і про наявну інфекцію. Якщо вірусна РНК не виявлена, рекомендується проведення імуноблотингу.


Рис. 1 Алгоритм лабораторної діагностики гепатиту С


Статьи на похожую тематику:

1. Інститут кардіології ім.М.Д.Стражеска отримав статус Національного наукового центру

2. Л.М.Пасієшвілі, А.А.Заздравнов Інструментальна діагностика захворювань підшлункової залози

3. Рак прямої кишки, рак ободової кишки, поширений колоректальний рак: діагностика, лікування та спостереження хворих. Клінічні рекомендації ESMO

4. Сучасні стандарти лікування гепатиту С

5. Керівництво Всесвітньої організації гастроентерологів. Лікування гострих вірусних гепатитів (2003)

6. Лікування гострих вірусних гепатитів, 2003. Керівництво Всесвітньої організації гастроентерологів

7. Юрій Віленський Професор Олександр Волосовець: “Вивчення чинників здоров’я дитини і нові потенціали попередження та лікування хвороб дитячого віку в їхньому сучасному діапазоні — ось сигнальні світла педіатрії”

8. Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR, 2003): доказательный подход к лечению остеоартроза коленных суставов

9. І.П.Катеренчук Переваги селективних інгібіторів ЦОГ-2 у терапії ревматичних захворювань

10. Досвід застосування препарату кардилол у лікуванні серцево-судинних захворювань



зміст