Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

В. В. Поворознюк
Андропауза та остеопороз (частина IІ)

В. В. Поворознюк, д. м. н., професор
Інститут геронтології АМН України, Український науково-медичний центр проблем остеопорозу, Київ


Остеопороз у чоловіків

Остеопороз характеризується низькою кістковою масою й мікроархітектурними порушеннями в кістковій тканині, що призводять до крихкості кістки та підвищення ризику перелому. Хоча остеопороз звичайно вважають хворобою старших жінок, тому що дане захворювання їх вражає частіше, нещодавно він отримав визнання як важлива проблема охорони здоров’я для чоловіків старшого віку. Даний факт пов’язують з тим, що лікування хронічних захворювань стало більш ефективним, чоловіки живуть довше, й тому більш імовірно у них виникає остеопороз та зумовлені ним переломи. Як і у жінок, у чоловіків частота переломів стегнової кістки збільшується в експоненціальній залежності з віком; приблизно 30 % переломів стегнової кістки серед осіб старше 65 років спостерігається у чоловіків.

Епідеміологія переломів. Загальна кількість чоловіків з остеопорозом невідома. Проте за даними Американського національного огляду здоров’я за 1988–1994 роки, у США приблизно 1–2 мільйони чоловіків у віці 50 років та старше (3–6 %) мають остеопороз — мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) на 2,5 SD нижча за показники у молодих чоловіків, та 8–13 мільйонів чоловіків (28–47 %) мають остеопенію (МЩКТ на 1,0– 2,5 SD нижча за показники у молодих чоловіків).
За результатами наших досліджень структурно-функціонального стану кісткової тканини, у чоловіків віком 20–89 років остеопороз було виявлено: у 10 % чоловіків вікової групи 60–69 років, у 22% — групи 70–79 років та у 20 % — групи 80–89 років (рис. 5).
Є докази, що розповсюдженість переломів стегнової кістки у чоловіків за останні роки збільшується, тоді як частота переломів у жінок має плато. Критерії ВООЗ стосовно мінеральної щільності кісткової тканини базуються на оцінці ризику переломів у жінок, тоді як результати проспективних досліджень щодо зв’язку між ризиком переломів та МЩКТ у чоловіків ще недоступні. Ризик будь-якого остеопоротичного перелому у чоловіків становить від 13 % до 25 %, тоді як переломи стегнової кістки складають одну третину від загальної кількості переломів.

Перелом стегнової кістки. Частота переломів стегнової кістки починає збільшуватися у чоловіків до 70 років, подібно до того, як це відбувається у жінок після досягнення 60 років. Коли чоловіки досягають 80 років, цей приріст відбувається в експоненціальній залежності (рис. 6). Таким чином, спостерігається 10-річний зсув між чоловіками й жінками в частоті переломів стегнової кістки й переломів хребців. Оцінений життєвий ризик перелому стегнової кістки у 50-річного чоловіка європеоїдної раси складає 11 % у порівнянні з 23 %-им ризиком для 50-річної жінки. Крім того, ризик смерті протягом першого року після перелому стегнової кістки в 2–3 рази вищий у чоловіків порівняно з жінками, що може бути зумовлено коморбідністю в чоловіків, хоча ця теорія має протиріччя. За результатами наших досліджень (Поворознюк В. В., Форосенко В. С., 2004), летальність серед хворих з остеопоротичними переломами проксимального відділу стегна становить 18,6 %. При цьому, 47 % хворих вмирає протягом перших 6 місяців після виникнення перелому.
Оскільки тривалість життя збільшується, кількість чоловіків літнього віку буде різко зростати внаслідок старіння людей, що народилися в період демографічного вибуху (1946–1964 роки). Загальна кількість переломів стегнової кістки у жінок і чоловіків в усьому світі становитиме 2,6 мільйони у 2025 році та 4,5 мільйони — у 2050 році. Приріст буде більшим у чоловіків (310 %), ніж у жінок (240 %), із суттєвим соціально-економічним навантаженням.

Переломи хребців. Остеопоротичні переломи хребців у чоловіків, як вважали раніше, зустрічалися рідко, й більшість переломів хребців пов’язували із травмою. Проте нещодавно проведене епідеміологічне дослідження свідчить про подібну розповсюдженість деформацій хребців у чоловіків та жінок старшого віку, а тяжкі деформації хребців, особливо у чоловіків, пов’язані з функціональними порушеннями (Burger H. та співавт., 1997). Хоча вплив старіння на виникнення вертебральних деформацій у чоловіків менший у порівнянні з жінками, у недавньому європейському дослідженні остеопорозу хребта було відзначено збільшення частоти деформацій хребців зі збільшенням віку у чоловіків та незначним впливом віку на частоту поодиноких деформацій.


Рис. 5 Частка остеопорозу та остеопенії залежно від віку у чоловічого населення України Рис. 5
Частка остеопорозу та остеопенії залежно від віку у чоловічого населення України

I - Остеопороз
II- Остеопатія
III- Норма


Рис. 6 Частота остеопоротичних переломів у міських жителів (на 100 000 населення) залежно від віку та статі Рис. 6
Частота остеопоротичних переломів у міських жителів (на 100 000 населення) залежно від віку та статі


Диференціальний діагноз. У популяції людей літнього та старечого віку важливо розрізняти остеопороз та остеомаляцію, хоча ці стани можуть співіснувати. Остеомаляція — порушення мінералізації кісткової тканини, воно може проявлятися як остеопороз при вимірюванні МЩКТ. У старості погане харчування та нестача сонячної енергії, особливо в осіб, що постійно перебувають у приміщенні, можуть призводити до дефіциту вітаміну D. Біохімічні маркери остеомаляції включають низькі або нормальні рівні кальцію в сироватці, низький рівень фосфору в сироватці, підвищений рівень лужної фосфатази, низький рівень у сироватці 25(ОН)- вітаміну D (кальцидіол) та підвищений рівень паратгормону (ПТГ). Пацієнти, які мають хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, печінки або нирок, ймовірно можуть мати порушення абсорбції або метаболізму вітаміну D, тому повинні пройти обстеження щодо остеомаляції й відповідно лікуватися. При лікуванні необхідно використовувати вітамін D.
Інше важливе порушення, яке потрібно враховувати при диференціальному діагнозі остеопорозу, — первинний гіперпаратиреоз. Ця відносно часта причина втрати кісткової тканини в постменопаузальних жінок також зустрічається й у чоловіків і може супроводжувати або посилювати первинний остеопороз. Діагноз найбільш часто визначається у пацієнта без скарг, якому проводиться визначення кальцію в сироватці. Для встановлення діагнозу необхідний біохімічний доказ підвищеного рівня кальцію та неадекватно підвищеного рівня інтактного ПТГ. Як правило, при підвищеному вмісті ПТГ втрата компактної кісткової тканини перевищує втрату трабекулярної, хоча коли у пацієнта присутній також первинний остеопороз, це не завжди спостерігається. Необхідно проводити вимірювання МЩКТ у регіонах домінування компактної кісткової тканини, таких як передпліччя або стегнова кістка разом з поперековим відділом хребта. Біопсія кістки демонструє збільшене ремоделювання КТ. Важливо ідентифікувати первинний гіперпаратиреоз у хворих з остеопорозом, тому що хірургічне лікування аденоми паращитоподібної залози часто зумовлює суттєве збільшення кісткової маси, яке триває протягом декількох років після операції.


Рис. 7 Зв’язок між індексом міцності кісткової тканини та рівнем тестостерону в обстежених чоловіків Рис. 7
Зв’язок між індексом міцності кісткової тканини та рівнем тестостерону в обстежених чоловіків


Рис. 8 Загальний рівень тестостерону залежно від структурно- функціонального стану кісткової тканини в обстежених чоловіків Рис. 8
Загальний рівень тестостерону залежно від структурно- функціонального стану кісткової тканини в обстежених
чоловіків


Вікова втрата кісткової тканини та первинний остеопороз. Лонгітудинальні дослідження продемонстрували, що середня щорічна втрата КТ становить 0,4 % у чоловіків і 0,6 % — у жінок. У Роттердамському дослідженні пацієнтів віком 70–75 років втрата КТ у чоловіків була вищою порівняно з жінками того самого віку. Відомо, що генетичні чинники мають вплив на формування піку кісткової маси, проте їх роль у пов’язаній з віком втраті КТ не встановлена. Декілька досліджень ідентифікували низький рівень вітаміну D, низький рівень вживання та абсорбції кальцію й повільне зниження рівня тестостерону як важливі чинники, асоційовані з вікозалежною втратою КТ; інші дослідження не виявили кореляції між МЩКТ і рівнем споживання кальцію.
Приблизно у 40–50 % випадків причина остеопорозу не може бути встановлена — тоді використовується термін “первинний остеопороз”; його патогенез до цього часу до кінця не вивчено. Остеопороз розвивається при неадекватному формуванні піку кісткової маси, надмірній резорбції КТ або зниженому її формуванні. Встановлено, що інтерлейкін-1, інтерлейкін-6 та фактор некрозу пухлини відіграють важливу роль у формуванні та резорбції КТ. Повідомлено про зниження секреції гормону росту та рівня інсулінподібного фактора росту (ІПФ-1) при остеопорозі, особливо у чоловіків літнього віку.


Вторинний остеопороз

Остеопороз визначається як вторинний, якщо основна причина його розвитку може бути ідентифікована. Важливим є пошук основних метаболічних відхилень, які сприяють втраті КТ у чоловіків з остеопорозом, тому що їх корекція може поліпшити прогноз. Основна причина ідентифікується в 54–78 %, багатофакторною вона є у 10–12 % чоловіків; найчастіші причини — гіпогонадизм, екзогенний гіперкортицизм, зловживання алкоголем, паління та гіперпаратиреоз. Перелік причин вторинного остеопорозу наведений у таблиці 1 (див. МЛ № 7 (013)’2004).

Гіпогонадизм. Особливу увагу слід приділити ролі тестостерону, естрогенів, аналогів гонадоліберину, що сприяють вивільненню лютеїнізуючого гормону, та глюкокортикоїдів.

Тестостерон. Давно встановлено, що кастрація (медична або хірургічна), так само як соматичні та ендокринні порушення, які знижують рівень тестостерону, призводять до прискореного ремоделювання КТ та зниження її маси. При отриманні такими пацієнтами замісної терапії тестостероном у них спостерігається значне збільшення МЩКТ. Оскільки тяжкий гіпогонадизм може викликати остеопороз і переломи, необхідно ретельно збирати анамнез та проводити адекватне визначення рівнів статевих гормонів серед представників групи ризику.
Як уже було зазначено, при старінні спостерігається повільне зменшення гонадної функції, асоційоване зі зниженою м’язовою масою, збільшеною жировою масою, зменшенням статевої функції та остеопенією. Проте на відміну від різкого менопаузального зниження естрогенів у жінок у постменопаузі, у чоловіків при старінні спостерігається поступове зменшення рівня тестостерону. Деякі чоловіки літнього віку можуть мати нормальні рівні тестостерону, тоді як інші матимуть низькі або на нижній межі норми. Враховуючи зв’язок між гіпогонадизмом та остеопенією у чоловіків молодого віку й зменшенням тестостерону в сироватці, пов’язаним зі старінням, передбачалося, що гіпогонадизм при старінні пояснюватиме зниження МЩКТ у чоловіків літнього та старечого віку. Визначено, що 52 % старших чоловіків з низькими рівнями біодоступного тестостерону (< 4,44 нмоль/л) мали знижену МЩКТ, і ці чоловіки, ймовірно, матимуть підвищений ризик перелому [8].
У відділі клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України нами (В. В. Поворознюк, Н. В. Григор’єва, В. В. Красій, І. Ю. Новопольцева, 2004) було обстежено 18 чоловіків віком 48–72 роки (середній вік становив 60,1 ё 2,2 років), які мали скарги на болі в хребті та суглобах. Виявлено тісний кореляційний зв’язок між індексом міцності кісткової тканини та рівнем тестостерону в сироватці: ІМ = 68,1 + 1,63іT (r = 0,62; R2 = 38,4 %; p < 0,0001) (рис. 7).
Обстежені були розподілені на дві групи: A — хворі з нормальними показниками структурно-функціонального стану кісткової тканини (T > –1 SD) та B — хворі з остеопенією або остеопорозом (T < –1 SD). Загальний рівень тестостерону був вірогідно нижчим у пацієнтів із системною остеопенією та остеопорозом В (F = 6,88; p = 0,119) (рис. 8). У пацієнтів з гіпогонадизмом (T < 12 нмоль/л) показники структурно-функціонального стану кісткової тканини були вірогідно нижчими в порівнянні з пацієнтами з нормальним рівнем тестостерону в сироватці (T < 12 нмоль/л): ІМ — 105,2 ё 4,7 та 73,5 ё 4,3, p = 0,0016; показник Z –1,68 ё 0,34 та –1,17 ё 0,43, p = 0,0017.

Естрогени. Останніми роками була визначена важливість естрогенів у метаболізмі КТ у чоловіків. Їх рівень у 70-річних чоловіків порівняно з жінками того самого віку, які не приймають ЗГТ, у 2–4 рази вищий. Доказ ролі естрогенів у регулюванні ремоделювання КТ у чоловіків базується на результатах дослідження хворих з генетичними дефектами в естрогенних рецепторах або ароматазі — ферменті, який конвертує тестостерон в естрадіол. У цих пацієнтів відзначена знижена МЩКТ та збільшена швидкість ремоделювання кістки. В одного з таких пацієнтів з дефектом ароматази відзначене значне збільшення МЩКТ після призначення терапії естрогенами. Декілька досліджень, у тому числі Фремінгеймське дослідження та дослідження MINOS, продемонстрували, що рівень естрогенів у сироватці — кращий предиктор МЩКТ у чоловіків, ніж рівень тестостерону. У чоловіків літнього віку, в яких секреція гонадотропінів та перетворення ароматази були пригнічені, продемонстровано, що естрогени — основні статеві стероїди, що регулюють резорбцію кісткової тканини (Falahati A. та співавт., 2000). Таким чином, певний опосередкований вплив тестостерону на КТ може здійснюватися через ароматизацію тестостерону в естрогени.

Аналоги гонадоліберину. Рак простати — часте злоякісне захворювання чоловіків старшого віку. Відомо, що в 70 % випадках це захворювання є андрогензалежним. Після хірургічного лікування, радіотерапії та хіміотерапії багато чоловіків потребують для успішного лікування їх основного захворювання інактивації статевих гормонів (навіть без ознак метастазування в скелет). Орхіектомія та пероральний прийом діетилстильбестролу були значною мірою замінені агоністами гонадоліберину. Відомо, що в нормі гонадоліберин секретується в гіпоталамусі не безперервно, а імпульсами. Імпульсна дія гонадоліберину активує гонадотропні клітини аденогіпофіза та стимулює секрецію ЛГ і ФСГ. Навпаки, безперервна дія гонадоліберину призводить до десенситизації його рецепторів на гонадотропних клітинах і до пригнічення секреції ЛГ і ФСГ. При тривалому використанні аналоги гонадоліберинів пригнічують гонадотропні клітини аденогіпофіза та клітини Лейдіга, що зменшує рівень тестостерону й естрогенів до їх рівня у гіпогонадних чоловіків після кастрації.
Потенційне збільшення виживання хворих, отримане від цієї терапії, разом з вірогідною віковою втратою кісткової тканини у чоловіків літнього віку, може також призвести до суттєвого збільшення частоти переломів хребців і стегнової кістки. Декілька ретроспективних досліджень виявили збільшену частоту переломів у даній популяції чоловіків. Багато досліджень продемонстрували збільшену швидкість втрати КТ, яка в 3–4 рази вища у чоловіків, які проходили лікування аналогами гонадоліберину, порівняно з щорічним рівнем втрати кісткової тканини у здорових чоловіків при старінні. Таким чином, важливо ідентифікувати цих чоловіків, рекомендувати їм профілактику остеопорозу та визначити у них МЩКТ, щоб стратифікувати їх ризик щодо майбутніх переломів.

Глюкокортикоїди. Однією з найчастіших причин вторинного остеопорозу є екзогенне використання глюкокортикоїдів для лікування багатьох захворювань та патологічних станів, у тому числі легеневих, ревматичних та аутоімунних порушень.
Глюкокортикоїд-індукований остеопороз виникає внаслідок збільшеної резорбції та зниженого формування кісткової тканини [2] (рис. 9). Знижене формування кісткової тканини зумовлене прямим впливом глюкокортикоїдів на КТ, тоді як збільшення резорбції опосередковане внаслідок вторинного гіперпаратиреозу та гіпогонадизму. Втрата кісткової тканини є функцією від дози та тривалості терапії й зустрічається вже через три місяці лікування. Дози глюкокортикоїдів, які, ймовірно, спричинять остеопороз, не є чіткими; проте понад 7,5 мг/день преднізолону або його еквівалент призведуть до втрати КТ. Більш низькі дози у хворих, які мають додаткові фактори ризику, також можуть зумовлювати втрату кісткової тканини.

Інші причини. Вторинний гіперпаратиреоз часто зустрічається в осіб старшого віку, й хворі повинні проходити скринінг щодо його визначення як основної причини остеопорозу. Причини вторинного остеопорозу, особливо мальабсорбція та захворювання нирок, пов’язані зі зниженим рівнем метаболізму вітаміну D і зумовлюють виникнення вторинного гіперпаратиреозу. Крім того, чоловіки літнього віку, які тривало перебувають у лікарнях або в домашніх умовах, також мають дефіцит вітаміну D як причину вторинного гіперпаратиреозу.
Паління — головний фактор ризику остеопорозу. Багато досліджень пов’язали паління з більш низькою МЩКТ та збільшеним ризиком остеопоротичних переломів, проте механізми його впливу на кісткову тканину добре не вивчені. Зловживання алкоголем також пов’язане з остеопорозом, хоча помірне його вживання має незначну захисну дію.


Діагноз остеопорозу у чоловіків

Стратегії оцінки остеопорозу у чоловіків повинні бути зосереджені на виявленні осіб із групи ризику та визначенні його основних причин. Хоча рекомендації щодо використання для скринінгу рентгенівської двохенергетичної абсорбціометрії у чоловіків до теперішнього часу не затверджені (на відміну від жінок, для яких розроблені критерії ВООЗ), таке дослідження необхідно проводити кожному чоловіку віком 65 років і старше та більш молодим чоловікам з низькоенергетичними переломами, ознаками остеопенії при рентгенографічному дослідженні та іншими факторами ризику.
Рентабельний підхід до діагностики вторинного остеопорозу включає на першому етапі визначення рівня кальцію й креатиніну в крові й сечі, скринінг функції щитоподібної залози з визначенням рівня тиреотропного гормону, електрофорез сироваткового білка та загальний аналіз крові. У подальшому необхідно проводити визначення кальційтропних гормонів (ПТГ, кальцидіолу) в сироватці та фосфору в сечі, якщо за результатами початкових досліджень є підозра щодо прихованої форми захворювання. Визначення загального та біодоступного тестостерону є важливим у чоловіків літнього віку та осіб із клінічними проявами гіпогонадизму.
Також необхідно визначати маркери ремоделювання КТ, що є ферментами або матричними білками, які синтезуються остеобластами та остеокластами (визначаються в крові або сечі) або продуктами деградації матриксу КТ (наприклад, колаген I типу). Особливо корисні дані маркери в дослідженні реакції на терапію остеопорозу. Найбільш широко використовується як маркер резорбції кісткової тканини N-термінальний телопептид колагену I типу в сечі.


Лікування остеопорозу у чоловіків

Рис. 9 Патогенез глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу Кальцій, вітамін D та модифікація способу життя. Основа будь-якої програми профілактики остеопорозу — адекватне вживання кальцію та вітаміну D, так само як і вправи з навантаженням на скелет. Оптимізувати вживання кальцію й вітаміну D в усіх чоловіків літнього віку, особливо з соматичними захворюваннями, які тривалий час перебувають у лікарнях або в домашніх умовах, є одним із основних завдань. Цього можна досягти шляхом дієти, додатковим введенням кальцію або їх комбінацією. Зміни способу життя включають фізичну активність у формі вправ з навантаженням на скелет (наприклад, ходьба, підйом по східцях тощо), припинення паління та запобігання надмірному вживанню алкоголю.
У хворих, які отримують лікування глюкокортикоїдами, для профілактики остеопорозу рекомендується додатковий прийом кальцію та вітаміну D (мінімум 1500 мг кальцію та 400 МО вітаміну D на день). Зараз у відділі клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу проходить дослідження щодо вивчення ефективності препарату кальцію III покоління (кальцемін адванс), одна таблетка якого містить 500 мг кальцію та 200 МО вітаміну D у комбінації з мікроелементами (магній, мідь, цинк, марганець та бор). Відомо, що цинк сприяє збільшенню рівня статевих гормонів, що зумовлює його використання у даного контингенту. Отримані результати свідчать про підвищення міцності КТ, зниження виразності больового синдрому у хворих, що приймали препарат, у порівнянні з пацієнтами контрольної групи.
Також необхідно використовувати найменш можливі дозу та частоту прийому глюкокортикоїдів. Потрібно визначити МЩКТ до початку тривалої терапії та продовжувати її моніторинг кожні шість місяців. Антирезорбтивна терапія ефективна і повинна, по можливості, використовуватися в усіх пацієнтів з низькою мінеральною щільністю кісткової тканини або переломами.

Бісфосфонати мають подібний вплив на МЩКТ у чоловіків та жінок з остеопорозом і можуть бути корисними для запобігання переломам у чоловіків літнього віку. У проведеному дослідженні чоловіків з ідіопатичним остеопорозом прийом протягом двох років 10 мг/день алендронату призвів до збільшення МЩКТ поперекового відділу хребта та шийки стегнової кістки відповідно на 7,1 % і 2,5 % та зменшив ризик перелому хребців на 89 % у порівнянні з групою плацебо. Нещодавно алендронат був схвалений американським фармкомітетом (FDA) для лікування остеопорозу у чоловіків. Препарат приймається натщесерце зі склянкою води принаймні за 30 хвилин до їжі. Алендронат протипоказаний пацієнтам із захворюваннями стравоходу в анамнезі.
Деякі бісфосфонати (алендронат, етидронат, ризедронат, ібандронат) ефективні також у профілактиці втрати КТ і переломів у чоловіків, що приймають кортикостероїди. Алендронат та ризедронат схвалені FDA для профілактики і лікування глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу. Всім чоловікам, які отримують 7,5 мг/день преднізолону або його еквівалент протягом трьох та більше місяців, потрібно рекомендувати цю терапію на фоні препаратів кальцію та вітаміну D, тому що ризик остеопоротичних переломів у пацієнтів, що приймають кортикостероїди, підвищений у 2–3 рази.

Тестостерон. Замісна терапія тестостероном — перший вибір для гіпогонадних чоловіків літнього й старечого віку, хоча її ефективність у профілактиці переломів та потенційних побічних ефектів не була вивчена у великих клінічних дослідженнях. До призначення даного виду терапії необхідно провести ректальне дослідження передміхурової залози, визначити специфічний простатичний антиген та здійснити ректальне ультразвукове дослідження. Останнє в комбінації з визначенням простатичного специфічного антигена є найбільш чутливим.
Протипоказання до терапії тестостероном включають рак простати й молочної залози. Тестостерон може бути замінений парентеральними внутрішньом’язовими ін’єкціями або трансдермальними пластирами чи гелем, який наноситься на шкіру. За результатами деяких досліджень, лікування тестостероном у чоловіків з низькими рівнями тестостерону (< 200 нг/дл або 6,9 нмоль/л) позитивно впливає на ремоделювання КТ та МЩКТ, однак позитивний вплив не спостерігали у чоловіків старшого віку з нормальним рівнем тестостерону до лікування. Проте у нещодавно проведеному трирічному дослідженні виявлено збільшення МЩКТ хребта і шийки стегнової кістки (відповідно на 8 % та 3 %) у 34 практично здорових чоловіків з рівнем загального тестостерону < 300 нг/дл [16].

Тіазидні діуретики можуть коригувати викликану глюкокортикоїдами гіперкальциурію й рекомендуються в тих випадках, коли добова екскреція кальцію становить 300 мг/добу або більше. Одне дослідження показало, що гіпотіазид у низьких дозах (12,5 і 25 мг/день) попереджує втрату КТ у ділянці стегнової кістки та хребта у здорових жінок і чоловіків старшого віку та має протекторну дію щодо переломів. Доведено, що позитивні ефекти тіазидних діуретиків щодо кісткової тканини пов’язані з їх здатністю зменшувати екскрецію кальцію з сечею.

Переривчасті курси паратгормону. Паратгормон (ПТГ) — перспективний анаболічний засіб для лікування остеопорозу. У випадку його призначення періодично курсами, ПТГ стимулює ремоделювання та має основний вплив на формування кісткової тканини. Його застосування може бути ідеальним підходом у лікуванні чоловіків з ідіопатичним остеопорозом. У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні 23 чоловіки з ідіопатичним остеопорозом приймали переривчасті курси ПТГ (1–34) в низьких дозах. Результатом лікування було вірогідне збільшення МЩКТ через 18 місяців, найбільш виразне в ділянках з домінуванням губчастої КТ: у поперековому відділі хребта МЩКТ збільшилася на 13,5 % та меншою мірою — в ділянці шийки стегнової кістки (на 2,9 %). При цьому у хворих, які лікувалися ПТГ, підвищився рівень маркерів формування КТ й не було змін у концентрації кальцію в сироватці та добовій екскреції кальцію. Таким чином, ПТГ — багатообіцяючий анаболічний засіб, який у перспективі відіграватиме значну роль у лікуванні хворих з тяжким остеопорозом.

Інші фармакологічні засоби. Дані про терапевтичну роль гормону росту в лікуванні остеопорозу суперечливі й обмежені. Нещодавно за результами проведеного дослідження повідомлено, що через 6 місяців після призначення гормону росту у здорових чоловіків літнього віку з віковим зменшенням гормону росту та тестостерону тільки один гормон росту або його комбінація з тестостероном вірогідно не змінювали МЩКТ.
Селективні модулятори андрогенних рецепторів (SARM) — новий можливий підхід до лікування остеопорозу у чоловіків. Ці засоби, аналогічні селективним модуляторам естрогенних рецепторів у жінок, мають селективний вплив, подібний до тестостерону, в одних тканинах та протилежний — в інших.


Заключення

У зв’язку зі збільшенням тривалості життя все більше й більше чоловіків матимуть андропаузу та остеопороз (ідіопатичний або вторинний). Ці стани є важливою геріатричною проблемою, оскільки впливають на якість життя та обтяжуються ускладненнями (остеопоротичні переломи), що можуть призводити до летальності та інвалідизації. Тому для даного контингенту осіб вкрай необхідними є своєчасна діагностика, визначення причин, профілактика та лікування.


Література

[1] Поворознюк В. В. Остеопороз позвоночника: механизмы развития, факторы риска, клиника, диагностика, профилактика и лечение// Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы клиника, диагностика, лечение)/ Под ред. Н. Е. Полищука, Н. А. Коржа, В. Я. Фищенко. – К.: Книга плюс, 2001. – С. 272–304.
[2] Поворознюк В. В., Нейко Є. М., Головач І. Ю. Глюкокортикоїд-індукований остеопороз. – К.: ТМК, 2000.
[3] Поворознюк В. В., Григор’єва Н. В. Менопауза та остеопороз. – К.: Українська асоціація остеопорозу, 2002.
[4] Abbasi A. A., Rudman D., Wilson C. R. et al. Observations on nursing home residents with a history of hip fracture// Am J Med Sci. – 1995. – V. 310. – P. 229–234.
[5] Bilezikian J. P. Osteoporosis in men//J Clin Endocnnol Metab. – 1999. – V. 84. – P. 3431–3434.
[6] Campion J. M., Maricic M. J. Osteoporosis in men//Am Fam Physicians. – 2003. – V. 67. – P. 1521–1526.
[7] Harman S. M., Metter E. J., Tobin J. D. et al. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men// J Clin Endocrinol Metab. – 2001. – V. 86. – P. 724–731.
[8] Kenny A. M., Prestwood K. M., Marcello K. M. et al. Determinants of bone density in healthy older men with low testosterone levels// J Gerontol. – 2000. – V. 55A. – P. 492–497.
[9] Khosla S., Melton L. J., Atkinson E. J. et al. Relationship of serum sex steroid levels to longitudinal changes in bone density in young versus elderly men// J Clin Endocrinol Metab. – 2001. – V. 86. – P. 3555–3561.
[10] Morley J. E., Kaiser F. E., Perry H. M et al. Longitudinal changes in testosterone, luteinizing hormone, and follicle-stimulating hormone in healthy older men// Metabolism. – 1997. – V. 46. – P. 410–413.
[11] Morley J. E., Kaiser F. E., Sih R. et al. Testosterone and frailty//Clin Geriatr Med. – 1997. – V. 13. – P. 685–694.
[12] Orwoll E. S. Osteoporosis in men// Endocnnol Metab Clin North Am. – 1998. – V. 27. – P. 349–367.
[13] Ravaglia G., Forti P., Maioli F. et al. Body composition, sex steroids, IGF-1, and bone mineral status in aging men// J Gerontol. – 2000. – V. 55A. – P. 516–521.
[14] Seeman E. Osteoporosis in men// Osteoporos Int. – 1999. – V. 9 (Suppl. 2). – S97–S110.
[15] Snyder P. J., Peachey H., Hannoush P. et al. Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age// J Clin Endocrinol Metab. – 1999. – V. 84. – P. 1966–1972.
[16] Tenover J. L. Male hormone replacement therapy including andropause// Endocrinol Metab Clin North Am. – 1998. – V. 27. – P. 969–987.


Некоторые факты об остеопорозе

· В патогенезе как постменопаузального, так и сенильного остеопороза, наряду с дефицитом половых гормонов, ведущее значение имеет отрицательный кальциевый баланс, обусловленный дефицитом активного метаболита витамина D — кальцитриола. Следует отметить, что сам по себе витамин D биологически инертен, но в организме человека он конвертируется в активный метаболит — 1,25-дигидроксивитамин D3 [1,25-(OH)2D3], кальцитриол, который на молекулярном уровне действует, как стероидный гормон. Дефицит кальцитриола приводит к снижению абсорбции кальция в кишечнике и гипокальциемии. Гипокальциемия обуславливает вторичный гиперпаратиреоз, повышенную резорбцию костной ткани и снижение костеобразования. Именно к кальцитриолу обнаружены высокоафинные рецепторы на дендритных клетках, лимфоцитах и макрофагах, костной и жировой ткани, слизистой кишечника. При наличии дефицита кальцитриола всасывание кальция не превышает 10 %. Поэтому прием препаратов кальция даже в больших дозах (до 1500 мг в сутки) без сопутствующего назначения препаратов витамина D неэффективен в отношении предупреждения и лечения остеопороза.
· После 40 лет костная масса уменьшается со скоростью примерно 1 % в год у мужчин, 1–4 % в год у женщин — это естественный процесс. В силу различных причин (менопауза, длительное лечение некоторыми лекарственными препаратами, некоторые сопутствующие заболевания и т. д.) снижение костной массы может достигать 5 % и более в год.
· Для ранней диагностики остеопороза проводят денситометрическое ультразвуковое или рентгенологическое исследование или денситометрию костной ткани (“денсито” — плотность). В настоящее время DEXA по праву рассматривается как “золотой стандарт” среди методов костной денситометрии. Денситометрия позволяет диагностировать остеопороз и остеопению. Остеопороз характеризуется снижением МПКТ (минеральная плотность костной ткани) более чем на 2,5 стандартных отклонения (SD) от пиковой костной массы у молодых здоровых женщин. При остеопении МПКТ находится в пределах 1–2,5 стандартных отклонений от среднего значения пиковой костной массы. Денситометрия позволяет выявить потерю уже 1–2 % костной массы и рекомендуется всем женщинам после наступления менопаузы и пожилым людям (хотя бы один раз в год) для своевременного распознавания и динамического контроля остеопороза.
· Существует мнение, что МПКТ у женщин в период постменопаузы прямо коррелирует с числом зубов, так как предполагается, что потеря зубов зависит от резорбции альвеол.
· По данным эпидемиологических исследований женщин в возрасте старше 65 лет, каждое снижение МПКТ на одно стандартное отклонение от нормы увеличивает риск преждевременной смерти (не связанный с остеопоретическими переломами) на 40 % в течение последующих 2 лет, а у пожилых женщин с остеопорозом отмечается увеличение частоты геморрагического или ишемического инсульта. Примечательно, что снижение МПКТ ассоциируется с риском развития инсульта в большей степени, чем повышение артериального давления. Хорошо известно, что атеросклеротическое поражение сосудов нередко осложняется кальцификацией атеросклеротической бляшки. Последнее увеличивает риск сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт), ухудшает исходы сосудистых операций. В недавних исследованиях было установлено, что у больных с остеопорозом кальцификация аорты и коронарных артерий развивается чаще, чем у лиц с нормальной МПКТ по данным костной денситометрии. Происходит этот процесс за счет вымывания кальция из костей под действием ПТГ.
· Как указано выше, прием препаратов кальцитриола и альфакальцидола — активных метаболитов витамина D — наряду с приемом кальция является обоснованным лечением остеопороза. На рынке Украины активные метаболиты представлены универсальными препаратами Форкал и Альфафоркал, воздействующими на все механизмы развития остеопороза. Кальцитриол, действующее вещество Форкала, — наиболее активный метаболит, который образуется в почках. Альфакальцидол, действующее вещество Альфафоркала, — пролекарство, предшественник кальцитриола, конвентирующийся в кальцитриол, проходя через печень. Важным свойством активных метаболитов, помимо улучшения абсорбции кальция в кишечнике и активизации процессов костного ремоделирования, является способность подавлять повышенный уровень паратиреоидного гормона и усиливать нервно-мышечную проводимость, уменьшая проявления миопатии. Активные метаболиты витамина D обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Их можно комбинировать практически со всеми препаратами для лечения остеопороза. Длительная терапия активными метаболитами витамина D (альфакальцидолом и кальцитриолом) существенно снижает частоту новых переломов костей (почти на 70 %).


Статьи на похожую тематику:

1. В. В. Поворознюк Андропауза та остеопороз (частина І)

2. В. В. Поворознюк Остеопороз — проблема ХХI сторіччя

3. В. В. Поворознюк, Н. В. Григор’єва Менопауза та остеопороз

4. С.І.Сміян Остеопороз: основні питання етіології, патогенезу, клініки, діагностики

5. О. Й. Жарінов Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії. Частина І. Діагностичні підходи та вибір тактики лікування

6. В.В.Поворознюк, Е.А.Креслов Эффективность препарата Ранселекс в лечении боли в нижней части спины у больных различного возраста с остеохондрозом позвоночника

7. О. Й. Жарінов Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії Частина ІІ. Алгоритми невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії



зміст